QWERTYUI

1. 0,1,67(5,2'(('8$,Ï1
1Ï0,1$'(0$75Ë8/$
'DWRVGHOD,QVWDQFLDGH*HVWLyQ
Educativa Descentralizada
(DRE - UGEL)
yGLJR 1 0 0 0 0 1
Nombre de
la DRE -
UGEL
8*(/+XiQXFR
'DWRVGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDR3URJUDPD(GXFDWLYR
1~PHURR1RPEUH 33317 *HVWLyQ
(7)
PGD
yGLJR0RGXODU 1 2 2 0 2 4 3 DUDFWHUtVWLFD
(4)
PM Programa
(8)
-
5HVROXFLyQGH
UHDFLyQ1ƒ
00508
Forma
(5)
Esc
Nivel/Ciclo(1)
PRI Grado/Edad(3)
1 6HFFLyQ(6)
- Turno(9)
M
Modalidad (2)
EBR 1RPEUH6HFFLyQ6ROR,QLFLDO

2. Fecha de
Apellidos y Nombres Nacimiento
2UGHQ$OIDEpWLFR

3. 'tD
Mes
$xR
Periodo Lectivo
Inicio 14/03/2022 Fin 16/12/2022
Datos del Estudiante
(OUHSRUWHGHPDWUtFXODVHHPLWLUiKDFLHQGRXVRGHOD1yPLQDGH0DWUtFXODGHODSOLFDWLYRLQIRUPiWLFR6,$*,(6LVWHPDGH,QIRUPDFLyQGH$SRRDOD*HVWLyQGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD

4. GLVSRQLEOHHQKWWSVLDJLHPLQHGXJRESH(VWHUHSRUWHHVGH
UHVSRQVDELOLGDGGHO'LUHFWRUGHOD,(7,(1($5È7(52),,$/
8ELFDFLyQ*HRJUiILFD
Dpto. +8È182
Prov. +8È182
Dist. AMARILIS
Centro Poblado
PANAOPAMPA
,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD(15)
yGLJR0RGXODU 1~PHURR1RPEUH5-5'
(1) Nivel / Ciclo : Para el caso EBR/EBE: (INI) Inicial (PRI) Primaria (SEC) Secundaria
Para el caso EBA: (INI) Inicial, (INT) Intermedio, (AVA) Avanzado
(2) Modalidad : (%5

5. (GXF%iVLFD5HJXODU(%$

6. (GXF%iVLFD$OWHUQDWLYD
(%(

7. (GXF%iVLFD(VSHFLDO
(3) Grado/Edad : En caso de E. Inicial: registrar Edad (0,1,2,3,4,5).
En el caso de Primaria o Secundaria: registrar grados: 1,2,3,4,5,6.
En el caso de EBA: C.Inicial ƒ, ƒ; Intermedio ƒ, ƒ, ƒ;Avanzado ƒ, ƒ, ƒ, ƒ
RORFDUVLHQOD1yPLQDKDDOXPQRVGHYDULDVHGDGHV(,

8. RJUDGRV3U

9. DUDFWHUtVW : Primaria : (U) Unidocente, (PM) Polidocente Multigrado y (PC) Polidocente
Completo.
(5) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado
Para el caso EBA:(P) Presencial, (SP) Semi Presencial,
(AD) A distancia

10. 6HFFLyQ : A,B,C,«RORFDUVLHVVHFFLyQ~QLFDR
si se trata de Nivel Inicial

11. *HVWLyQ : 3*'

12. 3~EGHJHVWLyQGLUHFWD3*3

13. 3~EGH*HVWLyQ3ULYDGD35

14. 3ULYDGD
(8) Programa
VyOR(%$

15. : 3%1

16. 3(%$1$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH1LxRV$GROHVFHQWHV
3%-

17. 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV$GXOWRV
3%13%-3(%$1$3(%$-$3URJGH(GXF%iVLFD$OWHUGH
1,xRV$GROHVFHQWHV-yYHQHV$GXOWRV
Colocar - en caso de no corresponder
(9) Turno : 0

18. 0DxDQD7

19. 7DUGH1

20. 1RFKH

21. 6LWXDFLyQGH0DWULFXOD : (I) Ingresante, (P) Promovido, (PG) Permanece en el grado, (RE) Reentrante.
Solo en el caso de EBA: (REI) Reingresante

22. 3DtV : 3

23. 3HU~(

24. (FXDGRU

25. RORPELD%

26. %UDVLO%R

27. %ROLYLDK

28. KLOH27

29. 2WUR
(12) Lengua : (C) Castellano, (Q) Quechua, (AI) Aimara, (OT) Otra lengua, (E) Lengua extranjera
(13) Escolarid.de la Madre : (SE) Sin Escolaridad, (P) Primaria, (S) Secundaria, y (SP) Superior
(14) Tipo de discapacidad : (DI) Intelectual, (DA) Auditiva, (DV) Visual, (DM) Motora, (SC) Sordoceguera (OT) Otro.
En caso de no adolecer discapacidad, dejar en blanco
(15) IE de procedencia : 6RORSDUDHOFDVRGHHVWXGLDQWHVTXHSURFHGHQGHRWUD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD

30. 1žGH'1,RRG'HO
Est.:
: (OyGGHO(VW6HDQRWDUiVRORHQHOFDVRTXHHOHVWXGLDQWHQRSRVHD'1,
1 D N I 6 2 2 0 3 3 1 6 RODRIGUEZ HUARANGA, Leydidi Esli 07 11 2015 M I P SI SI C NO P SI 3 5 2 1 6 1 7 RAYITOS DE LUZ
2 D N I 7 9 2 5 3 5 8 3 SOLIS DE LA CRUZ, Melisa 17 04 2015 M I P SI SI C NO P SI 3 5 2 1 6 1 7 RAYITOS DE LUZ
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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16
17
18
19
20
21
1ƒGH'1,RyGLJR
del Estudiante(16)
1ƒ2UGHQ

31. 1ƒ2UGHQ
Apellidos y Nombres Fecha de
2UGHQ$OIDEpWLFR

32. Nacimiento
'tD
Mes
$xR
Datos del Estudiante
,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD(15)
yGLJR0RGXODU 1~PHURR1RPEUH5-5'
Resumen
Hombres 0
Mujeres 2
Total 2
5HVSRQVDEOHGHODPDWUtFXOD 'LUHFWRUD

33. GHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD
Firma - Post Firma Firma - Post Firma y Sello
$SUREDFLyQGHOD1yPLQD
R.D. Institucional 'tD Mes $xR
5',1ž 14 03 2022
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48
49
50
LUNA TARAZONA, Nelida
LUNA TARAZONA, Nelida
Estudiante(16)
'1,RyGLJRGHO