Sindrome y tumor carcinoide Explicacion de etiologia, fisiopatologia, diagnostico y tratamiento de la patologia cn enfoque en residencias medicas quirurgicas. A su vez se anexa diverticulo de meckel sin procedimientos quirurgicos explicados, sin embargo, con todo lo que respecta al diagnostico, manejo y tratamiento del mismo.

1. TUMORES CARCINOIDES
DR. MARTIN EDUARDO VIZCARRA CARRILLO

2. DEFINICIÓN
Derivan células
enterocromafines
(Kulchitsky)
Criptas de Lieberkuhn
Angulo de Treitz a
colon transverso =
Serotonina
MORALES, JOSE LUIS. TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL. 3.A ED. VOL. 2. MEXICO: MANUAL MODERNO; 2017. 1186-1187 P.

3. EPIDEMIOLOGÍA
 2.5/ 100000
 50% Cánceres ID
 6ta década de la vida
 Malignos*
Desconocidos 10%
Broncopulmonar 25%
Tracto gastrointestinal 65%
Íleon 45% Recto 20%
Apéndice
16%
Colon 11 %
Estomago
7%
GAZTAMBIDE SÁENZ S. DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA DE LOS CARCINOIDES INTESTINALES. EL SÍNDROME CARCINOIDE.
ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN. ENERO DE 2007;54:9-14.

4. CLASIFICACIÓN
WILLIAM Y SANDLER – ORIGEN EMBRIONARIO
GAZTAMBIDE SÁENZ S. DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA DE LOS CARCINOIDES INTESTINALES. EL SÍNDROME CARCINOIDE.
ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN. ENERO DE 2007;54:9-14.

5. FISIOPATOLOGÍA
TUMORES CARCINOIDES GASTROINTESTINALES, EXPERIENCIA EN MÉDICA SUR. CIRUJANO GENERAL. VOLUMEN 34, NÚM. 4
OCTUBRE- DICIEMBRE 2012. 259-267 PP

6. CLÍNICA
Localización –
Extensión
Producción
hormonal
(Serotonina)
Asintomáticos Obstrucción
Dolor
abdominal
• Cambios
isquémicos
crónicos
GAZTAMBIDE SÁENZ S. DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA DE LOS CARCINOIDES INTESTINALES. EL SÍNDROME CARCINOIDE.
ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN. ENERO DE 2007;54:9-14.

7. SÍNDROME CARCINOIDE
Rubefacción 85%
Diarrea 80%
Broncoespasmo y Disnea
15%
Lesiones fibróticas
GAZTAMBIDE SÁENZ S. DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA DE LOS CARCINOIDES INTESTINALES. EL SÍNDROME CARCINOIDE.
ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN. ENERO DE 2007;54:9-14.

8. DIAGNÓSTICO
Serotonina
S 75% | E 100%
Ácido 5-
Hidroxiindolacético (5-
HIAA) en orina 24 hrs
2-8mg/ 24 hrs
Cromagina A
(TNE)
S 80% | E 60%
TC (Octreoscán) RMN PET scan
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OCTUBRE- DICIEMBRE 2012. 259-267 PP

9. TRATAMIENTO
 Análogos de somatostatina
 Ocreotide
 20-30 mg IM cada 4 semanas
 60 mg (Refractario)
 300-500mg (Crisis)
 Interferón alfa
 3-5 MU 3 veces a la semana
Radioterapia
(Poco efectiva) Quimioterapia
Estabilidad de
tumor Disminución*
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OCTUBRE- DICIEMBRE 2012. 259-267 PP

10. TRATAMIENTO
Resección tumor primario + ganglios
mesentéricos
Ablación metástasis
hepáticas
(Mejoría Sx
carcinoide) 67 a
96%
Embolización
hepática
Cisplatino
TUMORES CARCINOIDES GASTROINTESTINALES, EXPERIENCIA EN MÉDICA SUR. CIRUJANO GENERAL. VOLUMEN 34, NÚM. 4
OCTUBRE- DICIEMBRE 2012. 259-267 PP
90% metástasis
a Hígado
Supervivencia a
5 años 57%

