Hepatitis virus hepatotropos 3da llamada

Dra. Solano Rodríguez Nallely R2G
Dra. Laura Castro MBMI
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 48
SAN PEDRO XALPA

HEPATITIS VIRICA AGUDA
 La Hepatitis Vírica Aguda se define como la perdida
súbita de la función del hígado en paciente sin
enfermedad pre-existente (previamente).
 Inicio súbito de una elevación significativa de las
aminotranferasas como consecuencia de una lesión
hepática necroinflamatoria difusa.
Harrison 16edic. Vol II, pag 2007.

HEPATITIS VIRICA AGUDA
 Virus Hepatotrópicos: A,B,C,D,E
 Virus no Hepatotrópicos: Virus Epstein-Barr,
Citomegalovirus, Virus Herpes, Virus Sarampión, Virus
de Ébola.

HEPATITIS VIRAL AGUDA
EPIDEMIOLOGIA
Desde 2000 hasta 2007
Total: 192 588 casos hepatitis
79% corresponden a VHA,
3.3% a VHB,
6% a VHC
11.7% a hepatitis sin agente
etiológico conocido.
Salud Pública de México / vol. 53, suplemento 1 de 2011
Sistema Único de Información para la Vigilancia
Epidemiológica (SUIVE) Secretaría de Salud de México.

EPIDEMIOLOGIA
Hepatitis virales en población general mexicana
(2000-2007), clasificadas por grupos de edad.
Salud Pública de México / vol. 53, suplemento 1 de 2011

VIRUS DE LA HEPATITIS A
 RNA
 30-45% Hep. Agudas.
 Transmisión oral-fecal
 Incubación: 4 ±2sem
 RARA VEZ FULMINANTE
 Tasa de Letalidad: 1%
 Estado de Portador: NO
 Hepatitis Crónica: NO

VIRUS DE LA HEPATITIS B
 DNA
 ~45% Hep Agudas
 Transmisión:
Sanguínea, Sexual, Perinata
l
 Incubación: 12 ± 2 sem
 Fulminante: 1% alta
mortalidad
 Letalidad: 60%
 Portador: Sí
 Cirrosis: Sí
 Carcinoma HC:25-40%
Clin Liver Dis 14 (2010) 381–396

Clin Liver Dis 14 (2010) 381–396
DNA
polimerasa
HBcAg
HBeAg .
Particula doble cadena de DNA
HBsAg

Antígeno de Superficie de VHB (HBsAg)
HBsAg
1er marcador detectable.
Precede ↑Trasaminasas y síntomas clínicos.
Presente : fase ictérica y síntomas hasta 2 m
después.
Desaparece HBsAg y aparece Anti-HBs.
Persiste de forma indefinida
Clin Liver Dis 14 (2010) 381–396
Antígeno de Superficie de VHB

 Variabilidad (semanas )entre la desaparición del HBsAg y la aparición de anti-HBs.
 Período "discontinuidad" o "ventana“
 Anti-HBc , prueba serológica de infección reciente por HBV
 Sangre con anti-HBc en ausencia de HBsAg o de anti-HBs ha transmitido la hepatitis B
postransfusional
"ventana“
Clin Liver Dis 14 (2010) 381–396.

Antígeno Central del VHB (HBcAg)
Clin Liver Dis 14 (2010) 381–396
Antígeno Central del VHB
(Hepatitis B core antigeno, HBcAg)
Ag se expresa en la superficie de la nucleocapside.
Dado que el HBcAg está enclaustrado dentro de
una cubierta de HBsAg, no se detecta con los
métodos habituales en el suero
Partículas permanecen en hepatocito, no soluble,
se identifican por tincion de histoquímica.
Anti-HBc detecta a 1-2 sem. despues de aparecer
HBsAg, y antes que se detecte Anti-HBs.
HBcAg

Antígeno Central del VHB (HBcAg)
Anti-HBc se detectar en el suero 1-2 sem después que aparece HBsAg, y
permanece semanas o meses antes de que se detecte de anti-HBs
Infección reciente IgM anti-HBc predomina 6 primeros meses.
Despues IgG anti-HBc
Clin Liver Dis 14 (2010) 381–396.

