El documento trata sobre intoxicaciones en pediatría. Menciona que el paracetamol es la causa más común de intoxicación en Estados Unidos, con 66 centros reportando 10,000 casos en 1997. También describe los grupos de edad más afectados, mecanismos comunes de exposición, síndromes tóxicos frecuentes y lineamientos generales para la evaluación y manejo de intoxicaciones en niños.

2. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA EPIDEMIOLOGIA: ACETAMINOFEN 1997 66 CENTROS REGIONALES DE INTOXICACIÓN USA, 10,000 CASOS DE USO DE N- ACETILCISTEINA 97 MUERTES ( LA MAYOR PARTE SUICIDIOS) 10 NO SUICIDIOS ( 3 < 16 AÑOS) AAP 2002

3. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA EPIDEMIOLOGÍA HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA “JUAN I MENCHACA” 2000 AL 2003 505 HOSPITALIZACIONES MEDICAMENTOS PICADURA DE ALACRÁN PRODUCTOS DE USO DOMÉSTICO SEMEFO 50 A 90 CASOS DE MUERTE POR INTOXICACIÓN Dr. Alvaro Barriga Garín.En Mtz y Mtz, La salud del niño y del adolescente 5ta edición 2005, pags 1628-37

4. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA La intoxicación puede ocurrir por: 76% ingestión 6 absorción dérmica 6 oftálmica 6 inhalación Nelson Tratado de Pediatría 17va. Ed. 2004

5. MECANISMOS DE EXPOSICIÓN: NO ACCIDENTAL.- IATROGENIA ACCIDENTAL.- NO INTENCIONAL AUTOADMINISTRACIÓN.- INTENTO SUICIDA, ADICCIONES. CRIMINAL.- RARO INTOXICACIONES EN PEDIATRIA

6. GRUPO DE EDAD MAS COMUNMENTE AFECTADO: 1 A 5 AÑOS NIÑOS DE 6-12 AÑOS 4% DE TODAS LAS EXPOSICIONES LACTANTE ALTO RIESGO TRATAMIENTOS PARA EL CÓLICO INTOXICACIONES EN PEDIATRIA

7. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA ADOLESCENTES: INTENTO SUICIDA MAYOR TIEMPO PARA DESCUBRIRLOS MÚLTIPLES SUBSTANCIAS DROGAS DE ABUSO

8. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA EVALUACIÓN CLÍNICA: Antecedente de exposición Sospecha: menor de 5 años previamente sano cuadro súbito mejoría rápida.

9. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA EVALUACION INICIAL Tratar al paciente no a la intoxicación ABCD de resucitación es la prioridad Soporte ventilatorio O2 suplementario Valorar líquidos IV Valorar infusión de glucosa a 0.5 gr./kg. En coma valorar uso de Naloxona 0.1 - 0.4 mg/ dosis hasta bolos 2mg/ dosis

10. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA MEDICAMENTO DOSIS MINIMA MAXIMA UNIDAD CANT. POTENC. FATAL DOSIS DISPONIBLE MG/KG ALCANFOR 100 1 GR/5 ML. 1 CUCH CLOROQUINA 20 500 MG 1 TAB. HIDROXICLOROQUINA 20 200 MG 1 TAB IMIPRAMINA 15 150 MG 1 TAB DESIPRAMINA 15 75 MG 2 TAB QUININA 80 650 MG 1-2 TAB METILSALICILATO 200 1.4 GR/ML < 1 CUCH TEOFILINA 8.4 500 MG 1 TAB TIORIDAZINA 15 200 MG 1 TAB CLOROPROMAZINA 25 200 MG 1-2 TAB KOREN G. CLIN TOXICOLOGY 1993-31--407-413

11. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA MEDICAMENTO EXPOSICIONES CANTIDAD POTENCIALMENTE EN PEQUEÑOS LETAL 2003 AAPCC SULFONILURIAS 1350 / 4019 1 o 2 TABLETAS ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL CALCIO 2220 / 9650 1 o 2TABLETAS ALCOHOLES TÓXICOS ETANOL 5600 / 84,000 PEQUEÑA INGESTA ISOPROPANOL 25,000 / 84,000 PEQUEÑA INGESTA METANOL 15 a 30 ml. ETILENGLICOL 3 ml ( al 95%) Henry and Harris “Deadly ingestions” Pediatr Clin N Am 53 (2006) 293-315

12. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA MEDICAMENTO EXPOSICIONES CANTIDAD POTENCIALMENTE EN PEQUEÑOS LETAL 2003 AAPCC CLONIDINA ( catapresan ) 1736 / 5402 10 mcgr / KG. 1 tab.=100 mcgr ANTIDEPRESORES TRICICLICOS 1500 / 12,700 15 mg / kg SALICILATOS 23 / 375 MUERTES 456 / 916 5 mL OPIOIDES 3 / 34 MUERTES-NIÑOS DESCONOCIDA Henry and Harris “Deadly ingestions” Pediatr Clin N Am 53 (2006) 293-315

13. MANEJO GENERAL: FASE DE EMERGENCIA FASE DE APOYO VITAL FASE DE TOXIFICACIÓN MONTOYA CMA. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA

14. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA MANEJO INMEDIATO EN CASA - Irrigación copiosa de ojos o piel durante 15 a 20 minutos -Mover con cuidado del sitio de inhalación Ingesta NO medicamentos: 100 a 200 ml de agua u otra bebida Ingesta de medicamentos: NO BEBIDAS AAP Police Statement.Poison treatment in home; Pediatrics Vol. 112 No 5 November 2003 Pags 1182-1185

15. FASE DE EMERGENCIA: 1.- RETIRAR DE EXPOSICIÓN 2.- OBTENER INFORMACIÓN 3.- INICIAR DESCONTAMINACIÓN 4.- VIAS AEREAS PERMEABLES 5.- POSICIÓN CORRECTA 6.- TRASLADO A HOSPITAL INTOXICACIONES EN PEDIATRIA

16. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA Identificación del tóxico Cantidad y tiempo de ingestión Breve examen físico Estado neurológico y cardiopulmonar Identificar toxíndromes Cuantificar nivel de conciencia (Glasgow) Descartar trauma o trastorno metabólico

17. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA SINDROMES TOXICOS Opioides TRIADA: miosis, depresión respiratoria, depresión neurológica Antidepresores tricíclicos.- Coma, convulsiones, disritmias, QRS >100 seg. Simpaticomiméticos Midriasis, ansiedad, taquicardia,hipertensión,hipertermia, diaforesis

18. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA OPIÁCEOS: NALBUFINA FENTANIL DEXTROMETORFÁN DIFENOXILATO LOPERAMIDA HEROÍNA

19. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA SINDROMES TOXICOS: Organofosforados: Diarrea, diaforesis, uresis, miosis, Colinérgicos: broncorrea, broncoespasmo,bradicardia emesis, lagrimeo,salivación, vómitos y fasciculaciones.

20. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA Dosis potencialmente tóxica de los antihistamínicos más frecuentemente usados 10-15mg/kg, reacciones tóxicas han ocurrido a dosis mucho menores

21. INTOXICACION POR ANTIHISTAMINICOS DATOS CLINICOS: Sedación, Anorexia, Nerviosismo Reacciones lentas, Nausea, Vómito, Incoordinación, Mareo y tinnitus Estimulación de apetito, Efectos anticolinérgicos Insomnio y temblores, Distonias, Convulsión, Coma.

22. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA SINDROMES TOXICOS: Anticolinérgicos: “Rojo como remolacha” “ Seco como un hueso” “ Caliente como una liebre” “ Loco como una cabra” Midriasis, taquicardia, retención urinaria

23. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA PARACETAMOL: Analgésico y antipirético más utilizado. N -acetil- p- benzoquinoneimina (NAPQI) al combinarse con macromoléculas produce daño hepático, dosis tóxica aguda más de 200 mg/kg. Sin tratamiento puede llegar a insuf. hepática. Tratamiento con CA y N acetilcisteina. El nomograma de Rumack-Matthew es útil.

24. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA Salicilatos: La incidencia a la baja Desacoplan la fosforilación oxidativa inhibiendo las enzimas del ciclo de Krebs y la síntesis de aa La dosis tóxica aguda es superior a 150 mg/kg. irritación gástrica y estimulación directa del centro respiratorio. Deshidratación y acidosis metabólica progresiva, agitación inquietud y confusión.

25. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA SALICILATOS Muerte por edema pulmonar e insuficiencia respiratoria, edema cerebral, hemorragia, trastornos electrolíticos graves o colapso Arriba de 20mg/dl monitoreo y observación. 70mg/dl efectos potencialmente mortales. Tratamiento: Descontaminación gástrica, CA, corrección hidroelectrolítica, elevar pH urinario a 7-7.5 con NaHCO3 I.V. en gravedad: hemodiálisis.

26. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA Hierro: Corrosivo para la mucosa digestiva. también se acumula en las mitocondrias y los tejidos. acidosis metabólica y en los casos graves necrosis hepática. Dosis tóxica más de 60mg/kg de hierro elemental.

27. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA HIERRO Clínica: nauseas, vómito y dolor abdominal, hematemesis y diarrea con sangre. Más de 500 mcg/dl indican una probable toxicidad. Tratamiento .- sintomático y de soporte, la irrigación intestinal total . Antídoto deferoxamina I.V. (quelante)

28. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA CÁUSTICOS: Ácidos, álcalis y productos oxidantes. La gravedad de la quemadura química depende del pH, la concentración del producto y la duración del contacto. Clínica.- quemaduras bucales, dificultad o rechazo a la deglución, estenosis al cicatrizar.

29. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA CAUSTICOS Tratamiento: Lavado con agua, enjuague bucal de restos. No emesis, no lavado gástrico no carbón activado. Valorar cicatrices estenóticas.

30. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA Hidrocarburos: Petroleo, gasolina, aguarrás y thinner La neumonitis por aspiración durante la ingestión o al vomitar el producto. Para que la lesión sea importante basta aspirar menos de 1 ml de estos productos. Clínica ligera depresión respiratoria, tos, progresión a insuficiencia respiratoria PA tórax 8 a 12 horas después. Tratamiento.- Hospitalizar No Lavado gástrico ni CA Soporte ventilatorio para la neumonítis.

31. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA Monitoreo cardiaco, PA torax. Abdomen Electrólitos séricos Bh Q.S PFH Gasometría arterial Marcha toxicológica (académia o forence) “ La mayor parte de las intoxicaciones puede ser manejada sin estudios de laboratorio extensos”

32. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA FASE DE DETOXIFICACIÓN: prevenir la absorción.- lavado gástrico “ dialisis gastrointestinal” incrementar su excreción: - diuresis forzada - modificar p.h. otros procedimientos tratamiento especifico:- antídotos - antagonistas

33. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA LAVADO GÁSTRICO: Ideal 1ra hora (Eficaz en las 1ras 2 horas) Paciente estabilizado Posición decubito lateral izquierdo Asegurar correcta colocación Valorar en intoxicacion por grageas de liberación prolongada, anticolinérgicos y carbamazepina

34. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA LAVADO GÁSTRICO: CONTRAINDICACIONES: Cáusticos Hidrocarburos (Considerar en tetracloruro de carbono, benceno y plaguicidas)

35. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA LAVADO BUCOGÁSTRICO Sonda calibre 22 a 28 Fr en niños 36 Fr en adultos Solución salina al 0.9% 50 a 100 ml en niños 200 ml en adultos Guardar primera aspiración. Repetir hasta que el líquido salga claro

36. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA Carbón activado “Antídoto universal” <6 años 1g/Kg. adolescentes y adultos 50-100 g Catárticos (sorbitol al 30% 0.5 –1 gr/kg, sulfato de magnesio 250-750 mg/kg sulfato de sodio 250-750 mg/kg)

37. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA DIALISIS GASTROINTESTINAL CON C.A. repetir cada 4 horas por 6 a 9 dosis cada 2 a 6 horas hasta que al carbón activado salga por recto aact y asociación europea de toxicología clínica y centros de toxicología solo considerarla: fenobarbital, teofilina, fenitoina, carbamazepina y dapsone

38. Fármacos absorbidos por carbón activado Amitriptilina Atropina Antidepresivos Alcanfor Acetaminofen Anfetamina Acido valproico Acido mefenámico Cloroquina Clorpromazina Clorfeniramina Cocaina Colquicina Digoxina Imipramina Estricnina Furosemida Fosforo Isoniacida Quinina Morfina Nicotina Nortriptilina, Opio,Salicilatos Martínez P Urgencias de Pediatría, 5ta Ed. HIMFG 2002

39. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA SUBSTANCIAS NO ABSORBIDAS POR C.A. P.- PESTICIDAS H.- HIDROCARBONOS A.- ACIDOS, ALKALIS Y ALCOHOLES L.- LITIO S.- SOLVENTES HIERRO, ÁCIDO BÓRICO, CÁUSTICOS, SOL. ELECTROLÍTICAS

40. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL Solución electrolítica de Polietilenglycol (Colyte, Golytely) por Sonda nasogástrica, usar en ingestión de: Hierro o drogas de liberación prolongada 500 ml/hr en pre-escolares 1-2 L/hr en adolescentes y adultos

41. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA AUMENTAR LA EXCRECION Alcalinización de orina.-Salicilatos y fenobarbital Acidificación de orina.- Anfetaminas, bromuro, quinina quinidina Diuresis forzada.- Para intoxicación por litio, bromuro, paraquat y talio.

42. INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA HEMODIALISIS Hemodialisis.- Indicada en intoxicación por Metanol, etilenglycol, Salicilatos, fenobarbital, teofilina y litio HEMOPERFUSION.- Principal indicación en intoxicación por teofilina, barbituricos de acción corta y otros sedantes

43. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA TRATAMIENTO ESPECIFICO: CARBON ACTIVADO ANTIDOTO CASI UNIVERSAL N. ACETILCISTEINA ACETAMINOFEN 140 MG/KG - 70 MG/KG C/4 HS V.O.(17) ATROPINA ORGANOFOSFORADOS 0.05-0.1 MG/KG I.V. C/10-15’ CARBAMATOS AZUL DE METILENO: METAHEMOGLOBINE 1-2 MG/KG/DOSIS C/4-6 HS. I.V. MIAS TOXICAS. NA HCO3 ANTIDEPRESORES 1-2 MEq/KG/DOSIS I.V. C/4-6 HS TRICICLICOS

44. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA Fomepizole 15mg/kg C/12 hrs metanol-etilenglicol o etanol: 10% 0.6 gs/kg iv 30’- 60’ 100 mg/kg/hr. iv Flumazenil: 0.01 mg/kg/min. i.v. benzodiacepina respuesta luego 0.01/mg/kg/kg/hr. recuperación Naloxona: 0.1 mg/kg i.v. c/6 hs. opiáceos Obidoxima/pralidoxima: órgano – fosforados 20-40 mg/kg/dosis iv c/6 hs. Oxígeno: 100% monóxido de carbono

45. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA D. PENICILAMINA: TALIO - Pb-CU-ARSENICO 30-50 MG/KG/DIA BID. V.O. 10 DIAS VERSENATO: (CA NA2) Pb, CU-HG Cd. BERILIO 20-30 MG/KG/DIA I.V. C/24 HS 5-10 DIAS VITAMINA K: ANTICUAGULANTES IM O.5- 1.0 MG/DOSIS LACT. WARFARINICOS IM 1-2 MG/DOSIS ESCOL. IM 5-10 MG/DOSIS ADOLESC. LUEGO V.O. 2-5 MG/DIA

46. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA calcio, cloruro y gluconato: 0.2 ml y 0.6 ml/kg/dosis i.v. bloqueadores de los canales del ca. deferoxamina: 20 mg/kg/dosis i.v. c/4-6 hs hierro y 2.5 gs. v.o. por sng. sus sales difenhidramina: 1 mg/kg/dosis iv c/4 hs neurolépticos luego 0.5 mg/kg/dia tid v.o. dmsa:359 mg/ m2 (10mg/kg) c/12 hs. v.o. mercurio

47. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA ANTIDOTOS ESPECIFICOS: Fisostigmina: dosis:1-4 mg.i.v. diluida y lenta (0.5mg niños) valorar repetir dosis ANTICOLINERGICOS Glucagon BETABLOQUEADORES Kit de antídoto de cianuro CIANURO “ Digibind” DIGOXINA Piridoxina ISONIACIDA

48. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA ACETAMINOFEN 100-150MG/KG DETOXIFICACION >150 MG/KG DETOXIFICACION Y NIVELES SERICOS EN 4 HRS SALICILATOS 100-150 MG/KG DETOXIFICACION >150 MG/KG DETOXIFICACION NIVELES SERICOS EN 4 HRS

49. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA ibuprofen <100 mg/kg no toxico 100-200 mg/kg detoxificacion >200 mg/kg detox. y evaluar >400 mg/kg letalidad potencial antibióticos >250 mg/kg peni - cefalosp. dextrometorfan - >5-10 mg/kg toxico codeina >3-5 mg/kg toxico

50. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA SUBSTANCIA RANGO DE TOXICIDAD ETANOL 0.5 ML/KG POTENC. TOXICO ISOPROPANOL 0.25 ML/KG POTENC. TOX METANOL 1 TRAGO PUEDE SER MORTAL GLYCOL-ETILENO 1 TRAGO PUEDE SER MORTAL ALCANFOR A URGENCIAS INMEDIATA

51. INTOXICACION POR ANTIHISTAMINICOS MANEJO: Antihistamínicos/Descongestionantes: < 2Xdosis/día--No tóxico 2-3Xdosis/diariadescontaminación > 3Xdosis/día--descont. y evaluación

52. INTOXICACION POR ANTIHISTAMINICOS Difenhidramina: menos de 5mg/kg--No tóxico 5-9mg/kg--descontaminación > 10mg/kg--descont.y evaluación. guia rapida para ingestion en niños pequeños the children’s mercy poison control center’s ped.annals 25:1 jan. 1996 44-45

53. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA SUBSTANCIA RANGO DE TOXICIDAD hierro <20mg/kg leche y observación elemental 20-40 mg/kg detoxificación >40 mg/kg detoxificación más niveles séricos >60 mg/kg potenc. MORTAL .

54. INTOXICACIONES EN PEDIATRIA PREVENCION: Almacenamiento seguro(fuera del alcance, vista y cerrados) no almacenar comida y otros productos juntos, usar contenedores apropiados No ingerir medicamentos ante niños, ni decir que son dulces

56. Referencias bibliográficas Golfrank LR.Historical principles and perspectives. En: Goldfrank S, editor.Toxicologic emergencies. 5 th ed. Norwalk Connecticut: Appleton & Lange; 1994.p.12-13, 271. Gussow L. Toxinas letales a dosis pequeñas. En: Strange, Ahrens,Shafermeyer and Toepper , editors. Manual de Medicina de Urgencias Pediatrícas, American College of Emergency Physicians. México DF Mc Graw –Hill. Interamericana; 2001.p.873-877. Martínez AF. Medicamentos potencialmente fatales para niños pequeños. En: Martínez y Martínez R, editor. La salud del niño y del adolescente. 5ª / ed. México DF; Manual Moderno; 2005. p.1529-1532. Martínez AF. Intoxicación por anticolinérgicos. En: Martínez y Martínez R, editor. La salud del niño y del adolescente. 5ª / ed. México DF; Manual Moderno; 2005. p.1513-1515. Martínez PO. Evaluación y tratamiento general del niño intoxicado.En:Rodríguez S.R., Valencia MP, editors.Urgencias en Pediatría, Hospital Infantil de México. México DF Mc Graw –Hill. Interamericana; 2002. pag. 142-147

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