2. 1 ,
3ra
edición
DR. ALEJANDRO Go1c G.
Profesor de Medicina • Universidad de Chile • Santiago, Chile
DR. GASTÓN CHAMORRO z. (t)
Profesor de Medicina • Universidad de Chile • Santiago, Chile
DR. HuMBERTO REYES B.
Profesor de Medicina • Universidad de Chile • Santiago, Chile
- - -
.. 1111 ..
-
MEDITERRANEO
SANTIAGO• BUENOS AIRES
7
-
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. , ,
Indice de Cap1tulos
Prefacio a la Primera Edición .......................................
I ' l 1 ·
p . Ed' .,
ro ogo a a nn1era , 1
c.:1
on .......................................
Prólogo a la Segunda Edición ......................................
5
7
9
Prólogo a la 'Iercera Edición ........................................ 11
Introduc.:ción ................................................................... 13
PARTE I
MANIFESTACIONES CARDINALES DE ENFERMEDAD
Capítulo l
Sínto1nas ysignos generales ........................................ 19
Dolor. A. Goic ............................................................. 19
Hemorragia. A. Goic .................................................. 27
Fiebre. G. Chamorro ................................................. 29
Edema cutáneo. G. Chamorro .................................. 34
Prurito. A. Goic .......................................................... 37
Bochornos. A. Goic ................................................... 40
Capítulo 2
Síntomas ysignos neuropsiquiátricos ....................... 43
Cefalea. G.Chamorro ............................................... 43
Mareos yvértigos. A. Goicy A. Correa .................... 46
Astenia. A. Goic .......................................................... 49
Nerviosidad yansiedad.A. Goic ............................... 52
Depresión. A. Goic .................................................... 54
Hostilidad. A. Goic ..................................................... 58
Insomnio. A. Goic ...................................................... 60
Capítulo 3
Sínton1as ysignos digestivos ........................................ 65
A. Goic
Dolor abdominal ........................................................ 65
Dispepsia .................................................................... 68
N' ' 't 71
auseas y vom1 os .....................................................
Diarrea ........................................................................ 73
C t. .' 77
ons 1
pac1on ..............................................................
Síntomas anorrectales ............................................... 80
Hemorragia digestiva ................................................. 84
Disfagia ....................................................................... 87
Ictenc1a ....................................................................... 89
Asc1us .......................................................................... 93
Capítulo 4
Sínton1as ysignos cardiorrespiratorios ...................... 101
Dolor torácico. G. Chamorro ................................... 101
Tos.G.Chamorro ...................................................... 105
Expectoración o esputo. G. Chamorro .................... 107
Disnea. G. Chamorro ................................................ 109
Palpitaciones. G. Chamorro ...................................... 111
Hemoptisis. G. Charnorro ........................................ 113
Epistaxis. A.Goic ....................................................... 115
Cianosis. G. Chamorro .............................................. 117
Síncope. G. Chamorro .............................................. 119
Capítulo 5
Sínton1as y signos oftaln1ológicos ............................... 123
R. Charlín
Miopía, hipermetropía yastigmatismo .................... 123
El ojo rojo ................................................................... 125
Capítulo 6
Sínton1as y signos otológicos ....................................... 131
A. Correa
Otalgia ......................................................................... 131
Otorrea ....................................................................... 132
Hipoacusia .................................................................. 132
Anacusia ...................................................................... 1
33
Vértigo ........................................................................ 133
Tznnitus ...................................................................... 13~
Capítulo 7
Sínton1as y signos del aparato loco1noror ................. 13-
Artralgias y artritis.L. Guzmán ................................. U-
Dolor cervical ycervicobraquialgias.L Gu:::nuín .... 1
Dolor lumbar yciático. L. Guzián ....................-- 1-1-
Lesiones musculoesqueléticas../ Gasic .................. 1- 1
ERRNVPHGLFRVRUJ
4. ----·~,1.J-~
-signo urinarios ......................................... 161
E MIZy E. Roessler
Dolor renal y uretral .................................................. 161
Síntomas urinarios bajos ........................................... 162
:Iteraciones del volumen urinario ........................... 163
A.Iteraciones en el aspecto de la orina ...................... 165
Capítulo 9
Sínto1nas ysignos del aparato genital masculino .... 169
EHidalgo
Dolor genital .............................................................. 169
Secreción uretral ........................................................ 170
1 . . . .
ncont1nenc1
a unnana ............................................... 170
Síntomas urogenitales funcionales ........................... 171
Capítulo 10
Síntornas y signos ginecoobstétricos .......................... 173
J. Iglesias
H . . 1
emorrag1
agen1ta .................................................... 173
Dolorpelviano ........................................................... 174
L
eucorrea ................................................................... 177
Síntomas ysignos del embarazo ............................... 177
Capítulo 11
Síntomas y signos he1natológicos ............................... 183
R. Vacarezza
An .
en11a ........................................................................
Púrpura .......................................................................
Capítulo 12
183
188
Sínton1as y signos neurológicos .................................. 193
Alteraciones de laconciencia. A. Goic ..................... 193
Pseudopercepciones ydelirio.].Lavados ............... 195
Coma. A. Goic ............................................................ 196
Afasia.]. Lavados ....................................................... 200
Apraxia.J. Lavados .................................................... 203
Agnosias.j. Lavados .................................................. 204
Capítulo 13
Sínton1as y signos vasculares periféricos ................... 207
EValdés
Várices de las extremidades inferiores .....................
,
Ulceras d I s t 'd d · ' ·
e a ex rem1 a es 1n1
enores .....................
Capítulo 14
207
209
Lesiones con1unes de la piel ........................................ 213
X Raggio
Capítulo 15
Síntomas ysignos funcionales ..................................... 221
A. Goic
PARTE 11
PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
Capítulo 16
Síndron1es digestivos .................................................... 227
Síndrome ulceroso. A. Goic ...................................... 227
Síndrome de retención gástrica. ............................... 229
P.Maggiolo y]. Kingler
Síndrome disentérico. A. Goic .................................. 231
Síndrome de malaabsorción. A.Goic ....................... 232
Obstrucción intestinal. A. Goic ................................. 233
I fi. 'h , . AG' 6
nsu c1enc1a epattca. . oic .................................. 23
Abdomen agudo.A. Goic .......................................... 240
Capítulo 17
Síndron1es cardiovasculares ......................................... 243
Síndrome anginoso. EFlorenzano .......................... 243
S' d d . fi . . d' 46
1
n rome e 1nsu c1enc1a car 1aca. ......................... 2
R. Kauffmann
T: . d'
aponam1ento car 1aco. ............................................ 250
EFlorenzano y G. Chamorro
Shock.R. Kauffmann ................................................ 252
Capítulo 18
Síndrornes respiratorios ...............................................
Insuficiencia respiratoria.A. Undurraga .................
Distrés respiratorio del adulto.A. Undurraga ........
Tromboembolismo pulmonar. F Valdés ...................
s · 1 , d I d. · e s ,
em10 og1a e me 1ast1no. . uarez ......................
Capítulo 19
Síndromes vasculares periféricos ................................
F Valdés
255
255
259
262
263
271
I fi . . · 1 •fe ' •
nsu c1enc1a artena pen1enca .................................. 271
nsu c1enc1a venosa ................................................... 273
I fi . .
Síndrome posflebítico ............................................... 274
Capítulo 20
Síndron1es nefrourológicos ......................................... 275
Síndrome nefrítico agudo. E.Roessler ...................... 275
Síndrome nefrótico.E. Roessler ................................ 278
Síndrome de insuficiencia renalcrónica. ................. 282
E. Roesslery E. Katz
Síndrome de insuficiencia renal aguda. ................... 287
Obstrucción urinariabaja. EHidalgo ....................... 289
ERRNVPHGLFRVRUJ
5. Capítulo 21
Síndrorncs neurológicos ...............................................
J. Lavados
Síndromes sensitivos .................................................
Síndromes meníngeo yradicular ..............................
Síndrome radicular ....................................................
291
291
293
295
Síndrome de hipertensión endocraneana ............... 296
Síndromes motores ................................................... 298
Síndromes cerebelosos ............................................. 303
Capítulo 22
Volumen ex1:racelular, osrnolaridacl ............................ 305
yconcentración de hidrógeno
Equilibrio hidrosalino. E. Roessler ............................ 305
Equilibrio ácido-base. E. Roesslery E. Katz .............. 314
Capítulo 23
ln1nunología clínica ....................................................... 323
C. Sepúlveda
Sistema inmune ......................................................... 323
Síndromes de inmunodeficiencia ............................. 332
Capítulo 24
Menopausia yclimaterio .............................................. 339
M. Bianchiy G. Pineda
Capítulo 25
·vasculitis .......................................................................... 343
L. Guzmán
PARTE 111
ANAMNESIS YEXAMENFÍSICO
Capítulo 26
Anamnesis próxitna y remota ...................................... 351
G. Chamorro
Capítulo 27
Exan1en físico .................................................................. 357
Introducción general. G. Chamorro ........................
EXAMEN Físico GENERAL. G. Chamorro .......................
P .. , d 'b't
OSICIOn y ecu IO....................................................
357
361
362
Marcha o ambulación ................................................ 363
Facies .......................................................................... 364
Conciencia y estado psíquico .................................... 365
Constitución yestado nutritivo. Peso ytalla ............ 365
Evaluación del estado nutritivo. K Papapietro ........ 367
Piel, fanéreos y linfáticos ........................................... 369
Pulso arterial yvenoso ............................................... 375
Presión arterial ........................................................... 382
R . ., 385
esp1rac1on .................................................................
