El documento presenta el método SCRA para el análisis de accidentes e incidentes. El método implica identificar el síntoma, analizar las causas a través de preguntas repetidas de "por qué?", proponer soluciones, y establecer un plan de acción. Se provee un ejemplo completo de aplicación del método SCRA para analizar un accidente de tráfico ocurrido durante la entrega de pan.

1. MÉTODO SCRA
Mónica Lorena Castillo Gallego

2. MÉTODO SCRA
 La metodología SCRA (Síntoma  Causa  Remedio
 Acción) se utiliza para la solución de problemas
triviales en el ámbito de la calidad y puede ser
utilizada de forma sencilla para el análisis de causas
de accidentes e incidentes de consecuencias leves ó
moderadas y potencial de la misma magnitud y en los
que el suceso no tiene gran complejidad.
 Éste análisis se realizará en grupo, por el equipo más
adecuado de investigación del accidente/incidente

3. PROCESO
 El análisis se basa en los siguientes pasos :
 SINTOMA : Accidente /Incidente ocurrido y hechos.
 CAUSA : Análisis de las causas del accidente/incidente preguntándose
repetidamente, hasta 5 veces, ¿ porqué? , hasta encontrar la causa
raíz del accidente/incidente.
 REMEDIO : Propuesta de soluciones recabando aportaciones del
equipo que investiga.
 ACCION : Concreción de las propuestas de soluciones en actuaciones
detalladas, en un plan de acción
 La parte del análisis de causas , como se indica , se basa en preguntarse
hasta cinco veces ¿ porqué ?, comenzando por el accidente. A cada paso la
respuesta se convierte en consecuencia y su porqué sería la causa ó
antecedente.

4.  La causa real suele manifestarse en el nivel de la
quinta causa:

5. EJEMPLO
 En una empresa dedicada a la fabricación de pan, y situada en las afueras de una
población, se efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de
noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camión de reparto de la
empresa.
 El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra
con que no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también
de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar.
 Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del día es
mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes. Al
salir de la fábrica, la carretera que conduce a la ciudad está colapsada debido a la
lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen pendientes
pronunciadas.
 Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos,
y choca contra un árbol, resultando gravemente herido.
 La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en el camión
de reparto y una posterior revisión, demostró que los frenos estaban en mal estado.

6. APLICACIÓN MÉTODO SCRA
 SINTOMA
 Qué : Al descender por una pendiente pronunciada,
no responden los frenos y choca contra un árbol
resultando gravemente herido.
 Quién : conductor- repartidor
 Dónde : En pendientes pronunciadas de carretera
secundaria
 Cuándo : cuando efectuaba el reparto diario de
productros fabricados en jornada de noche, por una
carretera alternativa, al estar la vía habitual
colapsada por la lluvia.
 Cómo : Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no
arrancar el camión de reparto, y no querer
efectuardos viajes.

7.  CAUSA
 Choque con un árbol
 No responden los frenos
 Fuerte pendiente
 Vía alternativa auxiliar
 Vía usual colapsada
 Lluvia
 Frenos en mal estado
 No se revisa la furgoneta
 Furgoneta auxiliar
 Camión no arranca
 Sobrecarga
 Evitar un segundo viaje

8.  REMEDIO
 Revisar periódicamente furgoneta auxiliar. Incluir
frenos como aspecto crítico.
 No sobrecargar furgoneta
 Chequeo previo de camión
 Buscar otra ruta alternativa sin pendientes
 ACCION
 Establecer un plan de acción para adoptar las medidas
preventivas establecidas, señalando responsable,
plazo de ejecución y presupuesto.