Plan de cuidado para cirugía de retinosis pigmentaria

DOCUMENTACIÓN DE ENFERMERÍA
Plan de cuidado estandarizado para la cirugía de
Retinosis pigmentaria según los XI Patrones funcionales de
Marjory Gordon.
Clinica Internacional “Camilo Cienfuegos”
Autora: Msc. María Isabel Valdés Ponciano.
Email: maria.valdes@retina.sld.cu
Año: 2018. La Habana. Cuba

1- Percepción/Control de salud
Paciente: Edad: Sexo: Sala:
Diagnósticos Resultados NOC Resultados NOC Resultados NOC
Código: 00087
Dominio: 11 - Seguridad /
protección
Clase: Lesión física
Etiqueta (problema) (p):
Riesgo de lesión peri operatoria
Código: 00087
protección
Riesgo de lesión peri operatoria
Factores relacionados (causas)
(r/c)
Edema, inmovilización, alteración
sensitivo perceptuales debidas a
la anestesia.
.
Dominio: 4- Conocimiento y conducta de salud
Clase: T - Control del riesgo y seguridad
Resultado: 1902 Control del riesgo
Escala de Likert: m- Nunca demostrado - siempre
demostrado
Dominio:
Clase:
Resultado:
Escala de Likert:
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert:
Indicadores mantener aumentar Indicadores mantener aumentar Indicadores mantener aumentar
190201 Reconoce
factores de riesgo
190202 Supervisa los
factores de riesgo
medioambientales
190203 Supervisa los
factores de riesgo de
la conducta personal
190209 Evita
exponerse a las
amenazas para la
salud
Intervenciones/Actividades NIC Intervenciones/Actividades NIC Intervenciones/Actividades NIC Escala de Likert
Campo: 2 Fisiológico complejo
Clase: J cuidados perioperatorios
Intervención de enfermería:
2900 Asistencia quirúrgica
Clase: J cuidados perioperatorios
Intervención de enfermería: 2920 Precauciones
quirúrgicas (V)
Clase : J cuidados perioperatorios
Intervención de enfermería: 2840
Administración de anestesia (H)
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado-
5 Siempre demostrado
Actividades
-Determinar el equipo,
instrumentos y suministros
necesarios para el cuidado del
paciente en cirugía y realizar los
arreglos necesarios para la
disponibilidad de los mismos.
-Reunir el equipo, los
instrumentos y suministros de
cirugía.
-Preparar los suministros,
fármacos y soluciones que han
de utilizarse, según se indique.
-Comprobar los instrumentos y
Actividades
-Comprobar el aislamiento a tierra del monitor.
-Verificar el correcto funcionamiento del equipo.
-Comprobar la presión adecuada de aspiración y
completar el montaje de botes, tubos y catéteres.
-Retirar todo equipo que no sea seguro.
-Verificar el consentimiento de la cirugía y de otros
tratamientos, si es el caso.
-Verificar con el paciente o personas pertinentes el
procedimiento y el sitio quirúrgico.
-Verificar que la banda de identificación y la banda
de sangre del paciente son correctas.
-Solicitar al paciente o ser querido que declare el
nombre del paciente.
Actividades
-Realizar y registrar el historial del paciente y
la evaluación física, valoración de estados
anteriores, alergias y contraindicaciones
contra agentes o técnicas específicos.
-Solicitar las consultas adecuadas, así como
los estudios de diagnóstico y de laboratorio, en
función del estado de salud del paciente y de
la cirugía propuesta.
-Llevar a cabo las actividades preoperatorias
indicadas para preparar psicológicamente al
paciente para la cirugía y anestesia.
-Desarrollar y registrar un plan de anestesia
adecuado para el paciente y para el

disponerlos en orden para su
utilización.
-Encender y colocar las luces.
-Colocar las mesas de
instrumentos y suministros cerca
del campo operatorio.
-Anticiparse y proporcionar los
suministros e instrumentos
necesarios durante el
procedimiento.
-Sujetar el tejido, si procede.
-Diseccionar el tejido, si procede.
Irrigar y succionar la herida
quirúrgica, si procede.
-Proteger el tejido, si procede.
-Disponer la exposición
quirúrgica.
-Establecer hemostasia, si se
precisa.
-Limpiar los instrumentos
periódicamente para extraer la
sangre y la grasa.
-Ayudar en el cálculo de pérdida
de sangre.
-Preparar y cuidar las muestras,
según corresponda.
-Comunicar la información al
equipo quirúrgico, si procede.
-Comunicar el estado del
paciente y su progreso a la
familia, cuando proceda.
-Disponer el equipo necesario
inmediatamente después de la
cirugía.
-Ayudar en la transferencia del
paciente a la silla de ruedas o
cama y transportarlo a la zona de
reanimación o postoperatoria.
-Comunicar a la enfermera de
reanimación o postoperación la
información pertinente acerca del
paciente y del procedimiento
realizado.
-Registrar la información, según
normas del centro.
-Ayudar en la extracción del
equipo, suministros e
instrumentos después de la
-Asegurar la documentación y comunicación de
cualquier alergia.
-Contar las esponjas, el material de corte y los
instrumentos antes, durante y después de la
cirugía, según normas del centro.
-Registrar los resultados del recuento, según
normas de la institución.
-Retirar y almacenar las prótesis, si procede.
-Disponer unidad electroquirúrgica, almohadilla de
toma a tierra y electrodo activo.
-Verificar la integridad de los cables eléctricos.
-Verificar el funcionamiento correcto de la unidad
electroquirúrgica.
-Verificar la ausencia de marcapasos cardíacos u
otros implantes eléctricos o prótesis metálicas que
contraindiquen la cauterización electroquirúrgica.
-Verificar que el paciente no está en contacto con
ningún objeto metálico.
-Inspeccionar la piel del paciente en el sitio de la
almohadilla de toma a tierra.
-Verificar que las soluciones preparatorias no son
inflamables.
-Proteger la almohadilla de toma a tierra de las
soluciones preparatorias, de la irrigación y contra
los daños.
-Aplicar y utilizar una funda para guardar el
electrodo activo durante la cirugía.
-Ajustar las corrientes de coagulación y de corte,
según órdenes del médico o normas de la
institución.
-Observar si hay lesiones en la piel del paciente
después de la electrocirugía.
-Anotar la información pertinente en el registro de
operaciones.
procedimiento.
-Colaborar con los cuidadores involucrados en
todas las fases de los cuidados de anestesia.
-Informar al paciente sobre lo que debe
esperar de la anestesia, respondiendo a todas
las preguntas y atendiendo a todas sus
inquietudes.
-Obtener un consentimiento informado.
Realizar una comprobación de seguridad de
todo el equipo de anestesia antes de la
administración de cada anestésico.
-Asegurar la disponibilidad del equipo de
emergencia y resucitación.
-Poner en marcha las líneas de monitorización
intravenosa invasiva e iniciar modalidades de
monitorización no invasiva.
-Administrar la medicación preanestésica y los
líquidos correspondientes.
-Ayudar en el traslado del paciente desde la
camilla a la mesa de operaciones.
-Colocar al paciente de forma que se eviten
lesiones por presión y la afectación de nervios
periféricos.
-Asegurar la correcta colocación de las
correas de seguridad y la seguridad continua
del paciente en todas las fases de los
cuidados de anestesia.
-Administrar el anestésico de forma coherente
con las necesidades de cada paciente, la
evaluación clínica y con las
-Normas de la Práctica de Cuidados de
Anestesia.
-Evaluar y mantener una vía aérea adecuada,
asegurando una correcta oxigenación durante
todas las fases de los cuidados de anestesia.
-Determinar las pérdidas aceptables de sangre
y administrar sangre, si fuera necesario.
-Calcular las necesidades de líquidos
adecuadas y administrarlos por vía
intravenosa, si está indicado.
-Vigilar los signos vitales, suficiencia
respiratoria y cardíaca, respuesta a la
anestesia y demás parámetros fisiológicos;
medir y evaluar los valores de laboratorio
correspondientes.
-Administrar medicamentos y líquidos
complementarios necesarios para controlar el
anestésico, mantener la homeostasis

cirugía. fisiológica y corregir las respuestas adversas o
desfavorables a la anestesia y cirugía.
-Proporcionar protección para los ojos.
-Evaluar y manejar clínicamente las
emergencias derivadas de la anestesia
mediante la administración de los
medicamentos indicados, líquidos y apoyo de
ventilación.
-Trasladar al paciente a la unidad de
reanimación o de cuidados intensivos con la
correspondiente monitorización y
oxigenoterapia.
-Facilitar un informe completo del paciente al
personal de cuidados a la llegada a la unidad.
Controlar el dolor postoperatorio y los efectos
secundarios del anestésico.
-Comprobar la recuperación y estabilidad del
paciente durante el período postoperatorio
inmediato antes de la transferencia de
cuidados.
-Realizar una evaluación de seguimiento
postanestesia y cuidados relacionados con los
efectos y complicaciones colaterales de la
anestesia.

Código: 00219
Dominio: 11 - Seguridad / protección
Clase: 2 lesión física
Riesgo de ojo seco
Factores relacionados (causas) (r/c)
Tiempo de exposición quirúrgica, reducida
cantidad o calidad de lágrimas.
Dominio: Conocimiento y conducta de salud
(IV)
Clase: Control del riesgo y seguridad (T)
Resultado: 1916 Control del riesgo:
deterioro visual
Escala de Likert: Nunca demostrado hasta
Siempre demostrado (m)
Dominio:
Clase:
Resultado:
Escala de Likert
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
Indicadores mantener aumentar Indicadores mantener aumentar Indicadores
manten
er
aumentar
191603 Evita los
riesgos oculares.
191608 utiliza
dispositivos para
proteger los ojos.
Campo: 1 fisiológico: básico
Clase: E fomento de la comodidad física.
Prevención de la sequedad ocular
Clase: F lesión física
Intervención de enfermería: 1620 cuidado
de los lentes de contacto.
Clase :F lesión física
Intervención de enfermería: 1650 cuidado
de los ojos
1 Nunca demostrado
4 Frecuentemente demostrado