Antígeno e de VHB (HBeAg)
Antígeno edel virus de la hepatitis B
 Proteína soluble de la nucleocápside. Difiere
inmunológic de HBcAg,
 Marcador cualitativo, detectable facilmente
 Multiplicación del HBV y del grado de
infecciosidad.
 Desaparición: mejoría clínica y resolución.
 Persistencia + 3 meses: Infección crónica.
Multiplicación activa
Clin Liver Dis 14 (2010) 381–396
HBeAg

 HBsAg-positivo + HBeAg =
más probable →muy
infeccioso, presencia
viriones de hepatitis B y de
DNA del HBV
 A diferencia de un suero
HBeAg-negativo o anti-
HBeAg positivo.
HBeAg : desaparición augura una mejoría
clínica y la resolución de la infección.
Infección aguda, la persistencia +3 meses puede
indicar →desarrollar una infección crónica.
HBeAg+ en hepatitis B crónica= multiplicación
vírica activa, infecciosidad y lesión inflamatoria
del hígado
Embarazadas portadoras HBsAg, HBeAg-positivas transmiten
en más de 90% a sus hijos
Las mujeres portadoras de HBsAg con anti-HBe lo hacen en
10 a 15% de los casos
Clin Liver Dis 14 (2010) 381–396

Aparece poco después que HBsAg. Coincide tasas ↑multiplicación vírica y refleja presencia
viriones íntegros y de DNA del HBV circulantes.
Deja de detectarse después de ↑ aminotransferasas máx y antes desaparezca HBsAg;
Enseguida aparece anti-HBe, coincide con período de contagiosidad relativamente más baja.
Clin Liver Dis 14 (2010) 381–396

VARIANTES MOLECULARES
Países mediterráneos, px perfil serológico, hay infección crónica por
HBV: DNA del virus era detectable. Anti-Hbe presente en lugar de
HBeAg.
Mutación en la
región pre-central
 Enf. hepática grave,
evoluciona rápidamente a
cirrosis.
 Israel y Japón: Brotes
epidémicos de hepatitis B
fulminante atribuidos
mutante precentral.

 ARN
 10-30 % H. Virales Agudas.
 Transmisión: Sanguínea
>Sexual
 Incubación: 6-7 sem
 Fulminante: Menor frec
 Estado de Portador: Si
 Hepatitis Crónica: Si
 Hepatitis Fulminante: Sí
VIRUS DE LA HEPATITIS C
Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 315–330

Índice multiplicación es alto: 1, 012 viriones al día; su vida media es de 2.7 h.
Diversidad de genotipos (6) y su elevada tasa de mutación, interfiere en una inmunidad
humoral.
“Virus de la hepatitis no A, no B“
Proteína central de la nucleocápside (constante)
Dos glucoproteínas de la envoltura, E1 y E2/NS1. (hipervariable)
No se ha
demostrado que
infección HCV
induzca inmunidad
contra la reinfección
por diferentes
especímenes víricos.
incluso por el
mismo espécimen.

 Virus RNA defectuoso
 Agente delta es un virus.
 Nucleocápside expresa Ag
delta.
 Transmisión: Sanguínea y
Sexual
 Requiere VHB
 Cirrosis: Sí
VIRUS DE LA HEPATITIS D

 RNA de HVD necesita de la polimerasa II
de RNA del hospedador para
multiplicarse.
 Coinfección: HDV puede infectar a una
persona simultáneamente con el HBV
 Sobreinfección: Infectar a un individuo
que ya está infectado por el HBV.
 El antígeno del HDV se expresa
sobre todo en los núcleos de los
hepatocitos

 El VHD es absolutamente dependiente de la información
genética proporcionada por el VHB para poder
multiplicarse y solamente causa Hepatitis en presencia
de este otro virus.

