vit d

1. VITAMINA D
Tratamiento déficit de Vitamina D
Dr. Alejandro Ramírez Izcoa
Endocrinólogo
alejandro.izcoa@gmail.com | 3178-6135
22 de MARZO , 2023

2. Conflictos de interes
Dr. Ramírez Izcoa
Declaro que en el ultimo año he recibido honorarios profesionales docentes de:
• Asofarma
• Abbot
• Exeltis
• Mefasa farma
• Sanofi

3. Dr. Ramírez Izcoa
Si existieran interrogantes o preguntas sobre indicaciones o usos fuera del
prospecto, por favor dirigirse al departamento médico.
Se hace la salvedad que ninguna respuesta debe ser interpretada como inducción
a la prescripción fuera de prospecto.

4. ¿QUÉ ES LA VITAMINA D ?
Es una hormona liposoluble
Fuente principal: síntesis en piel, requiere hidroxilaciones posteriores para ser activa
Circula principalmente unida a su proteína transportadora: VDBP
Mecanismo de acción similar a las hormonas esteroideas
Regula 3% del genoma
colecalciferol

5. VITAMINA D
UVB
D3
PIEL
7-DEHIDROCOLESTEROL
SUPLEMENTOS
VDR
1,25(OH)2D
ACCIONES EXTRAESQUELETICAS
O NO CLASICAS
25OHD
1,25 (OH)2 D
MARCADOR NUTRICIONAL
SALUD MUSC-ESQUELETICA
HOMEOSTASIS FOSFOCALCICA
O ACCIONES CLÁSICAS
Tej adiposo/ músculo
PREVD3
CATABOLISMO
TAQUISTEROL
LUMISTEROL
7-DEHIDROCOLESTEROL

6. VITAMINA D
UVB
D3
PIEL
7-DEHIDROCOLESTEROL
SUPLEMENTOS
VDR
1,25(OH)2D
ACCIONES EXTRAESQUELETICAS
O NO CLASICAS
25OHD
1,25 (OH)2 D
MARCADOR NUTRICIONAL
SALUD MUSC-ESQUELETICA
HOMEOSTASIS FOSFOCALCICA
O ACCIONES CLÁSICAS
Tej adiposo/ músculo
PREVD3
CATABOLISMO
TAQUISTEROL
LUMISTEROL
7-DEHIDROCOLESTEROL

7. ACCIONES CLASICAS VITAMINA D
ADECUADA FUNCION MUSCULAR
EQUILIBRIO
PREVENCION CAIDAS

8. Se mantienen niveles séricos de calcio y fósforo
SALUD ÓSEA FUNCIONES METABÓLICAS Y NEUROMUSCULARES
INFLIJO I
INFLUJO Y REGULACION CA
Contracción y relajación
Anabolismo proteínas musculares
Diferenciación miocitos
Stress Oxidativo
HOMEOSTASIS
MUSCULO ESQUELETICA

9. CONSECUENCIAS DE LA DEFICIENCIA VD

10. ¿CUAL ES EL NIVEL ÓPTIMO DE 25OHD SALUD MUSCULO-ESQUELETICA?
• Inhiba aumento PTH
circulante
• Adecuada absorción de calcio
• Adecuada mineralización ósea
• Mejor función muscular
• Menor tasa caídas
• Disminución riesgo de
Fracturas
• Efectividad tratamientos OP
20-44ng/ml
DEFICIENCIA
INSUFICIENCIA
OPTIMO
nMol/L x 0.4= ng/ml
30
25OHD ng/ml
20
10
ng /ml x 2.5 =nMol/L

11. ACCIONES EXTRAESQUELETICAS
Receptor de vitamina D(VDR), 1α hidroxilasa (CYP27B1) y 24 hidroxilasa(CYP 24A1)
Distribuidos universalmente, relacionados regulación ~ 3% genoma)
Estudios con suplementación VD resultados controvertidos
Acciones dependientes de niveles adecuados 25OHD circulantes
Regulación autócrina y parácrina- Específica de cada tejido/célula.
Mayor prevalencia de múltiples enfermedades con deficiencia VD
Estudios in vitro y en animales de experimentación permitieron dilucidar mecanismos
de VD en tejidos extraóseos

