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INVESTIGACIÓN Y
ANÁLISIS DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES TRABAJO
Res. 1401 de 2007
Objetivo: “Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo
cual conlleva a mejorar la calidad de vida de los
trabajadores y la productividad de las empresas.”
“Que corresponde al Ministerio de la Protección Social,
unificar las variables para la investigación de accidentes e
incidentes de trabajo, para que sus resultados puedan ser
aplicados en el desarrollo de los sistemas de vigilancia
epidemiológica y en la recolección y análisis de
información”
“Que conforme lo dispone el artículo 4 del decreto 1530
de 1996, los Comités Paritarios de Salud Ocupacional o
Vigías Ocupacionales deben participar en la investigación
de los accidentes de trabajo mortales que ocurran en las
empresas donde laboran.”
“Es Accidente de Trabajo todo suceso repentino que
sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca
en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o
la muerte.
Es también Accidente de Trabajo aquel que se produce durante
la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de
una labor bajo su autoridad, aun fuera de lugar u horas de trabajo.
Igualmente se considera Accidente de Trabajo el que se
produzca durante el traslado de los trabajadores desde su
residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el
transporte lo suministre el empleador”
Definiciones
Incidente de trabajo
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación
con este, que tuvo el potencial de ser un accidente,
en el que hubo personas involucradas sin que
sufrieran lesiones o se presentaran daños a la
propiedad y/o pérdida en los procesos.
Investigación de Accidente o Incidente:
Proceso sistemático de determinación y ordenación de
causas, hechos o situaciones que generaron o
favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que
se realiza con el objeto de prevenir su repetición,
mediante el control de los riesgos que lo produjeron.
Causas Básicas:
Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;
razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
subestándares o inseguros; factores que una vez identificados
permiten un control administrativo significativo. Las causas
básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos
subestándares o inseguros y por qué existen condiciones
subestándares o inseguras (factores personales y del trabajo).
Causas Inmediatas:
Circunstancias que se presentan justamente antes del
contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se
clasifican en actos subestándares o actos inseguros y
condiciones subestándares o condiciones inseguras
Accidente Grave:
Aquel que trae como consecuencia amputación de
cualquier segmento corporal; fractura de huesos
largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cubito);
trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y
tercer grado; lesiones severas de mano, tales como
aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de
columna vertebral con compromiso de médula
espinal; lesiones oculares que comprometan la
agudeza o el campo visual o lesiones que
comprometan la capacidad auditiva.
Obligaciones de los Aportantes:
• Conformar equipo Investigador
• Investigar todos los accidentes e incidentes
• Adoptar una metodología de investigación y formato
• Implementar las medidas y acciones correctivas
• Proveer los recursos, elementos bienes y servicios
necesarios para implementar las medidas correctivas que
resulten de la investigación
• Implementar registro de seguimiento
• Remitir a la ARP las investigaciones de los accidentes
graves y mortales dentro de los 15 días siguientes
Obligaciones de la ARP:
• Proporcionar asesoría
• Desarrollar metodología y suministrarla
• Remitir al MPS los formatos para aprobación
• Analizar las investigaciones remitidas por los aportantes,
profundizar o complementar
• Capacitar al aportante
• Participar en la investigación cuando se estime necesario
• Emitir conceptos técnicos
• Realizar seguimiento a las medidas de control
• Remitir al MPS informe semestral sobre incumplimientos
• Informar a los aportantes sobre resultado de investigaciones
Metodología de Investigación de incidente y
accidente de trabajo:
El aportante deberá utilizar la metodología que mas se
ajuste a sus necesidades y requerimientos….
Cuando el accidente sea grave o mortal en la
investigación deberá participar un profesional con licencia
en Salud Ocupacional
Equipo Investigador
Función:
Investigar todos los accidentes e incidentes.
Miembros:
Jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado
1 Representante del COPASO o el Vigía
Encargado de Salud Ocupacional
Investigación de accidentes e incidentes
ocurridos a trabajadores no vinculados
mediante contrato de trabajo:
Cuando el accidentado sea un trabajador en misión,
o trabajador asociado a un organismo de trabajo
asociado o cooperativo, o trabajador independiente,
la responsabilidad de la investigación será tanto de
la empresa de servicios temporales como de la
empresa usuaria…
Contenido Informe
• Relato completo y detallado de los hechos.
• Variables y códigos del informe de AT (Res.156/05).
• Características:
– Naturaleza de la lesión (fractura, esquince)
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• Causas del accidente o incidente (básicas e inmediatas)
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Cuando el accidente sea mortal, la ARP remitirá
dentro de los 10 días hábiles siguientes a la emisión
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Naturaleza de la Lesión
• Se denomina por sus principales características
físicas. Ejemplos: amputación, fractura, herida,
lumbalgia, quemadura, entre otras.
• Cuando se presentan lesiones múltiples se debe
elegir la lesión más seria. Por ejemplo, se selecciona
de preferencia una lesión que implica incapacidad
permanente antes que una lesión con incapacidad
temporal. 