 RNA
 Transmisión: Fecal Oral
 Incubación: 6 sem
 Letalidad: 10-20% Emba
 Cirrosis. Bajo porcentaje
VIRUS DE HEPATITIS E

VIRUS DE LA HEPATITIS G
 RNA 1995
 Transmisión: IV y sexual.
 Sitio de replicación:
Mononucleares
 Se detecta con frecuencia en
pacientes VHI positivos.
 Podría tener un efecto
protector en la progresión de
la infección por VIH

Caracteristicas VHA VHB VHC VHD VHE VHG
Genero Picorna Hepadna Flavo Satelite Picorna Flavo
Tamaño (nm) 27 42 30-60 35-37 32-34 ?
Ac. Nucleico RNA DNA RNA RNA RNA RNA
Trans Oral-Fecal SI -- -- -- SI --
Trans Sanguínea Rara vez SI SI SI -- SI
Incubación 4 sem 12 sem 6-7 sem 4-7 sem 6 sem --
Hepatitis
Fulminante
0.1% <1% <0.1% >20% 10-20% <1%
CHC NO SI SI SI Pb No?
Robbis Patologia. 2da edicion, Elsevier. Pag

CUADRO CLINICO
Síntomas variable
Puede resolverse o avanzar hasta insuf. Hepática Fulminante
o Hepatitis Crónica

SINDROMES CLINICOPATOLOGICOS
1. Infección Asintomática Aguda con recuperación Completa:
Solo evidencia Serológica
2. Hepatitis Aguda Sintomática con recuperación completa:
Anictérica o Ictérica (Clásica)
3. Hepatitis con patrón colestasico
4. Hepatitis Crónica: Con o sin progresión a cirrosis
5. Hepatitis Fulminante: con necrosis Hepática masiva o
submasiva
6. Otras formas de presentación: Con componente autoinmune
(en el curso de la hepatitis viral aguda por virus B y C)

1. INFECCION AGUDA ASINTOMATICA CON
RECUPERACION COMPLETA
 Px se identifican de forma incidental por una elevación
mínima de transaminasas.
 VHA y VHB, subclínicas y se detectan en edad adulta
por la presencia de anticuerpos Anti-VHA o Anti-VHB
 Infección Aguda Asintomática es regla en VHC, la
recuperación y erradicación son poco frecuentes.
CUADRO CLINICO

2. INFECCION AGUDA SINTOMATICA--RECUPERACION
COMPLETA
Sintomática
P. Incubación Fase Pre-Ictérica
sintomática
Fase Ictérica
Sintomática
Convalecencia
Clásica 10%
Hepatitis Anicterica Hepatitis que cursa sin ictericia.
Síntomas inespecíficos. Elevación de las transaminasas.
Su pronóstico es similar
a las formas ictéricas.
P. INCUBACION
Pico de contagiosidad se produce durante los últimos días
asintomáticos y en los primeros días de síntomas agudos
CUADRO CLINICO

 Franco síndrome
colestásico, (prurito,
ictericia, coluria y acolia)
.
 Elevación de las
transaminasas, FA,
Bilirubinas, Colest,
Hipoprotrombinemia.
 Esta última alteración
debido mala absorción
vitamina K, por a la
colestasia.
PATRON COLESTASICO
CUADRO CLINICO

DIAGNOSTICO
 Clínico
 Química sanguínea
 BHc
 VSG
 Tiempos Coagulación.
 Marcadores virales: Son
imprescindibles para llegar al
diagnóstico etiológico de las
hepatitis virales.
 Rara vez Biopsia.

VIRUS DE LA HEPATITIS A
DIAGNOSTICO
 Presencia de IgM anti-
VHA
 IgG anti VHA

DIAGNOSTICO
 Antígenos en Suero:
 HBsAg
 Ag-HBe
 Antígenos en Biopsia:
 HBcAg núcleos de los Hepatocitos
 HBsAg citoplasma de los Hepatocitos
 Antib vs Antígenos VHB específicos:
Anti-HBs Anti-HBe
IgM anti-HBc IgG anti-HBc

DIAGNOSTICO

 EL ADN del VHB es el marcador mas exacto de
replicación del virus.
 PCR. Copias/ml o UI/ml.
 Estrecha correlación entre la concentracion de ADN
del VHB y la progresión de la enfermedad hasta
cirrosis y la aparición de CHC.
DIAGNOSTICO
Gastroenterology 2006;130:678

