Proceso quirúrgico de amputaciones transtibiales y desarticulacion de tobillo

1. Amputación transtibial y de
tobillo
Jose Mauricio Bahena Meraz
Ortesis y prótesis

2. 23 cm
12cm
La longitud ideal del muñón es de al menos 12 cm distal a la línea de la articulación de la rodilla y 23 cm por
encima de la almohadilla plantar del talón. La transección bien distal a la rodilla permite un brazo de palanca
residual óptimo, mientras que el intervalo desde la extremidad terminal hasta el suelo permite seleccionar
los componentes protésicos óptimos

3. se coloca al paciente en decúbito supino con una protuberancia o un bump debajo de las nalgas (en el lado que
se va a tratar) para colocar la rótula en una posición anterior directa para ayudar a marcar la orientación del
colgajo de piel. A menudo se coloca un torniquete de muslo bien acolchado; sin embargo, la exanguinación
nunca debe realizarse en pacientes con cáncer o infección activa.
Se dibuja circunferencialmente un colgajo posterior estándar, como lo describen Burgess et al. La incisión
transversa en la piel debe ser de 1 a 2 cm por debajo de la línea de corte tibial propuesta y debe extenderse
desde 1 cm por detrás hasta el borde medial posterior de la tibia lateralmente al peroné.

4. La incisión se extiende distalmente de forma longitudinal, siguiendo el borde medial posterior de la
tibia medialmente y posterior al peroné lateralmente, y se realiza completamente alrededor de la cara
posterior de la pantorrilla distal.
La longitud de este colgajo debe ser aproximadamente el doble del brazo transversal y el doble del
diámetro de la pantorrilla. Posteriormente se puede resecar piel adicional. En determinadas
situaciones traumáticas, se ha descrito que el colgajo posterior extendido se inserta en la fascia tibial
anterior proximal al bisel tibial.

5. Después del contorno de la incisión cutánea circunferencial y la exanguinación de la extremidad
(cuando corresponda), se eleva el torniquete y se realiza toda la incisión cutánea hasta la fascia. Si se
va a levantar un colgajo osteoperióstico, se debe tener cuidado en el borde anteromedial para
preservar el periostio tibial, que se expone mejor realizando una incisión longitudinal anterior directa
adicional distal al colgajo de sección que eleva el tejido subcutáneo mientras se preserva la capa
fascial.

6. Después de una incisión completa de la piel y la fascia, se seccionan los compartimentos musculares
anterior y lateral. Es útil llevar la sección proximalmente en los compartimentos anterior y lateral
porque estos compartimentos no brindan ningún beneficio para la miodesis y, a menudo, agregan
tensión a la fascia y la piel al cerrar la herida. La arteria tibial anterior se identifica antes de la sección
y se liga doblemente. Los nervios peroneos profundo y superficial se identifican y se inyectan con
lidocaína al 1% antes de la sección.

7. De manera similar, en el lado medial, se identifica y liga la vena safena y se corta el nervio safeno después
de la inyección. Es igualmente importante realizar una neurectomía por tracción del remanente sural en
el colgajo posterior para evitar la incisión neuroma del colgajo posterior.

8. La disección subperióstica posterior a la tibia con un elevador Cobb permite exponer el tabique
intermuscular, la diáfisis tibial y el peroné. Este hueso de la diáfisis tibial se corta con una sierra
oscilante o una sierra de Gigli, teniendo cuidado de asegurar cortes perpendiculares tanto en el plano
anteroposterior como lateral y evitar un pinchazo óseo posterior apoyando el pie durante el corte.

9. A continuación, el peroné se corta a no más de 1 cm proximal a la tibia en forma cónica desde proximal
lateral a distal medial para evitar la prominencia lateral. Se utiliza un raspador de mano con una sierra
eléctrica para redondear los bordes afilados de los huesos. Un bisel tibial anterior es esencial para la
comodidad protésica. Si se inicia un bisel dentro del canal medular, la reabsorción posterior del hueso da
como resultado dos puntos prominentes medial y lateral; por lo tanto, el bisel debe estar claramente
fuera del canal medular y completamente intracortical

10. .El bisel se hace en un ángulo de 30° a 45°, teniendo cuidado de preservar el periostio proximal para la
miodesis frente a la mioplastia. Después de los cortes del hueso tibial y fibular, se utiliza un bisturí de
amputación largo para contornear la fascia del gastrocnemio. Este bisturí, utilizado con movimientos de
barrido largos, permite la resección del músculo tibial posterior, la sección del haz neurovascular distal a
los cortes óseos y una resección cónica del sóleo seguida de la sección de la fascia del gastrocnemio en la
parte más distal.

11. Completar toda la incisión en la piel inicialmente previene el ojal involuntario o los bordes irregulares
de la piel. Se pasa el pie fuera del campo y se dirige la atención al haz neurovascular.
La disección proximal y la extirpación del vientre del músculo tibial posterior permiten la exposición
del haz neurovascular tibial, donde la arteria se ata doblemente con una sutura y las venas se ligan
por separado.