Temperatura ............................................................... 387
EXAMEN Físico SEGMENTARio Y POR APARATOS .................. 389
y SISTEMAS
Cabeza. G. Chamorro ................................................ 389
Examen de la agudeza visual. R. Charlín ........... 398
Examen del fondo del ojo. R. Charlín ............... 401
Examen del oído. A. Correa ............................... 407
Cuello. A. Goic ........................................................... 409
Tórax. G. Chamorro .................................................. 415
Examen pulmonar. ............................................... 420
G. Chamorro y].C Rodríguez
Examen cardiovascular. G. Chamorro ................ 431
Examen de la mama.J. Camacho ....................... 443
Abdomen. A. Goic ..................................................... 449
Hernias abdominales.]. Reyes ............................ 462
Extremidades y columna. .......................................... 465
Examen de las articulaciones. L. Guzmán ......... 465
Manos. A. Goic ..................................................... 476
Examen ginecoobstétrico.J.Iglesias ........................ 481
Genitales externos masculinos. FHidalgo .............. 487
Examen vascular periférico. FValdés ....................... 490
EXAMEN NEUROLóGICO.j. La.vados ............................... 493
Capítulo 28• Anan1nesis yexamen físico ................. 525
en el niño
M.E. Radrigán
Capítulo 29
Anamnesis y examen físico en el adulto 1nayor ....... 533
FVergara
PARTE IV
DIAGNÓSTICO CLÍNICO YLA RELACIÓN
CONELPACIENTE
Capítulo 30
Diagnóstico ydiagnóstico diterencial ........................ 545
G. Chamorroy A. Goic
Capítulo 31
Apreciación de la gravedad de un enfermo .............. 549
A. Goicy G. Chamorro
Capítulo 32
I)iagnóstico de n1uerte ................................................. 551
A. Goic
Capítulo 33
Rl ., 'd' . ---
e ac1on me 1co-pac1ente ............................................ )))
A. Goic
ERRNVPHGLFRVRUJ
6. Capítulo 34
La historia clínica ........................................................... 561
A. Goic
Capítulo 35
JUR,MENTO 1-l1POCRÁTJCO ..................................................... 563
A. Goic
PARTE V
,
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Capítulo 36
Laboratorio clínico básico ............................................ 569
Hemograma.M.E. Cabreray R. Etcheverry ............ 569
Sedimentación globular. ............................................ 578
M.E. Cabreray R. Etcheverry
Examen de orina ymedición de la velocidad .......... 579
de filtración glomerular. E. Katzy E.Roessler
Perfil bioquímico. r Quirogay S. Solari .................. 585
P
erfil lipídico. r Quirogay S. Solari ........................ 587
Laboratorio bioquímico hepático. ............................ 593
H. ReyesyJ. Ribalta
Laboratorio en el paciente reumatológico. .............. 602
L. Guzmán
Radiografía de tórax. G. Bañados ............................. 607
Radiografía simple de abdomen. G. Bañados ......... 615
Electrocardiografía.]. Meruane ................................ 618
(~
apírulo 3~
Exploración clínica especializada ............................... 629
Endoscopia digestiva. PMaggiolo yJ. Klinger ......... 629
Radiografía digestiva por contraste. G. Bañados .... 636
Ecoton1ografía. A. Chamorro ................................... 646
Ecocardiografía Doppler. S. Berna/yA. Thumala .... 651
Ecotomografía Doppler color vascular. .................... 658
G.Damm
Tomografía axial computarizada. C. Cortés .............. 661
Resonancia magnética. PSoffia ................................ 664
Medicina nuclear. PGonzález .................................. 668
Densitometría ósea. G. González ............................. 677
Exploración clínica y de laboratorio ......................... 680
de la hemostasia. D. Mezzano
Pruebasde función respiratoria. A. Undurraga ..... 685
Cateterismo cardíaco. ................................................ 699
J. Meruaney EFlorenzano
Exploración funcional del tiroides. ........................... 703
N. Wohllky G. Pineda
Exploración funcional del eje hipotálamo- .............. 710
hipófisis-suprarrenal. N. Wohllk yJ Véliz
Marcadores tumorales. L. Orlandi ........................... 713
PARTE VI
APÉNDICES
Apéndice I
Glosario elen1ental de sínton1as vsignos .................. 723
' '
Apéndice II
Glosario de enfern1edades ........................................... 727
Índice de n1aterias ......................................................... 747
1
, d' , · 767
n ice onon1ast1co .........................................................
Bibliografía ...................................................................... 769
L
áminas color
ERRNVPHGLFRVRUJ
8. l
Síntomas y signos generales
DOLOR
A. Go,c
El dolor, junt_o a la hemorragia y la fiebre, es uno de
los síntomas que n1ás pronto induce al enfermo acon-
sultar al médico. Un gran número de enfermedades se
inicia con dolor olopresentaen algún mo,nentode su
evolución. Se ha definido el dolor como una experien-
cia sensorial y emocional desagradable y aflictiva de
una parte del cuerpo debido a una causa o estímulo
interno o externo.
Existen dolores fugaces o transitorios que for-
man parte de nuestra experiencia sensorial cotidiana
ycarecen de importancia médica: dolor punzante en
una sien o en un oído de aparición repentina, que
dura algunos segundos y desaparece tan rápidamen-
te como vino; o un dolor más persistente en el dorso
o en una articulación, que desaparece en el curso de
algunas horas o de pocos días. El dolor sólo adquiere
importancia médica cuando es intenso, persistente o
recurrente.
La existencia de dolor no implica necesariamente
gravedad de una enfermedad, ya que hay afeccio-
nes benignas en las que el dolor es muyintenso (Ej.:
dolor dentario u odontalgia) y enfermedades graves
yaun mortales que no se manifiestan por dolor, por
lo menos enlas etapas iniciales (Ej.: algunos casos de
cáncer). Por otra parte, hayenfermedades graves con
dolor muyintenso: infarto del miocardio, pancreatitis
aguda necrohemorrágica, aneurisma disecante de la
/
aorta, etcetera.
La percepción de dolor requiere de un grado de
conciencia normal o no muy alterado. En elcorna, en
el que por definición hayinconsciencia completa, no
hay respuesta del enfern10 a estímulos dolorosos; lo
propio ocurre durante la anestesia profunda.
No todos los individuos perciben un estímulo do-
loroso en la misn1a forma o con igual intensidad; la
diferencia individual en la percepción del dolor se
explica por razones constitucionales, raciales, cultura-
les e incluso, religiosas.
Otro factor que influye es el estado emocional del
sujeto en el momento en que actúa el estímulo dolo-
roso: en un estado de excitación emocional (Ej.:cóle-
ra) pueden no percibirse estímulos dolorosos, incluso
muy intensos; la depresión psíquica, por otra parte,
puede hacer al sujeto más sensible aldolor.
Generalmente,el dolor puede ser explicadoen tér-
minos de una lesión que compro,nete los centros o
lasvías sensitivas (dolor orgánico),perohay dolores a
veces intensos ypersistentes enque no se demuestra
ninguna lesión (dolor funcional o psicogénico). Es
una actitud prudente estimar siempre un dolor como
de causa orgánica mientras no se demuestre lo con-
trano.
Común,nente se utiliza la palabra algia como sinó-
nimo de dolor. Sin embargo,se aplica más aunaforma
especial de dolor paroxístico ycon tendencia a repe-
tirse que se acompaña de temor o ansiedad ante la
eventualidad desu reaparición denominada neuralgia
(Ej.: neuralgia del trigémino).
19
ERRNVPHGLFRVRUJ
9. 20
Semiología Médica
•
Figura 1·1
Vías de la sensibilidad dolorosa
Fibras sensitivas aferentes que provienen de la piel, músculos y
vísceras, llegan al,ganglio de la raíz posterior de la médula (don-
de asienta el cuerpo de la primera neurona sensitiva o neurona
sensitiva periférica), forman las raíces posteriores y alcanzan el
asta posterior de la médula,conectándose con la segunda neurona
sensitiva. En la médula cruzan la línea media y ascienden hasta
el bulbo raquídeo constituyendo el haz espinotalámico dorsal (o
lateral), que en el bulbo y protuberancia tiene conexiones con el
sistema reticular activante. El haz espinotalámico termina en el
tálamo óptico (núcleo ventrolateral) donde se ubica el cuerpo de
la tercera neurona sensitiva, la que proyecta sus fibras hacia la
corteza cerebral (lóbulo parietal).
Según el nivel de las estructuras nerviosas en que
se origina el dolor se distingue un dolor central, de-
bido a lesiones de los centros o vías sensitivas dentro
del neuroeje (Ej.:síndrome calámico),yun dolor peri-
férico, por afecciones que comp~ometen a los nervios
periféricos, somáticos o viscerales (Ej.: síndrome lum-
bociático) ¡Figura 1~1).
Un dolor que se origina en la piel y tejidos super-
ficiales (dolor superficial) tiene características dife-
rentes al que se origina en la víscerás y estructuras
n1usculoesqueléticas profundas (dolor visceral o pro-
fundo). El dolor superficiales de carácter punzante o
quemante yes localizado por el paciente en el mismo
, '
,
4
1. De la lengua al oído externo
'
' '
7
2. De la superficie subdiafragmática al hombro izquierdo
3. Del corazón al epigastrio
4. De los pulmones ypleura al abdomen
5. Del apéndice al ombligo
6. Del uréteral testículo
7. De la cadera ala rodilla
Figura 1-2
Principales zonas de dolor referido
sitio donde actúa el estímulo doloroso (Ej.: dolor por
quemadura de la piel); se le denomina dolor epicrí-
tico. El dolor visceral o profundo, por su parte, es de
carácter vago; el paciente no puede señalar con pre-
cisión los límites del área dolorosa y la ubicación del
dolor no corresponde al sitio donde actúa el estímulo
(dolor protopático) (Tabla 1-1).
El término dolor referido se emplea en clínica
para indicar la presencia de dolor en un área corporal
alejada de la víscera o estructura musculoesquelética
en que se origina; por ejemplo, el dolor inicial de la
apendicitisaguda es percibido por elenfermo en la re-
gión epigástrica o periumbilical, en circunstancias que
ERRNVPHGLFRVRUJ
10. Capítulo 1• S
ínto111asy signos generales
Tabla 1-1
Diferencias entre dolor superficial yprofundo
Dolor superficial
Bien localizado
Carácter punzante oquemante
Límites precisos
Ubicado en el sitio del estímulo
No referido
el apéndice inflamado está enla fosa ilíaca derecha;o
eldolor por inflamación del diafragma que es referido
al hombro correspondiente (Figura 1-2).
El término dolor somático se usa como sinónimo
de dolor superficial, yel visceral, como sinónimo de
dolor profundo; sin embargo, el dolor originado en las
estructuras musculoesqueléticas profundas (dolor so-
mático) es indistinguible deldolor visceral.
El dolor de origen vascular se produce por défi-
cit de irrigación de un tejido debido a enfermedad de
los vasos correspondientes (Ej.: angina de pecho por
isquemia del miocardio). Una curiosa forma de dolor
vascular paroxístico por vasodilatación, es la eritrome-
lalgia.
Semiología general del dolor
Varias características semiológicas del dolor deben in-
vestigarse 1Tabla 1 -2). En muchas ocasiones el análisis
cuidadoso ycompleto del síntoma permite el diagnós-
tico preciso de la enfermedad que padece el paciente
(Ej.:enfermedad coronaria).
Tabla 1-2
Semiología general del dolor
Ubicación eirradiación
T
ipo ocarácter
Intensidad
Comienzo oevolución
Factores que lo modifican
Actitud del enfermo
Síntomas acompañantes
Dolor profundo ovisceral
Mal localizado
Carácter vago oatenuado
Límites imprecisos
Ubicado adistancia del estímulo
Referido
Ubicación e irradiación.El dolor puede ser locali-
zado a un segmento corporal (Ej.: puntada de costado
torácica) u, ocasionalmente, generalizado (Ej.: dolo-
res musculares -n1ialgias- generalizadas en lainfluen-
za).Asu vez, el dolor localizado o segn1entario puede
ser localizado o difuso (Ej.: dolor de cabeza [cefalea]
generalizado versus dolor de la mitad de la cabeza o
hemicránea). En general, un dolor segmentario se
origina en el segmento corporal correspondiente; sin
embargo, puede haber un dolor localizado en un seg-
mento corporal y tener su origen en otro segmento.
Así, habitualmente un dolor abdominal se origina en
órganos del abdomen pero,en ocasiones,puede tener
origen en órganos torácicos o viceversa (Ej.:dolor del
infarto del miocardio puede sentirse en la parte alta
delabdomen, o el dolor ulceroso en el tórax).
Un dolor puede generarse en distintas estructuras,
superficiales o profundas, de un segmento corporal;
por ejemplo, un dolor precordial puede originarse en
la pared torácica, miocardio, pericardio,aorta,esófago
o mediastino; o bien puede ser funcional.
De aquí que, adernás de la ubicación, son otras
características semiológicas del dolor (irradiación,
carácter, factor desencadenante, etc.), lo que permite
. .
precisar suongen.
Por últin10,respecto ala ubicación de un dolor hay
que tener presente algunas condiciones (fisiológicas
o anatómicas) que pueden alterar la posición de un
órgano: ejemplo de una condición fisiológica, es el
cambio de posición del ciego y apéndice que ocurre
durante el embarazo (Figura 1-3); y,de una condición
anatómica, las anomalías de origen congénito, de ob-
servación muy excepcional (Ej.: la malrotación intesti-
nal en que ciego yapéndice se ubican en la fosa ilíaca
izquierda).
