enfermedad hermorroidal

Enfermedad
Hemorroidal
MEP OMAR VALDEZ ARREGUIN.
Gastroenterología.
MEDUCSLP

Anatomía del conducto anal
 El conducto anal mide unos 2,5 a
4 cm., de longitud.
 El conducto se relaciona por detrás con
el cóccix, del cual esta separado por
tejido fibroadiposo y por los músculos
elevadores del ano hasta que
desemboca en la piel perineal.
 Anatomía con orientación clínica / 4ª Edición/ Keith L. Morre / editorial Medica Panamericana / Paginas 403 a 412 /
SHAE

 Los músculos elevadores del
ano también separan el limite
lateral del conducto respecto de
la fosa isquiorrectal, por donde
pasan los importantes nervios y
vasos linfáticos y sanguíneos
del recto terminal, conducto
anal y perine.
 Por delante el conducto esta
fusionado con la porción inferior
de la fascia recto vaginal y el
cuerpo perineal
 Anatomía con orientación clínica / 4ª Edición/ Keith L. Morre / editorial Medica
Panamericana / Paginas 403 a 412 / SHAE

 El mecanismo esfinteriano del
conducto anal, consiste en
dos estructuras anatómicas:
a) El esfínter interno esta
formado por músculo liso
circular proveniente de la
pared rectal, que provee un
tono continuo al conducto
anal, esta estructura esta
inervada por sistema nervioso
autónomo, razón por la que no
se halla bajo control voluntario
y por ende no interviene en la
continencia anal voluntaria.

 b) El esfínter externo esta constituido por
cuatro músculos esqueléticos externos que
rodean el conducto anal y se halla bajo control
voluntario.
 El tono del elevador del ano es reforzado por los
músculos esqueléticos del compartimiento
anterior del diafragma urogenital, los músculos
bulbo cavernoso, y transversos del perine, que
tienen una inserción común en cuerpo perineal.
 Anatomía con orientación clínica / 4ª Edición/ Keith L. Morre / editorial Medica Panamericana / Paginas 403 a 412 / SHAE

 el esfínter
externo del ano
consiste en un
sistema de tres
asas distintas en
forma de U: a)
Asa superior, b)
Asa intermedia, y
c) Asa basal.
 Anatomía con orientación clínica / 4ª Edición/ Keith
L. Morre / editorial Medica Panamericana / Paginas
403 a 412 / SHAE

 La vascularización del conducto anal, es realizada
por la arteria mesentérica inferior, mediante su rama
rectal (hemorroidal) superior, que desciende detrás
del recto, en la que se bifurca para irrigar al recto y la
porción mas alta del conducto anal.
 Anatomía con orientación clínica / 4ª Edición/ Keith L. Morre / editorial Medica Panamericana / Paginas 403 a 412 / SHAE

 Las arterias réctales medias que
emergen de la arteria iliaca interna y
entran en la porción mas baja del
recto por la región antero lateral, al
nivel del músculo elevador del ano.
 Estas ramas se anastomosan con
ramas de la arteria rectal superior.
 Las arterias réctales inferiores, salen
a cada lado de la arteria pudenda
interna, y cruzan a cada lado de la
fosa isquiorrectal para regar los
músculos del esfínter anal.
 Anatomía con orientación clínica / 4ª Edición/ Keith L. Morre / editorial Medica Panamericana /
Paginas 403 a 412 / SHAE

Retorno venoso, viene dado
por las venas hemorroidales
superiores, que nacen en el
plexo hemorroidal superior o
interno, situado a nivel de la
submucosa de la porción
superior del canal anal.
Las venas hemorroidales
superiores desembocan en
la vena mesentérica inferior.
Panamericana / Paginas 403 a 412 / SHA

 Las venas hemorroidales medias
drenan la sangre de las
proximidades del canal anal y
desembocan en la vena
hipogástrica.
 El tercer grupo está constituido
por las venas hemorroidales
inferiores que drenan la sangre
del plexo hemorroidal externo en
la porción inferior del canal anal a
nivel de los márgenes del ano,
desembocando en la vena
pudenda interna y vena
hipogástrica.