• Cuando las lesiones de diferente naturaleza parecen
ser de igual magnitud, se clasifican como lesiones
múltiples.
Parte del Cuerpo Afectada
• Se clasifica la parte del cuerpo que resultó
directamente afectada por la lesión. Cuando la
naturaleza de la lesión o lesiones afecta varias
secciones de una parte principal del cuerpo o
diferentes miembros principales del cuerpo, debe
utilizarse la categoría “partes múltiples”, de acuerdo
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Agente de la Lesión
• Se refiere al objeto, sustancia, exposición, o
movimiento del cuerpo que directamente produjo la
lesión. Ejemplos: máquina troqueladora, escalera,
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Para su selección debe tenerse en cuenta lo
siguiente:
• La lesión es el resultado de un contacto violento
entre dos o más objetos, que pueden estar fijos o en
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desgarramiento producido por un movimiento del
cuerpo.
• Sucedió debido a un sobreesfuerzo al levantar, halar,
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Agente de la Lesión
Tipo de Accidente
• Se designa el suceso que directamente produjo la
lesión. Entre éstos se encuentran: Golpeado contra
o por; caída de un nivel superior o a un mismo nivel;
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con, entre otros (F de R).
Causas Inmediatas
Actos Subestándares: Condiciones Subestándares:
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Capacidad inadecuada
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Tensión
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Liderazgo y supervisión deficiente
Ingeniería inadecuada
Mantenimiento inadecuado
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DEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSALDEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSAL
Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas
entre los hechos que precedieron la ocurrencia del
accidente.
ÁRBOL CAUSALÁRBOL CAUSAL
Planificación yPlanificación y
evaluación de riesgosevaluación de riesgos
deficientedeficiente
No se identificó como tareaNo se identificó como tarea
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No existen objetivosNo existen objetivos
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  • 1. INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES TRABAJO Res. 1401 de 2007
  • 2. Objetivo: “Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual conlleva a mejorar la calidad de vida de los trabajadores y la productividad de las empresas.” “Que corresponde al Ministerio de la Protección Social, unificar las variables para la investigación de accidentes e incidentes de trabajo, para que sus resultados puedan ser aplicados en el desarrollo de los sistemas de vigilancia epidemiológica y en la recolección y análisis de información”
  • 3. “Que conforme lo dispone el artículo 4 del decreto 1530 de 1996, los Comités Paritarios de Salud Ocupacional o Vigías Ocupacionales deben participar en la investigación de los accidentes de trabajo mortales que ocurran en las empresas donde laboran.”
  • 4. “Es Accidente de Trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o la muerte. Es también Accidente de Trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aun fuera de lugar u horas de trabajo. Igualmente se considera Accidente de Trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador” Definiciones
  • 5. Incidente de trabajo Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.
  • 6. Investigación de Accidente o Incidente: Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron.
  • 7. Causas Básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras (factores personales y del trabajo). Causas Inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos inseguros y condiciones subestándares o condiciones inseguras
  • 8. Accidente Grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cubito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
  • 9. Obligaciones de los Aportantes: • Conformar equipo Investigador • Investigar todos los accidentes e incidentes • Adoptar una metodología de investigación y formato • Implementar las medidas y acciones correctivas • Proveer los recursos, elementos bienes y servicios necesarios para implementar las medidas correctivas que resulten de la investigación • Implementar registro de seguimiento • Remitir a la ARP las investigaciones de los accidentes graves y mortales dentro de los 15 días siguientes
  • 10. Obligaciones de la ARP: • Proporcionar asesoría • Desarrollar metodología y suministrarla • Remitir al MPS los formatos para aprobación • Analizar las investigaciones remitidas por los aportantes, profundizar o complementar • Capacitar al aportante • Participar en la investigación cuando se estime necesario • Emitir conceptos técnicos • Realizar seguimiento a las medidas de control • Remitir al MPS informe semestral sobre incumplimientos • Informar a los aportantes sobre resultado de investigaciones
  • 11. Metodología de Investigación de incidente y accidente de trabajo: El aportante deberá utilizar la metodología que mas se ajuste a sus necesidades y requerimientos…. Cuando el accidente sea grave o mortal en la investigación deberá participar un profesional con licencia en Salud Ocupacional
  • 12. Equipo Investigador Función: Investigar todos los accidentes e incidentes. Miembros: Jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado 1 Representante del COPASO o el Vigía Encargado de Salud Ocupacional
  • 13. Investigación de accidentes e incidentes ocurridos a trabajadores no vinculados mediante contrato de trabajo: Cuando el accidentado sea un trabajador en misión, o trabajador asociado a un organismo de trabajo asociado o cooperativo, o trabajador independiente, la responsabilidad de la investigación será tanto de la empresa de servicios temporales como de la empresa usuaria…
  • 14. Contenido Informe • Relato completo y detallado de los hechos. • Variables y códigos del informe de AT (Res.156/05). • Características: – Naturaleza de la lesión (fractura, esquince) – Parte del cuerpo afectada (mano, dedo, pie) – Agente de la lesión (equipo, máquina… que genera la lesión) – Tipo de accidente (golpeado por, contra, contacto con objeto cortopunzante) • Causas del accidente o incidente (básicas e inmediatas) • Compromiso de adopción de medidas de intervención
  • 15. Cuando el accidente sea mortal, la ARP remitirá dentro de los 10 días hábiles siguientes a la emisión del concepto, junto con la investigación y copia del informe del accidente de trabajo al MPS…
  • 16. OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1 Tome control Forme un equipo Recoja evidencia Determine y Analice causas Acciones Reporte Seguimiento Acciones inmediatas Registro Descripción inicial Equipo Plan de acción Observación e información Entrevistas Documentos Conceptos de análisis de causas Plan de acción Responsabilidades Lecciones aprendidas Implementación y efectividad De las acciones Pasos en la Investigación y Análisis
  • 17. Naturaleza de la Lesión • Se denomina por sus principales características físicas. Ejemplos: amputación, fractura, herida, lumbalgia, quemadura, entre otras. • Cuando se presentan lesiones múltiples se debe elegir la lesión más seria. Por ejemplo, se selecciona de preferencia una lesión que implica incapacidad permanente antes que una lesión con incapacidad temporal.  • Cuando las lesiones de diferente naturaleza parecen ser de igual magnitud, se clasifican como lesiones múltiples.
