El documento proporciona una introducción a la historia clínica, describiéndola como un documento obligatorio que registra cronológicamente el estado de salud y tratamiento de un paciente. Explica que la historia clínica es útil para los médicos al proporcionar información sobre condiciones médicas previas, orientar diagnósticos y tratamientos, y facilitar la atención del paciente. También destaca que la historia clínica puede usarse con fines de investigación médica y epidemiológica, siempre y cuando se anonimice la

1. Historia Clínica
Erika Julieth Díaz
Ana Karina Piñeres
Wendy Dayana Restrepo

2. ¿Que es la historia Clínica?
La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario
en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de
personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen
en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la
práctica médica.

3. Características
Integralidad
Secuencialidad
Racionalidad científica
Disponibilidad
Oportunidad

4. Resolución 1995 - 1999
Según la resolución, La historia clínica es un
documento privado, obligatorio y sometido a
reserva en el cual se registran
cronológicamente el estado de salud del
paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que intervienen en su atención

5. Historia Clínica
Cuando un paciente llega a la consulta, su historia clínica nos da
información de primera mano sobre su estado de salud y sus
patologías previas. Información que resulta muy útil ya que
permite al médico varias cosas:
Importancia
Conocer dolencias previas que expliquen los síntomas del
paciente.
Orientar el diagnostico. Por ejemplo, si un niño ha tenido
varios episodios de otitis y se presenta en la consulta con
dolor en el oído, al estudiar su historial el medico en seguida
puede sospechar que se haya ante un nuevo episodio de
otitis.
Tener una visión general del estado del paciente y su
evolución a lo largo del tiempo.
Orientar el tratamiento. Especialmente importante es
conocer las posibles alergias a fármacos, así como la
existencia de patologías previas que desaconsejen
determinados tratamientos. Por ejemplo, ante una infección
es fundamental saber si el paciente es alérgico a la
penicilina.
En resumen, el historial facilita la atención sanitaria, colocando
al médico en antecedentes sobre el paciente.
Asimismo, la historia clínica ha demostrado ser un documento
de gran utilidad para la realización de estudios epidemiológicos
o de salud pública, permitiendo grandes avances en la medicina.
También puede usarse en el ámbito de la docencia, aunque en
todos estos casos el historial irá anonimizado (es decir, sin los
datos que permitan identificar al paciente).
Por otro lado, la historia clínica no solo tiene importancia desde
el punto de vista sanitario. También se trata de un documento
médico legal y como tal sirve como prueba de la atención
recibida por el paciente.

6. Objetivos
El objetivo de la historia es facilitar la asistencia
sanitaria a través de la información actual y de la
información recuperada de procesos asistenciales
previos.
Puede elaborarse en cualquier soporte
documental, aunque se prefiere el soporte
electrónico.

7. Partes de la historia Clínica
Datos personales
Motivo de consulta Reptiles
Identificación y
datos del paciente consiste en la anotación
breve de los síntomas, que
lo hacen acudir o consultar
al médico; esto es
importante en la historia
clínica
Descripción detallada
y cronológica que el
paciente nos refirió
en el motivo de
consulta

8. Partes de la historia Clínica
Antecedentes médicos del
paciente
Inmunizaciones
personales pueden incluir
información acerca de las
alergias, las enfermedades, las
cirugías, las inmunizaciones y los
resultados de los exámenes
físicos y las pruebas.
Se refiere a la vacunación
que ha recibido el paciente
y que le brinda protección
contra enfermedades
transmisibles
Hasta los planes de
tratamiento que el
paciente ha seguido a lo
largo del tiempo.
Son registro de las
enfermedades y
afecciones que se han
dado en su familia

9. Anamnesis
Consiste en recolectar los datos
relevantes del paciente o sus
familiares sobre su enfermedad, la
anamnesis comprende varios elementos
en consideración
Historia Clínica
Hábitos Dolores Antecedentes
médicos
Antecedentes
familiares
Motivo de
consulta
Enfermedad
Actual Inmunización

10. Fecha de nacimiento
Edad
Nombre completo
del paciente
FICHA DE IDENTIFICACION
¿Qué es la ficha de identificación
en la historia clínica?
En ella se encuentran los datos que nos
permiten identificar al paciente. Entre
sus datos encontramos:
Lugar de origen
Lugar de residencia
Teléfono
Domicilio
Ocupación Actual
Estado civil
Teléfono de emergencia

11. Consentimiento
informado
Son todos aquellos documentos que
sirven como sustento legal técnico
científico y/o administrativo de las
acciones realizadas al usuario en los
procesos de atención
Anexos
Exámenes
para clinicos
Imágenes
diagnosticas
Declaración de
retiro voluntario

12. CREDITS: This presentation
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Muchas
Gracias