ERC

1. ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
Koldobika Nistal Garamendi
R√16 (MirResto) MFyC CdS
Elorrio
Junio 2015

2. DEFINICIÓN
 3 MESES DE:
 FG < 60 ml/min/1,73m2
 Lesión renal
 Anormalidades histológicas en AP
 Alteraciones en estudios de imagen
 Albuminuria
 Alteraciones hidroelectrolíticas, en el sedimento urinario… secundarias a patología
tubular
 Transplante renal

3. EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia 10%
 FG >60 ml/min/1,73m2 3,2%
 FG 45-59 ml/min/1,73m2 5,4%
 FG 30-45 ml/min/1,73m2 1,1%
 FG 15-29 ml/min/1,73m2 0,27%
 FG < 15 ml/min/1,73m2 0,03%
 Coste elevado
 2,5% del presupuesto de SNS, más del 4% de atención especializada
 Coste medio anual: HD 46,000 € DP 32,000 €
 Gasto farmacéutico: Prediálisis: 11 €/día Diálisis: 34 €/día
TSR:
6 veces mayor que
el VIH
24 veces mayor
que EPOC/Asma

5. CRIBADO ERC
- HTA
- DM II
- Enfermedad cardiovascular establecida
- > 60 años
- Obesidad
- DM I > 5 años de evolución
- Familiares de 1r grado de pacientes con ER
- Enfermedades obstructivas del tracto urinario
- Tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos
- Factores de riesgo ECV (dislipemia, tabaco, Sd. metabólico)
- Antecedentes de IRA
- Infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes, neoplasias…
Acudirían
a nuestras
consultas
>50% de la
población!

6. DIAGNÓSTICO I
1. ESTIMACIÓN DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR:
 Creatinina sérica
 Filtrado glomerular (90-140 ml/min/1,73m2):
 Gold estándard: Depuración de inulina
 Depuración de creatinina:
 Orina 24 hrs: Sobreestima el FG, es incómodo…
 Orina aíslada:
 MDRD-4 O MDRD-IDMS
 CKD-EPI
IMC < 19 kg/m2 o > 35
kg/m2.
Dietas especiales /
malnutrición.
Alteraciones de la masa
muscular.
< 18 años.
Enfermedad hepática
grave. Embarazadas.
IRA o empeoramiento
transitorio de la FR en
ERC.
Estudio donantes.
Ajuste de dosis de
fármacos de elevada
toxicidad y eliminación
renal, (aminoglicósidos y
quimioterápicos).

8. DIAGNÓSTICO II
2. EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENAL
 Albuminuria
 Dx: 2/3 muestras positivas en un periodo de 3-6 meses.
 Métodos:
 Orina 24 hrs
 Cociente albúmina/creatinina.,
 Marcador de enfermedad renal (Dx, estadiaje, Px…) y marcador
independiente de RCV global.
 De manera aislada, puede también en: Obesidad, tabaquismo,
dermatitis, artritis…

9. DIAGNÓSTICO III
 Alteraciones en el sedimento urinario
 Hematuria o leucocituria persistentes pueden ser el inicio de GN, pielonefritis, NTI…
 Imágenes radiológicas patológicas
 ECOGRAFÍA
 Patología obstructiva
 Patología parenquimatosa: Disminución del grosor, cicatrices corticales,
aumento difuso de la ecogenicidad, quistes múltiples…
 Los quistes aislados / simples NO son patológicos
 Criterios:
 AF o AP de riesgo
 ERC de reciente diagnóstico en varones > 60 años
 Alteraciones histológicas

10. CLASIFICACIÓN
 FG entre 60-89 ml/min/1,73 m2 sin lesión renal se consideran
como FG disminuido sin ERC (frecuente en ancianos).
 FG < 60 ml/min/1,73 m2 (confirmada y sostenida durante 3
meses) son SIEMPRE diagnósticos de ERC, haya o no lesión
renal.

