Enfermedad Renal Crónica

1. ENFERMEDAD RENAL CRONICA
INSUFICIENCIA RENAL EN ATENCION PRIMARIA
VENGO POR LOS RESULTADOS DEL RIÑÓN
PROGRAMA ACTUALIZACIÓN EN NEFROLOGÍA
SESIONES INTERRELACIÓN
ÁMBITO COMUNITARIO/HOSPITALARIO
DEPARTAMENTO HGUA 19
Javier Blanquer Gregori
Centro de Salud San Blas
“Ciclo de Sesiones Clínicas
Nefrológicas para Médicos
de Atención Primaria
Departamento de Alicante
Hospital General y Alicante
San Juan”

2. Caso clínico 2
• Francisco, tiene 70 años, es
viudo con un hijo 50 años que
vive fuera: "vengo por la
analítica de control que me
pidió hace mes y medio”.
JJ Blanquer 2
• Demanda control analítico confirmación insuficiencia
renal en un paciente con Diabetes mellitus tipo 2, en su
discurso se sospecha episodios de hipoglucemias
frecuentes no consultadas, al final no consultas por unas
vesículas que le han salido en la espalda y que le irradian
a la pierna le duele como si fuera un herpes.

3. Consulta para recoger análisis
Acude a consulta
para recoger control
analítico previo
Se confirma
insuficiencia renal.
Muestra unas
vesículas que en la
espalda que irradian a
la pierna y que le
duelen como si fuera
un herpes
En su discurso se
sospecha episodios de
hipoglucemias frecuentes
no consultadas.
Paciente con Diabetes Mellitus tipo
2 con insulinoterapia
¿Viene por algo mas?
JJ Blanquer 3

4. Anamnesis
Sexo Varon (viudo)
Edad 70 años
Evolución DM 15 años
Tabaquismo No
Alimentación Aceptable
Ejercicio Poco
Comorbilidad Hipertensión arterial
Tratamientos Metformina 850
mg/12h
Insulina Basal* 22
UI/24h
Exploración física
Peso /talla
IMC 32,2
P Abdominal 110
Auscultación
cardiaca /pulm
Normal
Pulsos perifericos
Índice tobillo brazo
Conservados
No realizado
Presión arterial 136/90
Fondo de ojo No realizado
Monofilamento.
Sensibilidad
vibratoria Reflejos
aquíleos
No realizado
*Insulina Prolongada: GlarginaJJ Blanquer 4

5. Analítica de sangre
HbA1c 7,0
Glucemia
basal
141
Colesterol
LDL
105
Colesterol
HDL
39
Troglicérido
s
201
Creatinina 1,9
Filtrado
glomerular
46 ml/min/
Hb 13
Ionograma Normal
Analítica de orina
Indice Albúmina
Creaitinina
20 mg/gr
Sedimento normal
Pruebas complementarias
JJ Blanquer 5

6. CONCEPTO DE ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA (ERC)
Se define la ERC como la disminución de la función
renal expresada como al menos una de las siguientes
situaciones que persista durante más de 3 meses:
– Filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min/1,73 m2.
– Presencia de daño renal diagnosticado por método
directo (alteraciones histológicas en la biopsia renal)
– Presencia de daño renal diagnosticado por método
indirecto (albuminuria o proteinuria, alteraciones en el
sedimento urinario o en pruebas de imagen).
JJ Blanquer 6

7. JJ Blanquer 7

8. Classification de las diferentes causas de la
enfermedad renal crónica
8
Vascular
(Con o sin hematuria o
proteinuria)
• Afectación de grandes
vasos (estenosis
• de la arteria renal)
• Afectación de vasos
pequeños Ihipertension,
• vasculitis,
microangiopatía).
Glomerular
(Hematuria albuminuria.)
• Glomerulonefritis primaria (IgA
nefropatía)
• Enfermedades autoinmunes
(enfermedades del tejido
conectivo)
• Infecciones sistémicas (bacterias,
virus, parásitos).
• Enfermedades malignas (tumors
sólidos, enfermedades
hematológicas)
• Drogas
• Hiperfiltracion (disminución de la
masa renal, obesidad).
Tubulointersticial
(Con o sin proteinuria moderada
o piuria).
• Enfermedades autoinmunes
(enfermedades del tejido
conectivo, granulomatosis)
• Fármacos.
• Infecciones crónicas
(bacterias, virus, parásitos)
• Uropatía obstructive.
• Tras fracaso renal agudo por
isquemia,.
Quística
(Alteraciones en la
imagen renal.)
• Enfermedad
poliquística del
riñón (autosómica
dominante)
modificada de Lancet. 2010;375:1296-309)

9. Fórmulas para calcular el filtrado glomerular
Cockcroft-Gault
Ccr = [(140 – edad) x Peso (kg)] / [Crs (mg/dl) x 0,85 en
mujeres.
– Ccr: aclaramiento de creatinina.
– Crs: creatinina sérica.
MDRD-4
FG estimado = 186 x (creatinina mg/dl)-1,154 x
(edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1210 si raza
negra)
JJ Blanquer 9

