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1. EL FUTURO DEL DIAGNÓSTICO
Ramón Abel Castaño MD, PhD
Kenneth Arrow, premio Nobel de Economía en 1972, escribió en 1963 un famoso artículo1
en
el que señalaba porqué los mercados de servicios de salud no podían funcionar como
funcionaban otros mercados de la economía en los que la competencia llevaba a productos
cada vez mejores y a precios más bajos. En el caso de salud, el problema fundamental era
que había una gran incertidumbre, no solo en la incidencia de la enfermedad sino en la
precisión del diagnóstico y la efectividad de los tratamientos. Este elemento se suma a otros
factores como la asimetría de información entre el paciente y el médico.
Sin embargo, el problema de la
incertidumbre en el diagnóstico y en
el pronóstico hoy en día se empieza a
cuestionar. El concepto de “medicina
de precisión” emerge como un reto a
la incertidumbre planteada por
Arrow.
¿Qué es la medicina de precisión? Es
una nueva era del conocimiento
médico que permite hacer
diagnósticos más precisos y
tratamientos más efectivos, en la
medida en que se entienden mejor
las relaciones de causa efecto en la
génesis de la enfermedad y de su
historia natural.
Clayton Christensen, junto con
Jerome Grossman y Jason Hwang2
,
plantean que el cuerpo humano tiene
una serie de señales (signos y síntomas) para manifestarse cuando las cosas no funcionan
bien. El problema es que esas señales no son exclusivas de una enfermedad sino que se
1
Arrow KJ. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care (1963). American Economic Review. 53(5):941-973.
2
Christensen C, Grossman J, Hwang J (2009). The innovator’s prescription. McGraw Hill. P 43.

2. pueden mezclar entre varias. La fiebre, por ejemplo, puede anunciar un proceso infeccioso
bacteriano o viral, una condición inflamatoria como la artritis reumatoidea o un tumor
maligno. Este síntoma por sí solo no permite diagnosticar ninguna de estas condiciones, y por
ello se requiere un proceso de diagnóstico diferencial, en el que se plantea una hipótesis
diagnóstica, se realizan unas pruebas, y se confirma o rechaza la hipótesis. Este ciclo se
puede repetir varias veces hasta que disminuye la incertidumbre sobre el diagnóstico3
. Una
vez se tiene un diagnóstico preciso, se inicia un tratamiento con una mayor probabilidad de
éxito que si no se hubiera hecho el proceso de diagnóstico diferencial.
La medicina de precisión ha avanzado velozmente gracias a la mayor precisión del
diagnóstico, pero ésta a su vez, debe sus avances a un mejor entendimiento de las causas
más fundamentales de la enfermedad. Una de estas causas fundamentales es la variación en
las expresiones del genoma humano. El desciframiento del genoma humano en 2001 abrió un
horizonte infinito de posibilidades para entender las causas de la enfermedad.
Pronto empezaron a emerger estudios que pretendían establecer las asociaciones entre
variaciones del genoma y algunas enfermedades, como por ejemplo, la presencia del gen
BRCA y el riesgo de cáncer de mama y de ovario.
Sin embargo, la identificación de marcadores genéticos rápidamente mostró sus propios
límites: una cosa era conocer los genes y otra saber cómo interactúan éstos en la síntesis de
proteínas, y cómo otros factores como el medio ambiente y los microorganismos que habitan
nuestro cuerpo, determinan las manifestaciones de dichos genes. Aunque en 2012 se hablaba
de unas 2.000 enfermedades asociadas con marcadores genéticos4
, aún no es clara la
relación causa-efecto en la mayoría de ellas, por lo cual su uso, hasta ahora, ha sido
limitado y el sueño de realizar un panel de pruebas para identificar genes predictores de
riesgos para cada individuo, aún es esquivo5
. De ahí, que pasamos con rapidez del milagro
de la genómica al reto de la transcriptómica, proteómica, metabolómica, exposómica, y
otras “ómicas” para poder entender las relaciones de causa-efecto que se manifiestan en
una u otra enfermedad6
.
En lo que sí ha habido avances más rápidos es en la farmacogenómica. En este caso, la
asociación entre un marcador genético y la respuesta a un medicamento dado es mucho más
precisa, porque solo recientemente el genoma ha sido expuesto a este medicamento, a
diferencia de otros genes que determinan enfermedades, en cuyo caso el genoma y sus
derivaciones han ido cambiando a través de la evolución de la especie. Esta mayor precisión
3
Bohmer R (2009). Designing care. Harvard Business Press. Capítulo 5.
4
Mirnezami R, Nicholson J, Darzi A (2012). Preparing for precision medicine. The New England Journal of Medicine.
366:489-491.
5
Annas GJ, Elias S (2014). 23andMe and the FDA. The New England Journal of Medicine. 370:985-988.
6
Topol E (2012). The creative destruction of medicine. Basic Books. P 105.

