Este documento describe el enfoque traumatológico del pie diabético. Define el pie diabético y discute su epidemiología. Explica la clasificación de riesgo del pie diabético y los exámenes requeridos para el diagnóstico. Detalla los tratamientos como la prevención, desbridamiento quirúrgico y cirugía, e indica las circunstancias que requieren amputación. Finalmente, resume los tipos de amputaciones menores y mayores, así como las complicaciones y el seguimiento posterior.
2. Definición
Infección, ulceración y la destrucción de los
tejidos profundos, asociados con
anormalidades neurológicas (pérdidad de
sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica
de diversa gravedad en las extremidades
inferiores
3. Epidemiología
Prevalencia Real de PD desconoce
USA
90% diabéticos > 50 años
− 20% hospitalizan por complicaciones en el pie
7% Requiere cirugia vascular o amputación.
Según Boulton A,
Factores de riesgo para ulceración se encuentran en
40-70% de los diabéticos,
Enfermedad arterial periférica en 48%,
25% de los diabéticos tendrán úlceras en algún momento de
su vida y precede a la amputación en más de 85% de los
casos;
Amputación en 2%
5. En el diagnóstico debe quedar registrada:
Tipo y duración de diabetes
Control glucémico
Antecedentes de:
− úlceras
− Amputaciones
− Infecciones
Artripatia de Charcot
Soporte social
6. Examen Físico
Piel
Sistema Musculo esqueletico
Sistema Nervioso
7. Sospecha de Compromiso Vascular
Valoración por C. Vascular
Alteraciones en doppler arterial
Pletismografía arterial con una diferencia mayor a
20 mm Hg
Índice tobillo/brazo > 0,7
Presión sanguínea en el dedo < 40 mm Hg
Presión transcutánea de oxígeno < 30 mm Hg
8. Examenes de Laboratorio
Glucosa
Hemoglobina Glicosilada
Glicemia persistentemente elevada como alerta de
infección en pie diabético
13. Indicaciones de Cirugía
Armstrong y Frykberg:
Clase I: Cirugía electiva
Clase II:Profiláctica para reducir el riesgo de
ulceración o reulceración
Clase III:Curativa, en caso de ulceración
Clase IV: Emergente, para limitar la progresión de
la enfermedad aguda
14. Amputaciones en el Pie Diabético
Circunstancias clínicas en que la amputación
constituye la única opción
Extensa Necrosis Tisular
Alternativas terapéuticas han fracasado
Objetivos de la Amputación
Muñon bien cicatrizado, estable
Protetizable adecuadamente en un corto intervalo
de tiempo
Permitir al enfermo retornar con las máximas
posibilidades a una vida normalizada
15. Actitud Incial en el Pie Diabético
La infección es rapidamente progresiva en
función de las cracterísticas del “pie en riesgo”
La progresión de la infección a partir de las
úlceras necróticas digitales se produce a través
de :
Vainas Tendinosas Plantares
− Flexor propio del primer dedo y flexor común
ABSCESO PLANTAR (afecta compartimento medio y posterior)
16. Desbridamiento quirurgico inmediato:
En presencia de signos flogóticos en base de
dedos y trayectos tendinosos
− Al margen de disposición de datos hemodinámicos o
angiográficos
Compensación metabólica
− No es posible efectuiar en presencia de foco infeccioso
Trombosis arteriolo-venular
− Evitar evoluciones que comprometan la viabilidad del pie
17. Incisiones amplias
Establecer diagnóstico quirurgico de todos los
trayectos fistulosos
Colocación de drenajes de penros o gasas
garantizan permeabilidad de trayectos expuestos y
su drenaje
Sistemas de lavado continuo
18. Principios Generales en las
Amputaciones
Independencia de su nivel, intervención de
técnica compleja
Minimizar complicaciones locales y sistémicas:
a) Antibioticoterapia
− Prolongarse en el postoperatorio hasta confirmar
evolución clínica correcta del muñon
− Casos en que no existan signos clinicos de infección
debe utilizarse de forma profiláctica (incisón y mantener
por 48 horas)
19.
20. b) Hemostasia
− Rigurosa
− Formación de hematoma = Necrosis o Infección
c) Bordes Cutáneos Aproximados sin tensión
− Evitar exceso de manipulación y traumatismos de tejidos
blandos por el uso de pinzas u otros instrumentos
d) Sección osea debe guardar proporción
adecuada con la longitud músculo-tendinosa y
cutánea
− Aproximación de tejidos sin tensión
− Buena cobertura osea
21. e) Tracción de trayectos nerviosos
− Sección reste más proximal que el resto de tejidos
retracción
Evitar desarrollo de neurinomas en la cicatriz
f) Tracción de tendones y cartilagos articulares
− Tejidos avascularizados, interfieren en la formación de
tejido de granulación
g) No dejar esquirlas óseas en la herida ni
rebordes cortantes
h) Lavado abundante y reiterado previo al cierre
22. Tipos de Amputaciones
Amputaciones menores
Limitan al pie
Amputaciones Mayores
Supracondileas
23. Amputaciones menores
a) Amputaciones distales de los dedos
lesiones necróticas se circunscribe a las zonas
acras de los dedos
− Extirpar todos los tejidos desvitalizados
− Resección de forma total o parcial de falanges
(recubiertas por tejido blando y eliminando carillas
articulares que queden al descubierto)
− Infecciones: Cierre por segunda intención
24.