21
ERRNVPHGLFRVRUJ
11. 22
~
c.
. ~·,
:,,..
~,.:t
...~ -
...~/
Semiología Médica
~.:; Figura 1-3
••
-
-
Desplazamiento del ciego durante el embarazo,
lo que debe considerarse en el diagnóstico del dolor
'
' de origen apendicular
Hay dolores irradiados y no irradiados. Existen
irradiaciones típicas, de gran valor diagnóstico. El
dolor precordial de origen coronario irradia típica-
mente al hombro izquierdo y extremidad superior
izquierda por su borde interno hastalos dedos (Figura
1-4). También suelen ser típicas las irradiaciones del
cólico biliar (epigástrico, irradiado al hipocondrio de-
recho ydorso); cólico renal (dolor lumbar, irradiado
hacia la cara anterior del abdon1en en dirección a la
región inguinocrural) (Figura 1-5); dolores neuríticos
y neurálgicos siguen el curso de los nervios periféri-
cos correspondientes (neuralgia intercostal, neuralgia
ciática) (Figura i-6). Sin embargo, todos estos dolores
pueden no tener irradiación o ser atípicos, lo que difi-
culta el diagnóstico (por Ej.:el dolor coronario puede
irradiarse a la mandíbula inferior;y, otras veces, el en-
fermo acusa dolor exclusivamente en un molar o en el
velo del paladar).
Figura 1-4
Dolor anginoso. Ubicación eirradiación típica (oscuro)
yotras irradiaciones (claro)
u
Figura 1-5
Cólico renal onefrítico
La migración se refiere al cambio de ubicación de
un dolor respecto al sitio inicial de aparición. Es de
gran valor en eldiagnóstico de la apendicitis aguda: el
dolor en casos típicos de apendicitis se inicia en el epi-
gastrio o región periumbilical y horas después migra
hacia la fosa ilíaca derecha (Figura 1-7).
ERRNVPHGLFRVRUJ
12. Figura 1-6
Irradiación del dolor ciático (neuralgia ciática)
en el compromiso de las raíces nerviosas L5 y SI
Capítulo 1• Sinton,asy s(~nosgenerales
Figura 1-7
Migración del dolor en la apendicitis aguda
Tabla 1-3
Tipo o carácter de dolor
Carácter
Constrictivo
Pungitivo (punzante)
Urente (quemante)
Fulgurante (golpes de corriente eléctrica)
Lancinante (pinchazos)
Cólico (retortijón)
Sordo (leve pero continuo)
Taladrante oterebrante(barrena)
Gravativo (pesadez)
De hambre
Pulsativo (latido)
Errante oerrático
Tipo o carácter. Un gran número de dolores son
descritos por los enfermos en forma vaga como males-
tar, pesantezo ardor, etc., lo que es propio del dolor
protopático visceral o profundo que, por definición,
es impreciso. Existen, sin embargo, algunos tipos de
dolor bien definidos ydegran importancia diagnóstica
(Tabla 1-3).
Dolor constrictivo. Como apretón o peso en la re-
gión retroesternal característico de la angina de pecho
(Figura 1-4)
.
E
jemplo
Angina de pecho
Dolor pleural
Herpes zóster
Tabes dorsal
Neuralgia del trigémino
Cólico intestinal yuterino
Cáncer
Odontalgia
Derrames
Úlcera gastroduodenal
Abscesos
Colon irritable
Dolor pungitivo.Como pinchazo en la parte lateral
del tórax,agudo, transfixiante, propio de los procesos
inflamatorios de la pleura (puntada de costado pleu-
ral).
Dolor cólico o retorcijón. Dolor abdominal de
tipo ondulante que comienza lentamente, aumentan-
do progresivamente de intensidad hasta alcanzar un
máximo, para decrecer paulatinamente atenuándose
o desapareciendo por completo, para reaparecer des-
pués de algunos segundos o minutos.
23
ERRNVPHGLFRVRUJ
13. 24
Semiología Médica
La neuralgia es un dolor superficial de tipo pa-
roxístico (accesos) que sigue el trayecto de un nervio
periférico sensitivo o mixto en parte o todo su terri-
torio de distribución, de duración variable (minutos
u horas) para desaparecer brusca o progresivamente,
dejando sólo una sensación de molestia o tensión do-
lorosa (Ej.: neuralgia del trigémino).
En aquellos casos en que, además de los fenóme-
nos dolorosos se comprueban alteraciones objetivas
(anestesia, atrofias musculares, alteraciones eléctri-
cas), se habla de neuritis;sin embargo, las diferencias
no son siempre netas.
Forma especial de neuralgia es el dolor, gene-
ralmente limitado al territorio de distribución de un
nervio periférico, que se acompaña de alteraciones
vasomotoras ytróficas de la piel (causalgia) yel dolor
fantasma del muñón de amputación.
En la Tabla 1-3 se señalan algunos tipos de dolor
con sus ejemplos correspondientes. En general, los
dolores superficiales de tipo paroxístico, de carácter
fulgurante, lancinante o urente corresponden a afec-
ciones del sistema nervioso periférico (neuralgia,
neuritis) y, más raramente, del sistema nervioso cen-
tral (síndrome talámico).
Intensidad. Algunos índices indirectos le permiten
al médico formarse una idea de la intensidad del dolor
referido por un paciente. La personalidad del enfer-
mo, valoradadurante laanamnesis, es un elemento útil:
hay enfermos hipersensibles que tienden aexagerarsus
molestias (Ej.: personalidades histéricas) yotros a mi-
nimizarlas (Ej.: hiposensibles). Cuando el dolor es de
cierta intensidad se le asocian manifestaciones físicas y
psíquicas: aceleración del pulso yde la frecuencia res-
piratoria,palidez o rubicundez de la piel,transpiración,
aumento de la presión arterial, dilatación pupilar (mi-
driasis), ansiedad o depresión,inquietud psicomotora,
rabia o llanto. Generalmente, un dolor que se asocia a
sudación fría, sensación de fatiga o pérdida fugaz de
conocimiento (lipotimia) es intenso; también lo es
el que impide conciliar el sueño, obliga al paciente a
consultar de urgencia o no responde alos analgésicos
corrientes. Un sujeto que sigue en su actividad habitual
probablemente no padece de un dolor intenso; si se ha
visto obligado aabandonarsu trabajo oguardar reposo,
probablemente lo es. La intensidad de un dolor tiene su
mayor importancia clínica para decidir la urgencia del
tratamiento yla naturaleza del analgésico aemplear.
En clínica, para medir la intensidad del dolor que
aqueja a los pacientes, se utilizan escalas descriptivas.
Una escala descriptiva simple incluye varias categorías,
desde la ausencia de dolor hasta dolor severo; el en-
fermo debe responder en cuál de ellas se ubica (Té1t)!a
1~4) . Generalmente, se confronta con otra escala des-
criptiva del alivio del dolor inducido por al tratamiento
analgésico.
Tabla 1-4
Escalas descriptivas simples de intensidad
y alivio del dolor
Intensidad Alivio
O. sin dolor O. sin alivio del dolor
1. dolor leve 1. alivio leve
2. dolor moderado 2. alivio parcial
3. dolor severo 3. alivio completo
Otra escala de uso común en clínica es la escala
visual análoga (EVA). Consiste en una línea ocolumna
de 10 cm de longitud dividida en centímetros, en la
que uno de sus extremos indica la situación sin dolor
(punto cero) yel otro el dolor máximo(punto diez).
El.enfermo anota el grado de su dolor en centímetros
a partir del punto cero (sin dolor) íf1gura 1~8). Tiene
aceptable correlación con las escalas descriptivas.
1O dolor max,mo
O sm dolor
Figura 1-8
Escala visual análoga
ERRNVPHGLFRVRUJ
14. Para la investigación clínica se utilizan instrumen-
tos más con1plejos, como el Cuestionario de dolor
de McGill. En él se reconocen tres dimensiones del
dolor: sensorial (Ej.: penetrante, lancinante, punzan-
te), afectiva (Ej.: sofocante,atemorizante, agotador) y
cognitiva (intensidad). Incluye cerca de un centenar
de términos descriptivos del dolor, agrupados en las
dimensiones señaladas. El enfermo marca los térmi-
nos que describen mejor su dolor, asignándose un
puntaje para cada respuesta y un puntaje global. Es
el procedimiento n1ás confiable para evaluar el do-
lor crónico. Sus limitaciones derivan del tien1po que
demanda contestarlo yla variabilidad de dominio del
lenguaje por los pacientes,lo que lo hace poco útil en
el trabajo clínico cotidiano.
Comienzo y evolución. Puede tenercomienzo insi-
dioso. brusco o súbito. Eldolor de comienzo insidio-
,
so se inicia vagamente co1no un malestar que aumenta
progresivamente de intensidad hasta alcanzarsu máxi-
mo en cuestión de varios minutos u horas: el dolor
ulceroso, cólico biliar, cólico renal ydolor en la pan-
creatitis aguda,suelen ser de ese tipo. El dolor de co-
mienzo brusco o agudo alcanza su mayor intensidad
pocos segundos o minutos después de haber comen-
zado:es el caso del doloren el infarto del miocardio y
en el lumbago agudo por discopatía lu1nbar. Dolor de
comienzo súbito o instantáneo es aquel que alcanza
suintensidad máxima desde elmomento mismo de su
aparición;suele serbrutal,de gran intensidad ypersis-
tencia. E
ste tipo de comienzo indica ruptura de una
víscera hueca: dolor abdon1inal por perforación de
una úlcera péptica, o el dolor de cabeza (cefalea) por
ruptura de un aneurisma cerebral, o de un aneurisma
disecante de la aorta.
Desde el punto de vista de su evolución un dolor
puede ser agudo o crónico. El dolor agudo puede
a su vez ser continuo, intermitente o paroxístico. Es
continuo el dolor anginoso o el cólico biliar (pese a
su nombre), e intermitente el cólico intestinal. Es in-
termitente también el dolor ulceroso: se presenta a
determinadas horas del día en relación a la vacuidad
del estómago yes aliviado por la ingestión de alimen-
tos (ritmo horario). Los dolores neurálgicos sontípica-
mente paroxísticos,es decir,se presentan en accesos
o crisis que duran segundos o n1inutos, para reapare-
cer segundos o minutos después.
Capítulo 1• Sínton1asy SÍ,({liUS generales
Hay dolores que duran pocos minutos mientras
actúa el factor desencadenante yceden al eliminarse
éste. Es el caso de la angina de pecho que cede al cesar
el esfuerzo; cuando pese al reposo persiste por media
o más horas, indica una complicación (necrosis del
miocardio o infarto). Otros dolores,como el cólico bi-
liar duran algunas horas;cuando se prolonga por mu-
chas horas o días indica una complicación, como ser
inflamación de la vesícula (colecistitis aguda) o paso
de un cálculo al colédoco (coledocolitiasis). El dolor
producido por inflamación de las serosas (meningitis,
peritonitis, pericarditis) persiste mientras no se elimi-
na la causa que la produce.
