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Protocolo de londres
- 1. Medición y análisis Protocolo de Londres
- 3. SEGURIDAD Medición y Análisis PROTOCOLO DE LONDRES Metodología que se utiliza para hacer la Investigación y Análisis de Sucesos Clínicos”(suceso clínico es un término para referirse a incidentes, eventos adversos o complicaciones que ocurren durante el proceso clínico asistencial).
- 6. Gracias
- 7. Gracias
Notas del editor
- El cuarto componente del programa de Seguridad Institucional es la Medición y Análisis. La clínica aplica una encuesta de Cultura de Seguridad anual a los trabajadores desde el año 2009, con ella se ha logrado percibir con el tiempo que las personas se sienten más tranquilas al reportar los diferentes sucesos y que los jefes y directivos están cada vez más comprometidos con la seguridad de los pacientes. También se aplica una encuesta de satisfacción a los pacientes en donde se incluyen preguntas de seguridad tales como: Lo han identificado por su nombre antes de realizarle un procedimiento?, le han dado la información requerida por las diferentes personas que lo atienden?, le han explicado el uso del alcohol glicerinado ? Entre otras. Mensualmente se elabora un informe del cierre del mes con los sucesos reportados y de éste informe se sacan los indicadores , los cuales se envían a los jefes de proceso para que ellos a su vez los hagan conocer a su grupo de trabajo y se generen los planes de mejora según el área. Los Sucesos que se direccionan después de ser recibidos por el Programa de seguridad en Almera , son analizados por los jefes de proceso junto con su grupo de trabajo mediante el Protocolo de Londres y deben ser regresados al programa de Seguridad después de tres días hábiles con su análisis y plan de mejora si lo requiere en el caso que este suceso sea clasificado como Prevenible.
- El Protocolo de Londres es la herramienta que la Institución acogió para hacer los análisis de los casos de Incidentes, Eventos adversos o Complicaciones que se reporten. Este análisis se hace por cada jede de proceso y si el caso lo requiere se cita por parte de Calidad para hacer u comité especial en el cual se hará también el análisis mediante esta metodología, con la cual se busca llegar a la causa raíz que ocasionó el suceso y luego generar el plan de mejoramiento para que no se vuelva a presentar o se mitigue su ocurrencia.
- Este es el modelo para hacer el análisis mediante el protocolo de Londres, con el cual se debe llegar a la causa raíz de la ocurrencia de los sucesos. Lo primero que se verifica es si existen o no barreras que puedan mitigar ese suceso, se profundiza en las Fallas Activas que son los Errores resultantes de las decisiones y / o acciones de las personas que participan en el proceso ( son acciones inseguras que se comenten como omisiones, negligencias, violaciones ,entre otras), también en este análisis se miran las Fallas Latentes que son las fallas que existen en el sistema de soporte ( Decisiones gerenciales y procesos organizacionales ) y otro aspecto para analizar son los factores contributivos , que son las condiciones que predisponen a que ocurran los sucesos y éstos tienen que ver con el Paciente ,la Tarea y Tecnología, el Individuo, el Equipo de trabajo y el Ambiente. Finalmente si el suceso se clasifica como prevenible, se debe generar un plan de mejora, para evitar que se vuelva a presentar o mitigar su ocurrencia. Cada jefe de proceso debe hacer el análisis en los tres días hábiles siguientes a recibir el suceso.
- El seguimiento del análisis individual y la generación del plan de Mejoramiento de cada suceso se hace por el sistema Almera y cada dos meses se reúne el comité de Seguridad con el cual se hace el seguimiento del comportamiento de todos los sucesos y se toman decisiones Institucionales para gestionar su reducción dentro de la Institución. Los sucesos que ocupan el primer lugar en la clínica son las Flebitis , las cuales a pesar de seguir ocupan el primer lugar en su gran mayoría han pasado a se No prevenibles. En cuanto a las Flebitis químicas se han realizado varias intervenciones para cambiar los protocolos de aplicación de los medicamentos que más las ocasionan, además de las capacitaciones necesarias para ello, los demás sucesos que se están en los primeros lugares dentro de la Institución son las Lesiones de piel, en su mayoría ocasionadas por los adhesivos, Ulceras de presión, Desplazamientos o desalojos de los diferentes dispositivos, caídas y Errores tanto en la prescripción como administración de medicamentos. Para los cuales se han venido ejerciendo varias estrategias ya mencionadas anteriormente, cuyo indicador a través del tiempo viene mostrando una tendencia a la baja.