Clase introductoria de exploración neurológica

1. Exploración Neurológica
Curso de Medicina Interna
Mayra Jazmín Morales Armenta R2MI
Octubre 2020

2. Une leçon clinique à la Salpêtrière est un tableau peint en 1887 par l'artiste français
Pierre Aristide André Brouillet.

3. Dx.
Neurológico
Dx.
Sindromático
(clínica)
Dx.
Anatómico
Dx.
Etiológico
Campell W. DeJong´s The Neurologist Examination

4. Paroxistica
•Características
•Repentna
•Corta (segundos-horas)
•Repetitiva
•Estereotipados
•Remite
•Ej. Migraña, Epilepsia, AIT
Súbito
•Características:
•Empeoramiento rápido
•Segundos-días
•Progresivo-acmé
•Mejoría parcial (días
semanas)
•Secuelas
•Ej. EVC
Progresivo con mejoría
•Características
•Instalación progresivo
•Con mejoría lenta
espontánea o posterior a tx
•Puede haber secuelas
•Ej. Inflamatorias-Infecciosas
Fluctuante
•Características
•Oscilante
•Empeoramiento/mejoría
•Horas-días
•Tóxico-Metabólicas
Progresivo
•Características
•Subagudos
•Semanas-meses
•Intensidad aumenta
•EJ. Tumores
Curvas de evolución
Neuroanatomía Clínica, 26va Edición - Stephen G. Waxman-

5. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA
FMS
Estado de despierto
Habla
Lenguaje
Gnosias y praxias
Memoria
Abstracción
Juicio
Cálculo
Estado de ánimo y
afecto
NC
I-II
III-IV
VI-VIII
IX-XII
SISTEMA MOTOR
Fuerza
*Daniels
0(ausencia de
contracción),
1 (Contracción sin
movimientos),
2(Se elimina gravedad),
3 (vence gravedad),
4 (Opone resistencia
parcial),
5 (Mov. Con máxima
resistencia)
Reflejos
De estiramiento
Respuesta plantar
Abdominocutáneos
Tono Trofismo
SISTEMA SENSITIVO
Externocepción:
Tacto superficial
Teperatura, nivel
medular.
Dolor
Anestesia, alodinia,
hiperalgesia, hipo e
hiperestesia, disestesia
Parestesia
Propiocepción:
Sensación de
movimiento
Dolor profundo,
percepción de
Vibración, percepción
de presión.
Palestesia, batiestesia,
estereognosia
CEREBRELO
Equilibrio y precisión.
Nistagmo
Disartria
Metría
Diadococinesia
Tono
Reflejos posturales
Marcha

6. EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA
SISTEMA SENSITIVO
Dolor
Anestesia, alodinia,
hiperalgesia, hipo e
hiperestesia, disestesia
Parestesia
Propiocepción:
Sensación de
movimiento
Dolor profundo,
percepción de
Vibración, percepción
de presión.
Palestesia, batiestesia,
estereognosia
CEREBRELO
Equilibrio y precisión.
Nistagmo
Disartria
Metría
Diadococinesia
Tono
Reflejos posturales
Marcha
REFLEJOS ANORMALES
Succedáeos de Babinski:
Sicard
Chaddock,
Oppenheim,
Gordon
Schaffer
Hoffman y Tromener
Atávicos:
Myerson
Búsqueda o hociqueo,
Chupeteo,
Presnsión palmar,
Palmomentoniano
Túnel del carpo:
Tinel, Phalen 1 y 2
TRASTORNOS DEL
MOVIMIENTO
Hiperquineticos
Tics
Estereotipias
Corea
Distonías,
Mioclonías
Temblor
Hipoquinétcios Acinéticos Rigidos; Parkinsonismos
MARCHA
Inicio
Al levantarse
Amplitud de la base de
sustentación
Velocidad
caedencia, braceo,
Pisadas
Media vuelta
Romberg
MENIGEOS
Brudzinki
Kernig
Binda
Jolt accenuation
AUTÓNOMO

