QWERTYUK

1. 0,1,67(5,2'(('8$,Ï1
1Ï0,1$'(0$75Ë8/$
'DWRVGHOD,QVWDQFLDGH*HVWLyQ
Educativa Descentralizada
(DRE - UGEL)
yGLJR 1 0 0 0 0 1
Nombre de
la DRE -
UGEL
8*(/+XiQXFR
'DWRVGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDR3URJUDPD(GXFDWLYR
1~PHURR1RPEUH 33317 *HVWLyQ
(7)
PGD
yGLJR0RGXODU 1 2 2 0 2 4 3 DUDFWHUtVWLFD
(4)
PM Programa
(8)
-
5HVROXFLyQGH
UHDFLyQ1ƒ
00508
Forma
(5)
Esc
Nivel/Ciclo(1)
PRI Grado/Edad(3)
1 6HFFLyQ(6)
- Turno(9)
M
Modalidad (2)
EBR 1RPEUH6HFFLyQ6ROR,QLFLDO

2. Fecha de
Apellidos y Nombres Nacimiento
2UGHQ$OIDEpWLFR

3. 'tD
Mes
$xR
Periodo Lectivo
Inicio 14/03/2022 Fin 16/12/2022
Datos del Estudiante
(OUHSRUWHGHPDWUtFXODVHHPLWLUiKDFLHQGRXVRGHOD1yPLQDGH0DWUtFXODGHODSOLFDWLYRLQIRUPiWLFR6,$*,(6LVWHPDGH,QIRUPDFLyQGH$SRRDOD*HVWLyQGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD

4. GLVSRQLEOHHQKWWSVLDJLHPLQHGXJRESH(VWHUHSRUWHHVGH
UHVSRQVDELOLGDGGHO'LUHFWRUGHOD,(7,(1($5È7(52),,$/
8ELFDFLyQ*HRJUiILFD
Dpto. +8È182
Prov. +8È182
Dist. AMARILIS
Centro Poblado
PANAOPAMPA
,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD(15)
yGLJR0RGXODU 1~PHURR1RPEUH5-5'
(1) Nivel / Ciclo : Para el caso EBR/EBE: (INI) Inicial (PRI) Primaria (SEC) Secundaria
Para el caso EBA: (INI) Inicial, (INT) Intermedio, (AVA) Avanzado
(2) Modalidad : (%5

5. (GXF%iVLFD5HJXODU(%$

6. (GXF%iVLFD$OWHUQDWLYD
(%(

7. (GXF%iVLFD(VSHFLDO
(3) Grado/Edad : En caso de E. Inicial: registrar Edad (0,1,2,3,4,5).
En el caso de Primaria o Secundaria: registrar grados: 1,2,3,4,5,6.
En el caso de EBA: C.Inicial ƒ, ƒ; Intermedio ƒ, ƒ, ƒ;Avanzado ƒ, ƒ, ƒ, ƒ
RORFDUVLHQOD1yPLQDKDDOXPQRVGHYDULDVHGDGHV(,

8. RJUDGRV3U

9. DUDFWHUtVW : Primaria : (U) Unidocente, (PM) Polidocente Multigrado y (PC) Polidocente
Completo.
(5) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado
Para el caso EBA:(P) Presencial, (SP) Semi Presencial,
(AD) A distancia

10. 6HFFLyQ : A,B,C,«RORFDUVLHVVHFFLyQ~QLFDR
si se trata de Nivel Inicial

11. *HVWLyQ : 3*'

12. 3~EGHJHVWLyQGLUHFWD3*3

13. 3~EGH*HVWLyQ3ULYDGD35

14. 3ULYDGD
(8) Programa
VyOR(%$

15. : 3%1

16. 3(%$1$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH1LxRV$GROHVFHQWHV
3%-

17. 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV$GXOWRV
3%13%-3(%$1$3(%$-$3URJGH(GXF%iVLFD$OWHUGH
1,xRV$GROHVFHQWHV-yYHQHV$GXOWRV
Colocar - en caso de no corresponder
(9) Turno : 0

18. 0DxDQD7

19. 7DUGH1

20. 1RFKH

21. 6LWXDFLyQGH0DWULFXOD : (I) Ingresante, (P) Promovido, (PG) Permanece en el grado, (RE) Reentrante.
Solo en el caso de EBA: (REI) Reingresante

22. 3DtV : 3

23. 3HU~(

24. (FXDGRU

25. RORPELD%

26. %UDVLO%R

27. %ROLYLDK

28. KLOH27

29. 2WUR
(12) Lengua : (C) Castellano, (Q) Quechua, (AI) Aimara, (OT) Otra lengua, (E) Lengua extranjera
(13) Escolarid.de la Madre : (SE) Sin Escolaridad, (P) Primaria, (S) Secundaria, y (SP) Superior
(14) Tipo de discapacidad : (DI) Intelectual, (DA) Auditiva, (DV) Visual, (DM) Motora, (SC) Sordoceguera (OT) Otro.
En caso de no adolecer discapacidad, dejar en blanco
(15) IE de procedencia : 6RORSDUDHOFDVRGHHVWXGLDQWHVTXHSURFHGHQGHRWUD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD

30. 1žGH'1,RRG'HO
Est.:
: (OyGGHO(VW6HDQRWDUiVRORHQHOFDVRTXHHOHVWXGLDQWHQRSRVHD'1,
1 D N I 6 2 2 0 3 3 1 6 RODRIGUEZ HUARANGA, Leydidi Esli 07 11 2015 M I P SI SI C NO P SI 3 5 2 1 6 1 7 RAYITOS DE LUZ
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
1ƒGH'1,RyGLJR
del Estudiante(16)
1ƒ2UGHQ

31. 1ƒ2UGHQ
Apellidos y Nombres Fecha de
2UGHQ$OIDEpWLFR

32. Nacimiento
'tD
Mes
$xR
Datos del Estudiante
,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD(15)
yGLJR0RGXODU 1~PHURR1RPEUH5-5'
Resumen
Hombres 0
Mujeres 1
Total 1
5HVSRQVDEOHGHODPDWUtFXOD 'LUHFWRUD

33. GHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD
Firma - Post Firma Firma - Post Firma y Sello
$SUREDFLyQGHOD1yPLQD
R.D. Institucional 'tD Mes $xR
5',1ž 14 03 2022
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
LUNA TARAZONA, Nelida
LUNA TARAZONA, Nelida
Estudiante(16)
'1,RyGLJRGHO