Este documento describe los factores de riesgo y el manejo de la enfermedad renal crónica en atención primaria. Identifica la hipertensión, diabetes, edad y tabaquismo como principales factores de riesgo. Recomienda medir la tasa de filtración glomerular y albúmina/creatinina para diagnóstico y seguimiento, además de control glucémico, presión arterial e inhibición de la progresión mediante el uso de IECA o ARA en pacientes hipertensos o diabéticos.

1. FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD RENAL
CRONICA
RED ASISTENCIAL
TARAPOTO ESSALUD

2. GRUPOS DE RIESGO
PARA DETECCIÓN DE
ERC
a. Hipertensión arterial
b. Diabetes Mellitus
c. Edad mayor de 55 años

3. • Mayor HTA
• Mayor proteinuria
• Mayor glicemia
• Dislipemia
• Hábito de fumar
• Obesidad
• Síndrome metabólico
Progresión
de la ERC
Factores de Progresión de ERC
Plan Salud Renal-Uruguay

4. Rol del Médico General en el Programa de
Salud Renal
Identificar las poblaciones con factores de riesgo CV clásicos no modificables
• Añosos
• Herencia o antecedentes familiares
Diagnosticar y tratar factores de riesgo CV modificables y tratables
• HTA.
• Sobrepeso / obesidad
• Tabaquismo
• Sedentarismo
• Dislipemia
• Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono, precursores de la Diabetes
• Malos hábitos alimentarios
Diagnosticar y tratar la Diabetes Mellitus
Diagnosticar y tratar la ERC
Detectar factores de riesgo de progresión y complicaciones de la ERC
Cardio-Nefro-Endocrino Prevencion

5. Concepto de Renoproteccion
Declaración de Bellagio 2004 (International Soc Nephrology)
“EL DESARROLLO DE ESTRATEGIAS PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA
Y PREVENCIÓN DEL COMPROMISO RENAL ES LA ÚNICA MEDIDA
REALISTA PARA AFRONTAR UNA CRISIS GLOBAL INMINENTE TANTO
ECONÓMICA COMO DE SALUD PÚBLICA”
Kidney Int 68 Suppl 98 (2005);S1-S6
 La Enfermedad Renal Crónica es un problema de salud pública
 La Enfermedad Renal Crónica es progresiva e irreversible
 Existen estrategias claras que propenden por disminuir la velocidad de
progresión y la carga de la enfermedad y se fundamentan en:
1. Educación personal de salud del nivel básico de atención
(tamización)
2. Educación del paciente y su familia
3. Programa estructurado de seguimiento e intervención

6. DIAGNÓSTICO
EN ATENCIÓN PRIMARIA
La ERC debe ser establecida basándose en la presencia de
marcadores de daño renal y/o nivel de función renal (TFG)
independientemente del diagnóstico etiológico
Las personas con riesgo incrementado para ERC deben ser
Sometidas A pruebas para estimar la tasa de filtración glomerular
(TFG) y detectar daño renal.
La excreción urinaria de proteínas debe evaluarse mediante la tasa
albúmina/creatinina (A/C) en una muestra aislada de orina, con rango
normal < 20 mg/g en varones y < 30 mg/g en mujeres,
Preferiblemente en la primera orina de la mañana.

7. La presencia de albuminuria será considerada clínicamente
significativa de acuerdo a los siguientes parámetros

8. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG)
La Depuración de Creatinina, requiere
colecciones de orina en 24 horas y por
diversas razones puede sobrestimar la TFG
en 10-40% en personas sanas y en mayor
grado en personas con ERC, por lo que, la
estimación de la TFG es el mejor índice del
nivel de función renal en la práctica clínica

9. LAS MEDICIONES DE LA
TFGE SE REALIZARÁN CON
LA FRECUENCIA SIGUIENTE:

10. TASA
ALBUMINURIA/CREATINURIA
• La presencia de albúmina en orina aún en
niveles relativamente bajos es un marcador
precoz de riesgo de aparición y progresión de
ERC, de eventos cardiovasculares y muerte en
diabéticos y no diabéticos.
• Se ha elegido la medición del cociente
proteína total/ creatinina o
albúmina/creatinina en una muestra aislada
de orina (alícuota y no cronometrada) porque
ofrece mayor sensibilidad cuantitativa que la tira
reactiva para proteinuria total o albuminuria y es
más confiable y cómoda que la medición de
proteinuria en orina de 24 horas.

