que es el meningocele

1. MENINGOENCEFALITIS
BACTERIANA
Carla León Alcántara
Neuropediatria
Hospital Regional Lambayeque

2. • Causa infecciosa del SNC mas común, con una alta
mortalidad (5-30%) y morbilidad (20-40%).
Representa una emergencia pediátrica
• El desarrollo de secuelas neurológicas se puede
observar en 1/3 niños que sobrevive a un episodio
de MEC.
• Importancia del temprano diagnostico y
tratamiento.

3. • 4 – 5 por cada 100 000 niños menores de 5 años
• La mayoria de casos (90%) asociada a:
S. pneumoniae y Neisseria meningitidis. La infección
por H. influenzae tipo b (Hib) ha sido virtualmente
erradicada por la vacunacion, sin embargo en paises
en desarrollo aun es causa importante.
• La OMS estima que aprox 170 000 muertes ocurren
anualmente por MEB en el mundo.
Pediatrics in Review Vol.29 No.12 December 2008
Pediatr Drugs 2011; 13 (6): 385-400

4. OBJETIVOS
Revisar la etiopatogenia de MEC Bacteriana
Reconocer tempranamente los signos y síntomas
de MEC Bacteriana
Realizar un rápido diagnostico
Iniciar una adecuada terapia antimicrobiana

5. CASCADA PATOGENICA

7. FISIOPATOLOGIA

8. Aumento Permeabilidad endotelio vascular
Disminución flujo sanguíneo cerebral
Disminuye reabsorción de LCR
Producción de toxinas
Obstrucción flujo LCR
•Edema cerebral vasogénico
•Isquemia e infarto
•Hidrocefalia
•Edema citotóxico
•Edema Intersticial
Edema cerebral

9. ETIOLOGIA

10. Gustin Rafael. Meningitis bacterianas en niños.
Instituto de Salud del Niño, Lima-Perú, 1997-2002

11. Pediatrics in Review Vol.29 No.12 December 2008

12. OBJETIVOS
Revisar la etiopatogenia de MEC Bacteriana
Reconocer tempranamente los signos y síntomas
de MEC Bacteriana
Realizar un rápido diagnostico
Iniciar una adecuada terapia antimicrobiana

13. CUADRO CLINICO

14. •Fiebre o hipotermia 60%
•Irritabilidad 60%
•Dificultad alimentación 48%
•Convulsiones 42%
•Apnea 31%
•Fontanela llena 25%
•Hipo-hipertonia
•Sepsis ( siempre realizar PL)
•Opistotonos
•Vómitos
•Ictericia
•Piel marmorea
SINTOMAS Y SIGNOS EN
EL NEONATO

15. SIGNOS Y SINTOMAS
EN EL LACTANTE
•Inicio brusco o gradual
•Fiebre
•Alteración conciencia: Depresión o irritabilidad
•Fontanela llena
•Convulsiones
•Déficit neurológicos focales
•Rechazo a la alimentación
•Antecedentes de infección gastrointestinal o
respiratoria alta
•Dx correcto inicial solo en 58%
•Importante experiencia y alto índice de
sospecha

16. •Inicio brusco o gradual
•Fiebre
•Alteración conciencia.
•Rigidez de nuca
•Kerning - Brudzinski.
•Convulsiones
•Cefalea
•Vómitos
•Déficit neurológicos focales
•Púrpura cutánea (N.Meningitidis)
•Artritis ( monoparesia) ( H.Influenzae)
•Raro papiledema
SIGNOS Y SINTOMAS EN EL ESCOLAR

17. PEDIATRICS Volume 126, Number 5, November 2010

18. PEDIATRICS Volume 126, Number 5, November 2010

19. OBJETIVOS
Revisar la patogenia de MEC Bacteriana
Reconocer tempranamente los signos y síntomas
de MEC Bacteriana
Realizar un rápido diagnostico
Iniciar una adecuada terapia antimicrobiana

20. GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA
MENINGITIS BACTERIANA

21. DIAGNOSTICO

22. ESTUDIO DE LCR
• Punción Lumbar - Descrita por Quincke en 1981.
• Principal herramienta diagnóstica frente a la
sospecha de infección del SNC.
• La decisión de hacer o no Puncion lumbar no
debe retrasar el inicio del Tratamiento
Antibiótico.