10. Fórmulas para calcular el filtrado glomerular
CKD-EPI
GFR = 141 × min(Crs/κ, 1)a x max (Crs/κ, 1)-1,209 ×
0,993Edad×1,018 [si mujer] x 1,159 [si negra].
– Crs : creatinina sérica en mg/dl.
– min: mínimo de la creatinina sérica/k o 1.
– max: máximo de la creatinina sérica/k o 1.
– K: 0,7 en mujeres y 0,9 en hombres.
– a: -0,329 en mujeres y -0,411 en hombres.
– Ccr: aclaramiento de creatinina.
– Crs:creatinina sérica.
JJ Blanquer 10

11. Situaciones en las que la función renal debe ser
calculada mediante el aclaramiento de creatinina
en 24 horas en vez del cálculo del FG
• Peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2.
• Personas que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos,
suplementos de creatinina o creatina) o con malnutrición.
• Personas con alteraciones de la masa muscular (amputaciones, pérdida
de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis).
• Edad < 18 años.
• Enfermedad hepática grave, edema generalizado o ascitis.
• Mujeres embarazadas.
• Casos de fracaso renal agudo o de empeoramiento transitorio de la función
renal en pacientes con ERC.
• Estudio de potenciales donantes de riñón.
• Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y de eliminación renal,
como, por ejemplo, aminoglucósidos y quimioterápicos.
JJ Blanquer 11

12. Detección precoz de la ERC
• Pacientes en los que está indicado el cribado de la ERC:
– HTA
– DM tipo II
– Enfermedad cardiovascular establecida
• Pacientes en los que podría estar indicado el cribado de la ERC:
– Personas mayores de 60 años
– Obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 30 kg/m2)
– DM tipo 1 con más de 5 años de evolución.
– Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal, síndrome de Alport,
etc.) o con asociación familiar (glomerulonefritis, nefropatías intersticiales).
– Enfermedades obstructivas del tracto urinario.
– Pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos (litio,
mesalazina, anticalcineurínicos, antinflamatorios no esteroideos [AINE],
etc.).
– Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia, obesidad, síndrome metabólico, fumadores).
– Antecedentes de insuficiencia renal aguda.
– Pacientes con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias.
12

13. Estratificación de los valores de
Filtrado Glomerular
JJ Blanquer 13

14. Filtrado Glomerular vs Abuminuria
JJ Blanquer 14

15. Clasificación pronóstica de la ERC atendiendo al
FG y la albuminuria (KDIGO 2012)
15

16. 16

17. Recomendaciones de Seguimiento
del paciente según Filtrado
Glomerular
JJ Blanquer 17

18. Valoración inicial del
Paciente con ERC
• Posible etiología.
• Otras comorbilidades, y factores evitables que puedan
empeorar la situación.
• Analítica: FG, cociente albúmina/creatinina, sodio,
potasio, perfil lipídico, hemoglobina. En estadios 3-5,
calcio, fósforo y PTH.
• Ecografía de las vías urinarias:
– Si ERC progresiva (disminución del FG superior a 5
ml/min/1,73 m2 en un año),
– Hematuria macroscópica o albuminuria persistente,
– Sintomatología de obstrucción del tracto urinario,
– Varones mayores de 60 años aun sin síntomas
obstructivos.
– Estadíos 4-5, con proteinuria.
18

19. Seguimiento del
paciente con ERC
A partir del estadio 3
en cada revisión es aconsejable realizar:
• Hemograma.
• Determinación de glucosa, creatinina, urea,
iones (sodio, potasio, calcio y fósforo),
albúmina, colesterol y FG calculado
mediante una fórmula.
• Cociente albúmina/creatinina en la primera
orina de la mañana.
• Sedimento de orina.
JJ Blanquer 19

20. Tratamiento de la ERC
Hábitos dietéticos:
– IMC 18,5-24,9 kg/m2, y una circunferencia de
cintura en hombres < 102 cm y en mujeres < 88
cm.
– Estado nutricional adecuado (2000 kcal para
una mujer de 60 kg y 2600 kcal para un hombre
de 75 kg).
– Si HTA o edemas, ingesta de sal inferior a 6 g de
sal, equivalente a 2,4 g de sodio.
– En estadios 3-5, limitar la ingesta de proteínas,
sodio, fósforo y potasio (en coordinación con A.
especializada).
20

21. Tratamiento de la ERC
Control de los factores de riesgo
cardiovascular:
– Abstinencia tabáquica.
– Ejercicio: 30 minutos 5 veces a la semana.
– PA < 140/90 mmHg, y si se asocia con DM o
CAC es superior a 700 mg/g, 130/80 mmHg.
– Si DM, hemoglobina glucosilada 7 %.
Pueden considerarse valores más elevados si
existe comorbilidad o la esperanza de vida es
pequeña o existe riesgo de hipoglucemia.
– LDL sea inferior a 130 mg/dl. Según riesgo
cardiovascular asociado entre 70-100 mg/dl).
JJ Blanquer 21