11. TASA
ALBUMINURIA/CREATINURIA
• Los cocientes proteína total/creatinina o
albúmina/creatinina tienen la ventaja de corregir
las alteraciones en la concentración urinaria
derivada de los cambios de hidratación.
• Este método muestra una alta correlación con el
estándar, independientemente de la causa de
ERC, sexo, edad, grado de proteinuria o del
grado de función renal.

12. Condiciones Clínicas que pueden
alterar la
excreción de albúmina.
• Sobrehidratación
• Deshidratación
• Fiebre
• Ejercicio Intenso
• Insuficiencia Cardiaca
• Hematuria
• Infección Urinaria
• Proteinuria ortostatica
(2) Condición identificada en la
tira reactiva que puede
alterar la excreción de albúmina.
Falsos Positivos
• Hematuria
• Leucocituria
• Alcalización de la Orina (pH > 8)
Falsos Negativos
• Densidad urinaria Baja
• Otras proteínas urinarias no
albúmina

13. MANEJO EN ATENCIÓN
PRIMARIA
• MEDIDAS DE NEFROPROTECCIÓN
• MANEJO DE GLICEMIA EN
DIABÉTICOS
• MANEJO DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
• MANEJO DE PROTEINURIA
• PROTEINAS EN LA DIETA

14. MANEJO DE GLICEMIA EN
DIABÉTICOS
• En pacientes diabéticos, la hemoglobina
glicosilada (HbA1c) debe ser mantenida ≤
7.0% para la prevención primaria de
nefropatía diabética y para prevenir la
progresión desde microalbuminuria a
nefropatía clínica.

15. Biguanidas: Metformina
• Fármaco de primera elección.
• Alta tasa respuesta inicial y buen perfil de
seguridad.
• En monoterapia no causa hipoglucemia.
• DI: Metformina 425 mg c/12h. ↑ c/sem
Metformina 850 mg/día ↑ c/15d.
• Dosis máxima: 2550 mg/d

16. Metformina
• Unico en demostrar la ↓ significativa de
las complicaciones macro-vasculares.
• Efectiva en monoterapia
– Reduce HbA1c 1-2%
• Uso en terapia combinada con ADO o
Insulina.
• Excreción renal en 90%.

17. Efectos Metabólicos de la Metformina
• Disminución de producción Hepática de
glucosa
• Economiza el requerimiento de insulina
• Produce descenso en relación al peso
• Mejora el perfil lipídico
• Reduce la presencia de marcadores
inflamatorios y de disfunción endotelial.

18. Reacciones Adversas Metformina
• Déficit en la absorción de B12 en el 30%,
– Raramente provoca anemia perniciosa
• Intolerancia GI en un 30-50% de Px
– Sabor metálico, náuseas, vómito y diarrea
• Pueden ser controlados con:
– Una apropiada alimentación
– Lenta titulación de la dosis
– Administración después comidas
– Reducción de la dosis indicada y re-titulación

19. Contraindicaciones Uso Metformina
• Insuficiencia renal: estadíos 3,4 y 5
– Depurac. Creat. < 60 ml/min
– Creatinina >1.5 mg% ( ) y >1.4 mg% ( )
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Hepatopatía aguda o activa
• Cuadros de hipoxemia o insuficiencia
respiratoria
• Acidosis metabólica
• Gestación (?)