23. SITIO DE INSERCION L3- L4

24. Pediatrics in Review Vol.29 No.12 December 2008

25.  GLUCOSA
• La [ ] de glucosa < 40 mg/dl está en aprox. el 50-60%
de MEC bacteriana
• El cociente entre la glucosa de LCR y la glucosa sérica
que sugieren MEC bacteriana es el siguiente:
– Niños: < = 0.4
– Neonatos: < = 0.6
• Este hallazgo es 80% sensible y 98% específico.
Practice guideline for the Manegement of Bacterial Meningitis CID 2004:39

26.  LEUCOCITOS
• En la MEC bacteriana no tratada hay una
predominancia de neutrofilos en un 80 a 95% ; y
solamente un 10% puede tener predominio
linfocitario definido como >50% de monocitos o
linfocitos.
 PROTEINAS
• Niveles elevados de proteinas estan asociados a
meningitis infecciosa, neurofibromatosis, hemorragia,
tumores de SNC, Sindrome de Guillain Barre.
Practice guideline for the Manegement of Bacterial Meningitis CID 2004:39

27.  GRAM
• Identificacion rápida de la causa bacteriana en un
60 – 90% de pacientes de meningitis bacteriana y
tiene una especificidad > 97%.
• La posibilidad de que el Gram identifique a una
bacteria, va a depender de la concentración
bacteriana y del tipo de bacteria causante de la
MEC
Meningitis. Clin Infect Dis 2001; 33:406–8

28. Concentración bacteriana
<10³ UFC/ml positividad de tinción de Gram ~ 25%
10³ - 105 UFC/ml positividad de tinción de Gram ~ 60%
>105 UFC/ml positividad de tinción de Gram ~ 97

29. AGLUTINACION EN LATEX
Clin Microbiol Rev 1992; 5:130–45.

30. PCR (REACCION EN CADENA DE POLIMERASA)
• La PCR ha sido utilizada para amplificar el DNA de
los pacientes con meningitis por gérmenes
comunes (S. peumoniae, H. influenzae, N.
meningitidis, L. monocytogenes
• Dificil disponibilidad y personal capacitado.
Sensibilidad: 91 – 100%, especificidad: 96 – 98%
VP Positivo: 98%, VP Negativo: 100%
Tunkel A, Hartman B, Kaplan S, et al. Practice Guidelines
for the Management of Bacterial Meningitis. Clin
Infect Dis 2004; 39:1267-84.

31. CULTIVOS
• El cultivo de LCR es el GOLD STANDAR para el DX
de MEC Bacteriana.
• La sensibilidad antibiotica (antibiograma) son
datos criticos para una adecuada ATBterapia y
generalmente estan disponibles una vez
identificado el patogenos.
Pediatrics in Review Vol.29 No.12 December 2008

32. • Hipertensión endocraneana. Existe contraindicación
absoluta cuando existe riesgo de enclavamiento o
signos de herniación cerebral progresiva (focalización
neurológica, midriasis, edema de papila, alteraciones
pupilares).
• Inestabilidad hemodinámica.
• Infección de la piel o tejido celular subcutáneo en el
lugar donde se realiza la PL.
• Diátesis hemorrágica. Es deseable un conteo de
plaquetas mayor de 50,000/mm.
CONTRAINDICACIONES
PARA REALIZAR PL
(Nivel evidencia II, Grado de recomendación B)
Arch. Dis. Child 2002;87: 181-183

33. INDICACIONES PARA REALIZAR UNA
NEUROIMAGEN PREVIA A LA PL
• Sospecha de LOE
• Focalidad clara
• Alteración del nivel de conciencia
• Sospecha de absceso cerebral
• Edema de papila
• Curso subagudo
VOX PAEDIATRICA, 12,1 (46-51), 2004

34. SCORES
BMS
• Convulsión
• Tinción de Gram (LCR)
positiva
• Recuento de neutrófilos
en sangre ≥ 10 x109/l
• Proteinorraquia ≥ 80
mg/dl
• Recuento de neutrófilos
en LCR ≥ 1000 x106/l)
MENINGITEST
• Convulsión
• Púrpura
• Aspecto tóxico
• Concentración de PCT ≥
0,5 ng/ml
• Tinción de Gram en LCR
positiva
• Proteinorraquia ≥ 50
mg/dl
Distinguishing between bacterial and aseptic meningitis in children: European
comparison of two clinical decision rules Arch Dis Child 2010