El dolor crónico puede ser continuo o recurrente
(periódico). No son frecuentes los dolores crónicos
continuos; se observan en enfermedades malignas,
con10 el cáncer gástrico o pancreático avanzados, en
que eldolor puede persistir por semanas o meses an-
tes deldesenlace fatal. Recurrente o periódico es un
dolor que dura horas o días para reaparecer semanas,
meses o incluso años después. Ejemplo típico es el do-
lor ulceroso: se presenta diariarnente durante algunas
se1nanas para desaparecer por completo por períodos
más o menos prolongados. Algunos dolores periódi-
cos se presentan en crisis que duran algunas horas y
no se repiten hasta mucho tiempo después (Ej.: hemi-
cráneoo jaqueca). En ambos ejemplos existe bienestar
total entre una crisis yotra.
Factoresque modifican el dolor. Hayfactores de-
sencadenantes o agravantes del dolor yfactores que
lo alivian,cuya investigación tiene gran valor diagnós-
tico. Algunos se relacionan con el mecanismo de pro-
ducción del dolor.
El esfuerzo físico significa, para el músculo, mayor
exigencia n1etabólica; cuando un territorio vascular es
incapaz de suplir adecuadamente las demandas au-
mentadas de oxígeno,se produce dolor, por isquemia
relativa. Esel caso del dolor anginoso por insuficiencia
coronaria yde la claudicación intermitente por insu-
ficiencia de la circulación arterial en las extremidades
inferiores. Laangina puede también ser desencadena-
da por el frío, las emociones o las comidas copiosas,
probablemente por un n1ecanismo similar. L
os ali-
mentos ricos en grasas desencadenan el cólico biliar
al estimular una vesícula patológica (colecistopatía
crónica calculosa o colelitiasis). Los excesos alimen-
ticios y el alcohol son factores desencadenantes de
25
ERRNVPHGLFRVRUJ
15. 26
r
,
-
Semiología Médica
algunos casos de pancreatitisaguda. El dolor desenca-
denante o agravado por los movimientos indican una
afección localizada en el sistema musculoesquelético,
como ocurre en el lumbago agudo y la lumbociática
por discopatía lumbar; en esta afección el dolor es
agravado además por la tos y el estornudo, que au-
mentan la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR).
El dolor torácico agravado por la tos y la inspiración
profunda señala inflamación pleural. El dolor de tipo
funcional es desencadenado oagravado por tensiones
emocionales.
L
os factores que alivian el dolor son en general
opuestos a los desencadenantes. El reposo atenúa o
alivia eldolor por isquen1ia muscular,como en laangi-
na de pecho y la claudicación intermitente,al reducir
los requerimientos de oxígeno del músculo. El dolor
de origen musculoesquelético es también aliviado por
el reposo,que evita la tensión de esas estructuras. Tí-
picamente eldolor ulceroso se caln1a con la ingestión
de los alimentos,incluso elagua,ycon los antiácidos.
El cólico intestinalse atenúa con el calor y la presión,
probablemente porque relaja la musculatura lisa del
intestino; lo propio ocurre con los dolores musculoes-
queléticos. Los analgésicos y antiespasmódicos alivian
o no el dolor según su causa: una cefalea tensional
suele aliviarse con analgésicos corrientes, no así la
cefalea por meningitis cerebroespinal o por hiperten-
sión endocraneana. Un antiespasmódico alivia el dolor
cólico intestinal por infección intestinal, pero no el de-
bido aobstrucción intestinal.
Actitud del enfermo. Debe observarse la actitud del
enfermo aquejado de dolor. En algunos casos el indi-
viduoestará muyquieto,temeroso de moverse,como
ocurre en el infarto agudo del miocardio y en los
dolores por compromiso musculoesquelético (frac-
tura ósea, luxación articular, lumbago o lumbociática,
desgarro muscular, etc.). En los cuadros abdominales
agudos que comprometen el peritoneo (peritonitis
aguda) el enfermo permanece quieto en cama. Por
otra parte, elsujeto con un cólico renal está inquieto,
moviéndose de un lado aotro; lo propio ocurre en el
cólico plúmbico yen la crisis gástrica tabética (tabes
dorsal).
Síntomas acompañantes. L
os síntomas acompa-
ñantes pueden ser anteriores, concomitantes o poste-
riores a un dolor. Ya señalamos que un dolor intenso,
cualquiera sea su origen, se acompaña de síntomas
neurovegetativos (palidez, sudación fría, sensación de
fatiga,etc.).
L
os síntomas acompañantes (vómitos, diarrea, fie-
bre, tos, etc.), ayudan a precisar el sistema o aparato
comprometido. Así, eldolor torácico acompañado de
tos y expectoración lo ubica en el aparato respirato-
rio; un dolor abdominal con vómitos y/o diarrea en
el aparato digestivo y sus glándulas anexas. El dolor
abdominal junto a la fiebre yescalofríos tiene distinta
significación que sin ellos: un cólico biliar sin fiebre
indica que es un cólico no complicado o simple, en
tanto que el que se acompaña de escalofríos yfiebre
seguidos de coloración amarilla de la piel y conjunti-
vas,sugiere una complicación (cálculo en el colédoco
o coledocolitiasis).
Por otra parte, la ausencia de algunas funciones
excretorias normales tiene también importancia
diagnóstica. Por ejen1plo, un dolor abdominal que se
acompaña de falta de expulsión de gases y materias
fecales plantea una obstrucción intestinal.
Enfoque diagnóstico del dolor
en clínica
En el caso del dolor superficial, la causa es habi-
tualrnente obvia y no constituye en general un pro-
blema diagnóstico para el médico: una herida de la
piel, una odontalgia, un dolor de oídos (otalgia), etc.
El problen1a es precisar elorigen de un dolor visceral
o profundo. En estos casos el clínico se basa en un
conjunto de características semiológicas del dolor; no
basta una o dos características para saber de donde
proviene. Así, no es sólo la ubicación retroesternal
lo que permite el diagnóstico de un dolor de origen
coronario, sino que la ubicación (retroesternal), más
el carácter (constrictivo), la evolución (continuo), la
irradiación (hombro yextremidad superior izquierda),
el factor desencadenante (esfuerzo físico) y el factor
que lo alivia (reposo), etc. Del mismo modo, no sólo
la ubicación de la cefalea (hemicránea) permite el
diagnóstico de jaqueca, sino que además los síntomas
prodrómicos (fotopsia o hemianopsia), acompañan-
tes (náusea o vómitos) y el carácter periódico de la
cefalea.
Cuando todas las características están presentes,
el diagnóstico es relativamente simple. El problema
es que no siempre están presentes todas o la mayor
parte de las características típicas de un determinado
ERRNVPHGLFRVRUJ
16. dolor.o bien son atípicas o aberrantes. En estos casos,
e la jerarquización de los distintos caracteres se1nio-
lógicos del dolor lo que permite orientarse sobre su
origen; probable1nente, los factores desencadenantes-
atenuantes ocupan un lugar jerárquico de gran in1por-
tancia. Así, en el caso del dolor anginoso,puede que la
ubicación sea en la mandíbula inferior, pero una clara
relación del dolor con el esfuerzo físico y alivio con
el reposo, adquiere la más alta jerarquía diagnóstica;
en un cólico renal, aun de ubicación atípica (región
inguinal),la intensidad ypersistencia, la inquietud psi-
co1notora del enfenno yla hematuria nos pondrán en
la pista del diagnóstico correcto.
Hay muchos aspectos se,niológicos sutiles que
sólo se adquieren con la experiencia, resultado de la
observación cuidadosa de numerosos enfern1os. Ave-
ces el examen físico o los exámenes con1plen1entarios
de laboratorio son indispensables para determinar su
origen pero1 en la mayoría de los casos, es el análisis
semiológico minucioso del dolor el elemento diagnós-
. / .
t1co mas unportante.
HEMORRAGIA
A. Go,c
Se denomina hemorragia a la salida de sangre de los
vasos porrotura accidental oespontánea de ellos,cuya
n1agnitud puede ser variable. La rotura espontánea se
produce por patología congénita o adquirida de los
vasos o por lesiones de los tejidos que compron1eten
secundariamente los vasos. En un número proporcio-
nalmente reducido de casos la he1norragia se debe a
hemopatías o a defectos de la coagulación sanguínea
con aparente indemnidad vascular.
Las causas de hemorragiason múltiples, pudiendo
agruparse de la siguiente n1anera:
• Traumatismos: heridas cortantes, contusas o pun-
zantes de los tegumentos; o rotura de las vísceras
por traun1atismos externos.
• L
esiones destructivas de los tejidos: por inflama-
ción, ulceración o neoplasia.
• Lesiones congénitas de los vasos: dilataciones cir-
cunscritas (aneurismas) (Figuras 1-9 y 1-1 O) .
• Lesionesadquiridas de losvasos: esclerosisvascu-
lar (acero o arterioesclerosis), vasculitis, medione-
crosis quística o infección sifilítica.
1
1
1
1
Capítulo 1• Sí11/01n(l,y ,i!!.llo., !!.encrales
a
'
I
I '- I
/
Figura 1-9
'
/
l
Tipos de aneurismas verdaderos: a) fusiforme;
b) sacciformeosacular; c) disecante
Figura 1-10
e
Tomografíaaxial computarizadadeaneurisma cerebral
sacciformeosacular
• Enfermedades de la sangre (hemopatías).
• Alteraciones de la coagulación sanguínea (coagu-
lopacías).
Las hemorragias reciben no1nbres propios según
su origen. Las hemorragias de la piel, cuando son
puntiformes o lenticulares, se llaman petequias, y
equimosis cuando son más extensas. Se denomina
hematoma un tumor debido aacumulación de sangre,
generalmente secundaria o traumatisn1os (hematoma
27
ERRNVPHGLFRVRUJ
17. 28
Semiología Médica
subcutáneo, hematoma subdural, hematoma perirre-
nal, etc.). La hemorragia nasal se denomina epistaxis y
la de las encías, gingivorragia. La expulsión de la san-
gre por la boca, si proviene de las vías respiratorias,
se denomina hemoptisis ysi se origina en el tubo di-
gestivo alto (hasta el ángulo de Treitz), hematemesis.
La eliminación de sangre por el recto, si se origina en
el tubo digestivo alto se llama melena y, si proviene
del tubo digestivo bajo recibe el nombre genérico de
rectorragia o hematoquecia, aunque podría ser más
adecuado el nombre de enterorragia. La sangre ori-
ginada en el colon se denomina colorragia y la del
tracto biliar, hemobilia. La pérdida de sangre por la
orina recibe el nombre de hematuria y la expulsión
de sangre por vía vaginal, que no corresponde a una
menstruación, se conoce como metrorragia. La acu-
mulación de sangre en la cavidad peritoneal se llama
hemoperitoneo; en la cavidad pleural, hemotórax, y
en la cavidad pericárdica, hemopericardio.
Una hemorragia puede ser aparente o inaparente.
Es aparente la hemorragia de la piel y la hemorragia
de cierta magnitud proveniente del aparato respirato-
rio, digestivo o genitourinario. En estos casos el diag-
nóstico se hace por la observación de la vía de sangra-
miento. Son inaparentes las hemorragias de pequeña
cuantía del aparato digestivo, urinario o ginecológico;
las hemorragias en cavidades virtuales ylas del siste-
ma nervioso central. En estos casos para demostrar la
hemorragia es necesario recurrir a diversos procedi-
mientos de exploración:
Hemorragia inaparente. Es aquélla que proviene
del tubo digestivo yse pesquisa mediante reacciones
químicas en las deposiciones (reacción de benzidina y
guayaco) que, cuando son positivas, indican presen-
cia de sangre. Actualmente se están introduciendo
técnicas inmunoquímicas que serían más sensibles
y específicas que aquéllas. La del aparato urinario se
investiga por el examen microscópico del sedimento
de la orina que, en casos positivos, mostrará glóbu-
los rojos (hematuria microscópica). La hemorragia
ginecológica se investiga por el examen ginecológico
que demostrará lesiones sangrantes osusceptibles de
sangrar.
