La Dra. M José Richart revisa el manejo de la vitamina D en atención Primaria

1. VITAMINA D
¿Cuándo debemos determinar su nivel sérico?
Marzo 2018
Mª José Richart

2. INTRODUCCIÓN
o La utilización de la determinación sérica de la Vitamina D ha
experimentado un notable aumento en todo el mundo en los últimos
años
o No hay consenso sobre el nivel umbral de 25-OH Vitamina D sérica
por debajo del cual debemos iniciar el tratamiento ni tampoco el
nivel diana de Vitamina D óptimo que debemos alcanzar
 La determinación del test sérico de Vitamina D tiene una importante limitación, lo
que dificulta saber el punto de corte para definir su déficit, con diferencias entre
metodologías de laboratorio para su medición (RIA/electroquimioluminiscencia)
o Hasta la fecha no hay publicado ningún ensayo clínico que haya
analizado el efecto sobre la salud de la determinación de los niveles
de Vitamina D en población sana

3. DEFICIENCIA DE VITAMINA D
“Los datos disponibles confirman que existe una
insuficiencia y aún franca deficiencia en las
poblaciones estudiadas y en ambos sexos, similar
a la existente en todo el mundo incluyendo
regiones muy soleadas”
Rev Osteoporosis Metab Miner 2014 (Supl 1): S5-10
La ingesta media de Vitamina D es inadecuada en
todos los grupos de edad (ENIDE, 2011)

4. ¿COMO ES POSIBLE QUE LA MAYORÍA DE LA POBLACIÓN
TENGA NIVELES DE VITAMINA D POR DEBAJO DE LO NORMAL?
 Los valores que establecen los puntos de corte se han determinado con
estudios fisiológicos, analizando a partir de que niveles de 25(OH)D sérico se
producen cambios en los niveles de PTH y en estudios epidemiológicos que
indican a partir de que niveles de 25(OH)D se eleva el riego de ciertas
patologías
 No se determinan usando como referencia la distribución de valores de la
población sana
 El umbral de 30 ng/ml es un objetivo deseable que teóricamente evitaría el
riesgo de desarrollar patologías asociadas al déficit de Vitamina D

5. VITAMINA D
Grupo de compuestos liposolubles
Colecalciferol.- Vitamina D
Calcidiol.- La principal forma circulante es la
25(OH)D
Calcitriol .- La forma más bioactiva es la 1,25(OH)D

6. VITAMINA D
o Sistema endocrino de la
Vitamina D:
• Regulación calcio y metabolismo óseo
• Inmunomodulación
• Regulación crecimiento celular
• Efecto Protector cardiovascular

7. FUENTES DE VITAMINA D
o ENDÓGENA
• Síntesis cutánea por exposición solar
• El 80% de los requerimientos diarios se obtienen
con una exposición al sol de 15 – 30 minutos
o EXÓGENA
• Dieta.- pescados, moluscos, crustáceos , leche y
derivados y huevos

8. ENFERMEDADES RELACIONADAS
o Enfermedades relacionadas con el déficit de vitamina D
• Fracturas
• Osteomalacia
• Raquitismo
• Deterioro cognitivo
• Hipertensión
• Diabetes
• Enfermedades autoinmunes
• Peor pronóstico en cáncer
o Son necesarios estudios observacionales con mayor número de pacientes y
ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados, con determinación de los
valores basales de Vitamina D y una estricta monitorización

9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS QUE PUEDEN SUGERIR
DÉFICIT DE VITAMINA D
○ Dolor óseo difuso
■ Se agrava con la actividad y al cargar peso,
localización preferente a nivel lumbar, parrilla
costal, pelvis y MMII (suele achacarse a
reumatismos, fibromialgia o neurosis)
○ Astenia y agotamiento fácil
○ Debilidad muscular y mialgias
■ De predominio en cintura pelviana
○ Tetania (si hipocalcemia sintomática)
○ Fracturas , pseudofracturas
■ vertebrales, costales, fémur, metatarsianos

10. MANIFESTACIONES DE LABORATORIO QUE
PUEDEN SUGERIR DÉFICIT DE VITAMINA D
o Fosfatasa alcalina elevada (resto de parámetros
hepáticos normales)
o PTH elevada (HPT secundario)
o Hipocalciuria

