Manejo del accidente ofídico

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MANEJO DEL ACCIDENTE OFÍDICO

EPIDEMIOLOGIA Y GENERALIDADES
❖La ofidiotoxicosis es un problema de salud pública
❖Es considerada como enfermedad ocupacional
❖POBLACION AFECTADA
▪ 86% área rural
• 80% sexo masculino
▪ 54% edad productiva ( 15 – 44 años)
▪ 28% niños y escolares (8 meses-14 años)
▪ Afecta las extremidades
▪ 70% inferiores y 30% superiores
❖COMPLICACIONES ASOCIADAS
▪ Psicológicas
▪ Físicas: amputación de extremidades

▪ Causas de arritmias en el intoxicado:
▪ Trastornos Hidroelectrolíticos.
▪ Medicamentos.
▪ Miocardiopatías.
▪ Isquemia.
▪ Hipoxia.
▪ Tóxicos.
Generalidades:

❖A nivel mundial
▪ Más de 3000 especies de serpientes
❖ 10% ( 300 especies ) son venenosas
▪ 3 millones de accidentes / año
❖ > 150 mil muertes
❖En Colombia
▪ < 300 especies / 10-15% son venenosas
▪ 3000 accidentes /año
▪ Incidencia de 7.5 /100.000 habitantes
▪ Mortalidad entre 150 y 250 casos / año

OTRAS: Anilidae, Typhlopidae y Leptotyphlopidae

AGLIFAS
OPISTOGLIFAS
PROTEROGLIFAS
Corales verdaderas
SOLENOGLIFAS
Víboras

OFIDIOS VENENOSOS EN COLOMBIA
Familia Viperidae
0 – 1200 msnm
“mapaná equis o boquidorá”
Responsable del 50 – 70%
de los accidentes en las
regiones Andina, Caribe y
Pacífica
Bothrops asper

“cuatro narices, jergon o
jararaca”
Responsable del 70 – 90% de
los accidentes en la Orinoquía
y Amazonía
Bothrops atrox
Familia Viperidae

0-1400 msnm
“patoco, patoquilla, veinticuatro
o sapa”
Responsable del 15% de los
accidentes en las regiones
Andina, Caribe y Pacífica
Portidium nasutum / P lansbergii
Familia Viperidae

0-2500 msnm
“cabeza de candado o víbora
de tierra fría”
Bothriechis schlegelii
Familia Viperidae

0-1200 msnm
“rabo de chucha, mapaná tigre
rabiseca o lora”
Andina, Caribe y Pacífica.
Además de contribuir a los
accidentes de la Orinoquía y
Amazonía
Bothriospis punctatus / bilineata
Familia Viperidae

0-1400 msnm
“mapaná equis colorada”
Bothrocophias microphthalmus/
myersis / colombianus
Familia Viperidae

0-1200 msnm
“Verrugoso o rieca”
L muta en la Orinoquía y
Amazonía
L acrochorda en regiones
Lachesis muta / acrochorda
Familia Viperidae

“cascabel suramericana”
2-15% de los accidentes en las
zonas semisecas o desérticas
del litoral caribe, Bajo y Alto
Magdalena, Sabanas de la
Orinoquía y Norte de la
Amazonía
Crotalus durissus cumanensis
Familia Viperidae

Micrurus mipartitus “coral rabo de ají”
BICOLOR
Familia Elapidae
Micrurus ancoralis
Micrurus dissoleucus
Micrurus lemniscatus/surinamensis/
isozonus
TRIADA DE ANILLOS NEGROS
Micrurus dumerilii / M nigrocintus
CLAVE RANA O MONADAL

FISIOPATOLOGIA DEL VENENO
PRINCIPALES COMPONENTES DEL VENENO
FOSFOLIPASA A2 (PLA2)
HEMORRAGINAS Metaloproteinasas
NEUROTOXINAS ɑ y В neurotoxinas
MIOTOXINAS
NEFROTOXINAS
AMINAS BIOGENAS Y SUSTANCIAS VASOACTIVAS
The venomous reptiles of the western hemisphere, 2004

MECANISMO DE ACCION DEL VENENO
Proteolítico / Edematizante / Procoagulante
Síndrome de desfibrinación
Hemorragia local / sistémica
Flictenas
Mionecrosis /Dermonecrosis
Neurotoxicidad
Cardiotoxicidad
Miotoxicidad / Nefrotoxicidad
Liberación de citokinas proinflamatorias
FISIOPATOLOGIA DEL VENENO

CLASIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL
ENVENENAMIENTO
SÍNTOMAS LOCALES
EDEMA (95%)
SANGRADO LOCAL (34%)
FLICTENAS / AMPOLLAS (34%)
DOLOR
EQUIMOSIS
ENVENENAMIENTO BOTHROPICO

CLASIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL
ENVENENAMIENTO
SÍNTOMAS SISTEMICOS
DESFIBRINACION (60 - 70%)
TROMBOCITOPENIA (30- 35%)
GINGIVORRAGIA – HEMATURIA (25%)
HIPOTENSION (15%)
HEMORRAGIAS EN OTROS ORGANOS

ENVENENAMIENTO LOCAL SISTEMICO DOSIS INICIAL
ANTIVENENO
NO
ENVENENAMIENTO
Dolor leve
No hemorragias
No edema
Signos vitales
normales
Coagulación normal
Observe por período
de 6 horas
Repita pruebas de
coagulación
LEVE
40%
Edema 1-2 seg
perímetro < 4cm
Equimosis
hemorragia local
Usualmente no
flictenas
No necrosis
No hemorragia
sistémica
Coagulación normal
o alterada
No complicaciones
100mg de veneno
(2-4 frascos)
2 - suero del INS®
4 - sueros
Probiol® o
Bioclón®

Envenenamiento Bothropico local leve
Cortesía DR. Ubier E. Gómez.
Toxicólogo clínico HUSVP
Docente Departamento Farmacología y Toxicología Universidad de Antioquia

Envenenamiento Bothropico local leve

ENVENENAMIENTO LOCAL SISTEMICO DOSIS INICIAL
ANTIVENENO
MODERADO
40%
Edema ≤ 3 seg
Hemorragia local
activa
Flictenas
No necrosis
Gingivorragia
Hematuria
Equimosis
Sangrado en sitios
de venopunción o
heridas recientes
Pruebas de
coagulación
alteradas o infinitas
No compromiso
hemodinámico
Mínimo 200 mg
de veneno (4-8
frcos)
4 - suero INS®
8 –sueros
Probiol® o
Bioclón®

Envenenamiento Bothropico local moderado

Envenenamiento Bothropico
local moderado

ENVENENAMIENTO LOCAL
10%
SISTEMICO
15%
DOSIS INICIAL
ANTIVENENO
GRAVE
15%
Edema > 3 seg
Compromiso de
tronco, cara, cuello,
genitales
Hemorragia local
activa
Flictenas abundantes
Necrosis superficial o
profunda
SCP
Mordedura por
Bothrops > 1mt que
consulte < 2 horas
Hipotensión
Colapso
cardiovascular por
hipovolemia
Síndrome
hemorrágico
CID
Sangrado en SNC
Falla renal aguda o
crónica agudizada
Falla orgánica múltiple
Pruebas de
coagulación infinitas
Mínimo 300 mg de
veneno. (6-12
frascos)
6 - suero INS®
12 – sueros
Probiol® o Bioclón®

Envenenamiento Bothropico local grave

Envenenamiento Bothropico sistémico grave

ANTIVENENOS DISPONIBLES EN COLOMBIA
ANTIVENENO TIPO
POTENCIA
mg veneno/
por cada 10
ml de suero
VIDA MEDIA
MEDIDAS DE
CONSERVACION
RIESGO
DE
RAT´s*
UTIL
Monovalente
INS. Bogotá
Liquido
IgG
Obtención
con Sulfato
de Amonio
70 mg B.
asper
3 años
Refrigeración
2-8 ° C
11-80% Bothrópico
Polivalente INS
Bogotá
Líquido
IgG
Obtención
con Sulfato
de Amonio
70 mg B.
asper
10 mg C.
durissus
3 años
Refrigeración
2-8 ° C
11-80% Bothrópico
Crotálico