Hemorragia en cavidades virtuales (peritoneal,
pleural, pericárdica). Su existencia se demuestra por
punción de la cavidad correspondiente (paracentesis
abdominal,toracocentesis, pericardiocentesis).
Hemorragia cerebral intraparenquimatosa. Se
diagnostica por los síntomas ysignos que produce la
destrucción de tejido por la sangre extravasada (Ej.:
parálisis de la mitad del cuerpo o hemiplejía); por
la existencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo
(LCR) si ha existido inundación de los ventrículos ce-
rebrales, por tomografía axial computarizada (TAC) o
resonancia nuclear magnética (RNM). La hemorragia
extraparenquimatosa, por los síntomas ysignos clíni-
cos, examen del LCR, TAC yRNM.
Según su evolución, una hemorragia puede ser
aguda o crónica. La mayoría de las hemorragias agu-
das son aparentes,o bien se demuestran por punción
de cavidades virtuales. En cambio, las hemorragias
crónicas son inaparentes y deben investigarse inten-
cionadamente con alguno de los procedimientos que
hemosseñalado según el caso.
Una consecuencia común a las hemorragias, sean
agudas o crónicas, es la anemia, cuya intensidad de-
penderá de la cuantía de la sangre perdida. La anemia
puede ser aguda o crónica dependiendo de la veloci-
dad de la hemorragia. Es precisamente la presencia de
una anemia crónica de origen incierto lo que obliga a
buscar intencionadamente una hemorragia inaparen-
te.
Según su intensidad, la hemorragia puede ser leve,
moderada·o intensa. Cuando la hemorragia aguda es
moderada o intensa (masiva) se producen, además
de la anemia, alteraciones hemodinámicas derivadas
de la pérdida brusca de sangre del volumen circulante.
Estas alteraciones hemodinámicas se manifiestan por
sensación de fatiga, sudación fría, mareos, palidez,ta-
quicardia, hipotensión arterial, ortostatismo,yugulares
colapsadas, e incluso, pérdida fugaz del conocimiento
(lipotimia). La investigación de estos síntomas y sig-
nos sirven como indicadores clínicos de la magnitud
de una hemorragia aguda.
Por su parte, la hemorragia crónica produce ane-
mia por pérdida de fierro (anemia ferropriva o por
carencia de fierro),cuya intensidad depende del tiem-
po de evolución y la cuantía de las pérdidas sanguí-
neas. Al contrario de las agudas, las hemorragias cró-
nicas no inducen alteraciones hemodinámicas aunque
produzcan grados considerables de anemia, por los
mecanismos compensatorios o de adaptación que se
alcanzan en el transcurso del tiempo. Clínicamente,se
manifiestan por un síndrome anémico (palidez, aste-
nia yadinamia, disnea de esfuerzo,etc.).
ERRNVPHGLFRVRUJ
18. Enfoque diagnóstico de la hemorragia
en clínica
Frente a una hemorragia aguda aparente se debe
precisar la vía desangramiento,las características de la
sangre y los síntomas ysignos derivados de la pérdida
de sangre. Un segundo paso es precisar el sitio exacto
de la hemorragia,lo que requiere de métodos especia-
lizados de exploración.
En general, el diagnóstico del aparato que sangra
es obvio,aunque excepcionalmente no ocurre así. Por
ejemplo,en la hemorragia por vía bucal es necesario
diferenciar si se debe a un causa local (bucofaríngea)
o proviene del aparato respiratorio odel digestivo. Las
características de la sangre (rojo brillante aireada, rojo
oscura, concho de café), los síntomas previos o con-
comitantes (picor laríngeo, tos, náuseas, arcadas) son
los elementos de que se vale el médico para el diag-
nóstico diferencial,antes de proceder a la exploración
instrumental. En el caso de hemorragia por vía anal
es indispensable precisar si la sangre proviene de la
parte alta o baja del tubo digestivo; las características
macroscópicas de la sangre permiten el diagnóstico
diferencial en la mayoría de los casos. Un segundo
paso es precisar la altura del sangramiento yel tipo de
lesión que la origina.
En el caso de una anemia crónica por carencia
de hierro sin una causa aparente, se deben buscar
evidencias de sangramiento ylesiones sangrantes, es-
pecialmente en el aparato digestivo y aparato gineco-
lógico, mediante los exámenes de laboratorio que se
han indicado.
Lashemorragias por trastornos de la coagulación
o por hemopatías se sospechan porque son general-
mente múltiples: hemorragias cutáneas (petequias,
equimosis) yde las mucosas (epistaxis, gingivorragia,
metrorragia); o bien, por producirse en relación a
traumatismos leves (Ej.: hemorragias intraarticulares
traumáticas o gingivorragia abundante y persistente
por extracción dentaria, en el caso de hemofilia). La
confirmación diagnóstica de una hemorragia por he-
mopatía oalteraciones de la coagulación exige exáme-
nes hematológicos especializados.
Capítulo1• Sintcnnüsy S~f!,Jtos generales
FIEBRE
G. CHAMORRO
Conocida desde antiguo con10 manifestación impor-
tante de enfermedad, podemos definir fiebre como la
elevación anormal de la temperatura (más de 36,9ºC
axilar o 37,2ºC bucal) debida a una causa patológica
que ocasiona excesiva producción de calor, o bien, a
una interferenciacon su disipación. En la actualidad se
sabe que la fiebre se produce por unaalteración de la
termorregulación yque el centro de la tern1orregula-
ción se encuentra en el hipotálamo. Este centro puede
ser influenciado por sustancias pirógenas, sean éstas
de origen exógeno (n1icrobianos, por ejen1plo) o bien
endógeno (tejidos del huésped) (Figura 1-11) .
-
u
o
-
40
39
37
+--- Calor
l-0--0--0---~--------------- -----
•
.-------------@- -----------1)------------------a
·--- --------~-------------------~ ----- -- b
- + ~ - -c
O 1 2 3 4 5 6 7 (h)
Figura 1-11
Fenómenos producidos por acción de un pirógeno
(inyección iv de vacuna tífica indicada por la flecha)
Nótese que aproximadamente una hora después de la inyección
comienza asubir la temperatura,se produce sensación de frío,es-
calofrío (c),piloerección (b) yvasoconstricción (a). Posteriormen-
te,sensación de calor,vasodilatación,sudoración y evaporación.
La fiebre conviene confirmarla ycuantificarla con
un termómetro; pero aun en ausencia de este instru-
mento, el médico puede diagnosticarla por los sín-
tomas que acusa el enfermo y los signos que puede
descubrir en el examen físico. Estos síntomasysignos
29
ERRNVPHGLFRVRUJ
19. 30
Semiología Médica
constituyen el síndrome febril (Tabla 1-5). Además,
palpando con el dorso de la mano o con la superficie
dorsal de la segunda falange de un dedo flexionado, la
espalda o el pecho del individuo enfermo, un médico
de experiencia sabe, con escaso margen de error, si
está frente a un febricitante o no (Figura 1-12).
Síntomas
Sensación de calor
Taquicardia
Polipnea
Malestar general
Decaimiento
Sed
Anorexia
Polialgias
Sudación
Tabla 1-5
Síndrome febril
l
Signos
Facies febril
Calofríos
Cefalea
Disminución de la presión
arterial
Soplo sistólico de eyección
Lengua saburra! ysequedad
de la boca
Piel caliente
Orina escasa. oscura ycon
albuminuria
Superficie termotáctil óptima
Figura1-12
Apreciación táctil de la temperatura corporal
La superficie dorsal de la segunda falange de un dedo flexionado
es extremadamente sensible alas diferencias de temperatura.
El paciente febril tiene unafacies rubicunda ysu-
dorosa, su piel es en un comienzo seca ypálida yluego
húmeda y roja; presenta taquicardia, cuya cuantía se
relaciona con la intensidad de la fiebre, aumentando
la frecuencia del pulso en 10 a 15 pulsaciones por
grado de fiebre; igualmente, la frecuencia respirato-
ria aumenta en 4a 5 respiraciones por cada grado de
fiebre.
La intensidad de la fiebre puede serleve,moderada
o intensa. La fiebre leve (alrededor de 37,SºC) se de-
nomina también febrícula. Cuando la fiebre sobrepasa
los 41ºC se habla de hiperpirexia,y,si baja de 35ºC,de
hipotermia. La magnitud de la fiebre no siempre guar-
da relación con la gravedad del proceso que la origina.
En general, la respuesta febril es mayor en el niño y
menor en el viejo. Además, la repercusión de la fiebre
sobre el enfermo es algo muy individual, existiendo,
como en todo proceso biológico,individuos que acu-
san molestias ante cualquier febrícula, mientras otros,
como los tuberculosos ycirróticos febriles,pueden te-
ner alzas febriles de 39 o más grados sin acusar males-
tar alguno. La elevación prolongada de fiebre superior
a41ºC,puede provocar daño cerebral permanente ysi
pasa de 43ºC,provocarcoma ymuerte, por lo cual esta
última situación constituye una emergencia.
La fiebre, al igual que la temperatura normal, tien-
de aser n1ás alta en la tarde. Cuando ocurre lo contra-
rio, se habla de fiebre invertida ydebe hacer plantear
interferencia de antitérn1icos o de maniobras fraudu-
lentas (fiebre facticia).
El comienzo de la fiebre puede ser brusco o in-
sidioso. Ejemplos de fiebre de comienzo brusco son
la neumonía neumocócica, el tifus exantemático y las
crisis hemolíticas; mientras que en la fiebre tifoidea y
tuberculosis la fiebre es habitualmente de comienzo
insidioso.
Del mismo modo., la defervescencia de la fiebre
puede ser brusca (crisis) o insidiosa (lisis). La evo-
lución espontánea de la fiebre en la neumonía neu-
mocócica, antes de la introducción de los antibacteria-
nos, terminaba clásicamente encrisis con abundante
sudación seguida de bienestar general; ahora, prácti-
camente todos los neumónicos reciben antibióticos
y ya no se observan crisis en ellos. Por el contrario,
cuando en el curso de un cuadro febril se observa una
brusca caída de la fiebre a valores normales o bajos,
en vez de mejoría, se debe sospechar interferencia de
ERRNVPHGLFRVRUJ
20. antitérn1icos o, loque es más grave,una con1plicación,
como podría ser hemorragia, perforación intestinal o
shock de otro origen (pseudocrisis).
Debido a que las variaciones que experimenta la
fiebre durante el día pueden tener algún valor orien-
tador del diagnóstico causal, es necesario registrarla
mañana ytarde para construir curvas a lo largo de los
días. Así pueden distinguirse diversos tipos de curvas
febriles.
Fiebre continua. Es una fiebre mantenida que ex-
perimenta variaciones menores de un grado entre la
mañana y la tarde (Figura 1-13). Ejemplos: neumonía
neumocócica, tifus exanten1ático y fiebre tifoidea en
período de estado.
Fiebre remitente. Es la que experimenta variacio-
nes diarias superiores aun grado,sin llegar ala normal
(Figura 1-14). La mayoría de las afecciones febriles tie-
nen este tipo de curva.