  • 18. Parte del Cuerpo Afectada • Se clasifica la parte del cuerpo que resultó directamente afectada por la lesión. Cuando la naturaleza de la lesión o lesiones afecta varias secciones de una parte principal del cuerpo o diferentes miembros principales del cuerpo, debe utilizarse la categoría “partes múltiples”, de acuerdo con las reglas del método. Ejemplos: Mano, dedos, pie, tronco, cabeza.
  • 19. Agente de la Lesión • Se refiere al objeto, sustancia, exposición, o movimiento del cuerpo que directamente produjo la lesión. Ejemplos: máquina troqueladora, escalera, caja, sustancias químicas, inclinación, fuego, etc. Para su selección debe tenerse en cuenta lo siguiente: • La lesión es el resultado de un contacto violento entre dos o más objetos, que pueden estar fijos o en movimiento.
  • 20. • Ocurrió como consecuencia de una tensión o desgarramiento producido por un movimiento del cuerpo. • Sucedió debido a un sobreesfuerzo al levantar, halar, empujar, entre otros. • Fue producto del accidente de un vehículo. Agente de la Lesión
  • 21. Tipo de Accidente • Se designa el suceso que directamente produjo la lesión. Entre éstos se encuentran: Golpeado contra o por; caída de un nivel superior o a un mismo nivel; cogido en, debajo o entre; sobreesfuerzo; contacto con, entre otros (F de R).
  • 22. Causas Inmediatas Actos Subestándares: Condiciones Subestándares: No uso del equipo de protección personal Trabajar a velocidad insegura Operar equipos sin autorización etc.… Falla mecánica Herramienta defectuosa Resguardos inadecuados Orden y limpieza deficientes etc.…
  • 23. Causas Básicas Factores personales: Factores del trabajo: Capacidad inadecuada Falta de conocimiento Tensión etc.… Liderazgo y supervisión deficiente Ingeniería inadecuada Mantenimiento inadecuado etc.…
  • 24. DEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSALDEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSAL Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los hechos que precedieron la ocurrencia del accidente.
  • 25. ÁRBOL CAUSALÁRBOL CAUSAL Planificación yPlanificación y evaluación de riesgosevaluación de riesgos deficientedeficiente No se identificó como tareaNo se identificó como tarea de alto riesgode alto riesgo No existen objetivosNo existen objetivos estratégicos deestratégicos de intervención segúnintervención según prioridadesprioridades DiseñoDiseño inapropiado delinapropiado del puestopuesto SupervisiónSupervisión deficientedeficiente Ausencia deAusencia de normas paranormas para trabajo en alturatrabajo en altura Trabajo sobreTrabajo sobre superficie lisa ysuperficie lisa y difícil accesodifícil acceso No uso deNo uso de elementos deelementos de protecciónprotección Caída de alturaCaída de altura Accidente mortalAccidente mortal
  • 26. Ejemplo de Investigación y Análisis de A.T. FALTA DE CONTROL CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS TIPO DE ACCIDENTE PERDIDAS Sin política de Salud Carencia de objetivos estratégicos para intervención según prioridades El sistema de evaluación de riesgos no inlcuye todas las tareas de alto riesgo Supervisión deficiente Ausencia de una norma para trabajo en Altura Diseño inapropiado de puesto para garantizar una operación segura No uso de los elementos de protección personal (arnés de Seguridad, cuerda de vida, casco, gafas). Trabajo en altura sobre superficie lisa y de difícil acceso. El trabajador se resbala y cae de una altura de 4 metros Muerte de un trabajador