22. ¿Hay que reducir la Presión Arterial?
¿Estaría indicado el uso de IECAs ante la presencia de
microalbuminuria?
• Nos recomienda mantener presiones arteriales <130/80
mmHg (125/75 mmhg si el cociente albúmina/creatinina
es > 500 mg/g).
• El Uso de IECAs está indicado con el objetivo de
conseguir un cociente albúmina/creatinina < 300 mg/g ó
antagonistas de los receptores de angiotensina II.
• Los IECAs han demostrado que disminuyen mortalidad
en pacientes con microalbuminuria y reducen el riesgo
de Insuficiencia Renal terminal.
JJ Blanquer 22

23. Tratamiento de la ERC
• Vigilar anemia. Si Hb < 10,5, plantear estimulantes de
eritropoyesis.
• Vigilar alteraciones del metabolismo fósforo-calcio.
• Evitar nefrotoxicidad: evitar fármacos nefrotóxicos y
contrastes yodados, ajuste de dosis según el FG.
• Inmunizaciones: revisar estado vacunal desde el momento
del diagnóstico. Tétanos antigripal anual, antineumocócica e
inmunización frente a hepatitis B.
– En especial si FG < 30 ml/min/1,73 m2 y siempre en
hemodiálisis.
JJ Blanquer 23

24. Detección de la enfermedad
cardiovascular asintomática
• HVI mediante criterios
electrocardiográficos.
• Índice tobillo-brazo. Si < 0,9 o > 1,3,
riesgo cardiovascular elevado.
• Auscultación de las carótidas.
JJ Blanquer 24

25. Beneficios del tratamiento de la ERC
en los estadios 1-3
25
Fuente: Ann Intern Med. 2012;156(8):570-81.

26. Beneficios del tratamiento de la ERC
en los estadios 1-3
JJ Blanquer 26
(Ann Intern Med. 2012;156(8):570-81)

27. Prevención de la
nefrotoxicidad
• Evitar la utilización de nefrotóxicos:
– AINE, asociaciones de fármacos que producen retención de potasio
como los diuréticos ahorradores de potasio, IECA, ARA II y
betabloqueadores; precaución con los fármacos que pueden dañar el
túbulo, como aminoglucósidos, tacrolimus, ciclosporina A.
• Atención a las situaciones en las que se puede originar una
depleción brusca de volumen (deshidratación, diuréticos).
• Minimizar el uso de contrastes yodados,
– … si es imprescindible, evitar el uso concomitante de fármacos
potencialmente perjudiciales (metformina, AINE, inhibidores de COX
2).
• Hay que ajustar los fármacos al FG.
27

28. Criterios de derivación
ámbito hospitalario
• Pacientes menores de 80 años con FG < 30 ml/min/1,73 m2.
• Pacientes mayores de 80 años con FG < 20 ml/min/1,73 m2 si la
situación general del paciente lo aconseja y son candidatos a
hemodiálisis.
• Los pacientes menores de 70 años con FG entre 30-45
ml/min/1,73 m2 cuando exista una progresión de la albuminuria en
dos controles consecutivos o un cociente albúmina/creatinina
cercano a 300 mg/g.
• Cociente albúmina/creatinina superior a 300 mg/g,
equivalente a proteinuria > 300 mg/24 h.
• Disminución > 25 % de la función renal en menos de 1 mes.
JJ Blanquer 28

29. Criterios de derivación
ámbito hospitalario
• Deterioro de la función renal > 5 ml/min/1,73 m2/año.
• ERC e HTA resistente refractaria al tratamiento (> 140/90
mmHg) con tres fármacos en dosis máximas y al menos un
diurético.
• Alteraciones del potasio sérico (> 5,5 mmol/l o < 3,5 mmol/l) sin
recibir diuréticos.
• Anemia con hemoglobina inferior a 10,5 g/dl con ERC a pesar
de corregir la ferropenia, con una saturación de trasferrina > 20 %
y ferritina > 100 ng/ml.
• Signos de alarma: hematuria no urológica con proteinuria;
disminución del FG superior al 25 % en menos de 1 mes o un
incremento de la creatinina > 25 % en menos de 1 mes, tras
descartar desencadenantes exógenos.
JJ Blanquer 29

30. ¿Tiene criterios de remisión a
Nefrología?
El paciente no tiene criterios de remisión a
Nefrología mientras su situación de
Insuficiencia renal se mantenga estable y…
 No se deteriore el filtrado glomerular o
 Aumente el cociente albúmina/creatinina a
valores cercanos a los 300 mg/g.
JJ Blanquer 30

31. Plan de Acción: en nuestro paciente
• Comenzar tratando lo que da síntomas y lo que el paciente
demanda: El Herpes. No dar corticoides.
 Dar Aciclovir 800mg 5veces/24h,7-10días.
 Valorar amitriplina 25mg/nocturno.
 Tramadol 50-100 mg/12h mas antiemético.
• En la misma consulta debe abordarse la posible hipoglucemia sin
esperar a que haya episodios mas graves. Reducir dosis 4 U y
remitir a enfermería para educación terapéutica.
• No olvidar las medidas preventivas del deterioro renal. Evitar la
inercia clínica. Citar en próxima visita para revisar el Herpes y
ajustar hipotensores y hacer seguimiento de la función renal.
Evitar fármacos nefrotóxicos.
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