salud

1. Dr. HERNAN SARZURI
NEFRÓLOGO - INTERNISTA

2. FUNDAMENTOS DEL SISTEMA RENAL
 ANATOMÍA RENAL
 FISIOLOGÍA RENAL
 EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
 FISIOPATOLOGÍA RENAL
 METABOLISMO HIDROSALINO
 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

3. Dr. HERNAN SARZURI
NEFRÓLOGO - INTERNISTA

4.  Enfermedad Renal Crónica
(ERC), problema de salud
pública a nivel mundial.
 Es una población en constante
crecimiento
 Razones:
 Cambios en la demografía de la
población
 Escaso reconocimiento en etapas
tempranas de la ERC y de los
factores de riesgo de la ERC
 Nivel socioeconómico
 Elevada morbimortalidad
 Los ERC consumen
desproporcionadamente los
recursos de los sistemas de salud.

5. ⮚Mala alimentación
⮚Abuso de analgésicos
⮚Falta de ejercicio
⮚Pobreza
⮚Malnutrición
⮚Bajo peso al nacer

6.  La ERC afecta al 10% de la población
mundial
 En países desarrollados prevalencia
del 7,2% (en mayores de 30 años)
 El crecimiento de la prevalencia de
pacientes en diálisis es del 8% anual.
 El 60 al 70% de casos con IRC-5 es
producida por Diabetes o Hipertensión
Arterial.

7. Sin embargo, por cada paciente en
terapia sustitutiva renal existen al
menos otros 100 pacientes con algún
grado de ERC.
Nº
Pacientes
en
Diálisis
en
el
mundo
J Am Soc Nephrol 2002:13,532-540

8. Causas
Diabetes
HTA
Glomerulonefritis
Poliquistosis Renal
Nefritis tubulointersticial
Obstructivas
ITU recurrente

9. Causas
Diabetes
HTA
Glomerulonefritis
Poliquistosis Renal
Nefritis tubulointersticial
Obstructivas
ITU recurrente

10. Venezuela
Honduras
Paraguay
Ecuador
Nicaragua
Bolivia
Chile
Perú
Puerto Rico
Argentina
Cuba
Brasil
Panamá
Rep Dominicana
Uruguay
Colombia
El Salvador
Jalisco
Guatemala
Costa Rica
 HD  DP  TR
0% 20% 40%
PACIENTES %
60% 80% 100%
REGISTRO LATINOAMERICANO DE
DIALISIS Y TRASPLANTE RENAL

11. Disminución de la función renal
expresada como al menos una de las
siguientes situaciones que persista
durante más de 3 meses:
– Filtrado glomerular por debajo de 60
ml/min/1,73 m2.
– Presencia de daño renal
diagnosticado por método directo
(alteraciones histológicas en la
biopsia renal)
– Presencia de daño renal
diagnosticado por método indirecto
(albuminuria o proteinuria,
alteraciones en el sedimento
urinario o en pruebas de imagen).

12. • La ERC es la disminución de la función renal caracterizada
por:
• Al menos 3 meses de TFG reducida (menos de 60 ml/minuto/1,73
m²) o
• Al menos 3 meses de daño renal estructural o funcional
• La evaluación tanto de la TFG como de la albuminuria es
necesaria para diagnosticar la enfermedad renal crónica y
monitorear la progresión de la enfermedad.
• La TFG se estima más comúnmente midiendo la creatinina sérica y
utilizando ecuaciones de estimación de la TFG, ya sea la ecuación
de MDRD o CKD-EPI.
• La albuminuria se mide por la relación albúmina/creatinina en
orina; superior a 30 mg/g indica albuminuria

13. • La ERC se asocia con hipertensión, diabetes y
enfermedades cardiovasculares.
• La terapia de primera línea incluye IECA y/o ARA II para
reducir la albuminuria y la hipertensión.
• Si no se trata, puede progresar a enfermedad renal terminal
(ERT), lo que requiere diálisis o trasplante renal.
• Síntomas de ERT (p. ej., prurito, desequilibrios electrolíticos
refractarios, acidosis metabólica, náuseas intensas, alteraciones
neurológicas) ocurren cuando la TFG es de 5 a 10 ml/minuto/1,73
m².
• Monitoree los electrolitos, hemoglobina, hormona
paratiroidea y niveles de bicarbonato de sodio para detectar
complicaciones de la ERC, incluidas enfermedades
cardiovasculares, anemia, enfermedad mineral ósea y
acidosis metabólica.