11. DIVERTÍCULO DE
MECKEL

12. DEFINICIÓN
 Resto primitivo conducto
onfalomesentérico
 Intestino – saco vitelino
MOTTA-RAMÍREZ GA, REYES-MÉNDEZ E, CAMPOS-TORRES J, GARCÍA-RUIZ A, RIVERA-MÉNDEZ VM, GARCÍA-CASTELLANOS JA ET AL.
EL DIVERTÍCULO DE MECKEL EN ADULTOS. ANALES DE RADIOLOGÍA MÉXICO 2015;14:20-30

13. HISTORIA
Johan Friedich Meckel 1809
Litre 1742
Fabricio Hildanus 1598
RUÍZ-CELORIO M, HIGUERA-DE LA TIJERA F, PÉREZ-TORRES E. EL DIVERTÍCULO DE MECKEL. REVISTA MÉDICA DEL HOSPITAL
GENERAL DE MÉXICO. 2014;77(2):88-92

14. INTRODUCCIÓN
Estructura embrionaria
Intestino medio primitivo – saco
vitelino
7ma semana intrauterina
10ma semana intrauterina
MOTTA-RAMÍREZ GA, REYES-MÉNDEZ E, CAMPOS-TORRES J, GARCÍA-RUIZ A, RIVERA-MÉNDEZ VM, GARCÍA-CASTELLANOS JA ET AL.
EL DIVERTÍCULO DE MECKEL EN ADULTOS. ANALES DE RADIOLOGÍA MÉXICO 2015;14:20-30

15. INTRODUCCIÓN
Extremo ileal
permanece permeable
Extremo umbilical
atrófico
3 capas de intestino
Longitud 5-10 cm |
válvula ileocecal
Margen anti
mesentérico
Cuadrante inferior
derecho*
Mesentérica
superior
Ileocólica
Margen
antimesentérico
Arteria
onfalomesentéric
a
Regla de los 2 2% prevalencia 2:1 masculino
2 pies (60cm)
válvula ileocecal < 2 años
PUENTES JA, SALCEDO JD, LUNA DR. DIVERTÍCULO DE MECKEL EN EL ADULTO MAYOR: UNA CAUSA DE SANGRADO DIGESTIVO.
REVISIÓN DE LA LITERATURA Y REPORTE DE UN CASO. REV COLOMB CIR. 2015;30:151-55.

16. CLÍNICA
Hemorragia
Ulceración mucosa ileal
< 18 años
Obstrucción
intestinal
Vólvulo banda fibrosa
Atrapamiento por banda
Intususcepción
Estenosis divertículos crónica
Diverticulitis
20%
Apendicits
Asintomáticos
Síntomas –
Complicaciones 4-6%
MOTTA-RAMÍREZ GA, REYES-MÉNDEZ E, CAMPOS-TORRES J, GARCÍA-RUIZ A, RIVERA-MÉNDEZ VM, GARCÍA-CASTELLANOS JA ET AL.
EL DIVERTÍCULO DE MECKEL EN ADULTOS. ANALES DE RADIOLOGÍA MÉXICO 2015;14:20-30

17. CLÍNICA
RUÍZ-CELORIO M, HIGUERA-DE LA TIJERA F, PÉREZ-TORRES E. EL DIVERTÍCULO DE MECKEL. REVISTA MÉDICA DEL HOSPITAL
GENERAL DE MÉXICO. 2014;77(2):88-92

18. DIAGNÓSTICO
Clínica compatible
Tecenecio-99m pertecnetato
Pentagastrina
S 85% | E 95%
USG
Hemorragia
PUENTES JA, SALCEDO JD, LUNA DR. DIVERTÍCULO DE MECKEL EN EL ADULTO MAYOR: UNA CAUSA DE SANGRADO DIGESTIVO.
REVISIÓN DE LA LITERATURA Y REPORTE DE UN CASO. REV COLOMB CIR. 2015;30:151-55.

19. TRATAMIENTO
Conservador Quirúrgico
PUENTES JA, SALCEDO JD, LUNA DR. DIVERTÍCULO DE MECKEL EN EL ADULTO MAYOR: UNA CAUSA DE SANGRADO DIGESTIVO.
REVISIÓN DE LA LITERATURA Y REPORTE DE UN CASO. REV COLOMB CIR. 2015;30:151-55.