ANTIVENENO TIPO POTENCIA mg
veneno/ por
cada 10 ml de
suero
VIDA MEDIA
MEDIDAS DE
CONSERVACION
RIESGO
DE
RAT´s*
UTIL
Polivalente
Probiol Ltda
Bogotá
Liofilizado
IgG
Obtención con
Sulfato de
Amonio
25 mg B. asper
10 mg L. muta
10 mg C
durissus
5 años
No refrigeración
T > 35 °C
11-80%
Bothróps
Lachésis
Crotálico
ANTIVIPMYN-
TRI® Bioclon-
México
Liofilizado
Faboteràpico
Polivalente
específico
30 mg B. asper
15 mg L muta
15 mg C.
durissus
5 años
No refrigeración
T > 35 °C
< 14 % Bothróps
Lachésis
Crotálico
ANTIVENENOS DISPONIBLES EN COLOMBIA

COMPLICACIONES ASOCIADAS FRECUENCIA (%)
Enfermedad del suero 30-75
Infecciones de tejidos blandos como
abscesos, celulitis, fasceitis
11 – 30
Insuficiencia renal aguda (IRA) 5-38
Síndrome compartimental 3-7
Hemorragia en SNC 2-3
Derrame pleural, aborto, Muerte
fetal Abruptio de placenta
< 1
Mortalidad 3-5

TRATAMIENTO
QUE NO HACER ?
INCISION
SUCCION
TORNIQUETE
EMPLASTOS O HIELO LOCAL
BEBIDAS CON ALCOHOL

TRATAMIENTO
PRIMEROS AUXILIOS
Tranquilizar al paciente
Inmovilizar extremidad – posición neutra
Transporte rápido al centro de salud
Lavado de la herida con agua y jabón
Si es posible identificar el ofidio

TRATAMIENTO
MANEJO HOSPITALARIO
ABC
CANALIZAR 2 VENAS PERIFERICAS - ANTIVENENO
LAVADO DE LA HERIDA CON AGUA DESTILADA/SSN
LIQUIDOS TIPO CRISTALOIDES
Shock hipovolémico 10-30 cc/kg/bolo
Mantenimiento según la edad
CONTROL ESTRICTO INGRESOS Y EGRESOS
GU: > 0.5 cc/kg/h adultos y 1 cc/kg/h niños
Mioglobinuria GU: > 3 cc/kg/hora

TRATAMIENTO
MANEJO HOSPITALARIO
ANALGESIA
No dar AINES. Acetaminofén / Opiodes
TOXOIDE TETANICO
Verificar esquema de vacunación
Pruebas de coagulación normales
PROTECCION GASTRICA
Vía oral según condición clínica
TRASNFUSIÓN GRE
Luego de infusión del antiveneno

TRATAMIENTO
MANEJO HOSPITALARIO
ASPIRAR FLICTENAS
Coloración de Gram y cultivos
EVITAR INYECCIONES IM POR 24-48 HORAS
EN CASO DE PERSISTENCIA DE SHOCK
Considerar transfusión con GRE / vasopresores
ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS DE RUTINA ?
MANEJO DE COMPLICACIONES
Rabdomiolisis / SCP/ IRA

TRATAMIENTO ESPECIFICO
SUERO ANTIOFIDICO. Piedra angular del
tratamiento
❖No realizar prueba de sensibilidad
❖Diluir el total de ampollas así:
▪ Adultos 250 ml SS 0.9%
▪ Niños:100 ml 0.9%
❖Velocidad de infusión
▪ 10 gotas/minuto primeros 15 minutos
▪ Si no reacción pasar en 30 – 60
minutos
INDICE
GRAVEDAD
DOSIS
ampollas
LEVE 2-4
MODERADO 4-8
GRAVE 6-12

TRATAMIENTO ESPECIFICO
SUERO ANTIOFIDICO. Piedra angular del tratamiento
▪ En caso de reacción suspender goteo
• Adrenalina (1:10.000) IV
– Adultos 0.3 -0.5 mg . Niños (0.01 mg/kg)
• Glucocorticoide c/6h + antihistamínico (por 24 horas)
▪ Si desaparecen síntomas reanudar infusión luego de 15 minutos y
pasar en 2 horas
▪ Si persisten síntomas iniciar infusión de Adrenalina
• 1 ampolla (1:1000) en 250 ml SS 0.9%. Pasar a 6 – 10
gotas/minuto

TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA. USO RACIONAL
No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos
independiente de la clasificación e intensidad del accidente
▪ La incidencia global de infección oscila entre el 5-18%
▪ Ante sospecha de infección clínica o paraclínica:
▪ Tomar muestra del contenido de las flictenas por aspiración con aguja
estéril, previa asepsia local y enviar muestra para coloración de Gram y
cultivo
▪ Remitir el paciente

TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA. USO RACIONAL
No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos
independiente de la clasificación e intensidad del accidente
▪ Si no es posible la remisión y ALTA SOSPECHA de infección:
▪ Inicie antibioticoterapia en esquema de tratamiento con cubrimiento de
Gram negativos / positivos y Anaerobios
• Clindamicina + Ciprofloxacina o Ceftriaxona
• Oxacilina + Ceftriaxona + Ornidazol o Metronidazol
• Ampicilina Sulbactam ( resistencia aumentada Morganela morganii)

CONTROL Y SEGUIMIENTO
LABORATORIO DESCRIPCION HALLAZGOS Y CONTROLES
COAGULACION Prueba del todo o nada
TP, TPT, Fibrinógeno
dímero D
Prolongación en diferentes
grados. Aumento de los
productos de degradación de la
fibrina. Al ingreso, a las
6,12,24,48,72,96 horas de
iniciado el antiveneno
HEMATOLOGIA Hemoleucograma
Plaquetas
50% de los pacientes presenten
anemia , leucocitosis y
neutrofilia.
15 – 30% presentan <
plaquetas . Al ingreso, a las 24,
48, 72, y 96 horas
REACTANTES FASE AGUDA
PCR
Eritrosedimentación
Siempre que haya
hipofibrinogenemia, la VSG
será baja. Tendencia a elevarse
en las primeras 48-72 horas
del accidente y persisten
elevados + trombocitopenia +
leucocitosis en caso de
infección. Se solicitan cada 24
horas y según infección

LABORATORIO DESCRIPCION HALLAZGOS Y CONTROLES
FUNCION RENAL
Nitrógeno ureico (BUN)
Creatinina
Parcial de orina
> BUN y Creatinina en caso de
hipovolemia e inadecuada
reanimación LEV
< volumen urinario e
hipostenuria densidades
urinarias < 1005 en casos
graves.
Hematuria en casos
moderados a graves. Al
ingreso, a las 12, 24, 48, 72
horas. Si estuvieron alteradas
se solicitan cada 24 horas
hasta el alta
INDICADORES DE LESION
MUSCULAR
CREATINKINASA TOTAL-MB
CPK Total - MB
Existe riesgo de rabdomiolisis
cuando se eleva > 3.5 veces el
valor normal. Se solicitan cada
24 horas en casos moderados
a graves. Se demoran varios
días en normalizarse

❖CUANDO ESTA INDICADO REPETIR DOSIS DE
ANTIVENENO ?
▪ A las 12 horas en caso de sangrado evidente y diferente a la
hematuria
▪ A las 24 horas en caso de persistir pruebas de coagulación
alteradas con o sin evidencia de sangrado
❖EN CASO DE SER NECESARIO MAS ANTIVENENO, QUE
DOSIS SE UTILIZA?
▪ 2- 3 ampollas

LUEGO DE LA DOSIS ADECUADA DE ANTIVENENO
▪ El sangrado debe corregir en el 100% de los pacientes en las primeras 6
– 12h
▪ Los tiempos de coagulación, “prueba del todo o nada” deben corregir en
el 95-100% de los pacientes en las primeras 12-24h
▪ La hematuria resuelve en el 95% luego de 48-72 horas
▪ La trombocitopenia resuelve luego de 3 – 4 días, excepto un proceso
infeccioso
▪ Los niveles de CPK se normalizan luego de 3- 4 días

❖En caso de focalización , convulsión o alteración del estado de conciencia
descartar trombosis o hemorragia del SNC
❖Evaluar la progresión del edema, pulsos periféricos, dolor , propiocepción ,
con el fin de descartar síndrome compartimental
▪ Manitol al 20% 5 cc/kg en 30 minutos
▪ Reevaluar en 4 horas, si no hay mejoría considerar remisión y fasciotomía
❖Procedimientos quirúrgicos como lavado y desbridamiento, drenaje de
abscesos y amputación de extremidades luego de 3 a 5 días del accidente
❖Colgajos e injertos luego de dos semanas del accidente
❖Ingresar a programa de rehabilitación física idealmente