12. El nervio tibial se diseca por separado de los vasos para evitar la irritación pulsátil. Este nervio se inyecta
de manera similar proximalmente y se realiza una neurotomía de tracción suave por encima del nivel del
corte del hueso tibial. En este punto, se debe soltar el torniquete, se obtiene completamente la
hemostasia y se evalúa la fascia del gastrocnemio en busca de miodesis o mioplastia. Cuando se realiza la
miodesis, es mejor evitar las suturas de estilo central central, que pueden crear abscesos estériles. Se
utiliza una sutura trenzada del n.° 5 para realizar un punto de bloqueo estilo Krackow con cuatro hebras.
Se usa una broca de 3 mm cuando se crea una miodesis, y el orificio de perforación debe estar próximo al
bisel para facilitar la cobertura completa de la tibia distal.

13. Si se realiza una mioplastia, el extremo terminal de la fascia del gastrocnemio se fija al periostio y la
fascia del tibial anterior. Incluso en pacientes con enfermedad vascular, la seguridad del gastrocnemio
sobre el corte de la tibia distal es importante para el futuro uso protésico. Después de una hemostasia
meticulosa, se asegura la miodesis y se realiza el cierre fascial en capas. La decisión de drenar se basa
en la preferencia individual del cirujano, pero poca evidencia científica respalda la colocación rutinaria de
drenajes.
La hemostasia meticulosa antes del cierre es la mejor práctica
para evitar hematomas postoperatorios o problemas de cicatrización de heridas. La piel se cierra en
capas y se aplica el vendaje elegido. Una férula posoperatoria protege el muñón distal y evita las
complicaciones de la herida por caídas posoperatorias. (Es común en el período posoperatorio temprano
que los pacientes dependan inadvertidamente de la extremidad ausente). Las caídas sobre la extremidad
residual pueden causar contratiempos devastadores, dehiscencia de la herida o falla de la miodesis.

14. Amputación para desarticulación de tobillo
Las indicaciones para la desarticulación del tobillo son traumatismos, úlceras diabéticas y/o avasculares
que no cicatrizan, artropatía de Charcot, lesión por aplastamiento, congelación, malformaciones
congénitas e infección diabética (la indicación más común). Aproximadamente el 7% de la población
estadounidense tiene diabetes, y esta población tiene una incidencia diez veces mayor de amputación

15. el paciente se coloca en decúbito supino con un torniquete en el muslo. Se realiza una incisión anterior
en boca de pez con los ápices ubicados en los puntos medios anteriores de los maléolos y el vértice
plantar distal alcanzando unos centímetros por delante de la tibia.
La incisión se realiza con precisión hasta el hueso, aunque las ramas del nervio peroneo y del safeno
deben cortarse bajo tensión para permitir la retracción y evitar la formación de un neuroma sintomático
al nivel de la incisión

16. Luego se realiza la disección subperióstica y la extirpación del astrágalo y el calcáneo, con cuidado de no
violar la piel posterior, la almohadilla del talón o dañar la vasculatura tibial posterior, que es esencial para la
perfusión de la almohadilla del talón. La disección se puede facilitar con el uso de un hueso grande
enganche el astrágalo y (posteriormente) el calcáneo para flexionar plantarmente el pie con fuerza y estirar
los tejidos blandos
Luego se retiran los ensanchamientos maleolares al nivel de la superficie articular tibial y se biselan y alisan
medial y lateralmente. Esto estrecha el muñón, haciéndolo menos bulboso y más agradable desde el punto de
vista cosmético, y también proporciona una amplia superficie de hueso metafisario para la adherencia del
tejido blando, lo que ayuda a asegurar el colgajo.

17. Luego se asegura la almohadilla del talón a la parte anterior tibial a través de los orificios perforados para
ayudar a prevenir la migración de la almohadilla del talón.
También se recomienda asegurar el tendón de Aquiles a la tibia posterior con tenodesis a través de
orificios perforados para ayudar a asegurar la almohadilla del talón en su lugar y anular la tracción
posterior y proximal del tríceps sura
Las técnicas adicionales para prevenir la migración de la almohadilla del talón, en particular la migración
en varo, incluyen la tenodesis de los tendones peroneos a la almohadilla lateral del talón o la fijación de la
banda lateral de la fascia plantar a la cara lateral de la tibia

18. Los métodos de desarticulación de tobillo descritos anteriormente se refieren a un procedimiento de
tejido blando. En procedimientos como las amputaciones de Boyd o Pirogoff, la reserva ósea del calcáneo
se retiene y se fusiona con la tibia distal. Estos procedimientos brindan varias ventajas sobre la
desarticulación del tobillo sin osteoplastia. La preservación del hueso calcáneo conserva una mayor
longitud de la extremidad y evita la subluxación de la almohadilla del talón si se logra la unión ósea