Fisiopatologia de la Vitamina D. Indicaciones de tratamiento de su deficit.

1. VITAMINA D
JORGE ASTARLOA ILARDYA
R4 MFyC

2. BIBLIOGRAFÍA
• AMF:
 Determinación de Vitamina D en suero (AMF 2018;14(1):25-27)
 Lo que cuesta derribar mito (AMF 2018;14(4):239-240)
• FIESTERRA:
 Suplementos de Calcio y Vitamina D en personas adultas.
• UpToDate:
 Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations and treatment

3. Índice de contenidos
• ¿Qué es?
• ¿Cuándo medir niveles?
• ¿Cómo se interpretan?
• Antes del tratamiento
• Tratamiento y consideraciones
• Presentaciones

4. ¿Qué es?
• En la piel, mediante la exposición solar, el 7-dehidrocolesterol se convierte en
colecalciferol (Vitamina D).
 Piel oscura y los protectores solares disminuyen la producción de Vitamina D.
 A través de la dieta: caballa, sardina, salmón, yema de huevo.
• El colecalciferol se transporta al hígado donde se convierte en 25(OH)D3
(calcidiol), biomarcador.
• En el túbulo proximal renal, mediante la CYP27B1, se convierte en 1,25(OH)D3
(calcitriol), forma hormonalmente activa.
 Esta enzima se expresa en riñones sanos (placenta), su actividad es estimulada por la
PTH.
• La función principal es regular los niveles de Ca++ mediante la absorción
intestinal, I. Grueso.

5. ¿Qué es?
• La regulación es compleja, intervienen la PTH, la calcitonina, la prolactina
(embarazo), el riñón y el hueso.
• Con la edad la capacidad de activación de la 25(OH)D3 disminuye y el
catabolismo de la 1,25(OH)D3 aumenta. Disminución absorción
intestinal Ca++  Descalcificación ósea.
• Déficit de Vitamina D se ha asociado con múltiples enfermedades pero
no hay evidencias claras sobre el beneficio de un tratamiento preventivo.

6. ¿Cuándo medir la Vitamina D?
• No hay ningún ensayo que haya analizado el
efecto sobre la salud la determinación de niveles
de vitamina D en personas sanas.
• Las guías actuales, basadas en opiniones de
expertos (recomendación C) sugieren que es
razonable medir en pacientes en los que una
corrección temprana de un posible déficit de
vitamina D podría ser beneficioso.

7. ¿Cuándo medir la Vitamina D?
• En todo el mundo se ha registrado un aumento de
determinaciones de Vitamina D.
• En España, entre 2008 y 2014, la tasa de solicitud se
multiplicó por 10, llegando a 14x1.000 habitantes-
año.
• Se identificó que hasta un 32% de estas solicitudes
no estaban justificadas por las guías.

8. ¿Cómo interpretar los resultados?
• En diversos estudios se ha demostrado que hay un % importante de población sana
con niveles de deficiencia (<20ng/ml o <10ng/ml depende de guías) o de insuficiencia
(21-29ng/ml o 11-29ng/ml).
• En 2011 se realizó una determinación de vitamina D a estudiantes de medicina en Las
Palmas Gran Canaria. 32,6% Deficiencia, 28,6% Insuficiencia y normalidad 38,8%.
• No es que tengan niveles por debajo de la normalidad sino que son considerados
insuficientes.
• Los puntos de corte no se establecieron tomando como refrencia la distribución de
valores de la población sana, sino que niveles de 25(OH)D producen cambios en la
PTH y elevan el riesgo de ciertas patología.

9. ¿Cómo interpretar la Vitamina D?
• El umbral de 30ng/ml es un objetivo teórico deseable
para evitar el desarrollo de patologías atribuible a
niveles bajos de Vitamina D.
• Este objetivo es compatible con que haya un %
importante de la población (incluso sana) que tenga
niveles por debajo y que nunca sufrirá estas
patologías.
• Según las guías, lo recomendable sería medir la
vitamina D a los pacientes con patologías de la Tabla1
y tratar de alcanzar en esos casos niveles superiores a
30ng/ml.

10. Antes del Tratamiento
• Factores que determinan las necesidades, interacciones y sinergias que
pueden influir a nivel individual en el uso de suplementos:
Factores individuales
• Sexo
• Edad
• Raza
• Actividades en el exterior
• Exposición solar
• Pigmentación cutánea
• Cantidad de piel irradiada
• Cobertura de vestimenta
• Uso de protectores solares
• IMC
• Tabaco

11. Antes del Tratamiento
Factores ambientales
• Contaminación atmosférica
• Latitud geográfica
• Estacionalidad
Factores dietéticos • Contenido en grasa de la comida
• Intolerancia a la lactosa
Alteraciones orgánicas
• Alteraciones gastrointestinales:
enfermedad celíaca, obstrucción biliar
o pancreatitis, Crohn, by-pass gástrico.
• Insuficiencia hepática.
• Insuficiencia renal
• Alteraciones paratiroideas.
• Enfermedades granulomatosas:
sarcoidosis, TBC,…
• Quemaduras extensas.