11. REVISIONES DE ESTUDIOS
o Con la edad disminuye la capacidad de activación de la 25(OH)D3 a
1,25(OH)D3, disminuyendo la capacidad de absorción del calcio a nivel
intestinal y produciendo descalcificación ósea
o La evidencia sobre los beneficios preventivos en la población sana de la
suplementación con Vitamina D a nivel individual en ensayos clínicos es
escasa
y muchas veces contradictoria
o Los resultados sobre el valor de suplementos de Vitamina D (con o sin calcio)
en
el riesgo de fracturas en mujeres postmenopáusicas y varones ancianos son
poco consistentes
o Los estudios disponibles para valorar la eficacia o riesgo de los suplementos

12. REVISIONES DE ESTUDIOS
Theodoratou E, Tzoulaki I, Zgaga L, Ioannidis JP. Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomized
trials.
BMJ. 2014;1;348: g2035.
Objetivo. Evaluar el alcance, la validez y la posible existencia de sesgos en los efectos beneficiosos de la vitamina D.
Diseño. Análisis de revisiones sistemáticas y metaanálisis, tanto de estudios observacionales de las concentraciones plasmáticas de vitamina
D como de ensayos controlados aleatorios con administración de suplementos de vitamina D, recogidos en MEDLINE y Embase hasta octubre
de 2013.
Resultados. Se valoraron 107 revisiones sistemáticas, 74 metaanálisis de estudios observacionales y 87 metaanálisis con administración de
suplementos de vitamina D. Se encontró significación estadística del déficit de vitamina D con bajo peso al nacer, más caries dental en niños y
menor concentración de hormona paratiroidea en pacientes con enfermedad renal crónica que requieren diálisis; menos evidencia existe para la
relación con el cáncer colorrectal, las fracturas no vertebrales, las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión, el accidente cerebrovascular
agudo, la depresión o la diabetes tipo 2. También parece sugerirse que una concentración alta de vitamina D se asocia con mayor riesgo de
caídas e hipercalcemia en enfermos renales que requieren diálisis. Sin embargo, no parece claro que la administración de suplementos de
vitamina D aislados aumente la densidad mineral ósea o reduzca el riesgo de fracturas o caídas en personas mayores.
Conclusiones. Tener un nivel adecuado de vitamina D se relaciona con mayor peso al nacer, menor caries dental
en niños y concentraciones adecuadas de hormona paratiroidea en pacientes con enfermedad renal crónica que
requieren diálisis; existe menos evidencia, y se necesitan más estudios, para confirmar la relación con la existencia
de menos cáncer colorrectal, fracturas no vertebrales o enfermedades cardiovasculares.
Comentario. La vitamina D ha sido asociada con efectos beneficiosos como menor incidencia de cánceres,
eventos cardiovasculares o mortalidad, pero son necesarios más estudios antes de recomendar la administración e
ingesta indiscriminada.

13. REVISIONES DE ESTUDIOS
CAÍDAS, EJERCICIO Y VITAMINA D EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA
Pregunta
¿Cuál es la eficacia de la vitamina D en la prevención de las caídas en personas de edad
avanzada y algún factor de riesgo?
Respuesta
Los resultados de los estudios sobre los efectos del ejercicio y la vitamina D en las caídas son contradictorios.
En un ensayo clínico reciente, además, se confirma un dato que también han observado otros investigadores: el
aumento de la fuerza muscular, la mejora del equilibrio y la agilidad que proporciona el ejercicio físico es uno de los
principales factores asociados a la disminución del riesgo de caídas en personas ancianas.
Uusi-Rasi K, Patil R, Karinkanta S, Kannus P, Tokola K, Lamberg-Allardt C, Sievänen H. Exercise and vitamin D in fall prevention among older
women.
A randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2015;175(5):703-11.
Conclusiones. El ejercicio y la mejoría en la fuerza muscular y el equilibrio redujeron, más
que la administración de suplementos de vitamina D, la incidencia de caídas en mujeres de edad
avanzada residentes en la comunidad. No parece que la vitamina D influya demasiado en la
fuerza, el equilibrio
y la movilidad, aunque sería necesario realizar más estudios para confirmar estos datos.

