2. Objetivos
Se espera que al finalizar la clase los estudiantes:
❖Definan Documentación clínica
❖Reconozcan la importancia de la documentación
❖Apliquen el proceso de documentación
3. ¿Qué es la documentación clínica?
La documentación clínica es aquella información del
paciente donde se recoge los antecedentes
biológicos, condiciones medicas e información
personal del paciente. En estos documentos se
encuentra toda la información que debe de conocer
el profesional de salud a cargo del paciente.
4. La Historia y Entrevista
Historia clínica es una introducción completa y sugerente sobre el arte que implica obtener los
antecedentes médicos del enfermo o paciente.
Esta historia medica presenta los principios fundamentales que guían el proceso de enfermería y
permite a los profesionales de la salud establecer el diagnóstico diferencial para un síntoma
determinado.
6. Ejemplo de Historia Clínica
Busca obtener datos relevantes con relación a la
queja principal del cliente.
Ejemplo:
❖ Dolor
❖Problemas respiratorios
❖ Fiebre
❖ Mareos
Esto ayuda al enfermero a obtener un diagnostico
certero para evitar errores en la atención del
paciente.
7. Recopilación de Datos
Ofrece un método centrado en el paciente para realizar la historia clínica, con mayor énfasis en los síntomas que en las enfermedades.
❖Aplica principios de medicina basada en evidencias para la historia clínica.
❖Ilustra el proceso de realizar la historia clínica por medio del análisis de síntomas clínicos comunes, como:
❖ Mareo
❖ Pérdida de peso
❖ Disnea
❖ Dolor torácico
❖ Náusea y vómito
❖ Lumbalgia
❖ Pérdida de memoria
❖ Ansiedad.
8. Tipos de Datos
Existen diferentes historias, ellas dependerán de
cada institución hospitalaria y del tipo de atención
que el cliente o paciente necesita.
10. Función de la Historia Medica
El historial clínico tiene una función asistencial evidente, se trata de la información precisa, que
sirve para que la relación médico-paciente sea eficaz y se pueda repasar de un vistazo el historial
clínico de un paciente.
Además del propio análisis por parte del médico, el historial también tiene un carácter docente
muy importante.
Analizando los historiales clínicos, podemos detectar tanto errores como aciertos, lo cual es
imprescindible para seguir desarrollando nuevos tratamientos, cada vez más personalizados.
11. Función de la Historia Medica
Los historiales médicos no solo sirven para mejorar la calidad de la atención al paciente, además
son instrumentos de control para los profesionales médicos.
En los historiales se pueden repasar las decisiones tomadas por los equipos médicos, así como la
actuación de las autoridades sanitarias.
La historia clínica de un paciente es considerada como un documento legal. En caso de existir un
proceso legal, el historial clínico podrá ser presentado como prueba.
12. Referencias
historia clinica - Google Search. (n.d.). Google.Com. Retrieved May 29, 2022, from
https://www.google.com/search?q=historia+clinica&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUK
EwjiydGKxIP4AhXAbTABHXsgCesQ_AUoAXoECAIQAw&biw=1343&bih=600&dpr=1
Marqués, F. L. (2022, May 9). Qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve. Clinic
Cloud. https://clinic-cloud.com/blog/la-historia-clinica-paciente-sirve/