Actividades
• Monitorizar los signos y síntomas (p. ej.,
eritema, quemazón, prurito, exudado, dolor
peri e intraocular, dificultad para abrir los
ojos al despertarse y mover los párpados,
visión borrosa), de sequedad ocular.
• Identificar las características personales (p.
ej., edad, sexo, hormonas, enfermedades
auto inmunitarias, quemadura química) y los
factores ambientales (p. ej., aire seco, aire
acondicionado, luz solar) que pueden
aumentar la posibilidad de sequedad ocular.
• Monitorizar el reflejo de parpadeo.
• Monitorizar la capacidad del paciente de
llevar, quitarse y limpiar las lentillas, según
corresponda.
• Instruir al paciente para que evite la lectura
prolongada y el uso del ordenador durante
mucho tiempo.
• Administrar cuidados oculares al menos
dos veces al día, según corresponda.
• Aplicar lubricantes (p. ej., colirios,
pomadas), para favorecer la producción
lagrimal, según corresponda.
• Cubrir los ojos con dispositivos eficaces (p.
ej., parche de polietileno, gel de
poliacrilamida, cinta adhesiva
hipoalergénica), según corresponda.
• Asegurarse de que los párpados están
cerrados en la cirugía.
• Inspeccionar la superficie ocular y la
córnea para evaluar los efectos de los
cuidados y del tratamiento profiláctico.
• Notificar los signos y síntomas anormales
al médico.
Actividades
• Evaluar los ojos y el área periocular en
busca de lesiones abiertas y equimosis.
• Determinar la comprensión del paciente
sobre los cuidados necesarios de las
lentillas.
• Determinar la capacidad física y emocional
del paciente para aprender y realizar los
cuidados necesarios de las lentillas.
• Instruir al paciente para realizar una
higiene de las manos antes de tocar las
lentillas.
• Instruir al paciente sobre los cuidados
adecuados de las lentillas, dependiendo del
tipo (p. ej., duras o blandas).
• Instruir al paciente para que se quite las
lentillas a intervalos adecuados (p. ej.,
quitarse las lentes de uso diario por la noche
y no usar lentes desechables más de una
vez).
• Instruir a los pacientes que utilizan de
lentillas de uso prolongado sobre los
mayores riesgos (p. ej., úlceras corneales y
erupciones causadas por infección).
• Instruir a los pacientes que usan lentillas
duras sobre los mayores riesgos (p. ej.,
edema y abrasiones corneales).
• Instruir al paciente sobre los síntomas que
deben notificar al profesional sanitario (p. ej.,
eritema ocular y conjuntival, molestias o
dolor, lagrimeo excesivo y alteraciones
visuales).
• Instruir al paciente sobre el uso de las
soluciones recomendadas para limpiar,
humedecer, aclarar y desinfectar las
lentillas).
• Instruir al paciente para que frote y aclare
las lentillas con la solución recomendada
antes y después de guardarlas.
• Instruir al paciente sobre la relevancia de
monitorizar e interrumpir el uso de productos
retirados del mercado para el cuidado de las
lentillas.
• Instruir al paciente para que no use saliva,
agua del grifo o suero salino estéril de los
centros sanitarios para aclarar o guardar las
lentillas.
• Instruir al paciente para que evite la
Actividades
• Observar si hay enrojecimiento, exudación
o ulceración.
• Indicar al paciente que no se toque los
ojos.
• Observar el reflejo corneal.
• Retirar las lentes de contacto, según
corresponda.
• Aplicar protección ocular, según
corresponda.
• Tapar los ojos con parches, si es
necesario.
• Alternar el parche ocular para la diplopia.
• Aplicar un colirio lubricante, según
corresponda.
• Aplicar una pomada lubricante, si
corresponde.
• Mantener el párpado cerrado con
esparadrapo, cuando esté indicado.
• Aplicar una cámara de humedad, según
corresponda.

exposición de los ojos al agua del grifo, de
piscinas o de balnearios cuando lleve
lentillas.
• Instruir al paciente para que guarde las
lentillas en recipientes específicos con la
solución recomendada.
• Instruir al paciente sobre los cuidados del
recipiente de las lentillas (p. ej., lavar a
diario, dejarlo abierto al aire y cambiarlo con
frecuencia).
• Instruir al paciente cómo se deben evaluar
las lentillas en busca de daños.
• Instruir al paciente que use cosméticos
oculares para que tenga cuidado a la hora
de escogerlos y aplicarlos (es decir, escoger
cosméticos sin propiedades irritantes y
aplicarlos antes de la inserción de las
lentillas).
• Instruir al paciente para que evite la
exposición o el uso de contaminantes
ambientales lesivos o irritantes (p. ej., polvo,
humo, jabones, lociones, cremas y
aerosoles).
• Instruir al paciente para que lleve una
identificación adecuada sobre el tipo y los
cuidados de las lentillas.
• Realizar los cuidados de las lentillas en
lugar de los pacientes que no puedan
hacerlo por sí mismos (p. ej., extracción,
limpieza, almacenamiento e inserción).
• Remitir a un oftalmólogo, según
corresponda.

Código: 00004
protección
Clase: Infección
Riesgo de infección
(r/c)
Procedimiento quirúrgico,
microorganismos
intrahospitalarios, deficiencia
inmunológica, enfermedades
crónicas, procedimientos
invasivos, destrucción tisular.
Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV)
Clase: conocimiento sobre salud (S)
Resultado: 1842 conocimiento: control de la infección
Escala de Likert: Ningún conocimiento - conocimiento
extenso (u)
Dominio:
Clase:
Resultado:
Escala de Likert
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
184204 Signos y síntomas
de infección
180706 Procedimientos de
control de la infección.
184207 Importancia de la
higiene de las manos
184208 Actividades para
aumentar la resistencia a la
infección
184209 Tratamiento de la
infección diagnosticada
184210 Seguimiento de la
infección diagnosticada
184211 Signos y síntomas
de exacerbación de la
infección
Campo: 4 Seguridad
Clase: V control de riesgo
6540 Control de infecciones
Campo:
Clase:
Campo:
Clase
1. Ninguno Conocimiento
2. Escaso Conocimiento
3. Moderado Conocimiento
4. Sustancial Conocimiento
5. Extenso Conocimiento

Actividades
-Limpiar el ambiente
adecuadamente después de
cada uso por parte de los
pacientes.
-Cambiar el equipo de cuidados
del paciente según el protocolo
del centro.
-Aislar a las personas expuestas
a enfermedades transmisibles.
-Colocar en sitios de precaución
de aislamiento designados, si
procede.
-Mantener técnicas de
aislamiento, si procede.
-Limitar el número de las visitas,
si procede.
-Enseñar al personal de cuidados
el lavado de manos apropiado.
-Instruir al paciente acerca de las
técnicas correctas de lavado de
manos.
-Ordenar a las visitas que se
laven las manos al entrar y salir
de la habitación del paciente.
-Utilizar jabón antimicrobiano
para el lavado de manos, si
procede.
-Lavarse las manos antes y
después de cada actividad de
cuidados de pacientes.
-Poner en práctica precauciones
universales.
-Usar guantes según lo exigen
las normas de precaución
universal,
-Llevar ropas de protección o
bata durante la manipulación de
material infeccioso.
-Usar guantes estériles, si
procede.
-Limpiar la piel del paciente con
un agente antibacteriano, si
procede.
-Afeitar y preparar la zona, como
se indica en la preparación para
procedimientos invasivos y / o
cirugía.
Actividades Actividades

-Mantener un ambiente aséptico
óptimo durante la inserción de
líneas centrales a pie de cama.
-Mantener un ambiente aséptico
mientras se cambian los sistemas
y botellas de nutrición parenteral
total.
-Mantener un sistema cerrado
mientras se realiza la
monitorización hemodinámica
invasiva.
-Cambiar los sitios de línea i.v.
periférica y de línea central y los
vendajes de acuerdo con los
consejos actuales de los CDC.
-Garantizar una manipulación
aséptica de todas las líneas i.v.
-Asegurar una técnica de
cuidados de heridas adecuada...
-Fomentar una ingesta nutricional
adecuada.
-Fomentar la ingesta de líquidos,
si procede.
-Fomentar el reposo.
-Administrar terapia de
antibióticos, si procede.
-Administrar un agente de
inmunización, sí procede.
-Ordenar al paciente que tome
antibióticos, según prescripción.

Código:
protección
00155 Riesgo de caídas
00038 Riesgo de traumatismo
[00035] Riesgo de lesión
(r/c)
Déficit motor, sensorial y
cognitivo del paciente. - Recursos
económicos insuficientes para
adquirir equipos de seguridad o
efectuar reparaciones. - Suelos
resbaladizos. - Iluminación
insuficiente. - Alfombras sin fijar
al suelo. - Bañeras sin asideros o
sin equipo antideslizante. -
Mobiliario y situaciones de éste
inadecuados. - Uso de escaleras
(con barandilla poco resistente o
sin ésta). - Barandillas en la
cama inexistentes o
inapropiadas. -
Clase: T - Control del riesgo y seguridad
Resultado: 1912 Caídas
Escala de Likert: Mayor de 10 hasta Ninguno
Dominio: 4- Conocimiento y conducta de
salud
Clase: S - Conocimientos sobre salud
Resultado: 1828 Conocimiento: prevención de
las caídas
Escala de Likert: i- Ninguno - Extenso
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
191202 Caídas
caminando
191203 Caídas
sentado
191204 Caídas
de la cama
19105 Caídas
durante el
Traslado
191206 Caídas
al subir
escaleras
191207 Caídas
al bajar
escaleras
191208 Caídas
al ir al servicio
182801 Uso
correcto de
dispositivos de
ayuda
182802 Uso
correcto de los
mecanismos de
seguridad
182803 Calzado
adecuado
182804 Uso
correcto de barras
para asirse
182807 Uso
correcto de la
iluminación
ambiental
Campo: 4 Seguridad
Clase: V control de riesgos
6486 Manejo ambiental:
seguridad
Campo: 4 Seguridad
Clase: V control de riesgos
Intervención de enfermería: 6490 Prevención
de caídas
Campo:
Clase
1 .mayor de 10
2 .7-9
3 .4-6
4 .1-3
5 .ninguno

Actividades
-Identificar las necesidades de
seguridad, según la función física
y cognoscitiva y el historial de
conducta del paciente.
-Identificar los riesgos respecto
de la seguridad en el ambiente,
físicos, biológicos y químicos).
-Eliminar los factores de peligro
del ambiente, cuando sea
posible.
-Modificar el ambiente para
minimizar los peligros y riesgos.
-Disponer dispositivos de
adaptación (banqueta de
escalera o barandillas) para
aumentar la seguridad del
ambiente.
-Utilizar dispositivos de
protección (restricción física,
puertas cerradas, vallas y
portones) para limitar físicamente
la movilidad o acceder a
situaciones peligrosas.
-Observar si se producen
cambios en el estado de
seguridad del ambiente.
Actividades
-Identificar déficit cognoscitivo o físico del
paciente que puedan aumentar la posibilidad
de caídas en un ambiente dado.
-Identificar conductas y factores que afectan al
riesgo de caídas.
-Revisar la historia de caídas con el paciente y
la familia.
-Identificar las características del ambiente que
puedan aumentar las posibilidades de caídas
(suelos resbaladizos y escaleras sin
barandillas).
-Controlar la marcha, el equilibrio y el
cansancio en la deambulación.
-Pedir al paciente su percepción de equilibrio,
según proceda.
-Compartir con el paciente observaciones
sobre el paso y el movimiento.
-Sugerir cambios en el paso del paciente.
-Ayudar al paciente a adaptarse a las
modificaciones sugeridas de la manera de
caminar.
-Ayudar a la deambulación de la persona
inestable.
-Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o
barra de apoyo para caminar) para conseguir
una deambulación estable.
-Animar al paciente a utilizar un bastón o un
andador, si procede.
-Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un
andador, si procede.
-Mantener los dispositivos de ayuda en buen
estado de uso.
-Bloquear las ruedas de las sillas, camas, u
otros dispositivos en la transferencia del
paciente.
-Colocar los objetos al alcance del paciente sin
que tenga que hacer esfuerzos.
-Instruir al paciente para que pida ayuda al
moverse, si lo precisa.
-Enseñar al paciente cómo caer para minimizar
el riesgo de lesiones.
-Colocar señales recordatorias para que el
paciente solicite ayuda para salir de la cama, si
procede.
-Observar la habilidad para pasar de la cama a
la silla y viceversa.
Actividades 1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso

-Utilizar la técnica adecuada para colocar y
levantar al paciente de la silla de ruedas, cama,
baño, etc.
-Disponer un asiento de baño elevado para que
la trasferencia sea más sencilla.
-Disponer sillas de altura adecuada, con
respaldo y apoyabrazos para un traslado más
sencillo.
-Disponer colchones de cama de bordes firmes
para un traslado más sencillo.
-Utilizar barandillas laterales de longitud y
altura adecuadas para evitar caídas de la
cama, si es necesario.
-Colocar la cama mecánica en la posición más
baja.
-Disponer la superficie sobre la que tendrá
lugar el sueño cerca del suelo, si es necesario.
-Disponer que el asiento de la silla sea
envolvente para limitar la movilidad, si procede.
-Colocar mía cuña de espuma en el asiento de
la silla para evitar que el paciente se levante, si
procede.
-Utilizar camas con colchones parcialmente
llenos de agua para limitar la movilidad, si es
necesario.
-Proporcionar al paciente dependiente medios
de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada)
cuando el cuidador esté ausente.
-Responder a la luz de llamada
inmediatamente.
-Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y
programados.

2- Nutricional/Metabólico
Código: 00044
protección
Deterioro de la integridad tisular
(r/c)
Proceder quirúrgico, proceso
inflamatorio, infección.
Características definitorias
(signos y síntomas)(m/p)
Perdida de la continuidad tisular
corneal o conjuntival, ojo rojo,
edemas en: parpados, cornea,
conjuntiva.
Dominio: 2- Salud fisiológica
Clase: L - Integridad tisular
Resultado: 1101 Integridad tisular: piel y membranas
mucosas
Escala de Likert: a- Gravemente Comprometido - No
comprometido
Dominio:
Clase:
Resultado:
Escala de Likert:
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
110117 tejido cicatrizar
110111 Perfusión tisular
Clase : H control de fármacos
2310 Administración de
medicación: oftálmica
Campo: 1 Fisiológico básico
Clase: F facilitación de los autocuidados
Intervención de enfermería: 1650 Cuidados de los
ojos
Clase: E fomento de la comodidad física
Intervención de enfermería: 1380 Aplicación
de calor/frío
1 Gravemente comprometido
2 Sustancial comprometido
3 Moderado comprometido
4 Leve comprometido
5 No comprometido
Actividades
-Seguir los cinco principios de
administración de medicación.
-Tomar nota del historial médico
y de alergias del paciente.
-Determinar el conocimiento de la
medicación y la comprensión del
método de administración por
parte del paciente.
-Colocar al paciente en posición
supina con el cuello ligeramente
estirado; pedirle que mire hacia
arriba.
-Instilar la medicación en el saco
conjuntival utilizando técnicas
asépticas.
Actividades
-Observar si hay enrojecimiento, exudación o
ulceración.
-Informar al paciente de que no se toque los ojos.
-Observar el reflejo corneal.
-Retirar las lentillas de contacto, si procede.
-Aplicar protección ocular, si procede.
-Tapar los ojos con parches, si es necesario.
-Alternar el parche ocular para la diplopía.
-Aplicar gotas lubricantes, si procede.
-Aplicar ungüento lubricante, si corresponde.
-Bajar el párpado y fijar con esparadrapo, cuando esté
indicado.
-Aplicar cámara de humedad, si procede.
Actividades
-Explicar la utilización del calor o del frío, la
razón del tratamiento y la manera en que
afectará a los síntomas del paciente.
-Realizar análisis para ver si hay
contraindicaciones al calor o al frío, tales como
disminución o ausencia de sensibilidad,
disminución de la circulación y disminución de la
capacidad de comunicación.
-Determinar el estado de la piel e identificar
cualquier alteración que requiera un cambio de
procedimiento o esté contraindicada la
estimulación.
-Seleccionar el sitio de estimulación,
considerando lugares alternativos cuando la
aplicación directa no sea posible.

-Ejercer una suave presión en el
conducto nasolagrimal si la
medicación tiene efectos
sistémicos.
-Enseñar al paciente a cerrar los
ojos suavemente para ayudar a
distribuir la medicación.
-Controlar si hay efectos locales,
sistémicos y adversos de la
medicación.
-Enseñar y controlar la técnica de
autoadministración, según sea
conveniente.
-Documentar la administración de
medicación y la respuesta del
paciente de acuerdo con las
normas de la institución.
-Utilizar un paño humedecido junto a la piel para
aumentar la sensación de calor/frío, cuando
corresponda.
-Enseñar a evitar el daño de tejidos asociado
con el calor/frío.
-Comprobar la temperatura de la aplicación,
especialmente cuando se utilice calor.
-Determinar la duración de la aplicación en
función de las respuestas verbales, de la
conducta y los aspectos biológicos de la
persona.
-Sincronizar todas las aplicaciones
cuidadosamente.
-Aplicar calor/frio directamente cerca del sitio
afectado, si fuera posible.
-Inspeccionar el sitio cuidadosamente por si
hubiera signos de irritación dérmica o daño
tisular durante los primeros 5 minutos y luego
frecuentemente durante el tratamiento.
-Dejar claro que la aplicación de frío puede
resultar brevemente dolorosa, con
entumecimiento unos 5 minutos después de la
estimulación inicial.
-Instruir acerca de las indicaciones, frecuencia y
procedimiento de la aplicación.
-Enseñar a evitar lesiones en la piel después de
la estimulación.
-Evaluar y documentar la respuesta a la
aplicación de calor/frío.

Código: 00046
protección
Deterioro de la integridad
cutánea
(r/c)
Proceder quirúrgico, invasión de
estructuras corporales (dermis,
epidermis).
Perdida de la continuidad
cutánea, alteración de la
superficie de la piel.
Clase: L - Integridad tisular
Resultado: 1102 Curación de la herida: por primera
intención
Dominio:
Clase:
Resultado:
Escala de Likert:
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
110201
Aproximación cutánea
110213
Aproximación de los bordes
de la herida
110214 Formación de
cicatriz
Clase: L control de la piel y las
heridas
3440 Cuidados del sitio de
incisión
Clase: L control de la piel y las heridas
Intervención de enfermería: 3660 Cuidados de las
heridas
Campo:
Clase:
1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso
Actividades
-Explicar el procedimiento al
paciente
-Inspeccionar el sitio de incisión
por si hubiera enrojecimiento,
inflamación o signos de
dehiscencia o evisceración.
-Tomar nota de las
características de cualquier
drenaje.
-Vigilar el proceso de curación en
el sitio de la incisión.
-Limpiar la zona que rodea la
incisión con una solución
antiséptica apropiada.
Actividades
-Despegar los apósitos y el esparadrapo.
-Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es
necesario.
-Monitorizar las características de la herida,
incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
-Medir el lecho de la herida, si procede.
-Extraer el material incrustado (astilla, cristal, grava,
metal), según sea necesario.
-Limpiar con solución salina normal o un limpiador no
tóxico, si procede.
-Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario.
-Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es
necesario.
-Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si
Actividades

-Limpiar desde la zona más
limpia hacia la zona menos
limpia.
-Observar si hay signos y
síntomas de infección en la
incisión.
-Utilizar hisopos de algodón
estériles para una limpieza eficaz
de las suturas, heridas profundas
y estrechas o heridas con
cavidad.
-Limpiar la zona que rodea
cualquier sitio de drenaje o el
final del tubo de drenaje.
-Aplicar bandas o tiras de cierre,
si procede.
-Aplicar antiséptico, según
prescripción.
-Retirar las suturas, grapas o
clips, si está indicado.
-Cambiar el vendaje a los
intervalos adecuados.
-Aplicar un vendaje adecuado
para proteger la incisión.
-Facilitar la visión de la incisión
por parte del paciente.
-Instruir al paciente acerca de la
forma de cuidar la incisión
durante el baño o la ducha.
-Enseñar al paciente a minimizar
la tensión en el sitio de la
incisión.
-Enseñar al paciente y / o a la
familia a cuidar la incisión,
incluyendo signos y síntomas de
infección.
procede.
-Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
-Reforzar el apósito, si es necesario.
-Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los
cuidados de la herida.
-Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y
drenaje.
-Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el
cambio de vendaje.
-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio
producido en la herida.
-Colocar de manera que se evite presionar la herida,
si procede.
-Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2
horas, si procede.
-Fomentar la ingesta de líquidos, si procede..
-Enseñar al paciente o a miembros de la familia los
procedimientos de cuidado de la herida.
-Enseñar al paciente y a la familia los signos y
síntomas de infección.
-Documentar la localización, el tamaño y la apariencia
de la herida.