14. Las primeras etapas a menudo son
asintomáticas, lo que deja la
enfermedad renal crónica sin tratar y
conduce a una mayor progresión del
daño renal y a un peor pronóstico.

15. • Cualquiera de los siguientes presentes por más de 3 meses:
• Marcadores de daño renal (1 o más), que incluyen:
• Albuminuria (tasa de excreción de albúmina de 30 mg/24
horas o más; proporción de albúmina a creatinina de 30
mg/g o más)
• Presencia de glóbulos rojos, glóbulos blancos o cilindros
celulares en la orina
• Electrolitos y otras anomalías debidas a trastornos tubulares
• anomalías histológicas
• Anomalías estructurales detectadas por imágenes
• Historia del trasplante de riñón
• TFG inferior a 60 ml/minuto/1,73 m²

16.  la proteinuira destaca como el
factor pronóstico modificable
más potente de progresión de
ERC
 El deterioro del FG es lo
característico de los grados 3-5,
no siendo necesaria la
presencia de otros signos de
daño renal.
 en las categorías 1 y 2 se
requiere la presencia de otros
signos de daño renal

18. Ccr = [(140 – edad) x Peso (kg)] / [72 x Crs (mg/dl)] x 0,85 en mujeres.
MDRD-4
FG estimado = 186 x (creatinina mg/dl)-1,154 x (edad)-0,203 x
(0,742 si mujer) x (1210 si raza negra)

19.  Varón
 Edad 75 años
 Peso: 65 Kg
 Urea: 90
 Cr: 2,1
Ccr = [(140 – edad) x Peso (kg)] / [72 x Crs (mg/dl)] x 0,85 en mujeres.
Ccr = [(140 – 75) x 65] / [72 x 2,1]
Ccr = [65 x 65]/151,2
Ccr = 4225/151,2
Ccr = 28 (ml/min/1,72 m2)
Nota: Si fuera mujer, se multiplica 28 x 0,85 = 24

20. Situaciones en las que la función renal debe ser
calculada mediante el aclaramiento de
creatinina en 24 horas en vez del cálculo del
FG
• Peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2.
• Personas que siguen dietas especiales (vegetarianos
estrictos, suplementos de creatinina o creatina) o con
malnutrición.
• Personas con alteraciones de la masa muscular
(amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades
musculares o parálisis).
• Edad < 18 años.
• Enfermedad hepática grave, edema generalizado o ascitis.

21. Situaciones en las que la función renal debe ser
calculada mediante el aclaramiento de
creatinina en 24 horas en vez del cálculo del FG
• Mujeres embarazadas.
• Casos de fracaso renal agudo o de empeoramiento transitorio de
la función renal en pacientes con ERC.
• Estudio de potenciales donantes de riñón.
• Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y de
eliminación renal, como, por ejemplo, aminoglucósidos y
quimioterápicos.

22. • Pacientes en los que está indicado
el cribado de la ERC:
– HTA
– DM tipo II
– Enfermedad cardiovascular
establecida
• Pacientes en los que podría estar
indicado el cribado de la ERC:
– Personas mayores de 60 años
– Obesidad (índice de masa corporal
[IMC] > 30 kg/m2)
– DM tipo 1 con más de 5 años de
evolución.

23. • Pacientes en los que podría estar indicado el cribado de la
ERC (cont):
– Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o
con enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal,
síndrome de Alport, etc.) o con asociación familiar
(glomerulonefritis, nefropatías intersticiales).
– Enfermedades obstructivas del tracto urinario.
– Pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos
(litio, mesalazina, anticalcineurínicos, antinflamatorios no
esteroideos [AINE], etc.).
– Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular (hiperlipidemia, obesidad, síndrome
metabólico, fumadores).
– Antecedentes de insuficiencia renal aguda.
– Pacientes con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y
neoplasias.

25. • Posible etiología.
• Otras comorbilidades, y factores evitables que puedan
empeorar la situación.
• Analítica:
• FG, cociente albúmina/creatinina, sodio, potasio, perfil
lipídico, hemoglobina. En estadios 3-5, calcio, fósforo y
PTH.

26. • Ecografía de las vías urinarias:
– Si ERC progresiva (disminución del FG superior a 5
ml/min/1,73 m2 en un año),
– Hematuria macroscópica o albuminuria persistente,
– Sintomatología de obstrucción del tracto urinario,
– Varones mayores de 60 años aun sin síntomas
obstructivos.
– Estadíos 4-5, con proteinuria.