Marcadores serológicos

• Antes de síntomas, Cribar donantes, Persiste
hasta 6 meses, Crónico, PortadorHBsAg
• Replicación vírica. Contagiosidad
HBeAg
• antiHBc: 1er Ab en aparecer, Infección AGUDA.
Periodo de VENTANA.IgM antiHBc
• Infección por VHB previa. (HBsAg -) o Actual
(HBsAg +)IgG antiHBc
• Disminuye replicación vírica, menor
contagiosidad.Anti-HBe
• Desaparición de Enf Aguda e Inmunidad (Único
marcador en la vacunación)Anti-HBs
• Replicación vírica activa en hígado.
ADN de VHB

Definición y Criterios Diagnósticos Infección Crónica de Hepatitis B
Condición Definición Criterio Diagnotico
Portador inactivo
HBsAg
Infección persistente
con
VHB y sin signos
enfermedad
inflamatoria hepática
HBsAg por -6 meses
HBeAg -
Anti-Hbe +
ADN del VHB <105copias/mL
Transaminasas: nl
Bx Hepatica. No signos de hepatitis crónica
Hepatitis Cronica Inflamacion crónica
Hepatica causada x
infección VHB
HBsAg x -6 meses.
HBeAg. +/-
ADN HBV al menos 105copias/mL
Elevación intermitente de transaminasas.
Bx hepática muestra hepatitis crónica.
DIAGNOSTICO

Gastroenterology 2006;130:678
Aguda Aguda Resuelta Cronico
HBsAg + - +
HBeAg + - -
Anti-HBs - +
Anti-HBe - + +
Anti-HBc IgM IgG IgG
ADN VHB >105 cops/ml - -/+ *
* Mutante pre-core
DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO
 Ab contra el VHC (anti-VHC) detectables primeras 8 hrs.
 Inmunoanalisis
 Ab no confiere inmunidad
 Sensibilidad 95-99%
 ARN del VHC detectarse mediante PCR en el suero.
PRUEBAS SEROLOGICAS Y VIROLOGICAS
Anti-VHC (ELISA) + en 6 sem. +recuperación
ARN de VHC + en 2 primeras semanas. = Infección activa
Genotipo VHC Duración y predecir la resp. al tx Genotipos 2,3 >1,4
Clin Liver Dis 13 (2009) 391–401

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO POR SEROLOGIA Y VIROLOGICAS
HEPATITIS AGUDA ARN de VHC +
Anti-VHC -
HEPATITIS RESUELTA ARN de VHC -
Anti-VHC +
HEPATITIS CRONICA ARN de VHC +
Anti-VHC +
Clin Liver Dis 13 (2009) 391–401
HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 4, 2009

Virus de Hepatitis A
TRATAMIENTO
No hay tratamiento
especifico
Tratamiento Sintomático
de soporte

TRATAMIENTO
Clin Liver Dis 14 (2010) 75–91
 Mayoría sintomáticos resuelven
espontáneamente. Desarrollan antiHBs
 Alt. Edo neurológico y tt, coagulación, INR.
 Monitorear px Hepatitis Aguda Grave,
→IHAguda.
 Terapia antiviral no ha demostrado
modificar la historia natural de la
enfermedad.
 Asesorar riesgo de transmisión de sexual y
contactos en el hogar. Evitar el contacto
sexual sin protección, hasta que desarrollen
anti-HBs. Importante recordar : hasta 6
meses

TRATAMIENTO
N Engl J Med 2008;359:1486-500.
Tratamiento para Hepatitis B Crónica sí:
1) HbeAg + con ADN >20,000 UI/ml y ALT ↑
2) HBeAg+↑ con ADN >2 000 UI/ml y ALT ↑
3) Bx Estado de fibrosis > 2
OBJETIVO: REDUCIR LA REPLICACIÓN DE VHB
Serología: Perdida de HBeAg rara vez de HBsAg
Virológica: ADN del VHB nivel indetectable [<10 a 100 UI/ml),
Bioquímica: normalización ALT
Histológicas: Mejorar grado necroinflamatoria y edo Fibrosis
Son 7 los medicamentos aprobados por la FDA
INF-α, Peg-INFα-2-a, Lamivudina, Adefovir, Entecavir, Telbivudina, Tenofovir.
Peg-IFN-α-2ª (1x sem)
Mejora la tasa de seroconversión de HBeAg a 1 año (27%) Bajo limites de tolerancia

TRATAMIENTO
Pareja Sexual de px con VHB, personas sufrido lesión por
punción con aguja: (30%)
 Deben recibir :
 HBIg (0.04 a 0.07ml/Kg) y
 Primera dosis de Vacuna contra VHB
 En las primeras 48 hrs, pero no mas de 7 días tras la
exposición.
 Administrar 2da dosis de HBIg 30 días posteriores
 Completar el esquema de vacunación.