12. VITAMINA D MÁS ALLÁ DEL HUESO
Hipertensión
Enf. Cardiovasculares
Diabetes tipoI y II-Sindrome metabólico
Infecciosas (TBC-respiratorias-virales-COVID)
Enfermedades autoinmunes
Pre-eclampsia
Cáncer
Trast neurocognitivos /depresión
Esclerosis múltiple
SOP-infertilidad-Fracaso FIV-
MENOR RIESGO en SUJETOS CON 25OHD > 30-50 ng/ml vs AQUELLOS CON NIVELES <20ng/ml
NHANES, Diabetes Prevention Program (EEUU) -British Birth Cohort -Rotterdam Study,-Cohortes N.ZELANDA , EUROPA –CHINA Scragg et al 2004-Martins et al 2007- Kositsawat et al 2010-
Hypponen et al 2008- Ford et al 2005- Zhao et al 2009- Mitri et al 2014- Vitezoba et al 2014
SE OBSERVO
ASOCIACION INVERSA
ENTRE 25OHD E
INCIDENCIA……
DEPENDEN DE NIVELES OPTIMOS CIRCULANTES 25OHD

13. ¿CUAL ES EL NIVEL ÓPTIMO DE 25OHD SALUD MUSCULO-ESQUELETICA?
• Inhiba aumento PTH
circulante
• Adecuada absorción de calcio
• Adecuada mineralización ósea
• Mejor función muscular
• Menor tasa caídas
• Disminución riesgo de
Fracturas
• Efectividad tratamientos OP
20-44ng/ml
DEFICIENCIA
INSUFICIENCIA
OPTIMO
30
25OHD ng/ml
20
10
DEFICIENCIA SEVERA

14. CUAL ES LA PREVALENCIA DE POBLACIÓN
MUNDIAL
CON DEFICIENCIA VITAMINA D ?

15. Chile:
12-60% Argentina :
65-78%
Brasil
50-73%
Guatemala 46%
10-30ng/ml:90%*
Deficiencia VD
<20ng/ml
* Santos Barrera M. -Tesis C. Medicas Univ San Carlos de Guatemala 2018
Africa N
60%
S. Africa
7-20%
M.Oriente
90%
Europa
57-64%
Australia
31%
N Zelanda
56%
Asia
78-98%
IOM , (2011) AAP Pediatrics (2012) Brito G- Oliveri et al 2013 –
Rovirosa et al 2014 –Brito A 2013-Holick 2013
INGESTAS
VD(UI/d)
Argentina:
5-80 a 92-150
<4 a:220-268
Costa Rica:
X 180
Brasil:
70-120
NHANES USA
: 150-250
IOM(UI/d)
<1 a 400
1-70:600
>70: 800
Canada
61%
EEUU
36%

16. MUJERES CON OSTEOPOROSIS Y NIVELES DE VITAMINA D <30 ng/ml
Prevalencia
(%)
0
10
30
40
60
80
90
Latinoamérica
50.8%
63.1%
Asia
Todos
59.3%
Australia
58.6%
Europa
51.9%
Regiones
80.6%
Medio
Oriente
50
70
20
Lips et al
2589 M 18 países E: 67 años
50% FX 87% DO T<-2.5
60% TTO OP

17. 17

18. Síndromes malabsorción: cirugía bariátrica, celiaquía
Enf. inflamatoria intestinal: enf. Crohn, colitis ulcerosa
Enfermedades reumáticas : Artritis reumatoidea –Lupus E.S
Misceláneas: IRC, transplantados, insufic. hepática severa, EPOC,
fibrosis quística, oncológicos, Enf. Parkinson, esclerosis múltiple
POBLACIONES RIESGO DEFICIENCIA VD
(MEDIR 25OHD)
Sánchez et al RAEM 2013 Amrein K et al EJCN 2020 Cesareo et al Nutrients 2018
Adultos mayores (historia caídas-fracturas Institucionalizados)
Embarazadas
Obesidad Niños –Adultos (IMC>30)
Osteoporosis ( antes y durante tto OP)
Población no expuesta al sol
Fármacos:
Glucocorticoides
Anticonvulsivantes,
Ketoconazol,
Colestiramina,
Retrovirales,
Quimioterapia
DETECTAR
TRATAR
PREVENIR

19. VITAMINA D Y SALUD MUSCULO-
ESQUELETICA

20. VITAMINA D +CALCIO
16%
Fractura de Cadera
VITAMINA D+CALCIO
6%
Todas Fracturas
Meta-analisis RCT VD SOLA: no
6 RCT Ca+VD-N= 49282
Meta-análisis de 11 estudios
observacionales VD
Cada 10 ng/ml 25OHD
7%
Todas FX
20%
Fractura de
cadera
Niveles 28-40 ng/ml