12. Antes del Tratamiento
Medicamentos que interaccionan
• Antiretrovirales (-).
• Anticonvulsivantes (-).
• Glucocorticoides (-).
• Supresores ováricos (-).
• Secuestrantes de ácidos biliares (-).
• Inhibidores de lipasa (-).
• Rifampicina, Isoniazida (-).

13. Antes del Tratamiento
EDAD MUJERES VARONES
14-49 200 UI 200 UI
50-69 300 UI 300 UI
>70 400 UI 400 UI
Embarazo y Lactancia 400 UI
• En 2010 la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética
estableció las ingestas dietéticas de referencia para prevenir la enfermedades deficitarias
y reducir las enfermedades crónicas.
• Estratificación por edad y sexo, a nula exposición solar.
• Las principales fuentes nutricionales de Vitamina D son: pescados, moluscos, crustáceos y
derivados, seguidos del huevo.
• La cuantificación nutricional se debe realizar con encuestas semicuantitativas validadas y
utilizando la información disponible de composición española (www.bedca.net)

14. Tratamiento
• Exposición solar: principal fuente y sin riesgo de intoxicación.
• Si desconocemos cifras de 25(OH)D3 y no hay posibilidad de exposición solar
adecuada, toma antiresortivos y/o caídas frecuentes:
 <70 años: 600UI colecalciferol, mínimo 12 meses.
 >70 años: 800UI colecalciferol, mínimo 12 meses.
• Si conocemos cifras:
 <10 ng/ml:
 Repleción de depósito, 300.000-400.000UI colecalciferol 6-12 semanas, después
mantenimiento. Después de un mes de choque medir Ca++ y PTH.
 Mantenimiento, 600-2000UI (>800UI en >70 años) de colecalciferol diario o dosis acumuladas
(semanales o mensuales).

15. Tratamiento
 10-20 ng/mL: 600-2000UI (>800UI en >70 años) de colecalciferol diario o dosis
acumuladas (semanales o mensuales).
 20-30 ng/ml: valorar 400-2000UI (>800UI en >70 años) y/o refuerzo estilos de vida.
• Calcifediol: Insuficiencia hepática.
• Calcitriol: Insuficiencia renal que afecta a 1-alfahidroxilasa.
• Valorar periódicamente las modificaciones dietéticas y de estilos de vida.
• Verificar a los 6 meses de repleción la corrección de los niveles.
• Si se usan niveles altos de Vit D medir el calcio plasmático periódicamente.

16. Consideraciones del Tratamiento
• Las dosis acumuladas en tratamientos continuados sólo se deben utilizar si existen
garantías de adecuada comprensión debido al riesgo de intoxicación.
• El colecalciferol es el más seguro, los riesgos de toxicidad se tienen que considerar en
caso de uso concomitante con tiazidas o suplementos de calcio, o >50.000UI.
• Valores de 40-50ng/ml parece que puede haber alguna relación con algunas
neoplasias (próstata).
• >50ng/ml posible relación con aumento de fracturas.
• >96ng/ml Hipercalcemia, confusión, poliuria, polidipsia, debilidad renal, fallo renal.

17. Presentaciones
UI Vit D Mg Ca+
+
Forma Nombre comercial Comentario
400
500 Comprimido masticable Mastical D, Ostine, Calcio D
Arkomedica
600
Comprimidos Carbocal D
Comprimido
bucodispersable
Bonesil D flas, Cimascal D forte
Flas, Natecal D Flas, Veriscal D
Flas
Si problemas
deglutorios.
Comprimidos masticables
Calcial D, Calcio D Isdin,
Cimascal D Forte, Disnal,
Natecal D, Veriscal D, Natecal D
carbonato
calcico/colecalciferol-Cinfa,
Normon, Kern Pharma-, Anuar,
Carbocal D
800 500
Comprimidos masticables Mastical D sabor limon, Mastical
D sabor naranja
Comprimidos recubiertos Calcipos D

18. Presentaciones
800 x Comprimidos Divisium
1000 600 Comprimidos
bucodispersables
Osmile D Si problemas
deglutorios
20.000UI/10ml x Solución oleosa gotas Vit D3 Kern Farma
Administración flexible
(1ml=30 gotas=2000UI)
o acumulada
25.000/2,5ml x Solución oleosa Deltius Dosis acumuladas
60.000/30ml x Solución oleosa gotas Vit D3 Kern Farma
Administración flexible
(1ml=30 gotas=2000UI)
o acumulada
100.000UI/ml x Solución gotas Deltius 1ml=50 gotas, 1
gota=200UI
200.000UI x Inyectable im Viatmine D3
B.O.N.
Dosis acumuladas,
problemas de
malabsorción.
Extranjero.

19. ¡ESKERRIK ASKO!