Cardiopatías y Embarazo az

Cardiopatías y Embarazo
Módulo Materno-Fetal
Abraham Zavala García, R3GO
Residencia Ginecología y Obstetricia
04.07.17
1

Generalidades
 Defectos congénitos del corazón (0.8%)  Anomalías más comunes en NV
 Incidencia 4-10 casos por 1,000
 85%  Alcanza vida adulta
 Deseo de descendencia
 Mayor riesgo de eventos adversos  Obstétricos y no obstétricos (Hasta 10% muertes maternas)
 Manifestación durante primera vez en embarazo
 Descompensar una enfermedad previamente controlada
 Principal causa de muerte materna indirecta en México (hasta 20%)
2
Garnica-Camacho CE. Cardiopatía congénita en la mujer embarazada: abordaje del médico internista. Med Int Méx. 2016 julio;32(4):436-445.

Generalidades
Cambios Cardiovasculares en Embarazo
 Caída de resistencias vasculares (Periféricas y
pulmonares)  70%
 Retención e incremento del volumen sanguíneo
 Aumento del volumen plasmático (70%)
 Incrementan (Pico máximo 24 SDG – Fin del
embarazo):
 Gasto cardíaco (30-50%)
 Volumen latido
 Volumen sistólico
 Frecuencia cardíaca (10-15 LPM)
 Soplo sistólico en 90% (Fisiológico)
3

Generalidades
 Tercer trimestre (Sobrecarga del
VI)  Cambios
conformacionales:
 Aumento de resistencias
vasculares
 Predisposición de hipertensión
 Estado procoagulante
 Anemia dilucional
 Estrés hemodinámico del parto 
Trabajo adicional al miocardio
4
 Descompensación de
cardiopatía congénita:
 Insuficiencia cardíaca
 Arritmias
 Trastornos embólicos
 Muerte súbita

Generalidades
 Puerperio
 A pesar de HPP  Aumento de GC 60-80%
 Descompresión de V. Cava
 Transferencia de sangre por útero contraído
 Momento de complicaciones
5

Manejo Preconcepcional
Mujer con Cardiopatía Congénita
 Dictaminar seguridad de embarazo  Dependiendo tipo de cardiopatía
 Obstetra de alto riesgo + Cardiólogo
 Adolescencia
 EF
 EKG  Cambios conformacionales: ST, desviaciones del eje, hipertrofias ventriculares
 ECO  Sobrecarga de volumen, dilatación de cavidades, hiperdinamia. GC, FEVI, diámetro
de raíz aórtica  Determinar px
 RM, cateterismo
6

Manejo Preconcepcional
Mujer con Cardiopatía Congénita
 Plan de seguimiento y tratamiento VS Antinconcepción
 > Riesgo intermedio  Anticonceptivo progesterónico
 Riesgo alto  Definitivo: OTB laparoscópica
7

Evaluación de Riesgo
8

Evaluación de Riesgo Cardíaco
 Estudio funcional basal +
Lesiones estructurales 
Riesgo materno de
complicaciones CV
 CARPREG  Más utilizado
(0, 1 y >1 = 5, 27 y 75%)
Sobreestimación
 OMS  Incluye
contraindicación de
embarazo (desenlace fatal
50%)
9

CARPREG
 Canada, 2001
 Prospectivo
 Estudiaron 562 mujeres durante 617 embarazos
 Cardiopatías congénitas (75%) y adquiridas
(25%)
 Se excluyó prolapso mitral
 Frecuencia de complicaciones vasculares 13% 
Periparto
 Más frecuentes  Insuficiencia cardíaca y
arritmias
 3 muertes maternas
10

CARPREG
11

OMS
12

Evaluación de Riesgo Cardíaco
 Contraindicaciones para
el embarazo:
 Hipertensión pulmonar
severa
 NYHA III-IV
 FEVI <40%
 Cardiomiopatía
periparto previa
 Aorta dilatada >40mm
13

Evaluación Riesgo Obstétrico
 Cardiopatías congénitas 
Espontáneas 95-97%
 Herencia de 3-5%  Etiología genética
 AD (50%)
 DiGeorge
 Sx Marfan
 Sx Noonan
 Bx coriónica a las 12 SDG
 CARPREG  Efectos adversos
neonatales
 18% en gestantes con cardiopatías vs 7%
en gestantes sin cardiopatía (Con FR)
14

Evaluación Riesgo Obstétrico
 Aumento de complicaciones
obstétricas:
 EHIE/Preeclampsia
 Hemorragia post-parto
 TVP
 Aumento tasa de aborto/óbito
 Neonatales: Prematurez, Bajo
peso al nacer, dificultad
respiratoria, hemorragia IV
15