20. Sulfonilureas: Glibenclamida
• Primera elección si hay contraindicación o
existe intolerancia a la metformina.
• Puede usarse en monoterapia
– Reduce la HbA1c en 1-2%
• Uso en terapia combinada con metformina
o Insulina (vigilar hipoglicemia)
• DI: 2,5 a 5 mg/d ↑ c/1 ó 2 semanas
• Dosis Máxima: 20mg/d

21. Efectos de las Sulfonilureas
• Incremento de secreción pancreática de
insulina
– Nivel de insulina basal y postprandial.
• Estimulación directa de la segunda fase de
secreción de insulina post-pandrial.
• Su acción depende de la funcionalidad de
la célula β.

22. Reacciones Adversas Glibenclamida
• Hipoglucemia
• Aumento de peso
• Reacciones alérgicas:
– Rash, púrpura, prurito y fotosensibilidad
• Alteraciones hematológicas: muy
infrecuentes
– Agranulocitosis, pancitopenia, anemia
hemolítica, trombocitopenia.

23. Contraindicaciones Uso Glibenclamida
• Insuficiencia renal: estadíos 3,4 y 5
– Depurac. Creat. < 60 ml/min
– Creatinina >1.5 mg% ( ) y >1.4 mg% ( )
• Insuficiencia Hepática
• Cetoacidosis
• Embarazo

24. Metformina y Glibenclamida en DBM tipo 2
• La Metformina y las SU son los ADOs
actualmente utilizados como primer paso
para el tratamiento DBM 2.
• La Metformina y las SU son los ADOs más
comúnmente usados.
• La Metformina y las SU, tienen como
ventajas:
– Ensayos clínicos de reducción de morbi-
mortalidad.
– Tiempo de uso
– Bajo costo

25. Uso de Insulina en el
Primer Nivel de Atención
Es lo último en el manejo?
Es un castigo para el Px?
Px tiene miedo: ceguera?

26. Tipos de Insulinas
Insulina Inicio Pico Duracion
Regular
30–60 min 2–3 hrs 6–8 hrs
NPH 1–2 hrs 6–12 hrs 18–24 hrs
AACE-Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6)

27. Pautas para el Uso Insulina
• A lo largo del tiempo, la mayoría Px no lográn la meta de
un buen control metabólico con ADOs.
• Los esquemas de administración de insulina son
variables e individualizados:
– Condiciones de cada paciente
– Tipo de insulina
– Cantidad y frecuencia aplicación
• Aplicar insulina 15-30' antes de las comidas principales.
– NO APLICAR INSULINA EN CASO NO ESTE ASEGURADO LA
INGESTA DE ALIMENTOS POSTERIOR.
AACE-Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6)

28. Consenso de manejo ADA-EASD 2008
 Insulina + Secretagogo
 Insulina + Metformina
 Insulina + Nuevos fármacos
Tratamiento combinado
ADO + Insulina basal

29. INSULINA BASAL
Dosis Inicial de NPH en terapia combinada
• 0,1 UI/kg en no obesos y ancianos.
• 0,15 - 0,2 UI/kg en obesos
En dosis única antes de acostarse

30. Control de HbA1c
• Por lo menos dos veces al año en Px que
están cumpliendo los objetivos del Tto y
tienen el control glucémico estable.
• Realizar la prueba trimestral en Px cuya
terapia cambió o en los que no se esta
cumpliendo los objetivos del control de la
glucemia.
Nathan DM. Diabetes Care 2008;31:1473