14. Tres cuestiones
¿Cuándo MEDIR LOS NIVELES DE VITAMINA
D?
¿Cuáles SON LOS NIVELES ÓPTIMOS DE
VITAMINA D?
¿Cuál ES LA DOSIS NECESARIA PARA
CONSEGUIR
NIVELES ÓPTIMOS DE VITAMINA D?

15. ¿Cuándo MEDIR LOS NIVELES SÉRICOS DE
VITAMINA D
Las guías, basadas en consenso por expertos
(grado de recomendación C), sugieren medir los
niveles séricos de Vitamina D (en su forma
25(OH)D3) en pacientes en los que la corrección
temprana de un posible déficit de vitamina D
podría ser beneficioso
El cribado universal no está recomendado

16. CUALES SON LOS NIVELES
ÓPTIMOS DE VITAMINA D
Niveles en ng/ml Interpretación
< 20 ng/ml Deficiencia de Vitamina D
De 21 a 29 ng/ml Insuficiencia de Vitamina D
>=30 ng/ml Niveles de Vitamina D suficientes
• Medición de 25(OH)D, marcador más preciso
• Se debe tener en cuenta la estacionalidad

17. CUAL ES LA DOSIS NECESARIA PARA
CONSEGUIR NIVELES ÓPTIMOS DE
VITAMINA D
o Tener en cuenta la ingesta habitual de Vitamina D en la
dieta
o Para orientar hacia una posible carencia habría que
centrarse también en aspectos no nutricionales como
lugar de residencia, fototipo cutáneo, hábitos
personales (sedentarismo, actividades al aire libre)

18. Raquitismo Enfermedad renal crónica Pacientes de piel oscura
Osteoporosis Hiperparatiroidismo Niños obesos y adultos
IMC>30 Kg/m
Osteomalacia Linfomas Pacientes mayores con
historia de caídas o de
fracturas no traumáticas
Enfermedades granulomatosas:
Sarcoidosis
Tuberculosis
Histoplasmosis
Beriliosis
Coccidiomicosis
Síndromes malabsortivos:
Fibrosis quística
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Crohn
Cirugía bariátrica
Enteritis por radiación
Uso crónico de algunos
fármacos:
Anticonvulsivos
Glucocorticoides
Anti-retrovirales
ketoconazol
Colestiramina
Escasa o nula exposición solar:
Institucionalizados, ropa larga, alta
contaminación*
Mujeres en embarazo
y lactancia
SITUACIONES CLÍNICAS QUE JUSTIFICAN LA
DETERMINACIÓN SÉRICA DE LA VITAMINA DDETERMINACIÓN SÉRICA DE LA VITAMINA D

19. SITUACIONES CLÍNICAS QUE NO JUSTIFICANNO JUSTIFICAN POR SÍ
MISMAS Y A PARTIR DE LAS EVIDENCIAS DISPONIBLES
LA MEDICIÓN DE LOS NIVELES SÉRICOS DE VITAMINA D
Hipertensión Anemia
Diabetes Cáncer (excepto linfomas)
Enfermedades reumatológicas Alergias
Enfermedades tiroideas Enfermedades neurológicas (excepto el uso
crónico de anticonvulsivantes)
Control rutinario de salud (excepto
embarazo y lactancia)

20. ¿¿POBLACIÓN DE ESPECIAL VIGILANCIA?POBLACIÓN DE ESPECIAL VIGILANCIA?
o ANCIANOS (Mujeres y hombres > 70 años)
 Suplementos sin realizar control en personas
inactivas y sin exposición al sol
o MUJERES POSTMENOPAÚSICAS
 No se recomienda suplemento, solo en el
caso de osteoporosis
o EMBARAZO Y LACTANCIA
o PERSONAS DE PIEL OSCURA