Clasificación de Cardiopatías por Riesgo
 Alto Riesgo (Izquierdo)  Mortalidad 15-50%
 Hipertensión arterial pulmonar
 Sx Eisenmenger
 Hipertensión pulmonar  Primaria y secundaria
 Sx Marfan con dilatación de raíz aórtica
 Estenosis aórtica severa
 Disfunción ventricular severa
 Estenosis mitral severa
16

 Riesgo Intermedio  Mortalidad 1-15%
 Coartación aórtica no corregida
 Estenosis aórtica no severa
 Sx Marfan sin dilatación aórtica
 Estenosis mitral
 Estenosis aórtica no severa
 Estenosis pulmonar severa
 Prótesis mecánica
17

 Bajo Riesgo  Mortalidad menor al 1%
 Estenosis pulmonar moderada
 Prótesis biológica
 Válvula aórtica bicúspide
 Insuficiencia mitral o aórtica
 Cortocircuito izquierda-derecha sin hipertensión pulmonar
18

Anticoncepción y
Finalización del Embarazo
19

Anticoncepción
 Evitar ACOs combinados  Riesgo trombosis
 Mini-pill no aumenta el riesgo de tromboembolia
 Depot  Alternativa importante en adolescentes
 Bajo cumplimiento
 DIU-Levonorgestrel
 Esterilización  Riesgo mayor del 50%
20

Finalización del Embarazo
 Mayor riesgo a mayor edad gestacional
 Preferentemente en 1T
 Método de elección  LUI
 Inducción por antiprogestágenos/PG  Contraindicado
21

Seguimiento en Embarazo
 Consulta obstétrica desde confirmación de embarazo + USG Obstétrico
 Frecuencia cada 2 semanas posterior, valorar ampliar
 Siguiente consulta con cardiólogo
 Solicitar ECO en caso de no tener
 De tener, solicitar uno:
 Síntomas de descompensación
 Dilatación aórtica
 Obstrucción de VI
 FEVI disminuida
22

Seguimiento en Embarazo
 Concentración de Hb  Px
 >20 g/dL  pérdidas fetales
 Presencia de arritmias  Valorar anticoagulación
23

Parto
 Cambios hemodinámicos
 Inicio de TP  Dolor, aumento de GC
10-15% (Val. Analgesia obstétrica)
 Anestesia  General y BPD
aumentan GC 25%
 Contracción  Autotransfusión de
300-500cc hace sistema venoso
central
 Aumento de GC 50%
24

Parto
 Mujer asintomática y buenas condiciones  Parto espontáneo
 Mayoría de patologías cardíacas congénitas
 Vía de elección de parto  Vaginal
 Cesárea: Mayor riesgo de hemorragia, fluctuaciones hemodinámicas, TE
 Parto instrumentado?  NYHA III-IV, actualmente sin indicación cardíaca
25

Cardiopatías y
Embarazo
 Estenosis Mitral
 Estenosis Aórtica
Cardiopatías adquiridas
26

Estenosis Mitral
 Valvulopatía más frecuente durante el embarazo
 Etiol.: Endocarditis reumática
 Moderada: Área valvular 1-1.5 cm2
 Severa: Área valvular <1 cm2 (Mortalidad >5%)
 Características:
 Dilatación de aurícula izquierda
 Hipertensión pulmonar
 Disminución de precarga VI y FA
27

Estenosis Mitral
 Cuadro clínico: (<2cm)
 Disnea
 Tos
 Fatiga
 Taquicardia
 Hemoptisis
 EF
 Soplo diastólico en mesocardio, frémito, irradiación a otros focos: axilas, base de cuello
 S1 acentuado, chasquido de apertura
 Congestión pulmonar, Ascitis, plétpra yugular, edema periférico
28

Estenosis Mitral
 EKG
 Onda P mitral
 Eje desviado a la derecha
 FA
 Finalización del embarazo  Por condiciones obstétrica
 Evitar
 Taquicardia, sobrecarga izquierda, disminuciñon de resistencias vasculares
periféricas
29

Estenosis Aórtica
 Origen reumático en 95%
 Severa: Área valvular <1 cm2 (normal 3-4 cm2 )  Mort. 17%
 Disminución del GC
 Disminución de perfusión cerebral y coronaria
30

Estenosis Aórtica
 Cuadro clínico: (<2cm)
 Dolor precordial
 Síncope
 Insuficiencia cardíaca
 Muerte súbita por arritmias
 EF
 Soplo sistólico áspero de eyección
31

Cardiopatías y
Embarazo
 CIA
 CIV
 PDA
 Tetralogía de FallotCardiopatías Congénitas
32

Comunicación Interauricular
 Defecto más observado en el embarazo
 Hasta 20-30% cursa con prolapso valvular mitral
 El más frecuente es defecto ostium secundum (70%)
 Mortalidad materna 1%, fetal 15%
 Rx
 Aumento de flujo pulmonar
 EKG
 RBBB
 EF
 Desdoblamiento del S2 y soplo sistólico
33