20. ARTERIOPATIA
MESENTÉRICA

21. INTRODUCCIÓN.
 Definición: Falla en la perfusión de órganos
viscerales para cumplir requerimientos
metabólicos normales.
 Tiempo de duración de los síntomas
Angina Intestinal
Dolor abdominal crónico
Agudo:
Horas o días
Infarto intestinal
Requiere TX QX
Por embolismo o
trombosis
Crónico:
Insidioso
Angina intestinal
Ateroesclerosis visceral
Subdiagnosticada
• Anton N Sidawy, Bruce A Perler. Rutherford, Vascular Surgery and Endovascular
Therapy. 9 ed. Ed. Elsevier Health Sciences, 2019,

22. EPIDEMIOLOGÍA.
 > mujeres 3:1
 Prevalencia de ateroesclerosis de arterias mesentéricas en autopsias : 6-10%
 Mortalidad de Isquemia Mesentérica Crónica: .7-.6 por millón (1 por 100 000 admisiones hospitalarias)
 Mortalidad de Isquemia Mesentérica Aguda 12.5-5.3%
 Mayoría de pacientes asintomáticos (afecta incidencia)
 2 o más vasos mesentérico antes de iniciar síntomas / las colaterales disminuyen síntomas.
6-10% de la población tiene =/+ 50%
estenosis de AMS
Si coexiste con Ex Arterial periférica
aumenta a >27%
86% de pacientes con Ex avanzada mueren
en 2.6 años
Correlación Porcentaje
Enfermedad
coronaria
50-70%
Enfermedad
cerebro vascular
20-45%
EAP 20-35%

23. INTRODUCCIÓN
Tronco celiaco
• Intestino anterior (Esófago a duodeno)
SMA
• Intestino medio (Yeyuno a mesocolon)
IMA
• Intestino posterior (Mesocolon
transverso a recto)
Pancreaticoduodenales
superior e inferior
Tronco celiaco y
SMA
Arteria marginal
Drummond
IMA a SMA
Vasos viscerales a IMA
Hipogastricas y red
hermorroidal
Arco de Riolano

24. FISIOPATOLOGÍA
 El flujo sanguíneo puede elevarse hasta 200ml/ min
durante las siguientes 3-6 horas postprandiales
(150% valor basal)
 La vasodilatación mesentérica inicia 3-5 minutos
después del ingreso de alimento, con un pico a los
30-90 minutos, y se prolonga de 4-6 horas
(dependiendo del contenido alimentario)
Fallas de las vías de
transporte
Contractura
muscular
Malabsorción Dolor abdominal
Ramos serpenteantes
Colaterales
Al menos 2 de los 3 vasos deben ocluirse para dar
clínica.
Estenosis critica
=>70%
Estenosis significativa
=>50%

25. FISIOPATOLOGÍA
Isquemia Mesentérica Aguda
 Embolismo Arterial
 Trombosis Arterial
 Isquemia Mesentérica No Oclusiva
 Trombosis Venosa Mesentérica.
• Anton N Sidawy, Bruce A Perler. Rutherford, Vascular Surgery and Endovascular
Therapy. 9 ed. Ed. Elsevier Health Sciences, 2019,

26. FISIOPATOLOGÍA
Embolismo Arterial
 Causa más común. 40-50%
 Trombos murales intracardiacos sépticos, aneurismas y
ateromas
 Taquiarritmias
 AMS: Destino más común (40-50°)
 Varios cm después del origen
 Mortalidad 54.1%
 TAC/ RM: Corte abrupto de la circulación más allá de
la cólica media.
Trombosis Arterial
 Segunda Causa. 20-35%
 Placa ateroesclerótica preexistente
 Síndromes de hipercoagulabilidad.
 Origen Primeros 2cm
 Síntomas preexistentes.
 Mortalidad 75.4%
 Mayor extensión de infarto intestinal
 Disección aórtica.
La sobrevivencia disminuye del 50 al 30% cuando el diagnóstico se realiza más allá de 24h después del inicio
de los síntomas.

27. HALLAZGOS QUIRÚRGICOS.
Embolismo Trombosis Segunda Vista
• Anton N Sidawy, Bruce A Perler. Rutherford, Vascular Surgery and Endovascular
Therapy. 9 ed. Ed. Elsevier Health Sciences, 2019,