31. MANEJO DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
• Presión arterial (PA) objetivo < 130/80 mmHg (o Presión arterial
media (PAM) < 97 mmHg).
• PA objetivo < 125/75 mmHg (o PAM < 92 mmHg) si la tasa
albúmina/creatinina >200 mg/g en varones y >300 mg/g en mujeres.
• En hipertensos no diabéticos y sin albuminuria, la terapia
antihipertensiva debe incluir tanto un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), un bloqueador del receptor de
angiotensina (BRA) u otros de acuerdo a la Guía de Hipertensión
Arterial Institucional vigente.
• En hipertensos no diabéticos y con albuminuria, la terapia
antihipertensiva debe incluir un IECA o un BRA.
• En diabéticos, la terapia antihipertensiva debe incluir un
IECA

32. Aproximación Inicio Tratamiento
• Hecho Dx. HTA se inicia tratamiento anti-hipertensivo.
• Decisión inicio Terapia Anti-HTA se basa:
– Cifras PAS y PAD.
– Grado de Riesgo CV total.
• Usar cualquier fármaco de los Grupos Principales:
– Inhibidores ECA o Bloqueadores Receptores
AII
– Calcio Antagonistas
– Diuréticos
– Betabloqueadores

33. Resumen de la JNC VII y
ESH ESC: Metas de PA
Tipo de hipertensión PA objetivo (mmHg)
No complicada <140/90
Complicada
Diabetes mellitus <130/80
Enfermedad renal <130/80
Enfermedad coronaria <120/80
Chobanian et al. JAMA 2003;289:2560 72
Guía Comité. J Hypertens 2007;21:1011 53

34. Consideraciones Monoterapia
Terapia Inicial
• Monoterapia permite alcanzar objetivos PA
en un bajo % Px.
• Indicaciones:
– HTA de grado 1
– Px Riesgo CV total bajo o moderado.
• En Px HTA de mayor riesgo, el objetivo de
PA debe alcanzarse con mayor rapidez.
– Empleo inicial de un tratamiento combinado
– Ajuste más rápido de las dosis.

35. Fármacos Anti-hipertensivos
Diuréticos:
– Hidroclorotiazida 25mg 12,5 – 50 mg qd
– Furosemida 40mg 40 – 240 mg bid o
tid
Beta- bloqueadores
– Atenolol 100mg 25 – 100 mg qd o bid
– Propanolol 40mg 40 – 320 mg bid o tid
Inh ECA
– Captopril 25mg 25 – 150 mg bid o tid
– Enalapril 10mg 2,5 – 40 mg qd o
bid

36. Fármacos Anti-hipertensivos
Bloqueadores Canales Calcio
– No Dihidropiridínicos
• Diltiazen 60mg 120 – 360 mg bid o tid
• Verapamilo 80mg 120 – 480 mg bid o tid
– Dihidropiridínicos
• Amlodipino 10mg 2.5 – 10 mg qd
• Nifedipino 30mg 30 – 60mg qd

37. Fármacos Anti-hipertensivos
Antagonistas centrales alfa2
– Metildopa 250mg 250 – 1000mg bid
Bloqueadores Receptores AII
- Losartán 50mg 25 – 100mg qd o bid
- Valsartán 80mg 80 – 320mg qd o bid

38. Indicaciones Tratamientos
Específicos
•Microalbuminuria
•Disfunción Renal
•HTA sistólica aislada
•Sd. Metabólico
•DBM
•Embarazo
•Raza Negra
•IECA, ARA II
•IECA, ARA II
•Diuréticos, ACC
•IECA, ARA II, ACC
•IECA, ARA II
•Metildopa, ACC, BB
•Diuréticos, ACC.
Adaptación de la GPC de la Sociedad Española 2007

39. Consideraciones Especiales Fármacos
Anti-hipertensivos
• Beta Bloqueantes:
– Evitar asociación con diurético para evitar el
riesgo de desarrollo de DBM
– Cuando se retira un BB, hacerlo gradual y
escalonadamente.
•Calcioantagonista y Diuréticos:
– Probablemente los de mayores beneficios en
Tto inicial en Px > 55 años.

