1. Dra. Heydi Sanz A.
Neuróloga Infantil
HOSPITAL DEL NIÑO M. VILLARROEL
2. EPIDEMIOLOGÍA
• Cambios recientes:
• Incidencia: disminuye 31%
• 2.00 casos/100,000 habitantes 1998–1999
• 1.38/100,000 2006–2007
• Mortalidad: 15.7% 1998–1999 y 14.3% 2006–2007.
4100 casos y 500 muertes/año 2003–2007.
Bacterial Meningitis in the United States,1998–2007 N Engl J Med
2011;364:2016-25.
Erradicación de Hib Neumococo
principal agente
4. • Neonatos: Streptococo grupo B
E.Coli
Listeria monocitogenes
Otros gram- (Klebsiella,
Enterobacter, Salmonella)
• Lactantes niños: Neumococo *
Meningococo *
Hemophilus Influenzae **
• Niños mayores Adolescentes, adultos:
Neumococo
Meningococo
5. • S. pneumoniae (58.0%)
• GBS (18.1%)
• N. meningitidis (13.9%)
• H. influenzae (6.7%)
• L. monocytogenes (3.4%)
S. pneumoniae (58.0%)
Heather E. Hsu,., Kathleen A. Shutt, ,Matthew R. Moore,et al: Bacterial
Meningitis in the United States,1998–2007 N Engl J Med 2011;364:2016-
25
11. TAC Y PUNCIÓN LUMBAR
• 301 adultos
• 235 TAC (78%)
• 11(5%) tenían TAC anormal
Alto riesgo:
Inmunocomprometido
Anisocoria
Papiledema
Hemiparesia
Crisis convulsiva parcial
Compromiso de conciencia
Postura anormal
TAC no puede ser usada para descartar la
posibilidad de herniacion como resultado de HIC
que causa la meningitis por si misma.
N Engl J Med, Vol. 345, No. 24,December 13, 2001
12. CONTRAINDICACIONES
• Compromiso cardiorespiratorio
• Signos y sintomas de HIC (papiledema, deficit neurologico
progresivo. cefalea)
• Signos neurologicos de focalizacion (lesion expansiva.)
• Hidrocefalia obstructiva
• Evidencia de sangrado o infeccion en el sitio de puncion
• Coagulopatia o trombocitopenia.
• Malformaciones medulares.
Previo
TAC
14. ASPECTO Y COLOR
CLARO HEMORRAGICO
200 GR
1-2 GB/1000GR PL
traumática
TURBIO XANTOCROMICO
Meningitis viral
Meningitis por
hongos/parásitos
HSA
PL Traumática
Meningitis
Bacteriana
Meningitis TBC
HSA
15. Presion
Aspecto
/color
Cél PMN <5 cel 1000-10000
PMN 80%
<500 (100-1000)
PMN 20%
<500 (20-500
PMN 50%
<500 (100-4000
PMN 20%
Proteinas 45 mg/dl 200 -500 mg/dl Normal (< 200) 200 -500 mg/dl 200 -500 mg/dl
Glucosa 2/3 glucosa
sanguinea
<40 mg/dl Normal <40 mg/dl <40 mg/dl
Tincion gram No gérmenes 60-90% + No gérmenes No gérmenes No gérmenes
Normal
Meningitis
Bacteriana
Meningitis
Viral
Meningitis
hongos
Meningitis
TBC
Diagnostico
16. INDICACIONES DE IMÁGENES
• No de rutina
• Para descartar complicaciones: abscesos,
ventriculitis, infartos, empiema, hidrocefalia,
trombosis
• Signos neurologicos focales persistentes
• Cultivos LCR + persistentes
• Aumento polimorfonucleares persistente
luego 10 dias terapia
• Meningitis recurrente
17. DIAGNOSTICO
• Cultivo LCR.
• + 65-75% ( 48Hrs) <50% post ATB
• Tinción GRAM
• Depende de Nº organismos
• >105 colonias reactividad : 97%
• Especificidad 90% Streptococcus pneumoniae, 86%
Haemophilus influenzae, 75% Neisseria meningitidis,
50% Bacilos gram negativos. (A-III)
Tincion de Gram puede ser∼20% mas bajo en pacientes que
recibieron antibioticoterapia previamente.
18. MANEJO
• Selección Antibióticos:
Considerar:
• Actividad contra agente infeccioso
• Capacidad penetración SNC
Cura Bacteriológica es predecible si
concentración antibiótica es 10 a 30 veces
mayor de MIC en LCR
19. • La penetración del antibiótico depende de:
• Integridad Barrera hematoencefálica
Características físicas y químicas de la droga
La penetración del antibiótico es mayor con la
separación de las uniones estrechas
Máximas dosis parenteral durante todo el
tratamiento
Factores que mejoran penetración de la droga:
•PM, liposolubilidad, fijación a proteínas
•Características Farmacodinamicas: Dos tipos de
mecanismos antibacteriano Por
concentración
Por tiempo
20. PENETRACIÓN Y PODER BACTERICIDA DE
ANTIBIÓTICOS EN MENINGITIS
fluroquinolonas ( gatifloxacina, monoxifloxacina, garenoxacina,
tobrafloxacina)
21. TERAPIA EMPIRICA
• :Streptococcus pneumoniae
• 40% resistentes a PNC y 50% altemente resistentes
• 50% resistentes a Cefotaxima y Ceftriaxona
Recomendación: Vancomicina + Cefotaxima o
Ceftriaxona
Alternativa**
Rifampicina + Cefalosporina 3°
Carbapenemicos + Cefalosporina 3°
Fluoroquinolonas
Ojo: Dexametazona disminuye penetracion de
Vancomicina a LCR
22. • Diseminacion de sepas resistentes a PNC
resistencia mediada por alteración en
proteinas fijadoras PNC
• Clasificación:
• Sensible MIC <0,1mug/ml
• Intermedio MIC 0.1-1mug/ml
• Resistente MIC >1mug/ml
26. DURACIÓN TRATAMIENTO
•Meningitis Neonatal:
• Streptococo grupo B 14-21 dias
• L. Monocitogenes 10-14 dias
• Enterobacterias 2-3 semanas
•Meningitis en infante-niño:
• Meningococo 4-7dias
• Hib 7-10dias
• Neumococo 10-14 dias
27. TERAPIA ADJUNTA
• Corticoides
“ Uso de corticoides ( Dexametasona) recomendado en
meningitis Hib y adultos. Dosis: 0,15 mg/kg cada 6 hrs por 2
días
Beneficio de corticoides no establecido en Neumococo(C-II)
Corticoides no revierten el daño neurológico que resulta del edema
cerebral, aumento de la PIC o daño neuronal presente al momento del
diagnostico.