Fiebre intermitente. Es aquélla en que las variacio-
nes diarias de la temperatura llegan por momentos a
lo norn1al (Figura 1-15). Este tipo de fiebre se observa
más frecuentemente cuando hay interferencias con
' • I • '
ant1p1ret1cos uotros tratamientos.
Fiebre héctica, séptica o en agujas. Es una varie-
dad de fiebre intermitente en que la variación entre el
acmé yel nadir de la fiebre es.muyacentuada (Figura
1-16).Se observa en cuadros sépticos graves ytambién
se observaba en la cuarta semana de la fiebre tifoidea
antes de la introducción de los antibióticos (período
anfibólico).
Fiebre recurrente. Es aquélla en que alternan va-
rios días de fiebre con otros tantos de temperatura
nor1nal (Figura 1-17). Se ve como manifestación de
brucelosis, infecciones por Estreptobacilo monilifor-
me o infecciones porBorrelia. Una variedad de fiebre
recurrente es la llamada fiebre de Pel-Ebstein que se
presenta en algunos casos de enfermedad de Hodgkin
(Figura 1-18).
Aunque la mayoría de losprocesos febriles sonpro-
ducidos por infecciones, fiebre no es sinónimo de in-
fección,ya que como puede apreciarse en la Tabla 1-6,
existen muchas causas de fiebre que no corresponden
a infecciones.
Capítulo l • Síntonzasy s(g1,os generales
ºC Días
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Figura 1-13
Fiebre continua
La temperatura experimenta variaciones diarias menores de un
grado entre la mañana yla tarde.
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Figura 1-14
Fiebre remitente
La temperatura experimenta variaciones diarias superiores a un
grado, sin llegar ala temperatura normal.
ºC Días
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Figura 1-15
Fiebre intermitente
Las variaciones diarias de la temperatura llegan por momentos a
la temperatura normal.
31
ERRNVPHGLFRVRUJ
22. Tabla 1-7
Características sugerentes de origen infeccioso
de una fiebre
Comienzo brusco ·
Temperatura superior a39ºC
Malestar general, polialgias, cefalea yfotofobia
Leucocitos sobre 12.000 obajo 5.000 por mm3
La confirmación etiológica de un cuadro febril
debe darla la bacteriología; pero mientras ésta entre-
ga sus conclusiones -lo que puede demorar días- es
necesario hacer una presunción etiológica tomando
en consideración factores como la edad, sexo, esta-
ción del año, zona geográfica y, por cierto, las mani-
festaciones sugerentes de una determinada etiología.
Esta presunción etiológica permitirá en muchos casos
iniciar el tratamiento que se estime más adecuado
mientras se obtienen los resultados de la investigación
bacteriológica.
Petersdorf designa con el nombre de fiebre de
origen desconocido las fiebres superiores a 38,3ºC
que persisten por más de dos o tres semanas y cuya
etiología no ha podido ser resuelta apesar de un estu-
dio intensivo. A la postre, la evolución de estos casos
demuestra un origen infeccioso en alrededor del 40%
de los casos.
La fiebre fabricada fraudulentamente porel presun-
to enfermo con artificios (como frotar el termómetro
o acercarlo a una fuente de calor) con el propósito de
engañar al médico o la familia, se conoce como fiebre
facticia. Debe sospecharse cada vez que no haya causa
demostrable,que no existan las variaciones diarias ha-
bituales de la fiebre ocuando exista franca disociación
entre el grado de temperatura por un lado,yel pulso,
la respiración yel estado general, por el otro. El fraude
se puede descubrir controlando el médico personal-
mente la temperatura del paciente.
Se llama recaída a la reaparición de la fiebre du-
rante la convalecencia de un proceso febril yrecidiva
a la reaparición del cuadro febril ya pasada la conva-
lecencia, por el mismo germen del primer episodio.
Reinfección es la reaparición de un cuadro febril
ocasionado por un germen diferente al del proceso
primitivo.
Capítulo l • SíJ1to1nasy s(¡¿;nosgenerales
La fiebre de cierta magnitud se acompaña a menu-
do de otros síntomas generales como: calofríos, suda-
ción, delirio,convulsiones o herpes labial.
Calofríos. Los calofríos o sensación de frío, acom-
pañados a menudo de estremecimiento muscular,
pueden ser espontáneos o bien inducidos por anti-
piréticos. Así, el calofrío intenso, prolongado y único
(30 minutos o más), que se acompaña de castañeteo
de dientes yestremecimiento de la cama, es caracte-
rístico de la iniciación de la neumonía neumocócica;
se le ha llamado también calofrío solemne. Los ca-
lofríos intensos yrepetidos Oas tercianasdel vulgo)
son típicos de infecciones piógenas, la mayoría de las
veces ubicadas en el árbol biliar o urinario. En cambio,
hay otras afecciones graves que prácticamente nunca
se acompañan de calofríos, a menos que éstos se fa-
briquen con antipiréticos; tal es el caso de la fiebre
tifoidea, brucelosis ytuberculosis.
Sudación ohiperhidrosis. Es la producción excesi-
va ygeneralizada de sudor. Se asocia frecuentemente a
cualquier fiebre en declinación,sea espontáneamente
oinducida porantipiréticos. Los sudores espontáneos,
preferente o exclusivamente nocturnos, se observan
en ciertas afecciones como tuberculosis crónica, bru-
celosis yenfermedad de Hodgkin.
Delirio. Comienza habitualmente con un período
de confusión mental seguido de excitación, y even-
tualmente, alucinaciones. Se presenta de preferencia
en alcohólicos, viejos ateroescleróticos yen niños.
Convulsiones. Se observan casi exclusivamente en
niños con hipertermia.
Herpes labial. Llamado también fuegos por el
vulgo se inicia como una placa eritematosa (la que
puede faltar) sobre la que aparecen grupos de vesí-
culas dispuestas irregularmente o en ramillete que
pueden romperse (Figura 1-19 = Lárnina i) . Se acom-
paña frecuentemente de sensación de ardor, prurito,
tensión o quemadura. Es corriente el compromiso
fugaz de los ganglios regionales, palpables ysensibles.
Se presenta de preferencia en fiebres altas de origen
neumocócico, meningocócico o virósico, siendo, por
el contrario, excepcional en casos de tuberculosis,
tifoidea, brucellosis y neumonía a Mycoplasma. Se
puede presentar en mujeres en el período menstrual
33
ERRNVPHGLFRVRUJ
23. 34
Semiología Médica
Figura 1-19
Herpes labial o fuego
(herpes catamenial).El herpes labial es el resultado de
una infección agregada por elvirus herpes simpleque,
estando latente, es activado por la hipertermia.
La importancia clínica de la fiebre reside funda-
mentalmente en que siendo un signo sencillo y pre-
ciso de registrar, es un buen indicador de enferme-
dad orgánica, ya que no está expuesta a variaciones
externas o emocionales como ocurre con el pulso, la
presión arterial o la respiración. Además, es útil para
precisar la gravedad del cuadro febril, para seguir la
evolución de la enfermedad y para evaluar los efec-
tos del tratamiento. Por otro lado, la fiebre tiene asu
vez consecuencias deletéreas: acelera el metabolismo
produciendo descenso de peso; aumenta las pérdidas
de agua ysal por el sudor; y, finalmente, aumenta el
trabajo cardíaco, lo que puede tener consecuencias
negativas en cardiópatas averiados.
Enfoque diagnóstico de la fiebre
en clínica
Frente a todo paciente febril se plantea el proble-
ma de descubrirsu causa.La anamnesisorientará en la
mayoría de los casos ysiel examen físico descubre un
foco infeccioso, elproble1na se simplifica. Diferente es
la situación cuando la anan1nesis yel examen físico no
son orientadores. Entonces se impone una investiga-
ción comple1nentaria que debe incluir por lo menos
hemograma ysedilnentación, reacciones de aglutina-
ción vhemocultivos,examen de sedimento Jrinario y
• 1
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urocultivos y una radiografía de tórax. Comenzamos
por el hen1ograma porque éste puede ser de por sí
diagnóstico (Ej.: leucemia), altamente sugerente (Ej.:
mononucleosis infecciosa, distomatosis o triquinosis)
o claramente orientador (Ej.: fiebre tifoidea). Desgra-
ciadamente, pese a esta investigación complementa-
ria, la etiología no logra descubrirse en algunos casos y
el médico deberá entonces observar cuidadosamente
la evolución del proceso febril yrepetir los exámenes
que estin1e conveniente o solicitar nuevas investiga-
ciones de laboratorio.
Idealmente, el tratamiento de la fiebre debe ser
etiológico y no sintomático. Un tratamiento de la fie-
bre per se estaría justificado sólo en casos de insola-
ción, en la hipertermia postoperatoria o en el delirio,
convulsiones, shock o insuficiencia cardíaca inducidos
por hipertermia. Fuerade estas circunstancias,es pre-
ferible atenuarla solan1ente y esto sólo en casos que
ocasione molestias o sobrepase los 39ºC. Debe tener-
se presente que algunas afecciones como la fiebre
tifoidea son particularmente sensibles a los antipiré-
ticos,tanto que se ha llegado adecir que la fiebre que
no se reduce con antipiréticos es improbable que se
deba a fiebre tifoidea.
EDEMA CUTÁNEO
G. CHAMORRO
El edema cutáneo o hinchazón es la acumulación
anormal de agua y sal en los tejidos; o más precisa-
mente, la acumulación anormal de líquido intersticial
o componente extravascular del compartimiento ex-
tracelular. Este aumento se hace a expensas del plas-
ma; de ahí que la composición del plasma y líquido
intersticial sean similares.
La retención de agua en los tejidos va siempre
acompañada de sales,especialmente de NaCl. Por eso
que el exceso de salen la dieta favorece la aparición de
edema cuando existen las condiciones para que ello
ocurra,mientras su restricción facilita su eliminación.
Las causas del edema son variadas yaún no bien
esclarecidas. En condiciones normales, la distribución
del agua entre la sangre y el intersticio se mantiene
equilibrada por efecto de las presiones hidrostática
y coloidoosmótica en cada uno de ellos. El juego de
estas presiones determina el flujo de agua ysolutos
desde y hacia el sistema vascular vía la microcircula-
ERRNVPHGLFRVRUJ
24. ción arterial; aden1ás, el líquido intersticial vuelve al
sistema vascular en forma de linfa. Aestos factores
funda1nentales habría que agregar la permeabilidad
capilar, factores hormonales que pueden conducir a
aldosteronismo secundario, la interferencia en la for-
mación yflujo de linfa yotros que conocemos menos.
La alteración de cualquiera de estos factores perturba
el equilibrio ypuede desencadenar edema.
Desde el punto de vista semiológico, eledema cu-
táneo se reconoce por el borramiento de pliegues, el
aspecto tumefacto, liso, brillante y a veces reluciente
que adquiere la piel; pero sobre todo, porque al com-
primirla contra una superficie ósea se tiene una sensa-
ción pastosa y, al retirar el dedo,queda una depresión
en pocillo que persiste por algunos n1inutos: es lo que
constituye el signo del godet o de la fóvea (Figura
1-20 = Lárnína 17). Para que este signo aparezca, se
requiere que el líquido intersticial aun1ente en n1ás del
10%, lo que equivale a una retención de n1ás de 4li-
tros de agua ysal. Por lo tanto,todo aun1ento brusco e
inexplicado de peso debe ser tenido con10 sospecho-
so de eden1a en comienzo. Tan1bién se le ha dado igual
significación a que el anillo se sienta más apretado al
dedo; que elborde del estetoscopio deje en la piel una
depresión anular que persiste algunos minutos o que
los zapatos se noten más apretados en las tardes.