28. FISIOPATOLOGÍA
Isquemia Mesentérica No Oclusiva
 5-15%
 Estados de bajo flujo+ Ateroesclerosis
 Vasoespasmo mesentérico
 Pacientes hospitalizados/ intubados graves con
deterioro súbito
 Disminución de función del VI, con bajo GC
 40 veces mayor incidencia en HD
 EPO > hiperviscosidad.
 Hipotensión durante Diálisis.
Trombosis Venosa Mesentérica
 5-15%
 Sintomático: 20-50% mortalidad.
 Usualmente VMS
 Secundario 90%
 Frecuentemente asociado a: Hemorragia, Edema
y Desprendimiento de mucosa
 Estado hipercoagulabilidad
 Fiebre, dolor y distensión abdominal, náuseas /
vómitos y heces con sangre
 > DD

29. ISQUEMIA MESENTÉRICA NO OCLUSIVA
 Conduce a una extensa necrosis intestinal irreversible
 La insuficiencia cardíaca, la hipoxemia periférica, el vasoespasmo esplácnico paradójico y la lesión por
reperfusión pueden contribuir al desarrollo de NOMI
 Dos períodos de 15 minutos de flujo bajo seguidos de reperfusión dieron como resultado una lesión histológica
más grave que un solo período de 30 minutos de isquemia
 Leucocitos atrapados por reperfusión episódica con salida de ERO
 Actividad simpática exagerada durante choque cardiogénico
 Sistema RAA. Catecolaminas
• Anton N Sidawy, Bruce A Perler. Rutherford, Vascular Surgery and Endovascular
Therapy. 9 ed. Ed. Elsevier Health Sciences, 2019,

30. PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Isquemia Mesentérica Aguda
 Dolor abdominal de inicio abrupto desproporcionado a la
exploración física (70%)
 Dramática y grave, a menudo con un rápido deterioro clínico.
 Náusea, vómito, diarrea, vaciamiento
 Zurrido hiperactivo con posterior agotamiento
 Otros tardíos: fiebre, oliguria, deshidratación, confusión, taquicardia
y shock.
 Las anomalías metabólicas: leucocitosis, acidosis metabólica,
hiperamilasemia, valores elevados de la función hepática y
acidemia láctica.
• Kühn/Schiergens/Klar. Acute Mesenteric Ischemia. Visc Med 2020;36:256–262
• Anton N Sidawy, Bruce A Perler. Rutherford, Vascular Surgery and Endovascular
Therapy. 9 ed. Ed. Elsevier Health Sciences, 2019,

31. CRITERIOS PARA REALIZAR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CON
 (1) Ileo o dolor abdominal,
 (2) Requerimiento de catecolaminas,
 (3) Episodio de hipotensión
 (4) Aumento gradual en el nivel de transaminasas
séricas.
3 criterios Realizar TAC +
Prostaglandinas
• Anton N Sidawy, Bruce A Perler. Rutherford, Vascular Surgery and Endovascular
Therapy. 9 ed. Ed. Elsevier Health Sciences, 2019,

32. PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Isquemia Mesentérica Crónica
 Dolor abdominal posprandial + pérdida de peso
 15-45 minutos posprandial y de mayor intensidad si >
alimento
 Miedo a alimentarse
 Mujeres >70 años
 Factores de riesgo para ateroesclerosis
 No datos de irritación peritoneal
 < albúmina y prealbúmina (malnutrición)
• Anton N Sidawy, Bruce A Perler. Rutherford, Vascular Surgery and Endovascular
Therapy. 9 ed. Ed. Elsevier Health Sciences, 2019,

33. LABORATORIO.
 Los estudios más usados son los relacionados con estado volemico, equilibrio acido base, electrolitos
 Acidosis metabólica de anion gap alto
 Leucocitosis
 Hemoconcentración
 Hiperamilasemia
 Aumento de transaminasas
 DD < 0.3ug (1.6nm/L) se puede excluir el diagnostico de Isquemia Mesentérica
• Anton N Sidawy, Bruce A Perler. Rutherford, Vascular Surgery and Endovascular
Therapy. 9 ed. Ed. Elsevier Health Sciences, 2019,

34. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA (EVALUACIÓN NO INVASIVA)
 USG Doppler:
 Velocidad de flujo, índices de resistencia y vascularización órganos terminales.
 Hemorragia transmural, inflamación y engrosamiento necrótico.
 Engrosamiento asimétrico/ ileo/ ascitis/ aire libre
 No se recomienda en el DX de la isquemia mesentérica aguda.
 PSV (pico sistólico velocidad) AMS 275cm/s y T celiaco 200cm/s= estenosis de >70% (sensibilidad del
92% y 87% respectivamente)
• Eur J Vasc Endovasc Surg (2017) 53, 460e510
• Anton N Sidawy, Bruce A Perler. Rutherford, Vascular Surgery and Endovascular
Therapy. 9 ed. Ed. Elsevier Health Sciences, 2019,

35. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA (EVALUACIÓN NO INVASIVA)
 Tomografía Computada.
 Sensibilidad 93% especificidad 96%
 Fase arterial: disección aortica
 “Signo de diana" en el AMS con un trombo en el centro del lumen y un flujo sanguíneo periférico contraste
circundante.
 Fase venosa: carga de trombo, extensión
 Infraestimación del grado de estenosis por calcificación
• Eur J Vasc Endovasc Surg (2017) 53, 460e510
• Anton N Sidawy, Bruce A Perler. Rutherford, Vascular Surgery and Endovascular
Therapy. 9 ed. Ed. Elsevier Health Sciences, 2019,

37. ARTERIOGRAFÍA
 Estudio definitivo de la IMA y de gran ayuda en NOMI
 Ofrece procedimientos terapéuticos como:
 Inyección de vasodilatador
 Trombolítico
 Angioplastia con o sin stent
 Después del DX hay que buscar la revascularización definitiva
 Bypass, Endovascular, Procedimientos híbridos.
• Eur J Vasc Endovasc Surg (2017) 53, 460e510
• Anton N Sidawy, Bruce A Perler. Rutherford, Vascular Surgery and Endovascular
Therapy. 9 ed. Ed. Elsevier Health Sciences, 2019,

38. TRATAMIENTO MÉDICO
 Modificación preventiva de los factores de riesgo
 Estatinas.
 No existen estudios que evalúen específicamente el papel de las estatinas en la reducción de eventos isquémicos
en pacientes con insuficiencia mesentérica, es razonable extrapolar a esta población dado el perfil similar de
factores de riesgo.
 Tratamiento médico por si sólo no es efectivo en pacientes sintomáticos
 Se debe de realizar inicio de anticoagulación en pacientes seleccionados.
• Anton N Sidawy, Bruce A Perler. Rutherford, Vascular Surgery and Endovascular
Therapy. 9 ed. Ed. Elsevier Health Sciences, 2019,

39. TRATAMIENTO MÉDICO
 Fluidoterapia adecuada preoperatoria
 Corrección de trastornos acido base y electrolíticos.
 Mejora de la condición nutricional.
 Considerar antibióticos de amplio espectro para
disminuir riesgo de traslocación bacteriana (especial
importancia en Gram -).
• Después de la colocación de un
stent mesentérico, carga inicial de
clopidogrel de 300 mg después
del procedimiento seguido de 1 a
3 meses de tratamiento.
• Eur J Vasc Endovasc Surg (2017) 53, 460e510
• Anton N Sidawy, Bruce A Perler. Rutherford, Vascular Surgery and Endovascular
Therapy. 9 ed. Ed. Elsevier Health Sciences, 2019,

40. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
 La angioplastia con balón y la colocación de stents han superado a la cirugía abierta como método
dominante de revascularización para la isquemia mesentérica crónica
 Isquemia Mesentérica Aguda
 La mayoría de los pacientes tienen algún grado de isquemia intestinal y muchos requieren laparotomía para
una evaluación adecuada y una posible resección.
 Estenosis de segmento corto, comorbilidades cardíacas y pulmonares, cirugía abdominal previa, coagulopatía o
desnutrición, a menudo se prefiere la terapia endovascular.
• Anton N Sidawy, Bruce A Perler. Rutherford, Vascular Surgery and Endovascular
Therapy. 9 ed. Ed. Elsevier Health Sciences, 2019,

41. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
 Laparotomía con revascularización visceral.
 Exploración urgente, revisión de viabilidad de intestino y
revascularización.
 Ver patrones de isquemia respecto origen (Embolismo vs
Trombosis)
 Reevaluar el intestino.
 20 a 30 minutos de tiempo de reperfusión mientras se
reposicionan los retractores.
 Palpar o visualizar pulsaciones en arcada mesentérica, color y
apariencia de la serosa, peristalsis, sangrado (82% S y 91% E)

42. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
 Revascularización antes de resecar cualquier intestino, a
menos que se enfrente a un área de necrosis o perforación
manifiesta y suciedad peritoneal
 La resección del intestino afectado sin reanastomosis y con
contención del derrame debe lograrse rápidamente antes
de la revascularización.