25. Amputación Transfalangica
− Resección mínima de tejido
− No requiere de rehabilitación
Indicaciones:
− Lesiones localizadas en falange media y distal (siempre
que en la base reste zona de piel como para recubrir
herida)
− Tipo de lesión
Gangrena seca bien delimitada
Ulceraciones neurotróficas
Osteomielitis
26. Contraindicaciones
− Gangrena o infección que incluye el
tejidoblando que recubre la falange
proximal.
− Artritis séptica de la articulación
metatarsofalángica.
− Celulitis que penetra en el pie.
− Afección del espacio interdigital.
− Dolor en reposo de los dedos y antepié.
27. Amputación digital Transmetatarsiana
− Deformidad de pie mínima
− No requiere rehabilitación
Indicaciones
− Lesiones necróticas de los tejidos que recubren la
falange proximal con indemnidad del espacio interdigital,
del pliegue cutáneo y de la articulaciónmetatarso-
falángica.
Contraindicaciones
− Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica.
− Celulitis que penetra en el pie.
− Afección del espacio interdigital.
− Lesiones de varios dedos del pie.
28. Precauciones específicas 2do a 4to dedo
No lesionar las arterias digitales que van
acompañando al metatarsiano.
No entrar en los espacios articulares de los dedos
contiguos.
29. Precauciones específicas 1er y 5to dedo
Deben extirparse las formaciones
sesamoideas
El hueso debe seccionarse oblicuamente,
con el bisel hacia la zona amputada, para
evitar zonas protruyentes
30. Amputaciones atípicas
Circunscritas al pie
Técnica no estandarizada
Indicada en:
− Infección o gangrena no estabilizada
Función:
− Salvaguardar el apoyo del pie (1er dedo)
Límite parte proximal de metatarsianos
32. Indicaciones
Lesión que incluya varios dedos y los espacios
interdigitale
En los procesos que afectan al dorso del pie, en su
tercio anterior, sin sobrepasar el surco metatarso-
falángico en la planta del mismo.
Contraindicaciónes
Infección profunda del antepié.
Lesiones que afecten a la planta del pie.
33. Variantes:
Lisfranc
− Desarticulación tarso – metatarsiana
Chopart
− Mediotarsiana
Importante grado de inestabilidad
Equinismo
Equino-varo
34. Amputaciones Mayores
Amputación de Syme
A nivel de tobillo
Indicaciones
Fracaso de la
amputación
transmetatarsiana.
Gangrenas o úlceras
bien delimitadas del
antepié, tanto dorsales
como plantares, que
imposibiliten la
realización de una
amputación
transmetatarsiana.
35. Contraindicaciones
Lesiones próximas al tobillo y que no permitan el
espacio suficiente para realizarla.
Isquemia, ulceraciones o infecciones del talón.
La presencia de un pie neuropático con ausencia
de sensibilidad en el talón es una contraindicación
relativa.
Precauciones específicas
No lesionar la arteria tibial posterior.
No perforar la piel al seccionar el tendón de Aquiles
36. Amputación de Pirogoff
Similar a Syme, conserva porción del calcaneo
como zona de apoyo
37. Amputación Infracondilea
− Preserva articulación de rodilla
Indicaciones
− Fracaso de la amputación transmetatarsiana.
− Gangrena de pie que invade la región metatarsiana e
impide realizar una amputación a este nivel.
Contraindicaciones
− Gangrena extensa de la pierna.
− Articulación de la rodilla en flexión irreductible de más de
veinte grados.
− Enfermos a que, por sus condiciones generales, no va a
ser fácil colocar una prótesis.
38. Precauciones específicas
La tibia no debe sobrepasar la longitud de los
colgajos musculares laterales ya que implicaría una
sutura a tensión del muñón con riesgo de fracaso
en la cicatrización.
Tampoco debe quedar excesivamente corta, ya
que ello dificulta la colocación de la prótesis.
Debe colocarse una férula posterior para evitar la
contractura en flexión de la articulación.
Cortar en bisel la cresta tibial, para evitar la
exteriorización del hueso por la presión de esta
prominencia contra la prótesis.
39. Desarticulación de la Rodilla
Técnica semejante a infracondilea, sin sección
osea
Indicaciones
− Cuando la extensión de las lesiones impide la realización
de una amputación por debajo de la rodilla, o bien
cuando ésta fracasa.
Contraindicaciones
− Gangrenas, ulceraciones o infecciones de los tejidos
adyacentes a la rodilla.
40. Amputación supracondilea
Carga protésica en zona isquiatica
Adecuada longitud del muñon
Indicaciones
− Fracaso de cicatrización en la amputación infracondílea.
− Contractura de los músculos de la pantorrilla con flexión
en la articulación de la rodilla.
Contraindicaciones
− Extensión de la gangrena o la infección a nivel del muslo.
41. Amputación en Guillotina
Indicada cuando la infección abarca amplias
estructuras del pie con progresión extensa a través
de las vainas tendinosas de la pierna.
Consiste en una sección por encima de los
maléolos y perpendicular al eje de la pierna, de la
piel,tejidos blandos y huesos. Una vez controlada la
infección se procede a realizar, en un segundo
tiempo, una amputación estandarizada.