Diapositiva

1. INFORMATIZACIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
DR.HENRY MARTÍNEZ
R1 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
DOCENTE: DRA ROSA FARIAS
R1 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

2. ¿Qué es la Historia Clínica?
Es el elemento clave para el ejercicio profesional del
personal sanitario, tanto desde el punto de vista
asistencial pues actúa como recordatorio para el manejo
clínico del paciente- como desde el investigador y
docente, permitiendo el análisis restrospectivo del
quehacer profesional de los profesionales sanitarios.
Se puede definir como un documento donde se recoge la
información que procede de la práctica clínica relativa a
un enfermo y donde se resumen todos los procesos a
que ha sido sometido.

3. ¿Qué entendemos por historia clínica
informatizada?
Pues aquella en la que la información se captura de
forma mecanizada, es decir, que no se utiliza el papel y
el bolígrafo para escribir, sino que se registran
mediante un teclado de ordenador.
Una definición más técnica sería la de un conjunto
global y estructurado de información, en relación con
asistencia médico-sanitaria de un paciente individual,
cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y
transmitida mediante sistemas informáticos.

4. INFORMATIZACIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Los datos que se registran son componentes que se integran en
un formato organizado; el elemento básico se define en doblete,
de cualidad y cantidad (valor o estimación). Son datos directos
los que se obtienen con la presencia del paciente, en el curso de
la entrevista clínica; los datos indirectos proceden de pruebas y
juicios de valor, como los resultados de radiografías y los
informes de los especialistas.
Esta información es la básica a registrar en todo encuentro
médico-paciente.

5. Una historia clínica informatizada debe incluir:
1. Un registro longitudinal electrónico de la información de
salud de las personas.
2. Acceso electrónico inmediato a información de salud, ya
sea de una persona o una población, únicamente por parte
de usuarios autorizados.
3. Fuentes de información y conocimiento y soporte para la
toma de decisiones que mejoran lacalidad, seguridad y
eficiencia de la atención sanitaria.
4. Herramientas para hacer más eficientes los procesos
asistenciales.

6. CARACTERÍSTICAS DE INFORMATIZACIÓN DE
LA HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
El uso de una historia clínica mecanizada, bien diseñada, debería permitir
aumentar la longitudinalidad, la continuidad, la calidad, el resultado en salud y
el uso racional de los recursos.
La longitudinalidad, a través de mejorar la visión del conjunto de los problemas
de salud del paciente y de su familia (longitudinalidad personal y familiar), para
ayudar a que se establezca y consolide la relación personal entre el médico y su
paciente. La característica básica de la atención primaria es la longitudinalidad
La continuidad, por medio del seguimiento de los acontecimientos que
constituyen un episodio de atención, incluyendo los que suceden fuera del
centro de salud.

7. CARACTERÍSTICAS DE INFORMATIZACIÓN DE
LA HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
La calidad, facilitando al médico la auditoría continua de la atención prestada
previamente al paciente, relacionándola con la prestada a otros pacientes y con la
información científica de la bibliografía.
El resultado en salud, enlazando la evolución de los episodios de atención con los
cambios en el estado de salud del paciente (recuperación ad integrum y muerte en
los extremos, con toda una gama intermedia de minusvalías).
Por último, el uso racional de recursos a través de mecanismos que faciliten los
resultados de pruebas y remisiones previas (para evitar su repetición), que eviten
interacciones medicamentosas, que calculen el coste de las decisiones, y lo hagan
explícito y que aporten recomendaciones basadas en la evidencia científica.

8. VENTAJAS DE INFORMATIZACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA
● Menos errores. Cuando los profesionales del cuidado
de la salud y el personal de enfermería toman notas, es
posible que usen abreviaturas para ahorrar tiempo. Por
eso, existe el riesgo de que si otra persona mira tu
historia no comprenda la abreviatura y deba averiguar
qué significa. El software de la historia clínica
electrónica ayuda a los médicos a incluir más detalles
más rápido porque presenta una serie de opciones y
menús desplegables en los que se puede hacer clic.

9. VENTAJAS DE INFORMATIZACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA
● Educación. Poder ver tus archivos médicos te permite
participar en el cuidado de tu propia salud. Puedes ver los
resultados de los análisis, llevar un registro de cosas como la
glucosa si tienes diabetes, revisar las instrucciones de tu
equipo médico e incluso chequear si hay errores.
● Seguridad. Siempre existe la posibilidad de que los registros
impresos se pierdan o archiven incorrectamente, o que resulten
dañados. Esto es menos probable en el caso de los registros
electrónicos y la mayoría de ellos están protegidos con contraseña;
por lo tanto, si se pierden, nadie más tendrá acceso a ellos.

10. BIBLIOGRAFIA
● Alonso López FA, Ruiz Téllez A. Dotación material, actitudes y aptitudes
hacia la informática en los centros de salud de la Comunidad Autónoma
Vasca. Aten Primaria 1995; 16: 285-287
● Cimino JJ. Coding systems in health care. Meth Inform Med 1996; 35: 273-
284.
● García Olmos LM, Gérvas J. El ordenador en atención primaria: sueño y
realidad. Aten Primaria 1991; 8: 12-20.
● Gérvas J. Los sistemas de registro en la atención primaria de salud. En:
Gérvas J, editores. Madrid: Díaz de Santos, 1987.