Diagnostico Resultados NOC Resultados NOC Resultados NOC
Código: 00134
Dominio: 12 - confort
Clase: confort físico
nauseas
(r/c)
Distensión gástrica: retraso en el
vaciado gástrico causado por
intervenciones farmacológicas
(p.ej. administración de
narcóticos, agentes anestésicos).
Informe de nauseas (“tener el
estómago revuelto”).
salud
Clase: Q - Conducta de salud
Resultado: 1618 Control de náuseas y
vómitos
Escala de Likert: m- Nunca demostrado -
siempre demostrado
Dominio:
Clase:
Resultado:
Escala de Likert:
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert:
161812 Informa de
náuseas,
esfuerzos
para vomitar y
vómitos
controlados
Campo: Fisiológico: básico
Clase: E fomento de la
comodidad.
1450 manejo de las nauseas
Clase: E fomento de la comodidad.
1570 manejo de los vómitos
Campo:
Clase
1 Nunca demostrado
Actividades
-Realizar una valoración
completa de las náuseas,
incluyendo la frecuencia, la
duración, la intensidad y los
factores desencadenantes
-Evaluar experiencias pasadas
con náuseas (p. ej., embarazo y
marearse en el coche).
-Conseguir un historial completo
pretratamiento.
-Conseguir un historial dietético
donde consten los alimentos que
más agradan a la persona, los
que no le gustan y las
preferencias culturales.
-Evaluar el impacto de las
náuseas sobre la calidad de vida
(p. ej., apetito, actividad,
Actividades
• Valorar el color, la consistencia, la
presencia de sangre y la duración de la
emesis, así como el grado en el que es
forzado.
• Medir o estimar el volumen de la emesis.
• Aconsejar que se lleven bolsas de plástico
para recoger la emesis.
• Determinar la frecuencia y la duración del
vómito utilizando herramientas como la
Escala Descriptiva de Duke o el índice de
Rhodes de Náuseas y Vómitos.
• Conseguir un historial completo previo al
tratamiento.
• Conseguir un historial dietético donde
consten los alimentos que más agradan al
paciente, sus aversiones y las preferencias
culturales.
• Identificar los factores (medicación y
Actividades

desempeño laboral,
responsabilidad y sueño).
-Identificar factores (p. ej.,
medicación y procedimientos)
que pueden causar o contribuir a
las náuseas.
-Asegurarse de que se han
administrado antieméticos
eficaces para evitar las náuseas
siempre que haya sido posible
(exceptuando el caso de náuseas
relacionadas con el embarazo).
-Controlar los factores
ambientales que pueden evocar
náuseas (p. ej., malos olores,
ruido y estimulación visual
desagradable).
-Reducir o eliminar los factores
personales que desencadenan o
aumentan las náuseas (ansiedad,
miedo, fatiga y ausencia de
conocimiento).
-Identificar estrategias exitosas
en el alivio de las náuseas.
-Demostrar la aceptación de las
náuseas y colaborar con el
paciente a la hora de elegir la
estrategia de control de las
náuseas.
-Tener en cuenta la influencia
cultural sobre la respuesta de las
náuseas mientras se realiza la
intervención.
-Animar a no tolerar las náuseas
pero a ser asertivo con los
profesionales sanitarios para
obtener un alivio farmacológico y
no farmacológico.
-Fomentar el uso de técnicas no
farmacológicas antes, durante y
después de la quimioterapia;
antes de que se produzcan las
náuseas o aumenten, junto con
otras medidas de control de las
mismas.
-Informar a otros profesionales de
la atención sanitaria y a los
miembros de la familia de
procedimientos) que pueden causar o
contribuir al vómito.
• Asegurarse de que se han administrado
antieméticos eficaces para prevenir el vómito
siempre que haya sido posible.
• Controlar los factores ambientales que
pueden evocar el vómito (malos olores, ruido
y estimulación visual desagradable).
• Reducir o eliminar los factores personales
que desencadenen o aumenten el vómito
(ansiedad, miedo y ausencia de
conocimiento).
• Colocar al paciente de forma adecuada
para prevenir la aspiración.
• Mantener la vía aérea oral abierta.
• Proporcionar apoyo físico durante el vómito
(como ayudar a la persona a inclinarse o
sujetarle la cabeza).
• Proporcionar alivio (p. ej., poner toallas frías
en la frente, lavar la cara o proporcionar ropa
limpia y seca) durante el episodio del vómito.
• Demostrar aceptación del vómito y
colaborar con la persona al elegir una
estrategia de control del vómito.
• Utilizar higiene oral para limpiar boca y
nariz.
• Limpiar después del episodio del vómito
poniendo especial atención en eliminar el
olor.
• Esperar como mínimo 30 minutos después
del episodio del vómito antes de dar líquidos
al paciente (dando por sentado un tracto
gastrointestinal y un peristaltismo normales).
• Empezar con una dieta líquida absoluta y
no carbonatada.
• Aumentar gradualmente la ingesta de
líquidos si durante un período de 30 minutos
no se han producido vómitos.
• Controlar si hay daños en el esófago y en la
pared posterior de la faringe en caso de que
el vómito y las arcadas sean prolongados.
• Controlar el equilibrio hidroelectrolítico.
• Fomentar el descanso.
• Utilizar suplementos nutricionales, si es
necesario, para mantener el peso corporal.
• Pesar al paciente con regularidad.
• Enseñar el uso de técnicas no
farmacológicas (bio-retroalimentación,

cualquier estrategia no
farmacológica que esté utilizando
la persona con náuseas.
-Fomentar el descanso y el
sueño adecuados para facilitar el
alivio de las náuseas.
-Utilizar una higiene bucal
frecuente para fomentar la
comodidad, a menos que eso
estimule las náuseas.
-Animar a que se ingieran
pequeñas cantidades de comida
que sean atractivas para la
persona con náuseas.
-Enseñar a realizar una
alimentación alta en hidratos de
carbono y baja en lípidos, según
sea conveniente.
-Administrar alimentos fríos,
líquidos transparentes, sin olor y
sin color, según sea conveniente.
-Controlar el contenido nutricional
y las calorías en el registro de
ingestas.
hipnosis, relajación, imágenes guiadas,
musicoterapia, distracción, acupresión) para
controlar el vómito.
• Fomentar el uso de técnicas no
farmacológicas junto con otras medidas de
control del vómito.
• Informar a otros profesionales sanitarios y a
los miembros de la familia de cualquier
estrategia no farmacológica que esté
utilizando el paciente.
• Ayudar al paciente y a la familia a solicitar y
proporcionar ayuda.
• Controlar los efectos del control del vómito.

Código: 00195
Dominio: 2 - Nutrición
Clase: Hidratación
Etiqueta (problema) (p): Riesgo
de desequilibrio electrolítico
(r/c)
Vómitos.
Diarrea.
Clase: G - Líquidos y electrólitos
Resultado: 0600 Equilibrio electrolítico y acido-básico
Escala de Likert: n- Grave - ninguno
Clase: G - Líquidos y electrólitos
Resultado: 0601 Equilibrio hídrico
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
060038 Náuseas
060034 Fatiga
060033 Deterioro
cognitivo
060113 Ojos
hundidos
060114 Confusión
060115 Sed
Clase: G control de electrolitos y
acido - base
2000 Manejo de electrólitos
Campo:
Clase:
Campo:
Clase :
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 NingunoActividades Actividades Actividades
-Administrar suplemento de
electrolitos prescrito, si procede.
-Observar si hay manifestaciones
de desequilibrio de electrolitos.
-Suministrar líquidos según
prescripción, si procede.
-Proporcionar una dieta
adecuada al desequilibrio del
paciente.
-Observar si los electrolitos en
suero son normales, según
disponibilidad.
-Disponer una dieta adecuada
para el desequilibrio de
electrolitos del paciente (rica en
K, pobre en Na y baja en hidratos
de carbono)
-Mantener acceso I.V.
permeable.

3- Eliminación
Código: 00011
Dominio: 3 Eliminación e
Intercambio
Clase: 2 Función
gastrointestinal
Estreñimiento
Factores relacionados
(causas) (r/c) Cambio en los
hábitos alimentarios (p. ej.,
alimentos, horarios de
comida). Ansiedad.
Plenitud rectal
Indigestión
Incapacidad para defecar
Dominio: 2 Salud fisiológica
Clase: F Eliminación
Resultado: 0501 ELIMINACIÓN INTESTINAL
Escala de Likert: Desde Gravemente
comprometido hasta NO comprometido.
Dominio:
Clase:
Resultado:
Escala de Likert
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
Indicadores mantener aumentar Indicadores mantener aumentar Indicadores mantener
aumen
tar
[50101] Patrón de
eliminación.
[50110] Estreñimiento.
[50121] Eliminación
fecal sin ayuda.
Campo: 1 Fisiológico: Básico
Clase: B Control de la
eliminación
0450 Manejo del
estreñimiento/impactación fecal
Campo:
Clase:
Campo:
Clase :
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Actividades Actividades Actividades
-Vigilar la aparición de signos y
síntomas de estreñimiento.
-Vigilar la aparición de signos y
síntomas de impactación fecal.
-Comprobar las defecaciones,
incluyendo frecuencia,

consistencia, forma, volumen y
color, según corresponda.
-Vigilar la existencia de
peristaltismo.
-Consultar con el médico acerca
de aumento/disminución de la
frecuencia del peristaltismo.
-Observar si hay signos y
síntomas de rotura intestinal y/o
peritonitis.
-Explicar la etiología del
problema y las razones de las
actuaciones.
--Identificar los factores
(medicamentos, reposo en cama
y dieta) que pueden ser causa
del estreñimiento o que
contribuyan al mismo.
-Establecer una pauta de
defecaciones, según
corresponda.
-Fomentar el aumento de la
ingesta de líquidos, a menos que
esté contraindicado.
-Evaluar la medicación para ver
si hay efectos secundarios
gastrointestinales.
-Enseñar al paciente/familia para
que registre el color, volumen,
frecuencia y consistencia de las
deposiciones.
-Enseñar al paciente/familia a
mantener un diario de comidas.
-Instruir al paciente/familia acerca
de la dieta rica en fibra, según
corresponda.
-Instruir al paciente/familia sobre
el uso correcto de laxantes.
-Instruir al paciente/familia sobre
la relación entre dieta, ejercicio y
la ingesta de líquidos para el
estreñimiento/impactación fecal.
-Evaluar el registro de entradas
para el contenido nutricional.
-Aconsejar al paciente que
consulte con un médico si el
estreñimiento o la impactación
fecal persisten.

-Sugerir el uso de
laxantes/ablandadores de heces,
según corresponda.
-Informar al paciente acerca del
procedimiento manual de
desimpactación, si fuera
necesario.
-Extraer la impactación fecal
manualmente, si fuera necesario.
-Administrar el enema o la
irrigación, cuando proceda.
-Pesar al paciente regularmente.
-Enseñar al paciente o a la
familia los procesos digestivos
normales
-Enseñar al paciente/familia el
tiempo necesario para la
resolución del estreñimiento.

4- Actividad y ejercicio
Código:
Dominio: 4 - Actividad / reposo
Clase: Autocuidado
00102 Déficit de autocuidado:
alimentación
baño / higiene
uso del WC
vestido / acicalamiento
(r/c)
- Deterioro perceptivo, cognitiva
y/o neuromuscular.
- Ausencia de equipos de
adaptación de acuerdo con las
necesidades y el estado motor
del paciente.
Incapacidad para: alimentarse,
vestirse, bañarse, uso del WC.
Dominio: 1- Salud funcional
Clase: D - Autocuidado
Resultado: 0313 Nivel de autocuidado
comprometido
Dominio: 1 Salud funcional
Clase: D Autocuidado
Resultado: 0300
autocuidados: actividades de la vida diaria
(AVD)
comprometido hasta NO comprometido.
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
Indicadores aumentar mantener Indicadores aumentar mantener Indicadores aumentar mantener
031301 Se baña
031302 Se viste
031303 Prepara comida y
bebida para ingerir
031304 Se alimenta
031305 Mantiene higiene
personal
031306 Mantiene higiene
bucal
031307 Se asea de manera
independiente
031315 Controla su propia
medicación no parenteral
031309 Controla las propias
medicaciones parenterales
[30001] Come.
[30002] Se viste.
[30004] Se baña.
[30005] Se peina.
[30006] Higiene.
Clase: F facilitación de los
autocuidados
1800 Ayuda al autocuidado
Campo:
Clase:
Campo:
Clase
4 Leve comprometido
5 No comprometido
Actividades
-Considerar la cultura del
paciente al fomentar actividades
de autocuidados.
-Considerar la edad del paciente
al promover las actividades de
autocuidados.