27. A partir del estadio 3
en cada revisión es aconsejable realizar:
• Hemograma.
• Determinación de glucosa, creatinina, urea, iones (sodio,
potasio, calcio y fósforo), albúmina, colesterol y FG
calculado mediante una fórmula.
• Cociente albúmina/creatinina en la primera orina de la
mañana.
• Sedimento de orina.

31. Hábitos dietéticos:
– IMC 18,5-24,9 kg/m2, y una circunferencia de cintura
en hombres < 102 cm y en mujeres < 88 cm.
– Estado nutricional adecuado (2000 kcal para una mujer
de 60 kg y 2600 kcal para un hombre de 75 kg).
– Si HTA o edemas, ingesta de sal inferior a 6 g de sal,
equivalente a 2,4 g de sodio.
– En estadios 3-5, limitar la ingesta de proteínas, sodio,
fósforo y potasio (en coordinación con A. especializada).

32. Control de los factores de riesgo
cardiovascular:
– Abstinencia tabáquica.
– Ejercicio: 30 minutos 5 veces a la semana.
– PA < 140/90 mmHg, y si se asocia con DM o CAC es
superior a 700 mg/g, 130/80 mmHg.
– Si DM, hemoglobina glucosilada 7 %. Pueden
considerarse valores más elevados si existe
comorbilidad o la esperanza de vida es pequeña o
existe riesgo de hipoglucemia.
– LDL sea inferior a 130 mg/dl. Según riesgo
cardiovascular asociado entre 70-100 mg/dl).

33. • Nos recomienda mantener presiones arteriales <130/80
mmHg (125/75 mmhg si el cociente
albúmina/creatinina es > 500 mg/g).
• El Uso de IECAs está indicado con el objetivo de
conseguir un cociente albúmina/creatinina < 300 mg/g
ó antagonistas de los receptores de angiotensina II.
• Los IECAs han demostrado que disminuyen
mortalidad en pacientes con microalbuminuria y
reducen el riesgo de Insuficiencia Renal terminal.

34. • Vigilar anemia. Si Hb < 10,5, plantear estimulantes de
eritropoyesis.
• Vigilar alteraciones del metabolismo fósforo-calcio.
• Evitar nefrotoxicidad: evitar fármacos nefrotóxicos y
contrastes yodados, ajuste de dosis según el FG.
• Inmunizaciones: revisar estado vacunal desde el momento
del diagnóstico. Tétanos antigripal anual, antineumocócica
e inmunización frente a hepatitis B.
– En especial si FG < 30 ml/min/1,73 m2 y siempre en
hemodiálisis.

35. • Evitar la utilización de nefrotóxicos:
– AINE, asociaciones de fármacos que producen retención de potasio como los diuréticos
ahorradores de potasio, IECA, ARA II y betabloqueadores; precaución con los fármacos
que pueden dañar el túbulo, como aminoglucósidos, tacrolimus, ciclosporina A.
• Atención a las situaciones en las que se puede originar una
depleción brusca de volumen (deshidratación, diuréticos).
• Minimizar el uso de contrastes yodados,
– … si es imprescindible, evitar el uso concomitante de fármacos potencialmente
perjudiciales (metformina, AINE, inhibidores de COX 2).
• Hay que ajustar los fármacos al FG.

36.  Mujer de 55 años, sin antecedentes patológicos de relevancia, es transferida de la
posta por edema en MMII leve. La paciente no hace controles médicos regulares.
No toma ningún medicamento.
TA 170/100 FC 78 Sat 98% Peso: 58 Kg
Al examen físico edema en ambas piernas, semiología de derrame pleural derecho.
Laboratorio: Hb 9,8 GB 7100 Glu 100 U: 145 Cr 3,2 Sodio: 132 Potasio: 4
Albumina 3 hepatograma normal.

37. PREGUNTAS
 Calcule el Filtrado Glomerular (FG) y clasifique en qué estadio de ERC
 Qué Alteraciones laboratoriales encuentra usted?
 Qué tratamiento deberíamos instaurar?
 Qué modificaciones en el estilo de vida le sugerimos?
 Porqué tiene anemia y cómo lo trataríamos?

38. ESTUDIOS SOLICITADOS POR USTED
 Calcio: 8,1 Fósforo: 5,6 Ac. Urico: 8 EGO: Prot ++ Hematíes: 0-1 Leucocitos: 0-1
 Proteinuria de 24 horas: 2,800 mg/24 Hs
 Ecografia renal:
Riñón derecho: 80 x 50 mm
Riñon izquierdo: 76 x 48
Pérdida de la relación corticomedular. Sin dilatación de las vías urinarias.