materni infantil 1 de enfermeria

1. Universidad de Oriente
Núcleo Bolívar
Escuela de Cs. De la Salud
Departamento de Enfermería
Materno Infantil I
APLICACIÓN DE PROCESO DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO
TROMBOCITOPENIA, HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA, DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO RUIZ Y PAEZ, SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON.
Profesora: Integrantes:
Marialena Marcano. Lorent Gonzalez.
Eukaris Morillo.
Ciudad Bolívar, julio del 2015.

2. APLICAR EL PROCESO DE ENFERMERÍA A
PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO
TROMBOCITOPENIA, HOSPITALIZADO EN EL
SERVICIO DE OBSTETRICIA, DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO RUIZ Y PAEZ, SEGÚN EL
MODELO TEORICO DE VIRGINIA HENDERSON
EN EL PERIODO JUNIO 2015.

3. OBJETIVOS ESPECIFICOS.
 RECOPILAR DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS.
 IDENTIFICAR Y PRIORIZAR DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
 ELABORAR PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA.
 EJECUTAR ACCIONES PLANTEADAS EN LOS PLANES DE ATENCION.
 REALIZAR EVALUACION DE ENFERMERIA.

4. HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA.
DATOS DE INGRESO:
 APELLIDOS Y NOMBRES: L.D
 EDAD: 26.
 SEXO: FEMENINO.
 N° DE HISTORIA CLINICA: 678512.
 FECHA DE NACIMIENTO: 11/09/1988.
 LUGAR DE NACIMIENTO: SANTA ANA –EDO SUCRE.
 PROCEDENCIA: BOLIVAR.
 FECHA DE INGRESO: 15/06/2015.
 SERVICIO: OBSTETRICIA.
 N° DE CAMA: 7-A.

5. SITUACION SOCIOECONOMICA.
ESTADO CIVIL RELIGION QUE PRACTICA EMPLEO GRADO DE
INSTRUCCIÓN
-CASADO*
-VIUDO
-SOLTERO
-UNION LIBRE
CRISTIANA. AMA DE CASA. BACHILLER.
PERSONAS QUE VIVEN
CON EL USUARIO
TIPO DE VIVIENDA SERVICIOS BASICOS FUENTE DE INGRESO
SU ESPOSO Y SUS DOS
HIJOS.
-CASA *
-APARTAMENTO
-RANCHO
-PROPIA
-ALQUILADA
- ELECTRICIDAD, *
- AGUAS BLANCAS Y NEGRAS,
*
-ASEO URBANO, *
-TELECOMUNICACIONES *
POR DEL TRABAJO DEL
ESPOSO (MINERO).

6.  MOTIVO DE CONSULTA AL CENTRO DE SALUD:
CONSULTA POR PRESENTAR PLAQUETAS BAJAS.
 DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:
TROMBOCITOPENIA.
 HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:
SE TRATA DE PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 26 AÑOS DE EDAD NATURAL Y
PROCEDENTE DEL ESTADO BOLIVAR, CASADA, CON DOS HIJOS (III GESTA) 38 SEMANAS,
OCUPACION AMA DE CASA; QUIEN CONSULTA POR PRESENTAR LAS PLAQUETAS BAJAS.

7. ANTECEDENTES.
FAMILIARES
(HISTORIA PATLOGICA Y GENETICA DE
REFERENCIA MATERNA Y PATERNAL)
PERSONALES
(PATOLOGICOS, QUIRURUGICOS,
OBSTETRICOS, ALERGIAS Y OTROS)
HABITOS PSICOSOCIALES
(CONSUMO DE CAFÉ, TABACO,
ALCOHOL U OTROS; INDICAR
CANTIDAD, FRECUENCIA Y TIEMPO DE
CONSUMO
MADRE PADRE
NEUMOPATIAS: NIEGA.
CARDIOPATIAS: NIEGA.
QUIRURGICOS: NIEGA.
ALERGIAS A MEDICAMENTOS: NIEGA.
NIEGA CONSUMIR CAFÉ, ALCOHOL U
OTROS.VIVA DE 43 AÑOS,
DIABETES
MELLITUS TIPO II
9 HERMANOS, 3
VARONES Y 6
HEMBRAS,
APARENTEMENTE
SANOS.
VIVO DE 45AÑOS
APARENTEMENTE
SANO.