8. Alteración de la conciencia agudos vs crónicos
• Alerta
Despierto
• Delirium- Edo.
Confusional agudo
Somnolencia
Obnubilación
de la conciencia
Estupor
Coma
Hipersomnia
Abulia
Edo. Neurovegetativo persistente
Mutismo acinético
Edo. Mínimo de conciencia

9. EDO DE CONCIENCIA
Anatomía de la
consciencia
Proceso cerebral más difuso
Involucra ambos hemisferios y su
interacción con
• Tálamo, hipotálamo y tallo cerebral
SRAA es una serie de núcleos en el
puente y tegmento mesencefálico
• Su aferencia deriva de NC y espinales
A nivel tlámico el Núcleo reticular actúa
como regulador
• Limita y enfoca la información que alcanza
Fisiopatología
El mantenimiento de la consciencia
depende de la interacción entre el SRAA
y los hemisferios cerebrales
En el tegmento paramediano posterior
del mesencéfalo y puente
Conexiones con los núcleos
hipotalámicos posteriores y la
formación reticular talámica  corteza
Importante el interrogatorio

10. Edo.
Mínimo
de
consciencia
Edo.
Vegetativo
persistente
COMA
“Estado de falta de
respuesta en el que
el paciente
permanece con los
ojos cerrados y no
puede despertar
para responder
apropiadamente a
los estímulos,
incluso vigorosos”
No tiene capacidad
de recibir inf. Del
entorno
No responde a
estímulos externos
>1 mes
Daño cortical difuso
+ preservación del
SRAA
Capaces de abrir los
ojos
Sueño vigilia
Funciones troncales
• Reflejos pupilares
• Oculocefálicos
• oculovestibulares
Funciones
vegetativas
• Respiración
• Circulación
• Excepto Incontinencia
urinaria
No sigue con la
mirada
No obedece ordenes
De manera
esporádica
• Seguir ordenes sencillas
• Seguir objetos
• Reconocer voces
• Iniciar discurso
• Generar movimiento
Estas conductas son
impredecibles
Evolución fluctuante
con ciclos de edo.
Bajos de alerta
alternados con
pérdida de vigilia
Mejor pronóstico
que el edo.
vegetativo

11. Lesión pontina
ventral
Cuadriplejía
Núcleos del tallo
afectados
No puede hablar
ni gesticular
Movimientos
oculares
preservados
Algunas causas
• Aneurisma del tope
de la basilar
• Cambios osmóticos
Hurley RA, Et al.. The brainstem: anatomy, assessment, and clinical syndromes. J
Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2010
Síndrome de enclaustramiento

12. Escala de FOUR (Full Outline
of UnResponsiveness)
Nueva escala de coma.
Falta de respuesta
•Para personal de una unidad
de cuidados intensivos
médicos (UCI)
Consta de 4
componentes
•Respuesta ocular
•Respuesta motora
•Reflejos del tronco
encefálico
•Patrón de respiración
1.Wijdicks Et al, Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005
2.Schnakers C, Et al S. Does the FOUR score correctly diagnose the vegetative and minimally conscious states?
Ann Neurol 2006

13. Evaluación del paciente en coma
Signos
vitales
Circulación
Nivel de
consciencia
Esponáneo
ECG
FOUR
Patrón
respiratorio-
ventilatorio
Cheyne-Stokes-
hiperpnea-apnea
increscendo-decresciendo
• Depende de CO2
Hiperventilación
Apneausica-Pausa
después de inspiración
Ataxica-periodos de
apnea prolongados-
hiperpea prolongados
Apnea
Pupilas
Miosis
Midriasis
Reflejo
Reflejo
corneano
Presente
Ausente
Motilidad
Ocular
conjugada
Reflejos
Oculocefálicos
Oculovestibulares
Mov.
Oculares
anormales
Motilidad
general