-Comprobar la capacidad del
paciente para ejercer
autocuidados independientes.
-Observar la necesidad por parte
del paciente de dispositivos de
adaptación para la higiene
personal, vestirse, el arreglo
personal, el aseo y alimentarse.
-Proporcionar un ambiente
terapéutico garantizando una
experiencia cálida, relajante,
privada y personalizada.
-Proporcionar los objetos
personales deseados
(desodorante, cepillo de dientes y
jabón de baño).
-Proporcionar ayuda hasta que el
paciente sea totalmente capaz de
asumir los autocuidados.
-Ayudar al paciente a aceptar las
necesidades de dependencia.
-Repetir de forma coherente las
rutinas sanitarias como medio de
establecerlas.
-Animar al paciente a realizar las
actividades normales de la vida
diaria ajustadas al nivel de
capacidad.
-Alentar la independencia, pero
interviniendo si el paciente no
puede realizar la acción dada.
-Establecer una rutina de
actividades de autocuidados

Código: 00092
Dominio: 4 Actividad/Reposo
Clase: 4 Actividad-ejercicio
Intolerancia a la actividad
(r/c) proceder quirúrgico, reposo.
Disconfort por esfuerzo, dolor.
Dominio: 1 Salud funcional
Clase: A Mantenimiento de la energía
Resultado: [0003] DESCANSO
comprometido hasta NO comprometido
Dominio:
Clase:
Resultado:
Escala de Likert
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
aumen
tar
[301] Tiempo del
descanso.
Campo: 1 Fisiológico: Básico
Clase: E Fomento de la
comodidad física
[1400] Manejo del dolor
Campo:
Clase:
Campo:
Clase :
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
-Realizar una valoración
exhaustiva del dolor que incluya
la localización, características,
aparición/duración, frecuencia,
calidad, intensidad o gravedad
del dolor y factores
desencadenantes.
-Observar signos no verbales de
molestias, especialmente en
aquellos que no pueden
comunicarse eficazmente.
-Asegurarse de que el paciente
reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.

-Utilizar estrategias de
comunicación terapéuticas para
reconocer la experiencia del dolor
y mostrar la aceptación de la
respuesta del paciente al dolor.
-Explorar el conocimiento y las
creencias del paciente sobre el
dolor.
-Considerar las influencias
culturales sobre la respuesta al
dolor.
-Determinar el impacto de la
experiencia del dolor sobre la
calidad de vida (sueño, apetito,
actividad, función cognitiva,
estado de ánimo, relaciones,
trabajo y responsabilidad de
roles).
-Explorar con el paciente los
factores que alivian/empeoran el
dolor.
-Evaluar las experiencias
pasadas con el dolor que
incluyan los antecedentes
personales y familiares de
dolores crónicos o que conlleven
discapacidad, si es el caso.
-Evaluar, con el paciente y el
equipo de cuidados, la eficacia
de las medidas pasadas de
control del dolor que se hayan
utilizado.
-Ayudar al paciente y a la familia
a obtener y proporcionar apoyo.
-Utilizar un método de valoración
adecuado según el nivel de
desarrollo que permita el
seguimiento de los cambios del
dolor y que ayude a identificar los
factores desencadenantes reales
y potenciales (diagrama de flujo,
llevar un diario).
-Determinar la frecuencia
necesaria para la realización de
una valoración de la comodidad
del paciente y poner en práctica
un plan de seguimiento.
-Proporcionar información acerca

del dolor, como causas del dolor,
el tiempo que durará y las
incomodidades que se esperan
debido a los procedimientos.
-Controlar los factores
ambientales que puedan influir en
la respuesta del paciente a las
molestias (temperatura de la
habitación, iluminación y ruidos).
-Disminuir o eliminar los factores
que precipiten o aumenten la
experiencia del dolor (miedo,
fatiga, monotonía y falta de
conocimientos).
-Considerar la voluntad del
paciente para participar, su
capacidad de participar,
preferencias, apoyo del método
por parte de los seres queridos, y
contraindicaciones al seleccionar
una estrategia de alivio del dolor.
-Seleccionar y desarrollar
aquellas medidas
(farmacológicas, no
farmacológicas e interpersonales)
que faciliten el alivio del dolor,
según corresponda.
nseñar los principios del manejo
del dolor.
-Considerar el tipo y la fuente del
dolor al seleccionar una
estrategia de alivio del mismo.
-Animar al paciente a vigilar su
propio dolor y a intervenir en
consecuencia.
-Enseñar el uso de técnicas no
farmacológicas
(retroalimentación, estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea,
hipnosis, relajación, capacidad de
imaginación guiada,
musicoterapia, distracción,
terapia de juegos, terapia de
actividad, acupresión, aplicación
de calor/frío y masajes) antes,
después y, si fuera posible,
durante las actividades
dolorosas; antes de que se

produzca el dolor o de que
aumente, y junto con las otras
medidas de alivio del dolor.
-Explorar el uso actual de
métodos farmacológicos de alivio
del dolor.
-Enseñar métodos
farmacológicos de alivio del dolor
por parte del paciente.
-Animar al paciente a utilizar
medicación analgésica
adecuada.
-Colaborar con el paciente, seres
queridos y demás profesionales
sanitarios para seleccionar y
desarrollar las medidas no
farmacológicas de alivio del
dolor, según corresponda.
-Proporcionar a la persona un
alivio del dolor óptimo mediante
analgésicos prescritos.
-Poner en práctica el uso de la
analgesia controlada por el
paciente, si se considera
oportuno.
-Utilizar medidas de control del
dolor antes de que éste sea muy
intenso.
-Medicar antes de una actividad
para aumentar la participación,
aunque valorando el peligro de la
sedacción.
-Asegurar la analgesia y/o las
estrategias no farmacológicas
previas al tratamiento antes de
los procedimientos dolorosos.
-Verificar el nivel de molestias
con el paciente, anotar los
cambios en la historia clínica e
informar a otros profesionales
sanitarios que trabajen con el
paciente.
-Evaluar la eficacia de las
medidas de alivio del dolor a
través de una valoración continua
de la experiencia dolorosa.
-Instaurar y modificar las medidas
de control del dolor en función de

la respuesta del paciente.
-Fomentar períodos de
descanso/sueño adecuados que
faciliten el alivio del dolor.
-Animar al paciente a que discuta
la experiencia dolorosa, si
procede.
-Notificar al médico si las
medidas no tienen éxito o si la
queja actual constituye un
cambio significativo en las
experiencias pasadas del dolor
del paciente.
-Informar a otros profesionales
sanitarios/familiares sobre las
estrategias no farmacológicas
utilizadas por el paciente para
fomentar actitudes preventivas en
el manejo del dolor.
-Utilizar un enfoque
multidisciplinario para el manejo
del dolor, cuando corresponda.
-Considerar la posibilidad de
remitir el paciente, familia y seres
queridos a grupos de apoyo y
otros recursos existentes, según
corresponda.
-Proporcionar una información
veraz para alentar el
conocimiento y respuesta de la
familia a la experiencia del dolor.
-Integrar a la familia en la
modalidad de alivio del dolor, si
fuera posible.
-Monitorizar el grado de
satisfacción del paciente con el
control del dolor a intervalos
específicados.

5- Sueño y descanso
Código:
Dominio: 4 - Actividad / reposo
Clase: Reposo / sueño
00198 Patrón del sueño alterado
00095 insomnio
(r/c)
Efectos de la anestesia. Falta de
un plan que favorezca la
actividad diurna en función de la
capacidad motora del paciente.
Ausencia de un plan de
actividades recreativas en
función de la capacidad de la
persona que la mantenga
ocupada y dispuesta.
- Manifestación verbal de
dificultad para conciliar el sueño.
- Despertarse antes o después
de lo deseado - Quejas verbales
de no sentirse bien descansado.
Dominio: 1- Salud funcional
Clase: A - Mantenimiento de la energía
Resultado: 0004 Sueño
comprometido
Dominio:
Clase:
Resultado:
Escala de Likert
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
000401 Horas de sueño
000402 Horas de sueño
cumplidas
000403 Patrón del sueño
000404 Calidad del sueño
000405 Eficiencia de sueño
000407 Hábito de sueño
000418 Duerme toda la
noche
comodidad física
6482 Manejo ambiental: confort
Intervención de enfermería: 1850 Mejorar el sueño
Campo:
Clase
4 Leve comprometido
5 No comprometido

Actividades
-Determinar los objetivos del
paciente y de la familia para la
manipulación del entorno y una
comodidad óptima.
-Preparar la transición del
paciente y de la familia dándoles
una cálida bienvenida al nuevo
ambiente.
-Tener en cuenta la ubicación de
los pacientes en habitaciones de
múltiples camas (compañeros de
habitación con preocupaciones
ambientales similares cuando
sea posible).
-Proporcionar una habitación
individual si la preferencia y
necesidad del paciente (y de la
familia) son el silencio y el
descanso, si es posible.
-Atender inmediatamente las
llamadas del timbre, que siempre
debe estar al alcance del
paciente.
-Evitar interrupciones
innecesarias y permitir períodos
de reposo.
-Crear un ambiente tranquilo y de
apoyo.
-Proporcionar un ambiente limpio
y seguro.
Actividades
-Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en
la planificación de cuidados.
-Explicar la importancia de un sueño adecuado
durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones
de estrés psicosocial, etc.
-Determinar los efectos que tiene la medicación del
paciente en el esquema de sueño.
-Observar/registrar el esquema y número de horas de
sueño del paciente.
-Comprobar el esquema de sueño del paciente y
observar las circunstancias físicas (apnea del sueño,
vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia
urinaria) y / o psicológicas (miedo o ansiedad) que
interrumpen el sueño.
-Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño.
Controlar la participación en actividades que causan
fatiga durante la vigilia para evitar cansancio en
exceso.
-Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y
cama) para favorecer el sueño.
-Animar al paciente a que establezca una rutina a la
hora de irse a la cama para facilitar la transición del
estado de vigilia al de sueño.
-Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales
del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de
pre sueño y objetos familiares (para los niños su
manta/juguete favorito, ser mecidos, chupete o
cuento; para los adultos leer un libro, etc.), si procede.
-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes
de irse a la cama.
-Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la
hora de irse a la cama para determinar los productos
que faciliten o entorpezcan el sueño.
-Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama
los alimentos y bebidas que interfieran el sueño.
-Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día
disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si
procede.
-Enseñar al paciente a realizar una relajación
muscular autogénica u otras formas no farmacológicas
de inducción del sueño.
-Disponer/llevar a cabo medidas agradables: masajes,
colocación y contacto afectuoso.
-Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera
necesario.
-Disponer siestecillas durante el día, si se indica, para
Actividades

cumplir con las necesidades de sueño.
-Agrupar las actividades para minimizar el número de
despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90
minutos.
-Ajustar el programa de administración de
medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del
paciente.
-Instruir al paciente y a los seres queridos acerca de
los factores (fisiológicos, psicológicos, estilo de vida,
cambios frecuentes de turnos de trabajo, cambios
rápidos de zona horaria, horario de trabajo
excesivamente largo y demás factores ambientales)
que contribuyan a trastornar el esquema del sueño.
-Identificar las medicaciones que el paciente está
tomando para el sueño.
-Fomentar el uso de medicamentos para dormir que
no contengan supresor(es) de la fase REM.
-Regular los estímulos del ambiente para mantener los
ciclos día-noche normales.
-Comentar con el paciente y la familia técnicas para
favorecer el sueño.
-Proporcionar folletos informativos sobre técnicas
favorecedoras del sueño.

