gfbfbf

1. 0,1,67(5,2'(('8$,Ï1
1Ï0,1$'(0$75Ë8/$
'DWRVGHOD,QVWDQFLDGH*HVWLyQ
Educativa Descentralizada
(DRE - UGEL)
yGLJR 1 1 0 0 0 2
Nombre de
la DRE -
UGEL
UGEL Chincha
'DWRVGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDR3URJUDPD(GXFDWLYR
1~PHURR1RPEUH CEBA - SANTA ANA *HVWLyQ
(7)
PGD
yGLJR0RGXODU 0 2 7 5 9 3 3 DUDFWHUtVWLFD
(4)
- Programa
(8)
PEBAJA
5HVROXFLyQGH
UHDFLyQ1ƒ
5'1ž
Forma
(5)
P
Nivel/Ciclo(1)
AVA Grado/Edad(3)
ž 6HFFLyQ(6)
- Turno(9)
N
Modalidad (2)
EBA 1RPEUH6HFFLyQ 6ROR,QLFLDO
Fecha de
Apellidos y Nombres Nacimiento
2UGHQ$OIDEpWLFR
'tD
Mes
$xR
Periodo Lectivo
Inicio 14/03/2022 Fin 16/12/2022
Datos del Estudiante
Sexo
H/M
6LWXDFLyQGH0DWUtFXOD
3DtV
Padre
Vive
SI
/
NO
Madre
Vive
SI
/
NO
Lengua
Materna
(12)
Segunda
Lengua
(12)
Trabaja
el
estudiante
SI
/
NO
Horas
semanales
que
labora
Escolaridad
de
la
Madre
(13)
Nacimiento
Registrado
SI
/
NO
Tipo
de
Discapacidad
(14)
(OUHSRUWHGHOD0DWUtFXODVHHPLWLUiKDFLHQGRXVRGHOD1yPLQDGH0DWUtFXODGHODSOLFDWLYRLQIRUPiWLFR6,$*( 6LVWHPDGH,QIRUPDFLyQGH$SRRDOD*HVWLyQ(GXFDWLYD GLVSRQLEOHHQKWWSZZZPLQHGXJRESHLQWUDQHW(VWH5HSRUWH
es de responsabilidad del Director de la I.E. y TIENE CARACTER OFICIAL.
'LUHFWLYDSDUDHOGHVDUUROORGHODxRHVFRODU2013, R.M. 0431-2012-ED).
/D,(UHPLWLUiXQDFRSLDLPSUHVDDOD8*(/FRQODILUPDGHO'LUHFWRU
8ELFDFLyQ*HRJUiILFD
Dpto. ICA
Prov. CHINCHA
Dist. CHINCHA ALTA
Centro Poblado
CHINCHA ALTA
,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD(15)
yGLJR0RGXODU 1~PHURR1RPEUH5-5'
(1) Nivel / Ciclo : Para el caso EBR/EBE: (INI) Inicial (PRI) Primaria (SEC) Secundaria
Para el caso EBA: (INI) Inicial, (INT) Intermedio, (AVA) Avanzado
(2) Modalidad : (%5 (GXF%iVLFD5HJXODU (%$ (GXF%iVLFD$OWHUQDWLYD
(%( (GXF%iVLFD(VSHFLDO
(3) Grado/Edad : En caso de E. Inicial: registrar Edad (0,1,2,3,4,5).
En el caso de Primaria o Secundaria: registrar grados: 1,2,3,4,5,6.
En el caso de EBA: C.Inicial ƒ, ƒ; Intermedio ƒ, ƒ, ƒ; Avanzado ƒ, ƒ, ƒ, ƒ
RORFDUVLHQOD1yPLQDKDDOXPQRVGHYDULDVHGDGHV (, RJUDGRV 3U
DUDFWHUtVW : Inicial EBR: (U) Unidocente, (PC) Polidocente Completo
Primaria EBR: (U) Unidocente, (M) Multigrado, (PM) Polidocente Multigrado, (PC)
Polidocente Completo
(5) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado
Para el caso EBA:(P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
6HFFLyQ : A,B,C,«RORFDUVLHVVHFFLyQ~QLFDRVLVHWUDWDGH1LYHO,QLFLDO
*HVWLyQ : 3*' 3~EGHJHVWLyQGLUHFWD 3*3 3~EGH*HVWLyQ3ULYDGD 35 3ULYDGD
(8) Programa
VyOR(%$
: 3$ 3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ
3(%$-$ 3URJUDPDGH(GXFDFLyQ%iVLFD$OWHUQDWLYDGH-yYHQHV$GXOWRV
Colocar - en caso de no corresponder
(9) Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH 9 9HVSHUWLQR
6LWXDFLyQGH0DWULFXOD : (I) Ingresante, (P) Promovido, (R) Repitente, (RE) Reentrante
Solo en el caso de EBA: (REI) Reingresante
3DtV : 3 3HU~ ( (FXDGRU RORPELD % %UDVLO %R %ROLYLD K KLOH 27 2WUR
(12) Lengua : (C) Castellano, (Q) Quechua, (AI) Aimara, (OT) Otra lengua, (E) Lengua extranjera
(13) Escolarid.de la Madre : (SE) Sin Escolaridad, (P) Primaria, (S) Secundaria, y (SP) Superior
(14) Tipo de discapacidad : (DI) Intelectual, (DA) Auditiva, (DV) Visual, (DM) Motora, (SC) Sordoceguera (OT) Otro.
En caso de no adolecer discapacidad, dejar en blanco
(15) IE de procedencia : 6RORSDUDHOFDVRGHHVWXGLDQWHVTXHSURFHGHQGHRWUD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD
1žGH'1,RRG'HO
Est.:
: (OyGGHO(VW6HDQRWDUiVRORHQHOFDVRTXHHOHVWXGLDQWHQRSRVHD'1,
1 2 2 0 2 7 5 9 3 3 0 0 0 1 0 52'5,*8(=%5,(f22VZDOGR(QULTXH 01 03 2006 H I OT C NO SI
2
3
4
5
6
7
8
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16
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20
21
1ƒGH'1,RyGLJR
del Estudiante(16)
1ƒ2UGHQ

2. 1ƒ2UGHQ
Apellidos y Nombres Fecha de
2UGHQ$OIDEpWLFR Nacimiento
'tD
Mes
$xR
Datos del Estudiante
Sexo
H/M
6LWXDFLyQGH0DWUtFXOD
3DtV
Padre
Vive
SI
/
NO
Madre
Vive
SI
/
NO
Lengua
Materna
(12)
Segunda
Lengua
(12)
Trabaja
el
estudiante
SI
/
NO
Horas
semanales
que
labora
Escolaridad
de
la
Madre
(13)
Nacimiento
Registrado
SI
/
NO
Tipo
de
Discapacidad
(14)
,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD(15)
yGLJR0RGXODU 1~PHURR1RPEUH5-5'
Resumen
Hombres 1
Mujeres 0
Total 1
5HVSRQVDEOHGHODPDWUtFXOD 'LUHFWRU D GHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD
Firma - Post Firma Firma - Post Firma y Sello
$SUREDFLyQGHOD1yPLQD
R.D. Institucional 'tD Mes $xR
5'1ƒ 1 03 2022
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30
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48
49
50
QUISPE ARIAS, PABLO MAXIMO
QUISPE ARIAS, Pablo Maximo
Estudiante(16)
'1,RyGLJRGHO