15. Motilidad ocular y pupilar

17. Deterioro rostro-causal
Proceso de evolución clínica
De estructuras supra
a infratentoriales
Fase diencefálica precoz
Pérdida de
concentración y
somnolencia
progresiva
Respiración normal
con suspiros
bostezos hasta coma
Signos de
focalización
Fase diencefálica tardía
Paciente comatoso
R. Cheyne Stokes
Pupilas mitóticas con
reflejo fotomotor
conservado
Rigidez de
decorticación
Síndrome piramidal
Fase mesencefálica
Pupilas irregulares,
diámetro intermedio
Reflejo fotomotor
ausente
Signos de ojos de
muñeca
Hiperventilación
neurogena central
Rigidez
descerebración
Fase protuberancial
Respiración
apneusica
Pupilas en posición
intermedia sin
reflejo fotomotor
Flacidez pero con
Babinski bilateral

18. Las lesiones del tronco encefálico pueden ser
muy grandes sin causar coma si no involucran
bilateralmente al sistema de activador
ascendente. Si no incluyen al sistema de exitación
ascendente
Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma. 4ta Ed.

19. ABORDAJE
CAB
• Medidas de Soporte
• Intubación
• TA
Historia clínica
Exploración
física
Paraclínicos
• GASA
• BH, QS, ES, PFH Y
Tiempos de coag
• Toxiclógico
• TSH
• TAC de cráneo
• PL

20. Evaluación del estado mental: Función cognoscitiva
Nivel de conciencia
Atención y concentración
Memoria
Lenguaje
Percepción visoespacial
Praxias y Gnosias
Cálculos
Juicio
Abstracción
Funcionamiento ejecutivo
Contenido de ánimo y pensamiento

21. MMSE - MOCA

22. Atención
Secuencia numérica
• Siete más o menos dos dígitos
para los adultos
• Edad o el nivel educativo
2,4,6,8,10,12,14,16,18,20
Secuencia numérica en
orden inverso
• 4 o más
• 22,20,18,16,14,12,10,8,

23. Memoria
Largo plazo
• Declarativa o explícita: Episódica, Semántica
• Procesal o implícita: Habilidades, preparación,
condicionamiento
Corto plazo
• Auditiva o inmediata primaria
• Componentes de atención y concentración que se miden
mejor con el secuencias de intervalos numéricos
Memoria reciente
• Capacidad de aprender nuevo material
• Recuerden 3-5 palabras (atención)
• 5-10min pedirles que las recuerden
• Evaluación de la orientación en tiempo, lugar

24. Lenguaje
Fluidez
•Velocidad, facilidad de producción y uso de la gramática.
•100-115ppm
•Oraciones con mas de 7 palabras
Contenido
•Errores parafásicos (fonémicos o semánticos) y neologismos.
•A. Wericke
•Fluidez normal
•Carece relativamente de contenido significativo.
Repetición
•Frases de mayor longitud y complejidad
•Ej, Y o no voy si tu no vas conmigo
Nominación
•Se muestran objetos o imágenes y se les piden que lo nombren
Comprensión
•Escrito y verbal
•Se escribe una orden
•Se pide cierren los ojos y obedezca comandos
Lectura
•Se muestra párrafo y se pide lea en voz alta
Escritura
•Escribir una oración
•Si afluencia alterada, escritura alterada
Articulación
Afasia
• Incapacidad adquirida
para producir y/o
comprender el lenguaje
escrito y hablado
Aspectos neuropsiquiátricos de la afasia y trastornos relacionados. En: The American Psychiatric 2007

26. Trastornos del leguaje

27. Trastornos de la voz y deglución
• La voz (del latín, vox) es el sonido que se produce con la vibración de
las cuerdas vocales mediante el aire expulsado por los pulmones y
que sale por la laringe.
• El habla es la articulación y fonación de sonidos del lenguaje, y este es
un sistema complejo de comunicación de símbolos y reglas para su
uso.
Perturbación
mecánica de la lengua
Laringe
Trastornos
neurológicos
• laringe
Disartrias
Trastornos de la
articulación de
los sonidos