Figura 1-20
Edemadela pierna: Signo delafóveao del godet
Capítulo1 • Sín/011,asy signos/.!.encrales
Semiológicamente, se distinguen edemas duros
(como el linfede1na) yblandos (como el renal); infla-
matorios yno inflamatorios (el inflamatorio se acom-
paña de dolor, rubor ycalor). Desde elpunto de vista
clínico, tiene mayor utilidad distinguir entre edema
localizado ygeneralizado.
Edema localizado. Afecta una zona limitada del
organismo, obedece en general a causas fácilmente
precisables,como:
Dilataciones venosas. Se deben a incompetencia
de sus válvulas, ovárices. En lapráctica, ellas constitu-
yen una de las causas más comunes de edema maleo-
lar,especiahnente en n1ujeres.
I
Obstrucciones venosas. Estas pueden obedecer a:
• Trombosis (flebotrombosis o tron1boflebitis) que
afectan de preferencia una de las extremidades in-
feriores yse manifiestan por aumento de volumen,
dolor yde fiebre leve.
• Compresiones. Una buen ejemplo es la compre-
sión tumoral de lacava superiorque da lugar aede-
ma cianótico de cara, cuello yhombros (edema en
esclavina), ya circulación venosa colateral descen-
dente del tórax, acompañada de repleción yugular
quieta.
Inflamaciones. Éstas pueden deberse a diversas
causas: bacterianas, térn1icas, quín1icas o mecánicas,
que se acon1pañan generalmente de tumefacción,
rubor y calor. Esta forma de edema se relaciona con
aumento de la pern1eabilidad capilar.
Obstrucciones linfáticas. Dan lugar a linfedema,
cuyas características se analizarán más adelante.
Edema angioneurótico o edema de Quincke. For-
1na especial de edema que se presenta de preferencia
en mujeres,afectando la mayoría de las veces ala cara
y, en frecuencia descendente, a las manos,genitales y
más rara vez a la glotis, constituyendo en este último
caso una emergencia. En general, dura algunas horas
o días, no deja secuelas yse relaciona con alteraciones
de la permeabilidad capilar.
Edema generalizado. Como su nombre lo indica,
afecta a todo el organismo, se acompaña de un mayor
o menor grado de oliguria y puede ser leve, mediano
35
ERRNVPHGLFRVRUJ
25. 36
Semiología Médica
o intenso. Cuando es muy intenso, además de los te-
gumentos, compromete las pleuras (hidrotórax) y a
veces también el peritoneo (ascitis). En estos casos se
habla de anasarca o hidropesía, cuadro que era muy
común de observar en las salas de hospital antes de la
introducción de los modernos diuréticos.
El edema generalizado puede tener diversos oóge-
nes,siendo los más frecuentes el renal,el cardíaco, el
cirrótico, el carencial yel idiopático.
Edema renal. Se caracteriza por ser pálido, blando,
de predominio matinal, no se distribuye de acuerdo
a la gravedad, compromete precozmente la cara dán-
dole un aspecto vultuoso; no se reduce durante el
reposo nocturno yse acompaña de proteinuria impor-
tante. Es un componente fundamental del síndrome
nefrósico ydel nefrítico. Se relaciona con permeabili-
dad glomerular aumentada, hipoalbuminemia, dismi-
nución de la presión coloidoosmótica del plasma, ma-
yor reabsorción de agua ysal anivel del túbulo distal y
aumento de la secreción de aldosterona.
Edema cardíaco. Es ligeramente cianótico, algo
más duro que el renal, de predominio vespertino, si-
gue la gravedad (regiones maleolares ylumbosacra) y
tiende a reducirse durante el reposo nocturno; ade-
más, se acompaña de otros signos de insuficiencia
cardíaca congestiva (cardiomegalia, repleción yugular
o hepatomegalia). Aunque alcance gran intensidad,es
raro que el edema cardíaco comprometa la cara, salvo
en niños con pericarditis exudativa. Tampoco es fre-
cuente la ascitis,como no sea en constricción crónica
del corazón oen lesiones orgánicas de la tricúspide. En
estos casos, el edema se relaciona con caída del débito
cardíaco seguido de isquemia renal e hipertensión ve-
nosa que van adesencadenar una serie de ajustes que
terminan con retención anormal de agua y sal.
Edema cirrótico. Compromete preferentemente la
piel yel peritoneo. En la piel se limita casi siempre a
la mitad inferior del cuerpo yva acompañado de otras
manifestaciones como hepatomegalia firme, espleno-
megalia, ictericia o arañas vasculares, resaltando den-
tro de este cuadro la buena tolerancia para el decúbi-
to. Este edema se relaciona con hipovolemia arterial
que desencadena aldosteronismo secundario y reten-
ción de agua ysal. Además, la obstrucción delsistema
portal ydel drenaje linfático del hígado contribuyen al
desarrollo de ascitis.
Edema carencial. Puede deberse a falta de in-
gestión de proteínas originando edema de hambre
(raro entre nosotros) o bien a pérdida exagerada de
proteínas por malaabsorción intestinal o insuficiencia
pancreática (síndrome de malaa.bsorción) que se tra-
tará en el capítulo de síndromes clínicos. Este edema
carencial, aunque menos intenso que los anteriores,
es fácilmente aparente debido a la ausencia casi total
de grasa. Se le relaciona con la hipoalbuminemia que
hace disminuir la presión coloidoosmótica del plasma
yfavorece el paso de líquido desde éste al intersticio.
Este edema tiende paradójicamente aaumentar cuan-
do se comienza a realimentar al paciente (el enfermo
se arrebatadice el vulgo).
Edema idiopático o cíclico. Es una forma poco
frecuente de edema generalizado que se presenta casi
exclusivamente en mujeres, generalmente aproble-
madas, las que periódicamente experimentan gran-
des variaciones de peso durante el día (en las tardes
pesan algunos kilos más que en las mañanas) acompa-
ñadas frecuentemente de distensión abdominal. Este
edema se relaciona con aumento de la permeabilidad
capilar que permite el paso de líquido desde el plasma
al intersticio, probablemente secundario a trastornos
hormonales, ya que se ha visto alguna relación con los
períodos menstruales.
Además de las causas señaladas, existen otrascausas
de edema de patogenia más oscura, que porser menos
frecuentes yde menor trascendencia, nos limitaremos
sólo a mencionar: el edema de la extremidad paraliza-
da en caso de hemiplejía; el edema de las piernas en
viajes prolongados en posición sentada; el edema de
los miembros que sigue a enyesadura prolongada; el
edema de la anemia que en ocasiones confiere aspecto
vultuoso ala cara; el edema de los viejos; el edema del
embarazo; el edema de la convalecencia; el edema de
las mesenquimopatías yotros más excepcionales.
No se puede hablar de edema sin hacer referencia
al mixedemayal linfedema. El mixedemaocasiona una
induración de la piel por acumulación de mucopolisa-
cáridos hidrófilos debida a marcada deficiencia de la
función tiroidea. Sin ser propiamente edema, puede
confundirse con él por el aspecto tumefacto ypliegues
borrados de la piel; sin embargo, no da el signo del
godet porque el material mucoide que lo infiltra no se
desplaza fácilmente. Además, la piel adquiere un tinte
amarillento yaparece descamada yfría.
ERRNVPHGLFRVRUJ
26. El linfedema en cambio, es una forma de edema
localizado debido a una acun1ulación anormal de linfa
en la piel de alguna de las extremidades,ocasionando
una infiltración muypersistente que se deprime poco
o nada con la presión digital, porque los procesos de
fibrosissecundaria le dan mayor dureza (eden1a duro
o musculoso). Este linfeden1a es refractario al trata-
miento ysus causas n1ás frecuentes son: 1) traumática,
secundaria a resecciones radicales de mama ylinfáti-
cos axilares aradiacioneso aquemaduras; 2) postrom-
bótica, debida a obstrucciones combinadas venosas y
linfáticas, ocasionando eden1a duro y pigmentado de
la mitad inferior de las piernas;y, 3) rnaligna,debida a
invasión tumoral de los linfáticos.
Enfoque diagnóstico del edema
en clínica
Frente aun paciente con edemase debe comenzar
por distinguir si éste es localizado o generalizado. Ya
señalamos que el edema localizado es originado por
causas generalmente fáciles de evidenciar y es unila-
teral. Ahora, si se trata de un edema generalizado, el
problema más común radica en aclarar si es de causa
cardíaca, renal, hepática o carencial.
Los antecedentes de disnea u ortopnea yla com-
probación de cardiomegalia, repleción yugular o he-
patomegalia apoyan el origen cardíaco. El predominio
facial del edema, la comprobación de proteinuria im-
portante y sedimento urinario alterado, apoyarían el
origen renal. La ictericia, la coluria, las arañas vascu-
lares yla concomitancia de ascitis apoyarán el origen
hepático. Finalmente, los antecedentes de hiponutri-
ción yla comprobación de eliminación aumentada de
grasas por las deposiciones (esteatorrea) inclinarán
por el origen carencial.
PRURITO
A. Go1c
El síntomaprurito (comezón opicazón)se define clíni-
camente como la sensación cutánea que provoca de-
seos de rascarse.El prurito sólo se puede producir en
los tegumentos que poseen epidermis. N
o hay recep-
tores específicos para elprurito: la sensación se origina
en las terminacionesnerviosas libres de los cilindroejes
ramificados en la epidermis oen la capa epitelial de las
Capítulo 1• Sínlc
11nasy signosgenerales
mucosas de transición. No se conoce elmecanismo de
producción del prurito:se ha postulado quese produ-
ce por liberaciónde histamina osustancias similares,lo
que,sin embargo, no explica todos los casos.
La presencia de signos de rasquido (arañazo) es
una fuerte presunción de que el síntoma realmente
es prurito y no otra sensación cutánea (Figura 1-21) .
También lo es la comprobación de uñas brillantes,
pulidas ylustrosas (el paciente más que rascarse, sim-
plemente frota las uñassobre la piel).
Figura 1-21
Signos de rasquido ograttage
Es importante preguntar al enfermo: a) si es un
prurito generalizado o localizado; b) si se acompaña
de otros síntomas o signos cutáneos o generales; c)
si es sólo diurno o se presenta tambiénde noche ylo
despierta; d) si puede o no dejar de rascarse fácilmen-
te; yd) sisólose presenta en determinadascircunstan-
cias (Ej.: embarazos).
Según la extensión corporal que afecta,elprurito
puede ser generalizado o localizado.Según suintensi-
dad, intenso, moderado o leve y, según su evolución,
permanente (constante) o intermitente (ocasional).
Puede ser síntoma único o acompañarse de lesiones
primarias de la piel,o de otros síntomas ysignos (Ej.:
ictericia).
El calor, al provocar vasodilatación capilar, agrava
el prurito; el frío yvasoconstricción lo disminuyen. El
rasquido repetido aumenta la excitabilidad de la epi-
dermis al prurito, produciéndose así un círculo vicio-
so: prurito, rasquido, más prurito, mayor rasquido.
37
ERRNVPHGLFRVRUJ
27. 38
·.,
·-..
Semiología Médica
Pruritos generalizados. Éstos se agravan durante
el reposo nocturno, lo que parece relacionarse con
el calentamiento de la piel por la ropa de cama y la
ausencia de factores distractores. Un prurito que des-
pierta al paciente es señal de que es intenso.