6- Cognoscitivo/Perceptual
Diagnostico Resultados NOC Resultados NOC Resultados NOC
Dominio: 12 - Confort
Clase: Confort físico
00132 Dolor agudo
00133 Dolor crónico
(r/c)
Agentes lesivos (biológicos,
químicos, físicos, psicológicos).
-Conducta expresiva (agitación,
gemidos, llanto, vigilancia,
irritabilidad, suspiros)
-Respuestas autónomas
(diaforesis; cambios en la presión
arterial; respiración y pulso;
dilatación pupilar.
-Trastornos del sueño (ojos
apagados, mirada abatida,
movimientos fijos o escasos,
muecas).
salud
Resultado: 1605 Control del dolor
Escala de Likert: m- Nunca demostrado -
siempre demostrado
Dominio: 5- Salud percibida
Clase: V - Sintomatología
Resultado: 1306 Dolor: respuesta psicológica
adversa
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert:
160513 refiere
cambios en los
síntomas al
personal sanitario.
160511 refiere
dolor controlado
130605 Nivel de
angustia por el dolor
130606 Preocupación
por la tolerancia al
dolor
130617 Temor al dolor
insoportable
comodidad.
1400 manejo del dolor
Campo:
Clase:
Campo:
Clase
1 Nunca demostrado
Actividades
• Realizar una valoración
exhaustiva del dolor que incluya
la localización, características,
aparición/duración, frecuencia,
calidad, intensidad o gravedad
del dolor y factores
desencadenantes.
• Observar signos no verbales de

molestias, especialmente en
pacientes que no pueden
comunicarse eficazmente.
• Asegurarse de que el paciente
reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
• Explorar con el paciente los
factores que alivian/empeoran el
dolor.
• Evaluar las experiencias
pasadas con el dolor que
incluyan los antecedentes
personales y familiares de
dolores crónicos o que conlleven
discapacidad, si es el caso.
• Evaluar, con el paciente y el
equipo de cuidados, la eficacia
de las medidas pasadas de
control del dolor que se hayan
utilizado.
• Ayudar al paciente y a la familia
a obtener y proporcionar apoyo.
• Utilizar un método de valoración
adecuado según el nivel de
desarrollo que permita el
seguimiento de los cambios del
dolor y que ayude a identificar los
factores desencadenantes reales
y potenciales (diagrama de flujo,
llevar un diario).
• Determinar la frecuencia
necesaria para la realización de
una valoración de la comodidad
del paciente y poner en práctica
un plan de seguimiento.
• Proporcionar información
acerca del dolor, como causas
del dolor, el tiempo que durará y
las incomodidades que se
esperan debido a los
procedimientos.
• Controlar los factores
ambientales que puedan influir en
la respuesta del paciente a las
molestias (temperatura de la
habitación, iluminación y ruidos).
• Disminuir o eliminar los factores
que precipiten o aumenten la

experiencia del dolor (miedo,
fatiga, monotonía y falta de
conocimientos).
• Considerar la voluntad del
paciente para participar, su
capacidad de participar,
preferencias, apoyo del método
por parte de los seres queridos, y
contraindicaciones al seleccionar
una estrategia de alivio del dolor.
• Seleccionar y desarrollar
aquellas medidas
(farmacológicas, no
farmacológicas e interpersonales)
que faciliten el alivio del dolor,
según corresponda.
• Enseñar los principios del
manejo del dolor.
• Considerar el tipo y la fuente del
dolor al seleccionar una
estrategia de alivio del mismo.
• Animar al paciente a vigilar su
propio dolor y a intervenir en
consecuencia.

Código: 00126
Dominio: 5 - Percepción /
cognición
Clase: Cognición
Conocimientos deficientes
(r/c)
Poca familiaridad con los
recursos para obtener
información.
Con aspectos sanitarios de su
enfermedad.
Verbalización del problema,
seguimiento inexacto de las
instrucciones
Clase: e - Satisfacción con los cuidados
Resultado: 3012 Satisfacción del paciente / usuario:
enseñanza
Escala de Likert: s- No satisfecho - Completamente
satisfecho
Clase: S - Conocimientos sobre salud
Resultado: 1813 Conocimiento: régimen
terapéutico
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
301223 Explicación de los
cuidados de enfermería
301206 Explicación de los
efectos secundarios de
las medicaciones
terapéuticas
301208 Explicación de las
responsabilidades de
autocuidado para el
tratamiento
181301 justificación
del régimen
terapéutico
181302
Responsabilidades
de los propios
cuidados para el
tratamiento actual
Campo: 3 Conductual
Clase: S educación de los
pacientes
5520 Facilitar el aprendizaje
Campo: 3 Conductual
Clase: S educación de los pacientes
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento
Campo: 3 Conductual
Clase: S educación de los pacientes
Enseñanza: medicamentos prescritos (H)
1. No satisfecho
2. Algo satisfecho
3. Moderadamente satisfecho
4. Muy satisfecho
5. Completamente satisfecho
Actividades
Comenzar con las instrucciones
solo después de que el paciente
esté dispuesto a aprender.
Ajustar la instrucción al nivel de
conocimiento y comprensión del
paciente.
Proporcionar información
adecuada al nivel de desarrollo.
Establecer la información en una
secuencia lógica.
Proporcionar información que
sea adecuada con los valores y
Actividades
Informa al paciente / ser querido acerca de cuándo y
donde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento si
procede.
Reforzar la confianza del paciente en el personal
involucrado si es el caso.
Enseñar al paciente como cooperar/participar durante
el procedimiento si procede.
Describir las valoraciones/actividades posteriores al
procedimiento/tratamiento y el fundamento de las
mismas.
Informar al paciente de la forma que puede ayudar en
la recuperación.
Actividades
-Enseñar al paciente a reconocer las
características distintivas de los)
medicamento(s), si procede.
-Informar al paciente tanto del nombre genérico
como del comercial de cada medicamento.
-Informar al paciente acerca del propósito y
acción de cada medicamento.
-Explicar cómo los profesionales de la salud
eligen la medicación más adecuada.
-Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y
duración de los efectos de cada medicamento.
-Instruir al paciente acerca de la
Conocimiento
1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso

creencias del paciente.
Utilizar lenguaje familiar.
Definir terminología que no sea
familiar.
Fomentar la participación activa
del paciente.
Utilizar instrucción adaptada a la
persona concreta cuando sea
posible.
Simplificar las instrucciones
siempre que sea posible.
Repetir información importante.
Asegurar que la información
proporcionada por los diversos
miembros del equipo de cuidado
sea consistente.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y
discuta sus inquietudes.
administración/aplicación de cada medicamento.
-Revisar el conocimiento que el paciente tiene
de las medicaciones.
-Reconocer el conocimiento del paciente sobre
las medicaciones.
-Evaluar la capacidad del paciente para
administrarse los medicamentos él mismo.
-Enseñar al paciente a realizar los
procedimientos necesarios antes de tomar la
medicación (comprobar el pulso y el nivel de
glucosa), si es el caso.
-Informar al paciente sobre lo que tiene que
hacer si se pasa por alto una dosis.
-Instruir al paciente sobre los criterios que han
de utilizarse al decidir alterar la dosis/horario de
la medicación, si procede.
-Informar al paciente sobre las consecuencias
de no tomar o suspender bruscamente la
medicación.
-Enseñar al paciente las precauciones
específicas que debe observar al tomar la
medicación (no conducir o utilizar herramientas
eléctricas), si procede.
-Instruir al paciente acerca de los posibles
efectos adversos de cada medicamento.
-Enseñar al paciente a aliviar/prevenir ciertos
efectos secundarios, si es el caso.
-Instruir al paciente sobre las acciones correctas
que debe tomar si se producen efectos
secundarios.
-Instruir al paciente sobre los signos y síntomas
de sobredosis y subdosis.
-Informar al paciente sobre posibles
interacciones de fármacos/comidas, si procede.
-Enseñar al paciente a almacenar correctamente
los medicamentos.
-Instruir al paciente sobre el cuidado adecuado
de los dispositivos utilizados en la
administración.
-Instruir al paciente acerca de la eliminación
adecuada de las agujas y jeringas en casa, y
dónde depositar los recipientes con objetos
afilados fuera del hogar.
-Proporcionar información escrita al paciente
acerca de la acción, propósito, efectos
secundarios, etc., de los medicamentos.
-Ayudar al paciente a desarrollar un horario de
medicación escrito.

-Recomendar al paciente llevar la
documentación del régimen de medicación
prescrita.
-Instruir al paciente sobre cómo seguir las
prescripciones, si procede.
-Informar al paciente sobre los posibles cambios
de aspecto y / o dosis al tratarse de un fármaco
genérico.
-Advertir al paciente de los riesgos asociados a
la administración de medicamentos caducados.
-Advertir al paciente contra la administración de
medicamentos prescritos a otras personas.
-Determinar la capacidad del paciente para
obtener los medicamentos requeridos.
-Proporcionar información sobre el reembolso
de los medicamentos, si procede.