35. • Tanto el BMS como el Meningitest presentaron
una sensibilidad de 100% (IC95%: 96-100%). El
BMS presentó una notoria mayor especificidad
(52%, IC95%: 42-62% contra 36%, IC95%: 27-46%;
p<10-8) Nivel de evidencia clase II
Distinguishing between bacterial and aseptic meningitis in children: European
comparison of two clinical decision rules Arch Dis Child 2010

36. OBJETIVOS
Revisar la patogenia de MEC Bacteriana
Reconocer tempranamente los signos y
síntomas de MEC Bacteriana
Realizar un rápido diagnostico
Iniciar una adecuada terapia
antimicrobiana

37. TRATAMIENTO

38. Medidas generales
Adecuado manejo
Hidrolectrolítico
Corrección del Ph
y CO2
Inotrópicos si es
necesario
Corregir Hto
Oxigenación
Estabilización metabólica
Hipocalcemia, hipoglicemia,

39. Edad Patógenos Terapia de elección
Recién nacido
(temprana)
S. agalactiae, E. coli, K.
pneumoniae, enterococo, L.
monocytogenes
Ampicilina + Cefotaxima
(Ampicilina +
Aminoglucósido)
Recién nacido
(tardía)
S. aureus, bacilos entéricos gram
(-), P. aeruginosa
Nafcilina o Vancomicina +
Ceftazidima
1 – 3 meses S. agalactiae, Enterobacterias, L.
monocytogenes, S. pneumoniae,
N. meningitidis, H. influenzae
Ampicilina + Cefotaxima
(Ampicilina + Ceftriaxona)
VANCOMICINA
3 meses – 5 años H. influenzae, S. pneumoniae, N.
meningitidis
Cefotaxima o Ceftriaxona
VANCOMICINA
> 5 años S. pneumoniae, N. meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona
Inmunodeprimido,
trauma o
neurocirugía, shunt
cerebroespinal
Gram (+) y Gram (-), S.
pneumoniae resistente y N.
meningitidis resistente
Ceftazidima o Ceftriaxona +
Vancomicina
The Lancet 2003; 361

40. I D S A G U I D E L I N E S Practice Guidelines for Bacterial
Meningitis • CID 2004:39 (1 November)

41. Rev Panam Salud Publica 28(2), 2010
CONCLUSIONES: LAS ENFERMEDADES INVASIVAS POR
PNEUMOCOCO EN PACIENTES PEDIATRICOS ESTA ASOCIADA CON
ALTA RESISTENCIA ANTIBIOTICA Y ELEVADO PORCENTAJE DE CASOS
FATALES ESPECIALMENTE EN NIÑOS PEQUEÑOS.

42. Resistencia antibiotica para
Pneumococo
Rev Panam Salud Publica 28(2), 2010

43. Rev Panam Salud Publica 28(2), 2010

44. • Teniendo en cuenta que la MEB tiene una
elevada morbimortalidad y que la resistencia
intermedia y alta del neumococo a la
ceftriaxona (cepas meníngeas) en este estudio
multicentrico (11 hospitales públicos y 5
laboratorios privados de Lima) fue del 23%,
consideramos prudente el agregar
Vancomicina al tratamiento inicial en todo
paciente con sospecha de MEC bacteriana
hasta tener los cultivos respectivos (Consenso
de la Unidad de Neuropediatría).

45. • La resistencia de Pneumococo a Vancomicina no ha
sido reportada aun como un problema significativo
• La terapia combinada de Vancomicina asociada a una
cefalosporina 3° es ahora recomendada cuando
sospechamos de MEB por pneumococo.
• Vancomicina (a dosis de 60 mg/kg/d) en
combinacion con dexametasona asegura una
adecuada penetrancia a traves de la barrera
hematoencefalica y ademas existe evidencia de
sinergismo cuando es combinada con ceftriaxona o
cefotaxime.
Acute Bacterial Meningitis in Infants and Children
Epidemiology and Management . Pediatr Drugs 2011; 13 (6): 385-400