Los signos de rasquido suelen ser largos, lineales
yparalelos,ya que habitualmente se emplean las uñas
de varios dedos para rascarse. Las excoriaciones pun-
tiformes o lineales con costras sanguinolentas, son el
fruto del rasquido con el filo de las uñas. Los signos de
rasquido,aunque muy frecuentes, no se presentan in-
variablemente. La estimulación mecánica repetida de
la piel por el rasquido puede provocar una reacción
proliferativa de la epidermis, engrosamiento que se
conoce como liquenificación.
En ocasiones, no es fácil distinguir entre las lesio-
nes primarias de la piel ylas por rasquido, ya que éstas
pueden infectarse secundariamente (pústulas, impéti-
go, celulitis, etc.), simulando una afección primaria.
Pruritos localizados.Probablemente, la mayoría de
•
los pruritos localizados obedece a enfermedades cu-
táneas ylos generalizados aenfermedades sistémicas.
Sin embargo, hay pruritos localizados que son de causa
sistémica (Ej.: prurito vulvovaginal en la diabetes me-
llitus). Porsu parte,en la mayoría de las enfermedades
dermatológicas el prurito está relacionado con la zona
de las lesiones (sarna,pediculosis del cuero cabelludo,
pso1iasis, etc.). Sin embargo, en algunos casos puede
ser generalizado, como en la pediculosis del cuérpo.
Hay pruritos localizados en zonas anatómicas es-
pecíficas: prurito nasal, anal y vaginal; prurito en las
piernas por el éstasis venoso y las alteraciones cutá-
neas del síndrome posflebítico; prurito interdigital
en la infección de los pies por hongos (pie de atleta),
menos frecuente en las manos.
Prurito nasal. Se describe en l~ rinitis alérgica yen
parasitosis intestinales (oxiuros, tenias), especialmen-
te en niños. Puede ser un síntoma muy acentuado en
. '
coca1nomanos.
Prurito anal y el perianal. Pueden deberse a parási-
tos (Ej.: oxiuros),airritación mecánica de la región por
rasquido uotras formas de irritación mecánica,ainfec-
ciones micóticas, o a sequedad de la piel (ancianos).
Las hemorroides se consideran un factor coadyuvante,
pero no causal de prurito. En sujetos emocionalmente
inestables, no es infrecuente el prurito anal sin causa
' .
organ1ca.
Prurito vaginal o vulvovaginal. Puede ser inducido
por leucorrea, debido aTrichomonas, hongos uotras
causas de vulvovaginitis. Lo hemos visto como la pri-
mera manifestación de una diabetes mellitus hasta
entonces inaparente. Suele ser muy intenso y pertur-
bador y acompañarse o no de infección por hongos
(moniliasis vaginal). Con alguna frecuencia se observa
prurito vaginal en mujeres posmenopáusicas, lo que
se atribuye a atrofia de la mucosa vulvovaginal por
carencia de estrógenos, o puede ser síntoma de una
sequedad, atrofia yretracción del tejido vulvar (crau-
rosis vulvar). Su causa también puede ser emocional.
En las niñitas se ve en la infestación por oxiuros o por
vulvovaginitis de otro origen.
Pruritos con lesiones primarias de la piel (Tabla
1-8). Corresponden, en general, aenfermedades der-
matológicas propiamente tales.
Pruritos sin lesiones primarias de la piel. Corres-
ponden aenfermedades sistémicas que se acompañan
de prurito (Tabla 1-9).
El diagnóstico de prurito secundario a drogas
(medicamentos) puede ser difícil cuando no existe
una erupción cutánea evidente (exantema), la que a
veces puede ser muy tenue ydifícil de pesquisar; en
este caso debe valorarse adecuadamente el antece-
dente de ingestión de medicamentos yobservar si con
su suspensión desaparece el síntoma.
Entre las causas más frecuentes de prurito que el
internista ve están las enfermedades hepatobiliares
que se acompañan de ictericia. No hay aquí un pro-
blema de diagnóstico diferencial respecto al prurito
sino respecto ala causa de ictericia. La coexistencia de
prurito generalizado eictericia orienta hacia la colesta-
sis intra o extrahepática (colestasis gravídica, ictericia
obstructiva, algunas formas de hepatitis). En algunos
casos de cirrosis biliar primaria, el prurito precede en
meses la aparición de ictericia. La colestasis gravídica
puede manifestarse sólo por prurito, sin ictericia clí-
nica.
De observación frecuente es el prurito generali-
zado en la uremia crónica, siendo muy mortificador
para el paciente. La comprobación de síntomas ysig-
nos de insuficiencia renal hacen el diagnóstico.
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28. Tabla 1-8
Causas de prurito con lesiones primarias de la piel
Prúrigo infantil
Micosis de los pies (pie de atleta)
Pediculosis
Sarna
Picadura de insecto
Urticaria
Dermatitis eccematosa
Psoriasis
Otras
Tabla 1-9
Causas de prurito sin lesiones primarias de la piel
Secundario amedicamentos
Enfermedades sistémicas
Hepatobiliares
Ictericia obstructiva
Colestasis gravídica
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis por gestágenos
Renales
Insuficiencia renal crónica
Hematológicas
Linfomas
Leucemias
Policitemia vera
Endocrinas
Diabetes mellitus
Carcinoide
Enfermedad de Basedow
Mixedema
Prurito senil
Prurito psicógeno
Otras
También puede haber prurito en enfermedades
hematológicas como los linfomas y leucemias, en al-
gunos casos precediendo la sintomatología clásica de
estas afecciones;y en enfermedades endocrinológicas
como la diabetes mellitus. Se describe también en
Capítulo 1• Síntonu,sy signosgenerales
enfermedades poco frecuentes como el carcinoide,
el mixedema y en alteraciones cutáneas de casos de
Enfermedad de Basedow-Graves (mixedema pretibial
o localizado).
El prurito senil se atribuye a la sequedad de piel
que acompaña al envejecimiento. Sin embargo, lo
pueden presentarviejos en los que no es evidente una
sequedad de la piel. Antes de concluir que se trata de
un prurito senil, debe descartarse la presencia de una
enfermedad sistémica. Frecuentemente, el prurito se-
nil se presenta al desvestirse el paciente para ir a la
cama, comienza en el dorso yluego se generaliza. Este
tipo de prurito no suele perturbar el sueño.
El diagnóstico de prurito psicógeno debe ser for-
mulado con cuidado, una vez que se ha descartado,
con los exámenes pertinentes, toda causa orgánica de
prurito (diagnóstico de exclusión).
Algunas personas tienen prurito localizado, leve y
transitorio, con el roce de la ropa de lana,bandas elás-
ticas o cinturones ajustados.
Enfoque diagnóstico del prurito
en clínica
Desde el punto de vista sen1iológico, lo primero
que debe asegurarse el médico es si lo que relata el
paciente es realmente prurito yno otra sensación cu-
tánea. La presencia de signos de rasquido (arañazo) y
de uñas brillantes, pulidas y lustrosas apoyan fuerte-
mente el diagnóstico de prurito.
La causa de un prurito es más o menos obvia cuan-
do se relaciona con lesiones primarias de piel. Tam-
bién ayuda al diagnóstico la presencia de otros signos
físicos (ictericia, embarazo). El desafío diagnóstico
para el médico es cuando el paciente relata como
único síntoma un prurito generalizado e intenso, sin
que se aprecien otros signos físicos aparte de aquéllos
provocados por el rasquido.
En general, los pacientes con lesiones primarias de
la piel deben ser derivados al especialista (dermató-
logo) para su diagnóstico y tratamiento precisos. Sin
embargo, un médico general o internista debe saber
diagnosticar ytratar las afecciones más comunes de la
piel que se acompañan de prurito, como la urticaria,
sarna, pediculosis ypicaduras de insectos.
39
..
;t,.,,,.
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29. 40
Semiología Médica
El prurito generalizado es un síntoma muy molesto
para los pacientes, muchas veces desesperante, y el
tratamiento sintomático es habitualmente poco efec-
tivo. Se logra eliminar el síntoma en aquellos casos en
que es posible controlar la enfermedad de base que lo
está causando.
BOCHORNOS
A. Go1c
Se denomina bochornos o sofocos a un fenómeno
vasomotor caracterizado por episodios súbitos de ru-
bicundezdifusa (o amanchones) de la piel ysensa-
ción de calor, generalmente en la cara, cuello yparte
alta del tórax. Se acompañan de sudación, taquicardia
ysensación de frío. En algunasenfermedades, pueden
' ' I
coexisnr otros s1ntomas.
Se pueden observar bochornosen cualquier sujeto
normal, como respuesta psicológica a una situación
que le resulta emocionalmente embarazosa (situa-
ción bochornosa), porque lo avergüenza, humilla o
simplemente activa suemocionalidad. Los bochornos
pueden ser frecuentes en individuos normales con la-
bilidad neurovegetativa; en este caso, suelen ser muy
evidentes para terceros, especialmente en individuos
de tez muyblanca.
Fuera de esta reacción emocional, los bochornos
indican una alteración fisiológica, propia del enveje-
cimiento (como ocurre en el climaterio) o, excepcio-
nalmente, una enfermedad subyacente se1ia.
Desde un punto de vista semiológico, el médico
debe preguntar por las circunstancias, la frecuencia
de aparición y severidad de los bochornos y, espe-
cialmente, si se acompañan o no de otros síntomas,
como nerviosidad, diarrea, obstrucción bronquial,
hipertensión arterial, etc. En elcaso de la mujer adul-
ta, debe investigar las características de los períodos
menstruales.
Las causas de los bochornos pueden ser diversas
y tienen distinta significación e importancia (Tabla
1-íO).
En la práctica clínica, la mayoría de los casos se
observa en el período del climaterio, especialmente
en mujeres. Los bochornos son uno de los síntomas
más frecuentes, evidentes y molestos del climaterio
femenino yconsisten en enrojecimiento de la pielde
la cara, cuello y parte alta del tórax, con sensación de
calor, taquicardia y un marcado aun1ento de la suda-
ción. Son episodios breves y su frecuencia de apari-
ción es variable, pero suele repetirse varias veces al
día y persistir algunos segundos o pocos minutos. Se
pueden observar desde varios años antes de la meno-
pausia y con posterioridad a ella. Generalmente, van
declinando en frecuencia e intensidad en el período
posmenopáusico, pero los hemos visto persistir du-
rante muchos años después de la menopausia, como
síntomas persistentes y muy molestos, acompañados
de marcada sudación. Se presentan en la mayoría de
las mujeres climatéricas.
Tabla 1-10
Causas de bochornos
Causas frecuentes
Emociones
Climaterio femenino
Causa infrecuente
Climaterio masculino
Causas de observación excepcional
Carcinoide
Feocromocitoma
Algunos carcinomas comunes: de páncreas;de cé-
lulas no beta de los islotes pancreáticos; de célu-
las cebadas del pulmón; ovárico;de vesícula biliar;
carcinomas anaplásticos de origen desconocido.
Tambiénse presentan bochornos durante el clima-
terio masculino, pero es un síntoma muchísimo me-
nos frecuente que en las mujeres climatéricas.
Además del climaterio, los bochornos pueden
ocurrir en pacientes con tumores que secretan sus-
tancias biológicamente activas, como el carcinoide,
el feocromocitoma y algunos cánceres comunes. Son
de rara observación, pero es importante tenerlos pre-
sentes en eldiagnóstico diferencial de la causa de los
bochornos.
En el carcinoide, tumor primario del íleon o de
otras partes del tracto gastrointestinal, ovario o bron-
quios,la mayoría de los pacientes presenta bochornos
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