21. NIVELES 25OHD Y RESPUESTA A TRATAMIENTO
OSTEOPOROSIS
Ishishama et al 2009-Deane et al 2007- Peris et al 2012-Carmel et al 2012 -Adami et al 2009-Oliveri et al 2013-Binkley et al 2013
Pacientes OP/op
en tratamiento
con
Alendronato
Ibandronato
Risedronato
Ac Zoledrónico
UMBRAL
Niveles 25OHD
20-33 ng/ml
DEFICIENCIA /INSUFICIENCIA
VITAMINA D COMPARADOS
CON NIVELES MAYORES 25OHD
*MENOR AUMENTO DMO
COLUMNA LUMBAR Y/O
CUELLO FEMUR Y/O
FEMUR TOTAL
* MAYOR % RESPUESTA INADECUADA
AL TRATAMIENTO

22. MIOPATIA POR DEFICIT
VITAMINA D
CLÍNICA:
Dolor esquelético difuso
Debilidad muscular proximal
Hipotonía
Marcha de pato
ELECTROMIOGRAMA:
Disminución Velocidad de conducción
BIOPSIA
Atrofia de las fibras rápidas musculares tipo II
Espacio interfibrilar aumentado
Infiltración de grasa, fibrosis y granos glucógeno

23. FACTORES IMPLICADOS EN GENESIS
SARCOPENIA

24. Vitamina D, efectos adversos y caídas

25. Debido a que el déficit de Vitamina D se
acompaña de deterioro muscular, se pensó que la
suplementación mejoraría la fuerza y prevendría
caídas.
Pero rápidamente fue evidente que en los sujetos
suficientes, suplementar no mejoraba el músculo
ni prevenía caídas.
En los últimos años aparecieron estudios que
mostraron lo opuesto a lo que se pensaba: dosis
altas o tener un nivel sérico elevado podrían
aumentar el número de caídas en ancianos.

26. 25OHD (ng/ml)
Disminución riesgo de caídas a partir 25OHD 24 ng/ml
Slide Dra Beatriz Oliveri

27. JAMA, May 12, 2010—Vol 303, No. 18

28. ¿La Vitamina D aumenta el riesgo de
litiasis renal?

29. Existe mucha precaución para administrar Vitamina D a
sujetos con litiasis renal.
A 29 pacientes con historia de litiasis y calciuria entre 150
y 400 mg/día y 25OHD menor de 30 ng/ml se administró
50.000 UI/semana x 8 semanas.
-25OHD pasó de 17+/- 6 a 35 +/-10 ng/ml
-Calciuria no se modificó: 257 +/- 54 a 255 +/- 88 mg/d.
Aumentaron la calciuria 11 sujetos, que tuvieron también
aumento de su eliminación de sodio (factor de riesgo).
Conclusión: entre sujetos litiásicos la repleción con
Vitamina D no parece aumentar la calciuria, lo que
podría ocurrir en un subgrupo. Si la suplementación
está indicada no debe dejarse de lado por antecedente
de litiasis.

30. SUPLEMENTACION CON VITAMINA D DOSIS Y
ESQUEMAS
¿CUANDO ES MUCHO?

31. ¿CUAL ES EL NIVEL ÓPTIMO DE 25OHD?
• Inhiba aumento PTH
circulante
• Adecuada absorción de calcio
• Adecuada mineralización ósea
• Mejor función muscular
• Menor tasa caídas
• Disminución riesgo de
Fracturas
• Efectividad tratamientos OP
20-44ng/ml
DEFICIENCIA
INSUFICIENCIA
OPTIMO
30
25OHD ng/ml
20
10
DEFICIENCIA SEVERA

32. ESQUEMAS SUPLEMENTACION VITAMINA D
CONOCER 25OHD BASAL
CONOCER LAS DIFERENTES FORMULACIONES PARA INDICAR LA MAS ADECUADA
¿QUÉ CONCENTRACIÓN 25OHD ES NUESTRO OBJETIVO?

33. ***Rovirosa et al 2014 Brito et al 2013

34. Medicina(BsAs)
2012

35. DEFICIENCIA VITAMINA D
CARGA O REPLECION
100.000UI/15-30 días x2-3 meses
2000-5000UI/ día x 3 meses
50.000 UI/ semana x 2 meses
ESQUEMAS SUPLEMENTACION VD
Ideal verificar niveles 25OHD antes de pasar a mantenimiento
MANTENIMIENTO
100.000 UI/cada 1-3 meses
1000-2000 UI/ día
50.000 UI/mes
NIVELES OPTIMOS
25OHD

36. De Niet S. Nutrients 2018
N=60 deficiencia VD(<20ng/ml)
Edad:18-55a
Bélgica 50° LN
25OHD basal: 14.4±3.7ng/ml
50
25
b 75 105 DIAS
MONODOSIS MENSUAL
AUMENTO MÁS RÁPIDO QUE DIARIA
Aumento promedio 25OHD : 8-10ng
VITAMINA D3 : DOSIS MENSUAL VERSUS DIARIA