❖Las manifestaciones clínicas locales y sistémicas son las mismas que en el
Bothropico
❖El veneno produce además exitación vagal ( vagotónica) con signos y síntomas como
diarrea, vómito, dolor abdominal, hipotensión y bradicardia
❖Por el gran tamaño ( > 2 metros) el 60 – 75% de los casos son graves
▪ 12 frascos de suero Probiol® o Bioclón®
❖El suero antibothropico no neutraliza adecuadamente las toxinas desfibrinantes
específicas
ENVENENAMIENTO LACHESICO

COMPLICACIONES
▪ Falla renal 60 %
▪ Hemorragia en el SNC 10%
▪ Amputación en el 10%
▪ Trombosis mesentérica en el 5%
▪ Muerte 10%
ENVENENAMIENTO LACHESICO

❖Escasas manifestaciones locales. Presencia de parestesias
❖Cuadro clínico esencialmente NEUROTOXICO ( 2- 12 horas) con una
evolución natural de 3 – 6 días en caso de no seroterapia o administración
tardía
ENVENENAMIENTO ELAPIDICO
MANIFESTACIONES CLINICAS
Ptosis palpebral- oftalmoplejía- visión borrosa
Disfagia- voz débil- sialorrea-cefaloplejia
Disautonomía- paresia de los músculos
cervicales
Paresia de músculos de las cuatro
extremidades
Paresia de los músculos respiratorios
Falla respiratoria
Muerte ( 20%)

❖TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
▪ Unidad de cuidados intensivos (50% soporte ventilatorio)
• Medida salvadora en caso de no contar con antiveneno
▪ Seroterapia 5 – 10 ampollas
• Clave “RANA” . Coralmyn ® o Suero Anticoral ICP®
• Ternas o M mipartitus. Soro Antielapídico ® (Instituto Butantan de Sao
Paulo, Brasil)
▪ No está indicado repetir nueva dosis de antiveneno
▪ Antibióticos no indicados
▪ Toxoide tetánico discutido
▪ Paraclínicos
• pH-gases, ionograma, CPK-MB, HLG, Plaquetas, función renal y
pruebas de coagulación
• In vitro, efecto miotóxico y hemolítico indirecto
ENVENENAMIENTO ELAPIDICO

❖Es el veneno más letal
❖Potentes efectos
sistémicos
▪ Miotoxicidad
▪ Neurotoxicidad
▪ Nefrotoxicidad
▪ Alteraciones hemostáticas
ENVENENAMIENTO CROTALICO

TRATAMIENTO
❖Hospital de 2 o 3 nivel de complejidad
❖Diuresis aumentada para prevenir daño renal por rabdomiolisis
▪ > 1 cc/kg/h adultos y > 2 cc/kg/h niños
▪ la alcalinización urinaria no ha demostrado ser superior a los
cristaloides
▪ Furosemida solo cuando no se logre buen GU a pesar de LEV
• OJO : alcalemia metabólica y acidificación de la orina: precipitación
de la mioglobina en túbulos renales
❖Antibióticos no se usan de rutina. Sólo ante evidencia o confirmación de
infección
❖Toxoide tetánico una vez pruebas de coagulación normales

ENVENENAMIENTO MANIFESTACIONES
CLINICAS
SEROTERAPIA PARACLINICOS
LEVE
Edema 1-2 seg
Con o sin
desfibrinación
Mialgias leves
No neurotoxicidad
nefrotoxicidad
5 frascos de
suero
polivalente
INS/ Probiol
HLG-Plaquetas
TP, TPT,Fibrinógeno
Creatinina, BUN,
ionograma, CPK – MB.
Citoquímico de orina
cada 24 horas hasta la
mejoría

CLINICAS
MODERADO
Edema ≤3
segmentos
Desfibrinación
Trombocitopenia
Fascies
miasténicas-
mialgias
Mioglobinuria
(orina oscura)
No nefrotoxicidad
10 frascos de
suero
polivalente INS/
Probiol
HLG-Plaquetas
Creatinina, BUN,
ionograma, CPK – MB.
Citoquímico de orina
cada 24 horas hasta la
mejoría

CLINICAS
GRAVE
Edema hasta 3
segmentos
Desfibrinación
intensa
Trombocitopenia
Fascies
miasténicas-
mialgias
Mioglobinuria
(orina oscura)
Falla renal en el
20-30%*
20 frascos de
suero
polivalente INS/
Probiol
HLG-Plaquetas
Creatinina, BUN,
ionograma, pH - gases
CPK – MB. Citoquímico
de orina, depuración de
creatinina, cada 24 horas
hasta la mejoría

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