13. PROGRESIÓN DE LA ERC
 Definiciones:
 Tasa de progresión normal: 0,7-1 ml/min/1,73 m2/año a partir de los 40 años.
 Progresión: Descenso FG > 5 ml/min/1,73 m2/año o > 10 ml/min/1,73 m2/5
años
 Confirmar la progresión con 2 determinaciones en > 2 meses
(descartar IRA o fármacos).
 Factores predictores de progresión:
 Proteinuria
 HTA, DM y DLP
 Tabaquismo, obesidad
 Tratamiento crónico con AINEs
 Obstrucción tracto urinario

14. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
 Según FG
 Todos los pacientes con FG < 30 ml/min/1,73 m2, excepto >80 sin progresión
 >80 años con FG < 20 ml/min/1,73 m2 si la situación del paciente lo aconseja.
 <70 años con FG 30-45 ml/min/1,73 m2 si progresión de albuminuria o cociente A/C
cercano a 300.
 Según albuminuria: Cociente A/C > 300 mg/g.
 Otros:
 Deterioro agudo de la FG > 25% en 1 mes descartados factores exógenos (diarrea,
vómitos, diuréticos, IECA/ARAII…)
 Progresión renal
 ERC + HTA resistente a 3 fármacos (1 de ellos diurético)
 Alteraciones del potasio (>5,5 mmol/L o < 3,5 mmol/L sin diuréticos)
 Hb < 10,5 g/dL a pesar de corregir ferropenia.
 En presencia de signos de alarma: Hematuria no urológica. Disminución brusca de FG…

15. INDICACIONES DE SOLICITUD DE
ECOGRAFÍA DESDE AP
 ERC progresiva
 Hematuria macroscópica o albuminuria persistente
 Sintomatología de obstrucción
 > 15 años + AF de PQR
 ERC estadío IV-V
 ERC con proteinuria
 Infecciones urinarias de repetición con participación renal

17. REVISIONES EN AP I

18. REVISIONES EN AP II
 Control TA y ajuste de tratamiento (TA <140/90 mmHg / < 130/80
mmHg)
 Vigilar anemia: Si Hb <10,5 g/dL y ERC 3-5 derivar / adelantar
cita
 Revisar medicación:
 Ajustar dosis según FG
 Evitar AINEs, ADOs de eliminación renal…
 Evitar contrastes yodados
 Revisión dieta:
 ERC 1-3: Hiposódica si HTA
 ERC 4-5: Recomendaciones sobre sodio, fósforo y potasio

19. PREVENCIÓN DE LA NEFROTOXICIDAD
 EVITAR NEFROTÓXICOS:
 Evitar hiperK+ asociada a fármacos: Ahorradores, IECAs, ARAII, AINEs…
 Evitar fármacos que producen depleción brusca de volumen: Aminoglucósidos,
tacrolimus, ciclosporina A…
 Precaución con metformina, antibióticos, heparinas…
 MINIMIZAR EL USO DE CONTRASTES YODADOS
 Aumento relativo de Creatinina un 25 % o absoluto de 0,5 mg/dL respecto a previa
durante los 3 primeros días tras administración de contraste yodado.
 El procedimiento más relacionado: Coronarias.
 PROFILAXIS:
 N-acetilcisteína + Hidratación
 Suspender AINEs y diuréticos en la medida de lo posible
 Evitar hipoTA
 Evitar metformina días siguientes

20. DETECCIÓN DE LESIÓN DE ÓRGANO
DIANA ASINTOMÁTICA
Tablas de RCV no tienen en cuenta ERC: anemia, inflamación
crónica, estrés oxidativo, alteraciones en el metabolismo
fosfocálcico…
 HVI
 Enfermedad vascular periférica
 Arteriosclerosis carotídea

21. ESTILO DE VIDA
 EJERCICIO FÍSICO
 DIETA
 ALCOHOL
 TABACO

22. DIETA EN LA ERC
 consider limiting protein intake to 1.3 g/kg/day for adults with
chronic kidney disease (CKD) at risk of progression (KDIGO Level
2, Grade C)
 consider limiting protein intake to 0.8 g/kg/day for patients with
diabetes (KDIGO Level 2, Grade C) or for patients without
diabetes (KDIGO Level 2, Grade B) who have glomerular filtration
rate (GFR) < 30 mL/minute/1.73 m2 (GFR categories G4 and G5)
 in adults, limit salt intake to < 2 g (90 mmol) per day of sodium (5
g sodium chloride) unless contraindicated (KDIGO Level 1, Grade
C)