37. DOSIS INTERMITENTES: VENTAJAS Y
SEGURIDAD
Am J Clin Nutr 2008
Población
20 adultos mayores:
61-84 años
10 jóvenes: 27-47 años
25OHD: pico 5 días
Aumento promedio:15ng/ml
Mantenimiento niveles óptimos
≈ 60-70 días
Monitoreo calcemia días 0,1,3,5,112/
/ nunca aumentó en ningún grupo

38. FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAN
RESPUESTA
A LA SUPLEMENTACION VD

39. SITUACIONES
ESPECIALES

40. Vitamina D y el Hipoparatiroidismo
• Metabolitos de la Vitamina D: el 1,25(OH)2D3 (calcitriol) es el
metabolito activo de la Vitamina D, mejora la absorción intestinal de
éste; también promueve la remodelación ósea a través de la vía de
señalización del RANKL.
• El calcitriol se puede administrar en dosis amplias desde 0,25 hasta
2,0 μg/día, en una sola toma si se trata de dosis bajas, o en 2-3 tomas
diaria si son dosis mayores, evidenciándose mejoría franca de la
hipocalcemia en un período aproximado de 3 días.
SITUACIONES
ESPECIALES

41. Vitamina D y el Hipoparatiroidismo
• La Vitamina D2 (ergocalciferol) y la Vitamina D3 (colecalciferol)
también pueden administrarse en conjunto con el calcitriol,
planteándose que las dosis requeridas son similares a la del paciente
con valores normales de PTH (800-1500 UI/d), aunque algunos
pacientes pudiesen requerir dosis tan altas como 50000 UI por
semana.
• El análogo alfacalcidiol (1α-hidrovitamina-D3) también puede ser útil,
ya que rápidamente se convierte a 1,25(OH)2D3
SITUACIONES
ESPECIALES

42. INTOXICACIÓN CON VITAMINA D
Vieth 1999-Galior et al 2018. Vogiatzi et al 2014
La ventana terapéutica de VD es
amplia y intoxicación ( con
hipercalcemia ) muy poco
frecuente
Los síntomas son vómitos,
polidipsia,
deshidratación, anorexia, fatiga
y disminución del sensorio
se observa con 25OHD
>150ng/ml.

43. INTOXICACION VITAMINA D

44. Br J Clin Pharmacol (2018)

45. ¿Qué hay para el futuro? ….

46. Los trabajos de Vitamina D en COVID muestran que
los sujetos afectados con valores séricos normales
tienen más chance de tener enfermedad leve, y los
deficientes una forma severa.

47. Se descubrió que muchas enfermedades se asocian a déficit
de Vit D, y que seguidos en el tiempo, los sujetos deficitarios
tienen más…
• Diabetes
• Hipertensión
• Enf autoinmunes
• Cáncer (mama, colon)
• Infecciones respiratorias
• Enf Inflamatoria Intestinal (Crohn-Colitis ulcerosa)

48. Se descubrió que muchas enfermedades se asocian a déficit
de Vit D, y que seguidos en el tiempo, los sujetos deficitarios
tienen más…
• Enf neurológicas:
• Esclerosis múltiple
• Enf de Parkinson
• Enf psiquiátricas:
• Esquizofrenia
• Autismo

49. Se descubrió que muchas enfermedades se asocian a déficit
de Vit D, y que seguidos en el tiempo, los sujetos deficitarios
tienen más…
• Enf reumatológicas:
• Lupus
• Artritis reumatoidea
• Complicaciones del embarazo:
• Pre eclampsia
• Diabetes gestacional

50. Se descubrió que muchas enfermedades se asocian a déficit
de Vit D, y que seguidos en el tiempo, los sujetos deficitarios
tienen más…
• Enf dermatológicas autoinmunes:
• Vitiligo
• Psoriasis
• Dermatitis atópica

51. CONCLUSIONES SUPLEMENTACION VD
La vitamina D es una hormona fundamental para la homeostasis músculo esquelética y
participa en la regulación de múltiples genes y funciones del organismo y niveles mayores a
30-40ng/ml promoverían las acciones clásicas y extraesqueléticas
La suplementación con VD es una estrategia fundamental considerando la alta prevalencia
de déficit VD.
Las monodosis intermitentes favorecen la adherencia y se obtienen rápidamente niveles
óptimos 25OHD, con margen de seguridad
Una dosis fija de VD no asegura alcanzar determinados niveles de 25OHD, por eso es
aconsejable su medición. Es fundamental adecuar el esquema de VV a las características del
pacientes ( niveles basales 25OHD, enfermedades, medicaciones, peso, adherencia), para
elegir dosis y esquema administración

52. Dr. Alejandro Ramírez Izcoa
Endocrinólogo
@endocrinologiahonduras
@AlejandroIzcoa