3. de la farmacogenómica ha permitido avances tan sorprendentes como el tratamiento del
cáncer de mama HER2 positivo.
De otro lado, el diagnóstico por imágenes también ha avanzado hacia la medicina de
precisión. Hoy en día es posible identificar con mayor nivel de detalle, la ubicación de una
lesión cancerosa o las estructuras internas del cuerpo humano, de tal manera que la
necesidad de una intervención invasiva es menor hoy en día. Esto también permite que el
tratamiento sea mucho más preciso y con menos efectos colaterales7
.
Y en cuanto a otras señales del cuerpo humano, los sistemas de monitoreo mediante
sensores implantables o portables están abriendo horizontes muy promisorios, no solo para
diagnosticar sino para monitorear enfermedades.
Ahora bien, la evidencia científica sobre las relaciones causa-efecto no depende solamente
de identificar marcadores genéticos precisos y de tener imágenes más nítidas. Todavía
quedan por dilucidar muchos aspectos del complejo proceso de la enfermedad y su respuesta
al tratamiento, pues la relación causa-efecto rara vez es unicausal. Sin embargo, en la
medida que la generación de evidencia se acelera, el entendimiento de estas relaciones
causa-efecto hará mucho más efectivo el uso de la medicina de precisión, gracias a un mejor
entendimiento de la relación entre un marcador biológico dado y el proceso fisiopatológico
asociado a éste.
En todas estas dinámicas de evolución del conocimiento, el diagnóstico in vitro y por
imágenes solamente podrá ser cada vez más y más importante. La importancia de un
diagnóstico preciso se evidencia con casos como el del cáncer de mama HER2 positivo. El
entender este tipo de cáncer como una enfermedad aparte, permitió un gran avance en
resultados clínicos que antes no era posible, por carecer de un diagnóstico preciso. En los
términos de Christensen et al, las señales del cuerpo humano se multiplican y cada vez es
más posible precisar el diagnóstico y separar una enfermedad de otra, así como precisar cuál
debe ser su tratamiento.
La medicina de precisión es el futuro de la medicina. Y en estos términos, el futuro del
diagnóstico no es otro que el de hacer posible el diagnóstico de precisión, mediante
marcadores biológicos y mediante imágenes.
Pero no solo en la efectividad del diagnóstico hay un futuro distinto para el laboratorio
clínico y para las imágenes. En particular para el diagnóstico in vitro, los cambios
tecnológicos han permitido el surgimiento de nuevos dispositivos que permiten
descentralizar los procesos de los grandes laboratorios centrales.
7
Christensen et al (2009). Op cit. Capítulo 9.

4. La automatización del laboratorio en las décadas pasadas llevó a esta industria a buscar
grandes economías de escala, para reducir costos y continuar siendo un gran centro de
utilidades en la maquinaria de la producción de servicios de salud8
. Sin embargo, la
evolución de técnicas basadas en nanotecnología ha permitido el surgimiento de dispositivos
para pruebas diagnósticas que permiten realizarlas en el punto de atención. Este conjunto
de tecnologías, denominado Point of Care Testing o POCT, ha representado una revolución
en el diagnóstico in vitro. Se estima que esta nueva industria crecerá de 15.000 millones de
dólares en 2012 a 19.300 en 2018, lo que equivale a una tasa de crecimiento anual del 4,5%9
.
El potencial del POCT radica en que el
proceso de diagnóstico se simplifica de
tal manera que puede ser delegado a
personal no experto en diagnóstico in
vitro. Aunque hoy en día este aspecto es
el origen de muchas de las críticas al
POCT, por la mayor probabilidad de
errores debido a la falta de habilidades
para realizar correctamente las fases
preanalítica y posanalítica10
, es claro que
la evolución de estas tecnologías apunta
hacia su simplificación.
En la medida en que el proceso
preanalítico y posanalítico se simplifique
más y más, su delegación a personal no
experto será menos problemático y la
precisión diagnóstica será mayor. Esta evolución se ilustra claramente con las pruebas de
embarazo y el automonitoreo de glucometría y de INR.
Pero también es necesario que emerjan nuevos modelos de negocio adecuados a las
características del POCT, que permitan superar estos retos que hoy en día resultan difíciles
de superar cuando se trata de acomodar el POCT al modelo existente del laboratorio
clínico11
.
8
St John A, Price CP (2013). Economic evidence and point-of-care testing. Clin Biochem Rev. 34:61-74.
9
BCC Research (2014). Point of care diagnostics. Disponible en http://www.bccresearch.com/market-
research/healthcare/point-of-care-diagnostics-hlc043d.html. Fecha de acceso: 4 de julio de 2014.
10
O’Kane MJ (2014). Point of care testing: current and emerging quality perspectives. Point of Care. 13(1):1-5.
11
Castaño RA (2014). Hacia un modelo de negocio para el POCT.

5. En síntesis, el futuro del diagnóstico in vitro apunta hacia dos tendencias clave: la mayor
precisión en la identificación de marcadores biológicos y la descentralización del
procesamiento de pruebas mediante tecnologías POCT. Este futuro quizá no es tan futuro,
hoy en día ya hay avances claros en este sentido, lo que permite estar más seguros de que
esta visión de futuro está muy cerca.
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