 Entre
estos sistemas venosos
existen comunicaciones.
 Podemos pues dividir el
drenaje venoso rectal en dos
sistemas diferentes: el
sistema hemorroidal superior
que drena en el sistema
venoso portal; y otro
constituido por las venas
hemorroidales medias e
inferiores que son tributarlas
del sistema cava.

 A se vez forman tres cojinetes
hemorroidales:
a) Anterolateral derecho.
b) Posterolateral derecho.
c) Lateral izquierdo.
 Que sirven para proteger el
músculo subyacente durante la
defecación y permitir el cierre
completo del conducto anal
durante el reposo.

INERVACIÓN:
 La inervación del conducto anal
proviene del plexo pudendo,
porción visceral del plexo sacro,
constituido principalmente por
algunas fibras de la rama anterior
de S2, la mayor parte de la rama
anterior de S3 y toda la rama
anterior de S4.

 La musculatura estriada está
inervada por el plexo pudendo, a
través de sus ramos: elevador
del ano, nervio esfinteriano
accesorio, y nervio anal o
hemorroidal inferior.
 El esfínter interno posee
inervación de tipo vegetativo.

 Forman el plexo sacro, de este sale tres ramas:
1. Nervio, rectal superior.
2. Nervio rectal medio.
3. Nervio rectal inferior.

Incidencia
 La enfermedad hemorroidal es común.
 Su incidencia aumenta con la edad, es rara
antes de los 20 años y su frecuencia es
similar en ambos sexos.
 Manual de gastroenterología / Villalobos/ Capítulo 65 Padecimientos anorrectales/ Paginas
433 a 435/ SHAE.

Etiología
 A pesar de numerosas teorías, la etiología aún se
desconoce.
 Entre los numerosos factores etiopatogénicos o
predisponentes propuestos se encuentran:
1. Degeneración de cojinetes hemorroidales.
2. Comunicación arteriovenosa.
 Manual de gastroenterología / Villalobos/ Capítulo 65 Padecimientos anorrectales/ Paginas 433 a 435/ SHAE

Etiología
3. Tendencia familiar.
4. Postura erecta.
5. Cambios hormonales durante el embarazo.
6. Estreñimiento o diarrea.
7. Aumento de presión intra abdominal.

Clasificación de hemorroides
 Existen hemorroides internas, externas y mixtas.
 Las hemorroides externas están cubiertas por
piel.
 Las hemorroides internas por mucosa.
 La clasificación de las hemorroides no
contempla el componente externo y sólo
clasifica a la porción interna.

 Cuando las
hemorroides se
presentan distales a
la línea dentada se
llaman hemorroides
externas.
 Son fácilmente vistas
 Manual de gastroenterología / Villalobos/ Capítulo 65
Padecimientos anorrectales/ Paginas 433 a 435/ SHAE

 Las hemorroides
internas se encuentran
proximales a la línea
dentada.

 Deben ser vistas por
medio de la anoscopia.

 A la coexistencia de
ambas se le denomina
hemorroides mixtas.
 Manual de gastroenterología / Villalobos/ Capítulo 65 Padecimientos
anorrectales/ Paginas 433 a 435/ SHAE

 La clasificación de
las hemorroides
internas se hace de
acuerdo a la
presencia
 Manual de gastroenterología / Villalobos/
Capítulo 65 Padecimientos anorrectales/ Paginas
433 a 435/ SHAE

Manual de gastroenterología / Villalobos/ Capítulo 65 Padecimientos
anorrectales/ Paginas 433 a 435/ SHAE

 Manual de gastroenterología / Villalobos/ Capítulo
65 Padecimientos anorrectales/ Paginas 433 a
435/ SHAE

 Manual de gastroenterología / Villalobos/ Capítulo 65 Padecimientos anorrectales/ Paginas
433 a 435/ SHAE

Manual de gastroenterología / Villalobos/ Capítulo 65

Cuadro clínico
 Depende de su localización, ya sean internas o
externas.