8. RESULTADOS DE EXAMENES DE
LABORATORIO.
 HEMATOLOGIA COMPLETA.
HGB: 12.8, PLAQUETAS: 75.000, LEUCOSITOS: 9.200

9. LA TROMBOCITOPENIA.
Es cualquier situación de disminución de la cantidad de plaquetas circulantes
en el torrente sanguíneo por debajo de los niveles normales, es decir, con un
recuento plaquetario inferior a 100.000/mm³. En términos generales, los valores
normales se ubican entre 150.000/mm³ y 450.000/mm³ plaquetas por milímetro
cúbico. Se divide en 3 tipos:
 Trombocitopenia inducida por fármacos.
 Púrpura trombocitopenia idiopática.
 Púrpura trombótica trombocitopenia.

10. SIGNOS Y SINTOMAS.
 Hematomas corporales.
 Palidez corporal.
 Epistaxis: Hemorragia nasal
 Gingivorragia: Sangrado oral, encías.
 Hematuria: Presencia de sangre en la orina
 Esputo: Mocos a las expectoración, al toser con sangre.
 Melena (medicina): Heces con sangre.
 Petequias: Erupción cutánea (pequeñas manchas rojas en el cuerpo).
 Ampollas cutáneas con contenido hemático.
 Hemorragia escleral.
 Equimosis (Moretón o moratón, cardenal): acumulación de sangre bajo la piel.

11. PRUEBAS DIAGNOSTICAS.
Se llevará a cabo un examen físico y hará preguntas acerca de la historia clínica y
los síntomas. Se pueden hacer los siguientes exámenes:
 Un conteo sanguíneo completo (CSC).
 Estudios de coagulación (PTT y PT).
Otros exámenes que pueden ayudar a diagnosticar esta afección abarcan aspirado o
biopsia de médula ósea.

12. COMPLICACIONES MAS FRECUENTES.
 El sangrado profuso (hemorragia) es la principal complicación y se puede presentar
en el cerebro o en el tubo digestivo.
 Sangrado gastrointestinal (vómitos con sangre o sangre en las heces).
 Hemorragia nasal.

14. CUIDADOS DE ENFERMERIA.
 Valorar constantes vitales y señales de hemorragia, petequias y púrpura.
 Mantener una buena higiene oral realizando un cepillado de dientes cuidadoso con cepillo
de cerdas blandas, evitando líquidos/comidas muy calientes que dañen la mucosa oral.
Vigilar la caída de dientes.
 Restricción de la actividad física; Evitar deportes de contacto y/o actividades que tengan
riesgo de caídas o golpes.
 Evitar tomar sustancias que disminuyan la función plaquetaria o aumente la
trombocitopenia (acido-acetil salicílico, anticoagulantes o AINES). No administrar fármacos
por vía intramuscular, por el trauma que producen.
 Educación sanitaria a la familia para el manejo efectivo del régimen terapéutico. La
familia necesita instrucciones para saber identificar las hemorragias y observar la aparición
o no de petequias.

15. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
 Ácido fólico: es una vitamina hidrosoluble del complejo de vitaminas B, necesaria para
la formación de proteínas estructurales y hemoglobina (y por esto, transitivamente, de
los glóbulos rojos); su insuficiencia en los humanos es muy rara.
 Calcibon natal: Suplemento vitamínico con las concentraciones adecuadas para suplir las
deficiencias y requerimientos específicos en el embarazo y postparto cuando las
demandas nutricionales están aumentadas. El citrato de calcio es una sal de calcio muy
soluble con una excelente tolerancia gástrica, absorción y biodisponibilidad.
 Ferronorm: Hierro 300mg (como fumarato), ácido ascórbico (vitamina C) 150mg, ácido
fólico 400mcg, cianocobalamina (vitamina B12) 25mcg, niacinamida (vitamina B3) 10mg,
zinc 40mg, cobre, 1,20mg, lecitina de soya 12mg, agua purificada csp 1 cápsula.
FERRONORM® no contiene azúcar.