40. Consideraciones Especiales Fármacos
Anti-hipertensivos
• Los Antihipertensivos recomendados para
disminuir el Riesgo de ERC y el Control de
la Proteinuria de la ERC son:
– Inhibidores de la Enzima Convertidora de
Angiotensina
• IECA: Captopril y Enalapril
– Bloqueadores del Receptor de Angiotensina
• BRA: Losartán y Valsartan

41. Recomendaciones para Combinar Fármacos
Reductores de la PA
ESH–ESC Guidelines. J Hypertens
2003;21:1011–53
Diuréticos
Bloqueadores del
Receptor de la
angiotensina
Bloqueadores
del canal
de calcio
(BCCs)
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
-bloqueadores
-bloqueadores
Combinaciones más racionales
Combinaciones para usarse según sea necesario

42. Consideraciones Terapia Combinada en el Manejo
de la Hipertensión Arterial
• Tiene comprobado beneficio usar drogas con
mecanismos complementarios de acción para tratar HTA
(1).
• En la mayoría Px, la terapia combinada puede lograr PA
objetivo comparado a monoterapia (2).
• Un tratamiento seguro y que actúe rápidamente es de
suma importancia para prevenir eventos CV (2,3).
1. Jamerson K N Engl J Med. 2008;359:2417–2428. 2. Nasser SA. Curr Hypertens Rep.
2008;10:398–404. 3. Julius S et al. Lancet. 2004;363:2022–2031.

43. Consideraciones Manejo HTA
en Adultos Mayores
Control efectivo de PA reduce morbi-mortalidad.
– HTA sistólica aislada se debe tratar.
Diuréticos:
– Vigilar efectos metabólicos: glucosa, ácido
úrico.
BB especial cuidado en >75 años.
– Evaluar hipotensión ortostática
IECA o ARA:
– Control Creatinina y K* a los 7-14 días de
iniciar Tto.

44. Consideraciones Manejo HTA
en Px. Diabèticos
PA objetivo <130/80 mmHg.
Con frecuencia se necesita terapia
combinada.
– Un bloqueante SRA debe ser la base del
tratamiento.
El ↓ PA ejerce un efecto protector sobre la
aparición y progresión de la lesión renal.
Presencia microalbuminuria (+) implica uso
de bloqueante SRA
BB y diuréticos tiazídicos NO usar 1a línea.

45. Consideraciones Manejo HTA
en Mujeres
• Los IECA y ARA deberían ser evitados en las
gestantes y mujeres que planean embarazo.
• Los ACO combinados aumentan PA
– Valores normales después 6m.
– Si PA ≥160/100 mmHg y en mujeres con FR
CV alto se debe evaluar contracepción no
hormonal.
• La TRH no es recomendada para
cardioprotección en mujeres post-menopáusicas.
• La HIG será evaluado x ginecología.

46. MANEJO DE PROTEINURIA
• Los IECA y los BRA, son las drogas de elección para
reducir la albuminuria en diabéticos y no diabéticos solos
o combinados.
• El objetivo debe ser la reducción del 50% o más,
intentando lograr los niveles más bajos posibles.
• En los controles de seguimiento, se reajustarán las dosis
de IECA o BRA hasta las dosis máximas de acuerdo
al grado de reducción de albuminuria y a la tolerancia
hemodinámica del paciente.
• El incremento de la creatinina sérica > 20% o disminución
de la TFGe > 15% después del inicio o incremento de
dosis de IECA y/o BRA, será motivo de reducción de dosis
o suspensión del tratamiento y referir a nefrología para
evaluación especializada.

48. PROTEINAS EN LA DIETA
• Se recomienda una dieta controlada en proteínas de
0.75- 1.0 g/kg/día, para adultos con ERC.
• No está justificada una dieta baja en proteínas (≤
0.6 g/ kg/día), cuando el beneficio modesto sobre la
declinación de la TFG se compara con la disminución
significativa de los parámetros nutricionales.

49. CRITERIOS DE ERC
CONTROLADA