Diagnóstico
 Interrogatorio minucioso
 Exploración completa:
 Inspección
 Palpación (Tacto)
 Anoscopia
 Rectosigmoidoscopia
 Las hemorroides externas trombosadas son vistas fácilmente
como una tumoración perianal violácea y dolorosa.
 Imprescindible realizar anoscopia.
 Manual de gastroenterología / Villalobos/ Capítulo 65 Padecimientos anorrectales/ Paginas 433 a 435/ SHA

Diagnóstico diferencial
 Carcinoma del recto.
 Colitis ulcerativa crónica inespecífica.
 Disentería infecciosa.
En los pacientes con dolor anal o masas anales, deben
descartarse otras alteraciones del conducto anal,
como:
 Neoplasias.
 Fisulas.
 Diferenciar entre hemorroides y prolapso de todas las
capas del recto

TRATAMIENTO
MEDICO
QUIRURGICO

TX. NO QUIRURGICO
 Cambio de hábitos defecatorios
 Aumentar ingesta de líquidos
 Aumentar ingesta de alimentos ricos en fibra
 Evitar irritantes
 Medicamentos tópicos

Tratamiento
 Hemorroides externas:
No trombosadas no requieren tratamiento por
sí mismas.
 El tratamiento de la hemorroide trombosada
depende del tiempo de evolución.
 El tiempo de evolución es de 48 a 72 horas.
El dolor disminuye progresivamente hasta
su resolución espontánea en la mayoría de
los casos.

Tratamiento
 Si el tiempo es menor a 48 o 72 horas, es
necesario hacer una resección local del tejido
trombosado.
 Si es mayor a este tiempo el tratamiento es
conservador a base de laxantes formadores de
bolo fecal y analgésicos.

Tratamiento
Hemorroide internas.
En pacientes asintomáticos no es
necesario tratamiento.
En el paciente sintomático, el tratamiento
depende del grado clínico de las
hemorroides.

Tratamiento
 Grado I
A. Con estreñimiento: Laxantes formadores
de bolo fecal (pyllium plántago) dieta alta
en fibra y agua.
B. En caso de que haya estreñimiento o si no
hay respuesta a este manejo, se trata
como grado II.

Tratamiento
 Existen otros tratamiento para el grado I y II.
A. Infrarrojo, para hemorroides pequeñas.
B. Escleroterapia; se inyectan pequeñas cantidades de
fenol 5% en la submucosa.
C. Crioterapia.
D. Cirugía láser.

FOTOCOAGULACION CON RAYO
INFRAROJO
Lo introdujo Nieger
Para hemorroides no
prolapsadas y san-
grantes, grado I y II
Éxito en 93%

ESCLEROTERAPIA
Propuesta por
Gabriel
Utiliza fenol al 5% en
aceite vegetal,
quinina y urea,
polidocanol al 1%
Éxito solo en 33%
Alta tasa de recidiva

CRIOTERAPIA
Lewis la inició en 1969
Congelación con nitrógeno
líquido
Se usa en enf. hemorroidal
grados I al III
Muchas complicaciones

Tratamiento
Grado II y III
A. Ligaduras. Se usan con aparato que se llama
ligador por medio del que se desliza una liga y
se coloca en la base de la hemorroide de tal
forma que se estrangula y sufre isquemia, se
forma un muñón que se necrosa a los 7 días.
B. Se considera de primera opción por no causar
dolor y no requiere de anestesia.

LIGADURA CON BANDA
Descrita por Blaisdell y
Barron
Indicada en
hemorroides grados II
Y III
Contraindicada en
casos de trombosis ,
HIV y anticoagulación
Indice de éxito de 69 a
94%

Tratamiento
 Grado IV
A. Cirugía, hemorroidectomía.
Consiste en disecar los paquetes hemorroidarios.
Es efectiva para aliviar los síntomas.
Inconveniente de ser dolorosa en el postoperatorio

TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Técnica abierta (Milligan y Morgan)
 Técnica cerrada (Ferguson)
 Mucosectomía con engrapadora PPH

TECNICA ABIERTA DE
MILLIGAN Y MORGAN

TRATAMIENTO EN
TROMBOSIS UNICA

MUCOSECTOMIA CON
ENGRAPADORA PPH

MEP OMAR VALDEZ ARREGUIN.
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