16. EXAMEN FISICO.
FECHA HORA TEMP.°C RESP.(RPM) PULSO(LPM) T.A(MMHG)
22/6/2015 8:00AM 36.5°C 20RPM 80LPM 110/80MMHG
23/6/2015 8:00AM 36,7°C 24RPM 80LPM 120/80MMHG
26/6/2015 9:00AM 36°C 20RPM 90LPM 120/80MMHG

17. PLANOS DE ORIENTACION.
PERSONA TIEMPO ESPACIO
ORIENTADA. ORIENTADA. ORIENTADA.

18. EXAMEN FISICO.
EVALUACION GENERAL.
PACIENTE CONCIENTE, COLABORADORA, EN POCISON DECUBITO SUPINO, BUENA
HIGIENE, SIN OLORES FETIDOS NI ALITOSIS, EN BUENAS CONDICIONES GENERALES.
PIEL.
PACIENTE MORENA CON TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA, SIN PRESENCIA
DE EDEMA, NORMOHIDRATADA.
UÑAS.
PACIENTE CON UÑAS DE MANO Y PIE LIMPIAS CON UN LLENADO CAPILAR DE 3
SEGUNDOS.
CABELLO.
PACIENTE CON CABELLO LARGO, NEGRO, LISO, GRASO, FINO Y CRECE CON
UNIFORMIDAD EN EL CUERO CABELLUDO, SIN PRESENCIA DE CEBORREA NI
PEDICULOSIS

19.  CRANEO.
SIMETRICO, NORMOCEFALO, SIN PRESENCIA DE MASAS, EDEMAS NI NODULOS AL PALPAR,
SIMENTRIA EN LOS MOVIMIENTOS FACIALES.
 CEJAS.
PACIENTE CON CEJAS SIMETRICAS, POBLADAS DE COLOR NEGRO.
 OJOS.
PACIENTE CON OJOS DE COLOR MARRON OSCURO, ISOCORICOS, CON MOVIMIENTOS
OCULARES PRESENTES.
 CONJUNTIVA PALPEBRAL.
CONJUNTIVA PALPEBRAL ROSADA.
 ESCLEROTICA.
 IRIS.
PACIENTE CON IRIS NEGROS.

20.  PUPILA.
PACIENTE CON PUPILAS ISOCORICAS DE COLOR MARRON OSCURO, NORMOREACTIVAS A
LA LUZ.
 AGUDEZA VISUAL.
PACIENTE DISPONE DE UNA VISION ADECUADA A LA ILUMINACION CERCANA Y LEJANA,
RESULTADO OBTENIDO AL DISPONER DE LA LECTURA DE 36CM DE DISTANCIA.
 OIDOS.
PABELLON AURICULAR SIMETRICO, NORMOINPLANTADO, NO PRESENTA DOLOR NI
SECRESIONES, SIN PRESENCIA DE CERUMEN.
 NARIZ.
TABIQUE NASAL SIMETRICO, NO PRESENTA SECRECIONES, SIN ALETEO NASAL SIN
PRESENCIA DE DOLOR NI MASAS. CAVIDAD NASAL PERMEABLE. SIN PRESENCIA DE DOLOR
EN LOS SENOS MAXILARES.
 BOCA.
SIMETRICA, MUCOSA HUMEDA Y ROSADA, LABIOS ROSADOS, PIEZAS DENTALES
COMPLETAS, LENGUA ROSADA, HUMEDA CON MOVIMIENTOS PRESENTES, SIN
SECRECIONES, INFLAMACION, NI IRRITACION EN LAS AMIGDALAS.