47. I D S A G U I D E L I N E S Practice Guidelines for Bacterial Meningitis
• CID 2004:39 (1 November)

48. CORTICOIDE
• En base a la evidencia disponible se recomienda el uso de
Dexametasona como coadyuvante en el tratamiento de MEC
por H. Influenzae tipo b en infantes y niños (A-I)
• Prevención de daño auditivo en pacientes con Neumococo:
Pérdida de audición leve a moderada: 46% en los paciente
que no reciben dexametasona vs 23% entre los que reciben
p = 0.016.
• Prevención de daño neurológico: Pacientes que reciben
terapia con dexametasona: 33% de algún daño neurológico al
seguimiento vs. 55% en los pacientes que no recibieron
dexametasona (p =0.02).
Tunkel A, Hartman B, Kaplan S, et al. Practice Guidelines
for the Management of Bacterial Meningitis. Clin
Infect Dis 2004; 39:1267-84.

49. DOSIS
• Esquemas: estudios con resultados similares
• Dexametasona:
– 0,15 mg/Kg c/6h x 4 días (0,6mg/kg/d)
– 0,4 mg/Kg c/12h x 2 días
• Debera ser iniciada 10 a 20 min antes o al menos
durante la administración de el agente
antimicrobiano
I D S A G U I D E L I N E S Practice Guidelines for
Bacterial Meningitis • CID 2004:39 (1 November)

50. ALGORITMO DE MANEJO PARA NIÑOS CON
SOSPECHA DE MEC
I D S A G U I D E L I N E S Practice Guidelines for
Bacterial Meningitis • CID 2004:39 (1 November)

51. ¿Cuándo repetir la Punción Lumbar?
• En un paciente buena respuesta al tratamiento que
transcurre sin complicaciones, no es necesario
realizar una punción lumbar control. Sin embargo es
recomendable en las siguientes situaciones:
– Pacientes sin respuesta clínica al tratamiento en 24 –36 h (Nivel de
evidencia III, Grado de recomendación A)
– Pacientes con fiebre prolongada o recurrente.
– Meningitis por bacilos entéricos gram negativos y por S. pneumoniae
no sensibles o con sensibilidad intermedia.
– En neonatos, a las 24 a 36 horas de iniciado el tratamiento
Tunkel A, Hartman B, Kaplan S, et al. Practice Guidelines
for the Management of Bacterial Meningitis. Clin
Infect Dis 2004; 39:1267-84.

52. Shock- CID
SIHAD
Convulsiones
Ventriculomegalia-Hidrocefalia
Hipertensión endocraneal
Infarto encefálico
Alteracion pares craneales
Efusión subdural-empiema
Absceso cerebral
COMPLICACIONES

53. PREVENCION

54. INMUNIZACION
• Medida más efectiva para la prevención de
meningitis bacteriana en niños.
• La vacuna conjugada heptavalente contra
neumococo en 3 dosis ha demostrado 90% de
prevención de enfermedad neumocócica
invasiva

55. • La vacunación sistemática a todos los menores
contra N. meningitides tipo C, Neumococo y
H. influenzae tipo B debe ser ofrecida como
parte del calendario de vacunación. (Nivel de
Evidencia IV Grado de Recomendación C)

56. QUIMIOPROFILAXIS
David P. Losh. Central nervous system infections. Clin. Fam. Pract.2004; 6:1:1-17.

57. PRINCIPALES SECUELAS
- Alteraciones en la conducta
- Alteraciones en el aprendizaje
- Disminución de la agudeza visual
- Disminución de la agudeza auditiva
- Retraso psicomotor, espasticidad y/o paresia
- Hidrocefalia
- Convulsiones

58. CONCLUSIONES
• La meningitis bacteriana continua teniendo, a
pesar de los avances terapéuticos, un
mortalidad apreciable, con una repercusión
social muy superior a las de otras patologías, y
sobre todo unas secuelas muy importantes.
• Un reto diagnostico importante: poder
identificarla en lactantes y ninos con cuadros
de pocas horas de evolucion.

59. • La realización de la puncion lumbar es clave
diagnostica en el diagnostico de la meningitis
bacteriana.
• El tratamiento antibiótico empírico, dirigido
hacia la sospecha del patógeno, debe ser
iniciado precozmente y debe incluir una
decisión acerca de si la terapia adyuvante con
corticoide es apropiada.

60. Gracias