Terapia adjunta con dexametazona no debe darse en niños que ya
recibieron antibioticos previamente, en estos pacientes no se asocia a
buen pronostico (A-I).
28. • AAP Sugiere:
• Considerar uso de dexametasona para lactantes y niños
mayores de 6 meses con meningitis por neumococo despues
de sopesar riesgos y beneficios.
• El uso de dexametasona en meningitis neumococica aun es
controversial y los datos son insuficientes para hacer una
recomendacion en ninos.
American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections: Red Book: 2012
Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th Ed, IL 2012. p.571.
29. COMPLICACIONES
• 20–50 % de sobrevivientes tiene
secuelas neurologicas permanentes
(sordera, retardo mental, alteraciones
aprendizaje, deficit sensorio motores,
epilepsia, paralisis cerebral)
• Niños que sobreviven a meningitis
bacteriana tienen mas de riesgo de
desarrollo de discapacidades severas.
30.
31. FACTORES PRONOSTICO
• Edad del paciente
• Agente etiologico: Streptococcus pneumoniae
• Duracion y progresion de la enfermedad antes de
antibioticoterapia
• Numero de organismos en LCR al diagnostico
• Rapidez con la que se esteriliza el LCR
• Respuesta del huesped a la infeccion
Three-year multicenter surveillance of pneumococcal meningitis in children:
clinical characteristics, and outcome related to penicillin susceptibility and
dexamethasone use. Pediatrics 1998; 102:1087.
32. FRECUENCIA
• Las secuelas varian principalmente segun el agente etiologico
• Aprox. 25% de los sobrevivientes en USA tienen secuelas moderadas a
severas
• enero 1970 a enero 2010:
• 1433 ninos
• 705 (49.2%) reportaron una o mas secuelas a largo plazo
• 455, (45.0%). Secuelas conductuales-intelectuales
• 145 (14.3%) Deficit motor grueso
• 68 (6,7%) Sordera
Long-term Sequelae of Childhood Bacterial MeningitisPediatr Infect Dis J 2011;30: 3–6)
The pneumococcal
adherence and virulence factor A (PavA) mediates
the binding to endothelial cells and modulates
adherence and other factors of virulence
Laminin receptors located on brain
microvascular cells have been shown to mediate adhesion
of pneumocci, meningococci and Haemophilus influenzae
[7]. The neuraminidase NanA of S. pneumoniae mediates
adherence and invasion of human brain microvascular
endothelial cells
Lipopolysaccharide (LPS) is known as one of the strongest
inducers of inflammation and is used in experimental
models of septic shock and meningitis Teichoic and
lipoteichoic acids (LTAs) composed of repetitive oligosaccharide
units conjugated to phosphorylcholine are
considered the most potent proinflammatory constituents
of the membrane and the cell wall of S. pneumoniae,
thereby promoting inflammation, leukocyte invasion
and stimulation of microglia.
Pneumolysin is a 53 kDa cytoplasmatic hemolysin common
to nearly all S. pneumoniae isolates and capable of
forming transmembrane pores [16]. Pneumolysin is toxic
to microvascular endothelial cells [17] and induces
neuronal cell death by promoting the influx of extracellular
calcium and induction of mitochondrial damage
[18–20]. In astrocytes, fibroblasts and neuroblastoma
cells, pneumolysin caused microtubule bundling and
decreased organelle motility [21]. Pneumolysin is
released by autolysis and a nonautolytic mechanism
and has been shown to be localized also to the cell wall
Toll-like receptorsTLRs are central regulators of the innate immune
response responding to conserved molecular patterns
shared by bacteria, fungi and viruses [24], and their gene
expression is upregulated in CNS infections [25]. Activation
of TLRs induces the translocation of nuclear factor
kappa B (NF-kB), the activation of mitogen-activated
protein kinases and the transcription of genes encoding
inflammatory cytokines.
TLRs are essential for the host to create an effective
immune response and to prevent bacterial growth. Adjuvant
therapies with drugs selectively interfering with the
TLR cascade (in a way to control excessive inflammation
without reducing the ability of the host to phagocytose
and kill) might be a promising therapy in future.
Free
radicals are released by granulocytes, microglia and endothelial
cells, but also by the bacteria. Oxygen and nitrogen
radicals promote formation of the relatively stable
peroxynitrite, which has been considered a central
mediator of cellular damage. These molecules mediate
cell death by membrane peroxidation, breakdown of
protein structure, DNA damage and subsequent activation
of poly(ADP)-ribose polymerase (PARP) leading
to energy depletion and cell death [43]. Nitric oxide
produced by the inducible nitric oxide synthase (iNOS)
mediates hippocampal caspase-3 activation and cell death