Comunicación Interventricular
 Cardiopatía más frecuente al nacimiento
 El 90% cierra espontáneamente
 Perimembranoso es el más frecuente (75%)
 Tasa de pérdida fetal de hasta 25%, mortalidad
materna 5.5%
 Hipertensión pulmonar  >1.25 cm2
 EF
 Soplo holosistólico con frémito en el borde esternal
izquierdo
34

Conducto Arterioso Persistente
 Representa 5-10% de cardiopatías congénitas
 Asociado a bajo peso al nacer
 Tasa de pérdida fetal es de 5-7%
 Generalmente asintomático
 EF
 Presión diferencial amplia
 Soplo en maquinaria
 Soplo sistólico y diastólico contínuo en región infraclavicular de Gibson
 EKG
 Hipertrofia ventricular izquierda
35

Tetralogía de Fallot
 Causa más común de corco-circuito derecha-izquierda  Cianosis
 Resistencia vascular periférica disminuye con aumento del cortocicuito y empeoramiento de la cianosis.
 CIV
 Estenosis de la válvula pulmonar
 Hipertrofia vetricular derecha
 Acabalgamiento de la aorta
 Eisenmenger  Mortalidad 30-50%
 Complicaciones en 7%  TSV, IC
36

Tetralogía de Fallot
 Cuadro clínico
 Cianosis
 Acropaquia
 Frémito en VD
 Pulsación aórtica palpable supraesternal
 EKG
 Eje a la derecha
 RBBB
 Hipertrofia VD
37

Tratamiento de
Complicaciones CV
38

Arritmias
 Sostenidas y extrasístoles más frecuentes durante el embarazo
 Antiarrítmicos  Menor dosis efectiva durante la menor duración
 TPSV  Maniobras vagales + Adenosina IV, β-Bloqueadores
 Arritmias ventriculares  CVE
 DAI  No contraiindicado
 Colocación de marcapasos  De ser necesario, mediante ecografía
39

Arritmias
40

Tromboembolismo
 Riesgo aumenta 5x durante embarazo,
11x en el puerperio
 Tratamiento  HBPM
 Trombósis protésica  Trombólisis
primera elección
 No obstructiva  Heparina
 Ventana de warfarina  24-36 SDG
 Cardiopatía no es indicación de
anticoagulación
41

Insuficiencia Cardíaca
 Cambios hemodinámicos que descompensan a pte con cardiopatía de base
 ICC  Más frecuente
 Hospitalización 25%
 Declinación de clase funcional durante el embarazo
 Mayor riesgo de ICC  VD
 Ventrículo único reparado
 Transposición de grandes vasos
 Tetralogía de Fallot
 Tx
 IECA, ARA-2, espirinolactona  Tipo D  Hidralazina y amlodipino, β-Bloqueadores
 Estatinas  Tipo X
 Resto B y C
42

Paro Cardíaco
 Situar a la embarazada 15-30º en DLI
 Compresiones pectorales en posición superior a lo habitual
 Evitar la vía femoral para administración de fármacos
 Cesárea iniciarse tan pronto se confirme la situación de paro circulatorio
 DXD
 Exceso de MgSO4
 Eclampsia con falla multiorgánica
 IAM
 Disección aórtica
 TEP masivo
 Embolismo de líquido amniótico
43

Fármacos
NO SEGUROS
44
IECA Afectan desarrollo renal del feto en 2 y 3T
ARA-II Afectan desarrollo renal del feto en todo
el embarazo
Amiodarona Produce hipotiroidismo neonatal.
Segunda elección
Espironolactona Anomalías genitales en toda la gestación.
Alternativo  Amilorida (Ahorro de K)
Acenocumarínicos Embriopatía por warfarina 15-40%

Fármacos
REALATIVAMENTE SEGUROS
45
ASA Prevención en preeclampsia
Diuréticos Pueden utilizarse, pueden favorecer
aparición de preeclampsia
β-Bloqueadores Seguros, pero control por PBF  RCIU
Digoxina Tx elección de arritmias fetales, segura en
lactancia
Adenosina Para TPSV, segura
Lidocaína Hidropesía y resistencia a digoxina

Resumen
ManejoPreConcepción
Determinar
cardiopatía
Tx Vs
Anticoncepción
EF + Gabinete
EvaluacióndeRiesgo
Cardíaco/Obstétrico
CARPREG
OMS
Descartar
contraindicaciones
Valoración
genética SeguimientoenEmbarazo
Tx específico
Complicaciones en
embarazo
ResolucióndeEmbarazo
LUI
Parto VS Parto
Instrumentado
Cesárea
Valorar
anticoagulación en
embarazo y
puerperio
46

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