28. Tallo cerebral
•Articulación de la palabra
•Núcleos neurales asociados
•NC
•Centro de respiración
V- trigémino
•Control de M. masticación,
expresión facial
•Orbicular de los labios
IX- Glosofaríngeo
X- Neumogastrico
•Movimientos de m. paladar
glosofaríngeo y faríngeos
XII-Hipogloso
•Mov. Infrahioideo y
suprahiohideo
N. Frénico (C3-C5)
•Inerv diafragma
•M. Intercostales
Diafragma
•Espiración
Habla
Disfonía
• Orgánico en estructura
Disartria
• Neuromuscular
Apraxia
• Falta de coordinación, producción
Afasia
• Daño en áreas cerebrales

29. PRAXIAS
• Gesto o comportamiento motor
previamente aprendido que tiene un
propósito determinado
• Apraxia: Trastorno en la ejecución intencional
o voluntaria de un gesto a consecuencia de
una lesión o daño cerebral.; pérdida de la
destreza para llevar a cabo movimientos
previamente aprendidos.
Motoras
Ideomotoras
Bucofaciolingual
Ideatoria
Del vestir
Visoconstructiva

30. GNOSIAS
• Capacidad de reconocer y discriminar los estímmulos o patrones
complejos a través de las diferentes vías o aferencias sensoriales y dar
un significado
• Agnosias
Agnosias
Aditivas
Lesiones en
lóbulos
temporales- Áreas
de asoc.
Verbales y no
verbales
Lesiones
izquierdas
Incapacidad para
asociar sonido con
significante
Lesiones derechas
Defecto en
discriminación
acústica
Amusia
Visual
Agnosia de objetos Agnosia de colores Prosopagnosia
Reconocimiento
visual caras
familiares
Asomatognosia
Corporal
Somatosensoriales
Digital Agrafestesia Barognosia Autopoagnosia
Agnosia espacial

31. EXPLORACIÓN DE LOS NERVIOS
CRANEALES

33. NERVIOS CRANEALES
I NC
( olfatorio )
Percepción
independiente
de sustancias
(café,menta,tabaco)
en cada una de las
narinas y con los ojos
cerrados.
Clase de Exploración Neurológica. Dr. Ricardo Flores Hernández

34. NERVIOS CRANEALES
II NC
( ÓPTICO )
• Nervio sensitivo.
Aferente somático
especial. Función:
• visión y sus
componentes.
Agudeza visual
•- cartilla de
Snellen
•6m
•-Cartilla de
Rosenbaum
•30 cm
Percepción
cromática
Campos
visuales
•- Campimetría
por
confrontación
•campimetría
computarizada
Fondo de ojo
•Oftalmoscopía
•Papila - raíz del
N Óptico
•

35. homolateral
contralateral
Campos visual temporal
Refleja en la retina nasal
las fibras de la retina nasal
•decusan en el quiasma óptico
•corteza visual contralateral.
Campo visual nasal
Refleja en la retina temporal
Las fibras de la retina
temporal cursan ipsilaterales
•vía retrogeniculada
• geniculocalcarina
•corteza visual homolateral

36. >15mmHg El papiledema puede estar causado por cualquier
patología que incremente el contenido intracraneal
Papilítis
neuropatía óptica isquémica anterior.

37. NERVIOS CRANEALES
III, IV y VI NC
( oculomotor, troclear, abductor )
Pupila: tamaño y reflejos pupilares.
Movilidad ocular vertical hacia arriba y
hacia abajo.
Movilidad ocular horizontal hacia la
derecha e izquierda.
Movimientos sacádicos y optocinéticos. nistagmus
Reflejos oculocefálicos.
Clase de Exploración Neurológica. Dr. Ricardo Flores Hernández

38. Clase de Exploración Neurológica. Dr. Ricardo Flores Hernández

40. NERVIOS CRANEALES
V NC:
Valorar sensibilidad de la cara en sus 3
ramas :
V1 Oftálmica
V2 Maxilar
V3 Mandibular
Clase de Exploración Neurológica. Dr. Ricardo Flores Hernández