23. HTA EN LA ERC
 Objetivos: <130/80 MMhG (¿<140/90 MMhG?)
 Tratamiento: El tratamiento combinado prácticamente la norma.
 recommended parameters for stopping ACE inhibitor are
hyperkalemia (serum potassium > 5.6 mmol/L [5.6 mEq/L]) OR
rise in creatinine > 30% above baseline, even for patients with
elevated baseline creatinine > 1.4 mg/dL (123.8 mcmol/L)

24. HIPERGLUCEMIA EN LA ERC I
 HbA1c: Se falsea en uremia, tratamiento con EPO… Albúmina
glicada?
 Riesgo aumentado de hipoglucemia: Anorexia, disfunción
autonómica…
 SECRETAGOGOS:
 SU:
 Metabolismo hepático y excreción urinaria: Contraindicado en FG < 60
ml/min/1,73m2
 Se une a albúmina (imposible dializar en caso de necesidad)
 Glipizida se excreta como metabolito inactivo: Se puede si FG > 50 ml/min/1,73 m2
 Repaglinida:
 Metabolismo hepático con excreción urinaria < 10%
 Puede utilizarse en ERC 5, iniciar dosis bajas si FG < 30 ml/min/1,73 m2

25. HIPERGLUCEMIA EN LA ERC II
 METFORMINA: Excreción prácticamente renal (riesgo acidosis
láctica)
 FG 45-60 ml/min/1.73m2: monitorizar la FG cada 3-6 meses.
 FG 30-45 ml/min/1.73m2: Dosis 50% + FG cada 3 meses y no iniciar nuevos
tratamientos.
 FG <30 ml/min/1.73m2: Contraindicada.
 GLITAZONAS: Metabolismo hepático con 2% de excreción renal.
 Contraindicado en FG <30 ml/min/1,73m2 por el riesgo de edema,
insuficiencia cardiaca(más en insulindependientes, osteoporosis, mujeres
postmenopáusicas).
 INHIBIDORES DE α-GLUCOSIDASA: Desaconsejados.

26. HIPERGLUCEMIA EN LA ERC III
 INHIBIDORES DE LA DPP4

27. HIPERGLUCEMIA EN LA ERC IV
 ANÁLOGOS DE LA GLP 1:
 FG> 60 ml/min/1,73m2: No es necesario ajuste de dosis.
 FG 30-60 ml/min/1,73m2: Exenatida con una reducción del 50% de la dosis.
 INSULINA:
 La ERC se asocia a resistencia a la Insulina. Sin embargo, la ERC avanzada
y la HD producen una disminución de las NDT de insulina. El líquido
peritoneal tiene alto contenido en glucosa.
 FG > 50 ml/min/1,73m2: No se precisa ajuste de dosis
 FG 50 -10 ml/min/1,73m2: Reducir al 75% de la dosis basal
 FG <10 ml/min/1,73m2: Reducir al 50% de la dosis prediálisis

28. DISLIPEMIA EN LA ERC I
 La ERC con FG <60 ml/min/1.73 m2 clasifica al sujeto como de
MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR sin precisar tablas de
RCV.
 Patrón lipídico de alto riesgo aterotrombótico:
 Elevación de TG
 Disminución de HDL-Colesterol
 Predominio de partículas LDL pequeñas y densas
 Evidencias:
 Estatinas reducen complicaciones CV en ERC II-III
 Algunos estudios las avalan también en estadíos IV-V
 No está demostrado en pacientes en HD

29. DISLIPEMIA EN LA ERC II
 OBJETIVOS DE CONTROL:
 LDL < 70 mg/dl o una reducción del 50% si el objetivo previo no es
alcanzable
 En los pacientes con DM tipo 1, albuminuria y enfermedad renal debe
administrarse una estatina, independientemente del nivel de partida del LDL-c
para reducirlo al menos en un 30%, y eventualmente con terapia de
combinación.
 TRANSPLANTADOS:
 Glucocorticoides y otros inmunosupresores empeoran el perfil lipídico.
 Fluvastatina, pravastatina, pitavastatina, y rosuvastatina tiene menos
probabilidad de interaccionar.