TRATAMIENTO
REDUCCIÓN DEL RIESGO DE
TRANSMISIÓN VERTICAL EN MADRES
DE ALTO RIESGO.
Estudio demostrado que la transmisión vertical se
reduce significativamente cuando lamivudina se
administra a la madre durante el 3er trimestre, junto con
HBIG y vacuna para el bebé al nacer en comparación con
HBIG y la vacuna solas.
84% de los bebés de madres tratadas a la lamivudina
desarrollaron anti-HBs.
Aunque el VHB está presente en la leche materna, varios
estudios han demostrado que el riesgo de transmisión del VHB
no se incrementa por la lactancia materna.

TRATAMIENTO
Cáncer y Quimioterapia
Reactivación de VHB
Tx Qxterapia, Corticoesteroides, FNT,
Metrotexate, o inmunosupresión.
↑replicación de VHB
↑ DNA de VHB en suero
↑ transaminasas.
Descompensación Hepatica.
Tx profiláctico con Análogo de Nucleosido o Nucleótido, al inhibir la
replicación de VHB y prevenir el aumento de las transaminasa.
Se recomienda a px con riesgo de Infección Crónica VHB, deberá contar
con serología, antes de recibir Quimioterapia o Tratamiento
inmunosupresor.

TRATAMIENTO
INFECCION CRONICA VHC
 ARN positivo, biopsia hepática, presencia de hepatitis
crónica en estadio fibrosis. Hepatopatía compensada.
 En caso de genotipos 2 o 3 se puede dar tratamiento
sin biopsia, por la tasa elevada de respuesta.
HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 4, 2009;49:1335-74

TRATAMIENTO
Peg-IFNα-2ª +
Ribavirina
Objetivo: Respuesta
virológica sostenida..
En general, la respuesta
virológica sostenida (RVS) la
tasa fue más alta en PegIFN-
α-2a a que en los pacientes
Peg-IFN-α-2b (66% vs 54%,
p=0,02)
Gastroenterology Volume 138, Issue 1 , Pages 108-115, January 2010

TRATAMIENTO
 Contraindicaciones de inicio de tratamiento:
 Hepatitis descompensada, Embarazo, Enf psiquiatrica,
Consumo activo de drogas, Enf cardiaca/pulmonar
grave, DM-2 descontrola, Crisis convulsivas.
 Todos los pacientes con VHC crónica deben vacunarse
contra VHB y VHA

 Profilaxis Post- exposición
 Inmunoglobulina IgM antiHVA.
 Transferencia pasiva de Ab.
 Ig 0.02 ml/Kg. IM, tras exposición conocida a VHA.
 Eficacia por 2 semanas
Virus de la Hepatitis A
VACUNACION
Infect Dis Clin N Am 23 2009 315–330

VACUNA CONTRA VHA
 Vacunas inactivadas ( Ag único del VHA)
 Vacunas Combinadas (Ag VHA y Ag VHB)
 Régimen de 2 dosis (Ag VHA 0 y 6-8 meses)
 Régimen de 3 dosis (Combinada 0-1-6 meses)
 Concentración protectoras de Ab en 94%
de px al mes tras 1era dosis
VACUNACION
MMWR Recomm Rep 2006 May 19,55