Código: 00122
Dominio: 5 - Percepción / cognición
Clase: Sensación / percepción
Trastorno de la percepción
sensorial: visual.
(r/c)
-Alteraciones de la percepción
sensorial: visual,
-Ausencia de un plan que palie,
reduzca, mejore o integre la
deficiencia.
- Déficit de conocimientos sobre
el uso de medicamentos y/o
sustancias estimulantes o
depresoras del SNC.
- Déficit de conocimientos sobre
el uso de dispositivos especiales.
- Estrés psicológico o físico. -
Falta de colaboración de la familia.
- Interpretación inexacta de los
estímulos ambientales. -
Cambios negativos en la cantidad o
patrón de los estímulos que se
reciben. - Alteraciones de
conceptualización
Resultado: 1611 Conducta de compensación visual
demostrado
Clase: Y - Función sensitiva
Resultado: 2404 función sensitiva: visión
Escala de Likert: b- Desviación grave - sin
desviación
salud
Clase: T - Control del riesgo y
seguridad
Resultado: 1916 Control del riesgo:
deterioro visual
Escala de Likert: m- Nunca demostrado
- siempre demostrado
aumenta
r
161105 llevar
gafas
adecuadas
161106 utilizar
lentillas
adecuadas
161108 utiliza
dispositivos de
ayuda para la
visión escasa
240415 ceguera
diurna
240415 ceguera
nocturna
240411 visión
borrosa
191607 utiliza
prescripciones
oculares
correctas
191604 Utiliza
una
iluminación
adecuada
para la
actividad que
realiza.
Campo: 3 Conductual
Clase: Q potenciación de la
comunicación
4978 Mejorar la comunicación:
déficit visual
Campo:
Clase:
Campo:
Clase
1 Nunca demostrado
Actividades
-Identificarse al entrar en el espacio
del paciente.
-Observar la reacción del paciente a
la disminución de la visión
(depresión, abandono o negación).
-Aceptar la reacción del paciente a
1 Desviación Grave
2 Desviación Sustancial
3 Desviación Moderado
4 Desviación Leve
5 Sin Desviación

la disminución de la visión.
-Ayudar al paciente a establecer
nuevas metas para aprender a
«ver» con los otros sentidos.
-Consolidar lo que queda de visión
en el paciente, si procede.
-Caminar uno o dos pasos por
delante del paciente, con la mano
de este último en el codo del
cuidador.
-Describir el ambiente al paciente.
-No mover los objetos del cuarto del
paciente sin informar al mismo.
-Leer el correo, diarios y demás
información pertinente al paciente.
-Identificar los objetos de la bandeja
de comida en relación a las agujas
del reloj.
-Plegar el dinero en papel en
diferentes formas para una sencilla
identificación.
-Informar al paciente de dónde
están ubicados la radio y los libros
grabados en curta.
-Proporcionar una lupa o gafas
prismáticas, si procede, para la -
lectura.
-Proporcionar material de lectura en
braille, si procede.
-Poner en marcha las visitas de
terapia ocupacional, si se precisa.
-Remitir al paciente con problemas
visuales a centros apropiados.

7- Autocontrol/Autoconcepto
Código: 00118
Dominio: 6 - Autopercepción
Clase: Imagen corporal
Trastorno de la imagen corporal
(r/c)
Prótesis oculares, cirugías
reconstructivas, accidentes,
traumatismos.
Expresado verbalmente,
depresión, llanto, rechazo.
Dominio: 3- Salud psicosocial
Clase: M - Bienestar psicológico
Resultado: 1200 Imagen corporal
Escala de Likert: k- Nunca positivo - siempre positivo
Dominio:
Clase:
Resultado:
Escala de Likert
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
120017 Actitud hacia la
utilización de estrategias para
mejorar el aspecto
120005 Satisfacción con el
aspecto corporal
120013 Actitud hacia la
utilización de estrategias para
mejorar la función corporal
120006 Satisfacción con la
función corporal
120007 Adaptación a
cambios en el aspecto físico
cambios en la función
corporal
cambios corporales por
cirugía
Campo: 3 Conductual
Clase: R ayuda para hacer frente
a situaciones difíciles
5220 Potenciación de la imagen
corporal
Intervención de enfermería: 1780 Cuidados de una
prótesis
Campo: 3 Conductual
Clase : R ayuda para hacer frente a
situaciones difíciles
Potenciación de la autoestima
1 nunca positivo
2 raramente positivo
3 a veces positivo
4 frecuentemente positivo
5 siempre positivo

Actividades
-Ayudar al paciente a discutir los
cambios causados por la
enfermedad o cirugía, si procede.
-Ayudar al paciente a determinar
el alcance de los cambios reales
producidos en el cuerpo o en su
nivel de funcionamiento.
-Determinar si se ha producido
un cambio físico reciente en la
imagen corporal del paciente.
-Ayudar al paciente a separar el
aspecto físico de los sentimientos
de valía personal, si procede.
-Ayudar a determinar la influencia
de los grupos a los que
pertenece en la percepción del
paciente de su imagen corporal
actual.
cambios causados por la
pubertad, si resulta oportuno.
cambios causados por un
embarazo normal, si procede.
cambios causados por el
envejecimiento, si procede.
-Enseñar al paciente los cambios
normales del cuerpo asociados a
los diversos estadios del
envejecimiento, si procede.
factores estresantes que afectan
a la imagen corporal debidos a
estados congénitos, lesiones,
enfermedades o cirugía.
-Señalar la importancia de la
cultura, religión, raza, género y
edad del paciente en la imagen
corporal.
-Observar la frecuencia de las
frases de autocrítica.
-Observar si el paciente puede
mirar la parte corporal que ha
sufrido el cambio.
Actividades
-Supervisar el uso inicial y los cuidados del dispositivo.
-Inspeccionar el tejido circundante por si hubiera
signos y síntomas de complicaciones.
-Determinar el potencial de alteraciones en la imagen
corporal.
-Determinar las modificaciones de la vestimenta
requerida.
-Limpiar el aparato artificial, si procede.
-Enseñar al paciente y a la familia a cuidar y colocar el
dispositivo.
-Guardar y proteger el dispositivo de una manera
segura cuando no se use.
-Extraer todos los dispositivos antes de la cirugía, si
procede.
Actividades
-Observar las frases del paciente sobre su
propia valía.
-Determinar la posición de control del
paciente.
-Determinar la confianza del paciente en sus
propios juicios.
-Animar al paciente a identificar sus virtudes.
-Fomentar el contacto visual al comunicarse
con otras personas.
-Reafirmar las virtudes personales que
identifique el paciente.
-Proporcionar experiencias que aumenten la
autonomía del paciente, si procede.
-Ayudar al paciente a identificar las
respuestas positivas de los demás.
-Abstenerse de realizar críticas negativas y de
quejarse.
-Mostrar confianza en la capacidad del
paciente para controlar una situación.
-Ayudar a establecer objetivos realistas para
conseguir una autoestima más alta.
-Ayudar al paciente a aceptar la dependencia
de otros, si procede.
-Ayudar al paciente a reexaminar las
percepciones negativas que tiene de sí
mismo.
-Fomentar el aumento de responsabilidad de
sí mismo, si procede.
-Ayudar al paciente a identificar el impacto
que tiene el grupo de similares sobre los
sentimientos de su propia valía.
-Explorar las consecuciones anteriores.
-Explorar las razones de la autocrítica o culpa.
-Animar al paciente a evaluar su propia
conducta.
-Animar al paciente a que acepte nuevos
desafíos.
-Recompensar o alabar el progreso del
paciente en la consecución de objetivos.
-Facilitar un ambiente y actividades que
aumenten la autoestima.
-Ayudar al paciente a identificar efectos
importantes de su cultura, religión, raza,
género y edad en la autoestima.
-Enseñar a los padres a reconocer las
conquistas de sus hijos.
-Comprobar la frecuencia de las

manifestaciones negativas sobre sí mismo.
-Observar los niveles de autoestima, si
procede.
Realizar afirmaciones positivas sobre el
paciente.

8- Rol/Relaciones
Código: 00051
Dominio: 5 - Percepción /
cognición
Clase: Comunicación
Deterioro de la comunicación
verbal
(r/c)
Diferencia idiomática. - Procesos
físicos o psíquicos que afectan al
área del lenguaje. - Diferencias
culturales.
- Dificultad para expresar
verbalmente los pensamientos. -
Incapacidad para hablar el
lenguaje dominante.
Clase: J - Neurocognitiva
Resultado: 0902 Comunicación
comprometido
Dominio:
Clase:
Resultado:
Escala de Likert
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
090204 Utiliza el lenguaje de
signos
090205 Utiliza el lenguaje no
verbal
090208 intercambia
mensajes con los demás.
Campo: 3 Conductual
Clase: Q potenciación de la
comunicación
4978 Mejorar la comunicación:
déficit visual
Campo: 6 Sistema sanitario
Clase: Y mediación del sistema sanitario
Intervención de enfermería: 7330 Intermediación
cultural
Campo:
Clase
4 Leve comprometido
5 No comprometido
Actividades
-Identificarse al entrar en el
espacio del paciente.
-Observar la reacción del
paciente a la disminución de la
visión (depresión, abandono o
negación).
-Aceptar la reacción del paciente
a la disminución de la visión.
Actividades
-Determinar la naturaleza de las diferencias
conceptuales que tienen el paciente y el profesional
de enfermería sobre los problemas de salud o el plan
de tratamiento.
-Fomentar una discusión abierta de las diferencias y
semejanzas culturales.
-Identificar, con el paciente, las prácticas culturales
que pueden afectar negativamente a la salud, de
Actividades

-Ayudar al paciente a establecer
nuevas metas para aprender a
«ver» con los otros sentidos.
-Consolidar lo que queda de
visión en el paciente, si procede.
-Caminar uno o dos pasos por
delante del paciente, con la mano
de este último en el codo del
cuidador.
-Describir el ambiente al
paciente.
No mover los objetos del cuarto
del paciente sin informar al
mismo.
-Leer el correo, diarios y demás
información pertinente al
paciente.
-Identificar los objetos de la
bandeja de comida en relación a
las agujas del reloj.
-Plegar el dinero en papel en
diferentes formas para una
sencilla identificación.
-Informar al paciente de dónde
están ubicados la radio y los
libros grabados en curta.
-Proporcionar una lupa o gafas
prismáticas, si procede, para la
lectura.
-Proporcionar material de lectura
en braille, si procede.
-Poner en marcha las visitas de
terapia ocupacional, si se
precisa.
-Remitir al paciente con
problemas visuales a centros
apropiados.
manera que el paciente pueda elegir de manera
informada.
-Tratar las discrepancias abiertamente y aclarar los
conflictos.
-Conseguir, cuando no se puedan resolver los
conflictos, un compromiso de tratamiento aceptable en
función del conocimiento biomédico, del conocimiento
del punto de vista del paciente y de las normas éticas.
-Dar al paciente más tiempo del normal para que
asimile la información y medite la toma de una
decisión.
-Mantenerse relajado y sin prisas en los contactos con
el paciente.
-Utilizar un lenguaje sencillo evitando tecnicismos.
-Disponer la acomodación cultural (cenar tarde
durante el Ramadán).
-Incluir a la familia, cuando corresponda, en el plan
para el cumplimiento del régimen prescrito.
-Dar cabida a la implicación de la familia para apoyar
o cuidar directamente.
-Traducir la terminología del paciente sobre los
síntomas a otro lenguaje de cuidados sanitarios que
otros profesionales puedan comprender con facilidad.
-Facilitar la comunicación intercultural (uso de un
traductor, materiales/medios bilingües por escrito,
comunicación no verbal precisa; evitar los
estereotipos).
-Proporcionar información al paciente sobre el sistema
de cuidados sanitarios.
-Proporcionar información a los profesionales de
enfermería sobre la cultura del paciente.
-Ayudar a los otros proveedores de salud a entender y
aceptar las razones de incumplimiento del paciente.
-Modificar el entorno terapéutico mediante la
incorporación de elementos culturales adecuados.
-Modificar las intervenciones convencionales
(enseñanza al paciente) de manera culturalmente
adecuada.