21.  CUELLO.
CUELLO LARGO, SIMÉTRICO, TRÁQUEA CENTRADA, NO PALPABLE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS,
SIN EDEMAS, SIN TUMORACIONES. CON MOVIMIENTOS PRESENTES.
 TORAX.
NORMOEXPNTESANDIBLE CON RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
 CORAZON.
A LA AUSCULTACIÓN SIN RUIDOS DE GALOPE, SIN TAQUICARDIA. LATIDOS CARDIACOS
PRESENTES.
 MAMAS.
SIMETRICAS, SIN DOLOR A LA PALPACION, TURGENTES, SIN PRESENCIAS DE SECRECIONES NI DE
TUMORACIONES.
COLOR MARRON OSCURO
 ABDOMEN.
GRAVIDA CON 38SEM DE GESTACION Y UNA ALTURA UTERINA DE 37CM, CEFALICO,
LONGITUDINAL, DORSOL LATERAL IZQUIERDO DE LA MADRE.

22.  GENITALES.
NO EXPLORADO.
 MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES.
MIEMBROS SUPERIORES: SIMETRICOS, SIN PRESENCIA DE DOLOR, NI EDEMAS, NI FLACIDEZ,
MOVIMIENTOS COORDINADOS PRESENTES.
MIEMBROS INFERIORES: SIMETRICOS, SIN PRESENCIA DE DOLOR, NI EDEMAS, NI FLACIDEZ,
MOVIMIENTOS COORDINADOS PRESENTES.

23. ENTREVISTA SEGÚN EL MODELO CONCEPTUAL
DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respirar normalmente: paciente refiere “respirar bien”
2. Comer y beber adecuadamente: paciente refiere" tengo hambre porque no he comido".
3. Eliminar por todas las vías corporales: paciente refiere “todo normal”
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: paciente refiere “caminar sin dificultad y
mantenerse tranquilo”
5. Dormir y descansar: paciente refiere “duermo por ratico, escucho un ruido y me
despierto”.
6. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse: paciente refiere” me visto sola sin
ninguna dificultad”
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y
Modificando el ambiente: paciente refiere “ todo bien pero en las mañanas me da mucho
calor”
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: paciente refiere "me baño bien".

24. 9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: paciente refiere “todo
normal”
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u
Opiniones: paciente refiere “tengo buena comunicación con mis compañeras de habitación”
11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias: paciente refiere “mientras todos
se respeten”
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:
paciente refiere
“no tengo nada en q ocuparme, estoy aburrida”
13. Participar en actividades recreativas: paciente refiere “jugar con el teléfono y con la
sopa de letras, también veo la televisión”
14. Aprender descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a
Utilizar los recursos disponibles: paciente refiere “normal, me quiero ir y tener mí bebe”

25. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
 Vagabundeo R/C estado emocional (aburrimiento) M/P expresión verbal.
 Déficit de actividades recreativas R/C entorno desprovisto de actividades
recreativas M/P afirmaciones del paciente.
 Trastorno del patrón del sueño R/C ruidos M/P quejas verbales de no sentirse bien
descansando.
 Conocimientos deficientes R/C falta de exposición M/P verbalización del problema.

26. PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

27. Diagnostico Objetivo Intervenciones
Evaluación Razonamiento Científico

28.  EJECUCION:
SE ESTABLECIO RELACION TERAPEUTICA
SE CUANTIFICO SIGNOS VITALES.
SE ORIENTO A LA PACIENTE SOBRE SU ENFERMEDAD.
SE EDUCO A LA PACIENTE COMO DEBE RECREARSE.
SE APLICARON LAS TERAPIA DE RELAJACION DE SUEÑO.
 EVALUACION:
SE LOGRO QUE LA PACIENTE OBTUVIERA LOS CONOCIMIENTOS.
NECESARIOS SOBRE SU ENFERMEDAD.
SE LOGRO Q LA PACIENTE SE RECREARA.
SE LOGRO Q LA PACIENTE PUDIERA CONSILIAR EL SUEÑO.

29. Gracias por su atención.