VACUNACION
 Vacuna vs VHB todas personas,
principalmente gpo riesgo
elevado.
 Vacuna.contiene: proteina de Ag
de superficie de VHB
 HBsAg (antígeno único) o en
Combinación con Ag de H. influenza tipo B,
Neisseria Meningitidis, Difetria, Tetanos, Tos ferina
y Poliomelitis.
Programa 3 dosis: IM (0,1 y 6 m)
Resp Humoral Protectora
>90% después de 3era dosis.
Nivel: Ab anti-HBsAg>100mIU/mL
↓ Tabaquismo, Obesidad,
Inmunodepresión disminuyen
la resp. Protectora
Se mide Anticuerpos Anti-HBs
(≥10 mUI/ml)

 Profilaxis posterior a la exposición.
 Los lactantes nacidos de madres positivas para
HBsAg deben recibir la vacuna contra VHB e
inmunoglobulina contra Hepatitis B (HBIg) 0.5ml
en las 12hrs tras el nacimiento.
TRATAMIENTO

 Resuelve en 4 a 8 semanas
 Enfermedad Colestasica prolongada, ictericia persistente
mas frec en adultos
 Insuficiencia Hepática Fulminante es infrecuente, riesgo
aumenta con la edad.
 0.1% menores de 15 años, hasta >1% mayores de 40 años
 VHA NO INDUCE HEPATITIS CRONICA NI CIRROSIS
PRONOSTICO

PRONOSTICO
.
 Solo 1% fulminantes (50% de
mortalidad)
 Cronicidad: 5%,
 RN: 90%
 Niños <5 años: 90% infección
crónica.
 Adultos: 5 y 10% infección
crónica.
 Carcinoma Hepatocelular:
25-40%
Resolución espontanea o progresión hacia cronicidad.
Dependiendo de la edad en el momento de la infección
Relación entre el desarrollo de los síntomas de hepatitis aguda
ictérica, edad, y la probabilidad de desarrollar infección crónica
por VHB

 La Hepatitis Aguda es con frecuencia silente desde el
punto de vista clínico (80%)
 Hasta el 40% de las personas infectadas por VHC
tendrá resolución
 60% progresara a tener infección crónica
 O.1% Hepatitis Fulminante
PRONOSTICO

Caso Clínico #1
Paciente femenino 32 años, embarazada de 28sdg, panel
viral HBsAg +; HBeAg+
 La posibilidad de trasmitir la infección a su hijo es:
A. Alta
B. Baja
 La seroconversión HBsAg +, con Anti-HBe, convierte la
posibilidad de transmitir la infección a su hijo sea de:
A. 90%
B. 10%

CASO CLINICO #2
 Paciente de sexo masculino, 57 años de edad. A quien remiten para
valoración por Servicio de Gastroenterología por hallazgos en perfil
viral para hepatitis B.
23.12.2008 HBsAg: Reactivo.
Anti HVC No reactivo.
11.11.2009 ASAT 17.9. ALAT 13.8
BT 1.05 BD: 0.21
IgM- VHA No reactivo
HBsAg: Reactivo
IgM anti-HBc: No reactivo
Anti-HC: No reactivo
03.03.2009 HBsAg : Reactivo.
ASAT 18.7 ALAT 16.8,
BT:1.16 B.D 0.25
18.01.2010 HBsAg Reactivo Indice 2243
HBeAg No reactivo.
Carga viral VHB: 979 UI / ml
ASAT 19.6, ALAT 18,
RESPUESTA: PORTADOR

CASO CLINICO #3
Paciente femenina de 34 años de edad; portadora de asma desde hace un año,
tratamiento con salbutamol.
Acude a URG por cefalea occipital, náuseas y vomito, dolor en epigastrio e
hipocondrio derecho. 2 sem evolución.
Cuenta con siguientes laboratorios particular, es referida por Cuadro de
Hepatitis Aguda:
Panel viral
HBsAg Negativo
AntiHBs Reactivo
Anti-HBc Negativo
HBeAg No reactivo
Anti-Hbe No reactivo
ADN- VHB Negativo
¿Diagnostico?
VACUNACION

CASO CLINICO #4
¿CUAL ES SU DIAGNOSTICO?
HBsAg Anti-HBs Anti-IgM
HBc
HBeAg Anti-Hbe ADN de
VHB
Reactivo No reactivo Reactivo Reactivo No reactivo presente
Cuadro de:
a. Hepatitis Aguda
b. Hepatitis Crónica
c. Vacunación
d. Aguda Resulta

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