9- Sexualidad/Reproducción
Código:
Dominio:
Clase:
(r/c)
Dominio:
Clase:
Resultado:
Escala de Likert:
Dominio:
Clase:
Resultado:
Escala de Likert
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
aumen
tar
Campo:
Clase:
Campo:
Clase:
Campo:
Clase :
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve

10-Adaptación/Tolerancia al estrés
Paciente: Diagnóstico: No: Fecha: Sala:
Código: 00148
Dominio: 9 - Afrontamiento /
tolerancia al estrés
Clase: Respuestas de
afrontamiento
Temor
(r/c)
Relacionado con la presencia de
dolor, falta de familiaridad con la
experiencia ambiental, con lo
desconocido.
Comenta sentirse asustado,
demuestra conductas de ataque,
aumenta el estado de alerta,
presenta taquicardia.
Clase: O - Autocontrol
Resultado: 1404 Autocontrol del miedo
demostrado
Resultado: 1210 Nivel de miedo
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
140403 Busca información
para reducir el miedo
140404 Evita fuentes de
miedo cuando es posible
140405 Planea estrategias
para superar las
situaciones temibles
140406 Utiliza estrategias
de superación efectivas
140407 Utiliza técnicas de
relajación para reducir el
miedo
140408 Reﬁere disminución
de la duración de los
episodios
140409 Reﬁere aumento
dela duración entre
episodios
121013
Preocupación
excesiva por
sucesos vitales
121014
Preocupación por
sucesos vitales
121015
Preocupación por la
fuente del miedo
Campo: Conductual
Clase: S Educación de los
pacientes
5610 enseñanza pre quirúrgica
Campo: 3 Conductual
Clase: R Ayuda para hacer frente a situaciones
difíciles
Intervención de enfermería: 5270 Apoyo emocional
Campo: Conductual
Clase: S Educación de los pacientes
Enseñanza: procedimiento/tratamiento
1 Nunca demostrado

Actividades
 Informa al paciente y al
acompañante acerca de la
fecha, hora y lugar
programados para su
cirugía.
 Dar tiempo al paciente para
que haga preguntas y
discuta sus inquietudes.
 Describir las rutinas
preoperatorios (anestesia,
dieta, preparación intestinal,
pruebas de laboratorio,
eliminación de orina,
preparación de la piel,
terapia i.v. vestimenta, zona
de espera para los familiares
y traslado al quirófano).
 Destacar la importancia de la
deambulación precoz y de
los cuidados pulmonares.
 Enseñar al paciente como
puede ayudar para su
recuperación.
 Determinar las expectativas
del paciente acerca de la
cirugía.
 Corregir las expectativas
irreales de la cirugía si
procede.
 Incluir a la familia/ser
querido si resulta oportuno.
Actividades
 Comentar la experiencia emocional con el
paciente y apoyarlo en lo que necesite para que
se sienta tranquilo y seguro.
 Explorar con el paciente el motivo que ha
desencadenado las emociones.
 Darle al paciente muestras de apoyo.
 Propiciar que el paciente exprese sus
sentimientos de ansiedad, preocupación, ira o
tristeza.
 Escuchar las expresiones de sentimientos y
creencias.
 Favorecer la conversación o el llanto como medio
para disminuir su estado emocional.
 Permanecer con el paciente para darle seguridad.
 Remitir a servicios de asesoramiento al termino
del procedimiento, si es necesario
Actividades
 Explicar el propósito del procedimiento o
tratamiento a realizar.
 Explicar paso a paso el procedimiento o
tratamiento y como se realizará.
 Utilizar palabras sencillas y claras de
acuerdo a su nivel cultural.
 Enseñar al paciente como puede
cooperar durante el tratamiento.
 Explicar al paciente como puede ayudar
durante su recuperación.
 Darle tiempo al paciente para que haga
preguntas y exprese dudas e inquietudes.
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno

Código: 00146
Dominio: 9 - Afrontamiento /
tolerancia al estrés
Clase: Respuestas de
afrontamiento
Ansiedad
(r/c)
Amenaza de cambio en: el rol, el
estado de salud, los patrones de
interacción, las funciones de rol,
el entorno, la situación
económica.
Verbalización del problema
Resultado: 1211Nivel de ansiedad
Dominio:
Clase:
Resultado:
Escala de Likert
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
aumen
tar
121117 Ansiedad
verbalizada
121127 Trastorno del
sueño
121118 Preocupación
exagerada por eventos
vitales
Campo: 3 Conductual
Clase: R ayuda para hacer frente
a situaciones difíciles
5270 Apoyo emocional
Campo: 3 Conductual
Clase: R ayuda para hacer frente a situaciones
difíciles
Intervención de enfermería: 5420 Apoyo espiritual
Campo: 3 Conductual
Clase : T fomento de la comodidad psicológica
Intervención de enfermería: 5820 Disminución
de la ansiedad
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 NingunoActividades
- Explorar con el paciente qué ha
desencadenado las emociones.
-Realizar afirmaciones enfáticas
o de apoyo.
-Abrazar o tocar al paciente para
proporcionarle apoyo.
-Apoyar el uso de mecanismos
de defensa adecuados.
-Ayudar al paciente a reconocer
sentimientos tales como la
ansiedad, ira o tristeza.
-Animar al paciente a que
exprese los sentimientos de
ansiedad, ira o tristeza.
-Permanecer con el paciente y
proporcionar sentimientos de
seguridad durante los períodos
Actividades
-Utilizar la comunicación terapéutica para establecer
confianza y demostrar empatía.
-Utilizar herramientas para controlar y evaluar el
bienestar espiritual, si procede.
-Animar al individuo a revisar la vida pasada y
centrarse en hechos y relaciones que proporcionaron
fuerza
y apoyo espiritual.
-Tratar al individuo con dignidad y respeto.
-Favorecer la revisión vital a través de la
reminiscencia.
-Animar a participar en interacciones con miembros de
la familia, amigos y demás.
-Proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad
para actividades espirituales.
-Fomentar la participación en grupos de apoyo.
-Enseñar métodos de relajación, meditación e
Actividades
-Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
-Establecer claramente las expectativas del
comportamiento del paciente.
-Explicar todos los procedimientos, incluyendo
las posibles sensaciones que se han de
experimentar durante el procedimiento.
-Tratar de comprender la perspectiva del
paciente sobre una situación estresante.
-Proporcionar información objetiva respecto del
diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
-Permanecer con el paciente para promover la
seguridad y reducir el miedo.
-Animar a los pacientes a permanecer con el
niño, si es el caso.
-Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
-Administrar masajes en la espalda/cuello, si
procede.

de más ansiedad.
-Proporcionar ayuda en la toma
de decisiones.
imaginación guiada.
-Compartir las propias creencias sobre significado y
propósito, sí procede.
-Compartir la propia perspectiva espiritual, si procede.
-Dar oportunidades para discutir sobre diferentes
sistemas de creencias y visiones del mundo.
-Estar abierto a las expresiones de preocupación del
individuo.
-Concertar visitas por un consejero espiritual
individual.
-Fomentar la realización de actividades no
competitivas, si resulta adecuado.
-Mantener el equipo de tratamiento fuera de la
vista.
-Escuchar con atención.
-Reforzar el comportamiento, si procede.
-Crear un ambiente que facilite la confianza.
-Animar la manifestación de sentimientos,
percepciones y miedos.
-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
-Establecer actividades recreativas
encaminadas a la reducción de tensiones.
-Ayudar al paciente a identificar las situaciones
que precipitan la ansiedad.
-Controlar los estímulos, si procede, de las
necesidades del paciente.
-Apoyar el uso de mecanismos de defensa
adecuados.
-Ayudar al paciente a realizar una descripción
realista del suceso que se avecina.
-Determinar la capacidad de toma de decisiones
del paciente.
-Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de
relajación.
-Administrar medicamentos que reduzcan la
ansiedad, si están prescritos.
-Observar si hay signos verbales y no verbales
de ansiedad.

11-Valores/creencias
Código: 00067
Dominio: 10 - Principios vitales
Clase: Congruencia de las acciones
con los valores/creencias
Riesgo de sufrimiento espiritual
Factores relacionados (causas) (r/c)
-Cambios vitales.
-Ausencia de actividades religiosas
usuales
-Conflicto cultural.
-Cambios en las prácticas espirituales.
Clase: U - Salud y calidad de vida
Resultado: 2011 Estado de comodidad:
psicoespiritual
Dominio:
Clase:
Resultado:
Escala de Likert
Dominio:
Clase:
Resultado
Escala de Likert
aumen
tar
201117 Sensación
de abandono
espiritual
201115 Miedo
Campo: 3 Conductual
Clase: R ayuda para hacer frente a
situaciones difíciles
Apoyo espiritual
Campo:
Clase:
Campo:
Clase :
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Actividades Actividades Actividades
-Utilizar la comunicación terapéutica
para establecer confianza y demostrar
empatía.
-Utilizar herramientas para controlar y
evaluar el bienestar espiritual, si
procede.
-Animar al individuo a revisar la vida
pasada y centrarse en hechos y
relaciones que proporcionaron fuerza
y apoyo espiritual.
-Tratar al individuo con dignidad y
respeto.
-Favorecer la revisión vital a través de
la reminiscencia.
-Animar a participar en interacciones
con miembros de la familia, amigos y
demás.

-Proporcionar privacidad y momentos
de tranquilidad para actividades
espirituales.
-Fomentar la participación en grupos de
apoyo.
-Enseñar métodos de relajación,
meditación e imaginación guiada.
-Compartir las propias creencias sobre
significado y propósito, sí procede.
-Compartir la propia perspectiva
espiritual, si procede.
-Dar oportunidades para discutir sobre
diferentes sistemas de creencias y
visiones del mundo.
-Estar abierto a las expresiones de
preocupación del individuo.
-Concertar visitas por un consejero
espiritual individual.

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