30. DISLIPEMIA EN LA ERC III
 ESTATINAS
 Elección
 En ERC III-V se prefieren aquellas con menor excreción renal: atorvastatina,
fluvastatina y pitavastatina.
 FIBRATOS
 Mayor riesgo de miopatía si combinada con estatina y ERC
 En asociación debe utilizarse fenofibrato
 FG <60 ml/min/1,73m2, 50% dosis.
 No se aconseja si el FG <50 ml/min/1,73m2
 En monoterapia hipolipemiante, se aconseja gemfibrozilo.
 FG15-59 ml/min/1,73m2: Sin ajuste.
 FG es < 15 ml/min/1,73m2: Contraindicado.
 EZETIMIBA: Sin ajuste de dosis.

31. HIPERURICEMIA EN LA ERC
 Beneficios potenciales del tratamiento de la HU asintomática:+
 Reducción del RCV
 Enlentecimiento de la progresión de la ERC
 Algunos autores recomiendan tratamiento para niveles de AU
superiores a 8 mg/dL
 No existe evidencia sólida al respecto, ni objetivos cuantitativos.

32. ANEMIA EN LA ERC
 Cuándo iniciar estudio de anemia:
 Hb <11g/dl en mujeres premenopáusicas y pacientes prepúberes.
 Hb <12g/dl en hombres adultos y mujeres postmenopáusicas.
 Estudio de anemia:
 Hemograma, reticulocitos y metabolismo férrico (hierro, ferritina, transferrina,
índice de saturación de la transferrina)
 Descartar pérdidas sanguíneas intestinales (si anemia hiporcroma microcítica
o sospecha de sangrado digestivo).
 Objetivos (valorar con clínica): Hb 10-12 g/dL.
 Derivar si ERC 3B-5 y Hb < 10,5 g/dL.
 Indicación de ferroterapia oral: Ferritina < 100 ng/dL.

33. ALTERACIONES DEL METABOLISMO
FOSFOCÁLCICO I
 CKD-MBD (Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder):
 Osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo secundario.
 Calcificaciones coronarias, vasculares y valvulares.
 Manifestación BQ más temprana: hiperPTH
 Objetivos:
 25-OH-VitD: Se recomienda medir, con discrepancias en cuanto a niveles y
tratamiento.
 PTH: Si niveles 3 veces superiores a la normalidad derivar a nefrología.
 Fósforo: Si niveles superiores a 5 mg/dL, derivar a nefrología.

34. ALTERACIONES DEL METABOLISMO
FOSFOCÁLCICO II
 in stage 3, serum calcium and phosphorus every 6-12 months and
PTH based on baseline level and CKD progression
 in stage 4, serum calcium and phosphorus every 3-6 months and
PTH every 6-12 months
 in stage 5 including stage 5 on dialysis, serum calcium and
phosphorus every 1-3 months and PTH every 3–6 months
 in stages 4-stage 5 on dialysis, alkaline phosphatase activity every
12 months or more frequently in the presence of elevated PTH
 in stages 3-stage 5 on dialysis, 25-hydroxyvitamin D (25-[OH]D)
(calcidiol) levels might be measured, and repeated testing
determined by baseline values and therapeutic interventions (KDIGO
Level 2, Grade C)

35.  Do not routinely offer vitamin D supplementation to manage or
prevent CKD–mineral and bone disorders. [new 2014]
 Offer colecalciferol or ergocalciferol to treat vitamin D deficiency in
people with CKD and vitamin D deficiency. [new 2014]

36. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
ÁCIDO BASE
 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) suggests
giving oral bicarbonate to patients with chronic kidney disease
(CKD) and serum bicarbonate levels < 22 mmol/L to maintain
levels in normal range unless contraindicated (KDIGO Level 2,
Grade B)(3)
 Consider oral sodium bicarbonate supplementation for people
with both:
 a GFR less than 30 ml/min/1.73 m2 (GFR category G4 or G5) and
 a serum bicarbonate concentration of less than 20 mmol/litre. [new 2014]

38. ESKERRIKASKO!
 Zalantzak
 Ekarpenak
 Esperientziak
 …
 Offer antiplatelet drugs to people with CKD for the secondary
prevention of cardiovascular disease, but be aware of the
increased risk of bleeding. [new 2014]