41. NERVIOS CRANEALES
VII NC:
Valorar motilidad y simetría de los músculos faciales:
Clase de Exploración Neurológica. Dr. Ricardo Flores Hernández

42. Parálisis facial
Central
Lesión en el nervio
facial en el
trayecto
Parálisis
infranuclear
En la
protuberancia
Parálisis nuclear
Lesión cerebral
Parálisis facial
supranuclear
Periferica
Fenómeno de Bell. Obsérvese la elevación
del globo ocular (iris) hacia el párpado superior t
ratando de quedar cubierto; dicho párpado
no logra oclusión.

43. NERVIOS CRANEALES
VIII NC:
Valorar con diapazones la agudeza
auditiva mediante la prueba de Rinne,
Weber o Schwabach.
Clase de Exploración Neurológica. Dr. Ricardo Flores Hernández

44. NERVIOS CRANEALES
IX y X NC (Glosofaríngeo y
vago)
Úvula central
Simetría del velo del
paladar
Elevación simétrica
y adecuada
Reflejo tusígeno y
Nauseoso
( 1= Glosofaríngeo, 2 = vago, 3 = hipogloso, 4 = accesorio, 5 = C1
cervical, 6 = ráíz espinal del nervio accesorio )
Hendelman, Walter. Atlas of Functional Neuroanatomy (2015)
Clase de Exploración Neurológica. Dr. Ricardo Flores Hernández

45. NERVIOS CRANEALES
XI NC
( ACCESORIO )
Fuerza de los
músculos del cuello:
Trapecio
Esternocleidomastoideo
Clase de Exploración Neurológica. Dr. Ricardo Flores Hernández

46. NERVIOS CRANEALES
XII NC
( HIPOGLOSO )
Motilidad de la lengua
Clase de Exploración Neurológica. Dr. Ricardo Flores Hernández

47. RESUMEN. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:
Funciones Mentales
Estado de
despierto
-Despierto
-Alerta y
consciente
- Atención
Dirección, fijación
y mantenimiento
Orientación
Persona
Tiempo
Espacio y
circunstancia
Habla
Tono
volumen
prosodia
Lenguaje
Fluencia
Comprensión
nominación
repetición
lectura
escritura.
Gnosias y
praxias
Gnosias:
AudItivas,
visuales;
Prosopagnosia,
asomatognosia,
somatosensoriales
Praxias: motoras,
ideomotoras,
bucofaciolingual,
ideatoria, del
vestir,
visoconstructiva
Memoria
- Largo plazo
• * Declarativa o
explícita: Episódica,
Semántica
• * Procesal o implícita:
Habilidades,
preparación,
condicionamiento
Corto plazo
• * Auditiva o inmediata
primaria
Abstracción Juicio
- Autocrítico
- Heterocrítico
- Cálculo
Estado de
ánimo y
afecto
Campbell W. DeJong's The Neurologic Examination

48. Resumen

49. Bibliografía
1.Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL.
Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005; 58: 585-593.
2.Schnakers C, Giacino J, Kalmar K, Piret S, Lopez E, Boly M, Malone R, Laureys
S. Does the FOUR score correctly diagnose the vegetative and minimally
conscious states? Ann Neurol 2006; 60: 744-745; author reply 745
3.Hurley RA, Flashman LA, Chow TW, Taber KH. The brainstem: anatomy,
assessment, and clinical syndromes. J Neuropsychiatry Clin Neurosci.
2010;22(1):iv-7. doi:10.1176/jnp.2010.22.1.iv
4.Mendez MF, Clark DG. Aspectos neuropsiquiátricos de la afasia y trastornos
relacionados. En: The American Psychiatric Publishing Textbook of
Neuropsychiatry and Behavioral Neurosciences, 5ª ed, Yudofsky SC, Hales RH
(Eds), American Psychiatric Publishing, Washington, DC 2007. p.522.