21. PRESENTACIONES VITAMINA D
COLECALCIFEROL (Vitamina D3 )
Se considera el suplemento de mejor beneficio/riesgoSe considera el suplemento de mejor beneficio/riesgo
Se debe administrar en formas farmacéuticas sólidas o líquidas con vehiculización oleosa y con comidas
Las dosis acumuladas en tratamientos continuados sólo deben utilizarse si existen suficientes garantías de
comprensión de su uso por riesgo de intoxicación
Su uso es seguro en un amplio rango de dosis, el riesgo de toxicidad aumenta con el uso concomitante de
suplementos de calcio o de tiazidas, o con dosis superiores a 50.000 UI
CALCIDIOL (25(OH)D)
Sólo se considera adecuado en caso de insuficiencia hepática
Por tradición y disponibilidad de preparados farmacéuticos para uso a altas dosis, en España se ha utilizado esta
presentación.
Pero es un fármaco con menor adecuación beneficio/riesgo y las dosis adecuadas están menos estudiadas
CALCITRIOL(1,25(OH)D
Se utiliza en el caso de Insuficiencia renal, cuando afecta a la 1-alfahidroxilasa

22. INDICACIONES Y DOSIS
Fármaco Indicaciones Dosis habituales Vida
media
Colecalciferol Prevención déficit Vit D (niños)
Prevención déficit Vit D (>25 años)
Prevención déficit Vit D
(perimenopausia y ancianos)
Osteoporosis, coadyuvante calcio
200-400 U/día
200-400 U/día
25.000U/2-4 meses
400-800 U/día
25.000 U/1-2 meses
800-1.000 U/día con calcio
semanas
Colecalciferol Tratamiento déficit Vit D
Osteomalacia:
Con absorción intestinal normal
Con malabsorción intestinal
25.000-50.000 U/día hasta reponer el déficit.- 4-8 semanas
Dosis mantenimiento
1.000-2.000 U/día
10.000-50.000 U/día
Calcifediol Prevención déficit Vit D (niños)
Prevención déficit Vit D (perimenopausia
y ancianos)
Osteomalacia por déficit Vit D
Osteomalacia por anticonvulsivantes
200-400 U/día
400-800 U/día
16.000 U/mes
16.000 U/2-7 días
Ajuste según respuesta y niveles
16.000 U/4-5 días
18-21 días

23. PREPARADOS COMERCIALES VITAMINA D
COLECALCIFEROL CALCIDIOL (CALCIFEDIOL) CALCITRIOL
Deltius®
Solución oral 25,000 UI/2,5ml
Solución oral 10,000 UI/ml
Hidroferol®
Gotas.- 0,1 mg/ml
Cápsulas blandas.- 0,266 mg
Ampollas bebibles.- 0,266 mg
Ampollas bebibles choque.- 3 mg
Rocaltrol®
ALFACALCIDIOL
Vitamina D3
®
Solución oleosa 2000 UI/ml
Ampolla 200.000 UI/ml
Ethalfa®
Videsil®
Ampollas bebibles 25,000 UI
Ampollas bebibles 100,000 UI
PARACALCITOL
Zemplar®

24. PREPARADOS COMERCIALES CALCIO MAS VITAMINA D
UI Vitamina D/mg Calcio Forma farmacéutica Preparado comercial
400/500
400/600
Comprimidos masticables
Comprimidos bucodispersables
Comprimidos masticables
Mastical®, Ostine®
Natecal D Flas®
Natecal D®
800/500 Comprimidos masticables
Comprimidos recubiertos
Mastical D®
Calcipos D®
1000/600
1000/250
1000/270 UI/mg/5ml
1000/104 UI/mg/5ml
1000/500
1000/600
1000/880
Comprimidos bucodispersables
Comprimidos efervescentes
Suspensión oral
Emulsión oral
Comprimidos efervescentes
Comprimidos masticables
Sobres suspensión oral
Comprimidos
Comprimidos masticables
Sobres
Osmille®
Ibercal®
Ibercal®
Calcio Veinte®
Calcium Sandoz®
Carbocal®
Osteocal®
Carbocal®
Natecal®, Cimascal®
Ideos unidia®
1250/400 Comprimidos masticables Ideos®

25. TRATAMIENTO

26. SEGUIMIENTO TRATAMIENTO
o Valorar las modificaciones dietéticas y de estilo de
vida
o Control a los 6 meses de iniciar el tratamiento
o Medir el calcio plasmático periódicamente con uso
de altas dosis de vitamina D

27. MOLTES
GRÀCIES!