Tesis. Residencia de pediatría. HPS.

1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA
HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA
“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”
“DESARROLLO DE UNA REGLA DE PREDICCIÓN CLÍNICA DE LESIÓN
INTRACRANEAL EN NIÑOS DE 0-3 AÑOS DE EDAD CON TRAUMATISMO
CRANEAL LEVE”
TESIS
DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO
DE LA ESPECIALIDAD DE
PEDIATRÍA MÉDICA
PRESENTA:
DAVID SALAZAR LIZÀRRAGA
TUTOR DE TESIS:
DR. ALBERTO PÁEZ SALAZAR
CULIACÁN, SINALOA; NOVIEMBRE DE 2013

2. AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la contribución del personal del Departamento de
Urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa, a los residentes de pediatría
médica del Hospital Pediátrico de Sinaloa y a los Médicos Adscritos al Servicio
de Urgencias de todos los turnos por su contribución en la valoración inicial de
los pacientes con Trauma craneal que acuden al Hospital Pediátrico de Sinaloa.

3. ÍNDICE
CAPÍTULO I: Introducción
a) Marco teórico ............................................................................................... 2
b) Antecedentes Científicos ............................................................................. 3
c) Planteamiento del Problema ........................................................................ 3
d) Justificación ................................................................................................. 3
e) Objetivo General y específico ...................................................................... 4
f) Hipótesis ....................................................................................................... 5
CAPÍTULO II.- Material y Métodos
a) Tipo de estudio ............................................................................................ 6
b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal ................................. 6
c) Criterios de selección:.................................................................................. 6
 Criterios de inclusión ............................................................................... 6
 Criterios de exclusión .............................................................................. 6
 Criterios de eliminación ........................................................................... 7
d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados.................................... 7
e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición.9
f) Recursos: Humanos, materiales................................................................... 11
g) Consideraciones Éticas ............................................................................... 12
CAPÍTULO III.- Resultados
a) Estudio de las variables clínicas de predicción............................................ 13
b) Desarrollo de regla de Predicción clínica..................................................... 16
c) Uso de TAC de Cráneo en el Departamento de Urgencias del Hospital
Pediátrico de Sinaloa. ..................................................................................... 16
CAPÍTULO IV.- Discusión
a) Respecto de las variables candidatas a prueba de escrutinio según los
resultados de este estudio observacional ........................................................ 17
b) Respecto de las variables no candidatas a prueba de escrutinio según los
resultados de este estudio observacional ........................................................ 17
c) Respecto del uso de TAC de Cráneo en el Departamento de Urgencias en el
Hospital Pediátrico de Sinaloa ......................................................................... 19
d) Diseño de regla clínica................................................................................. 19
CAPÍTULO V
Conclusiones.................................................................................................... 20

4. CAPÍTULO VI
Limitaciones y Sugerencias.............................................................................. 21
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS: Gráficas y cuadros……………………………………………………..23
Instrumento de recolección de datos utilizado…………………………………….25

5. 1
CAPÍTULO I: Introducción
a) Marco teórico
El Trauma de cráneo es una causa común de visita al Departamento de
Urgencias en todo el mundo, siendo estimada la frecuencia en algunos escenarios
0.1% de las visitas (Canadian Institute For Health Information 2005). La conocida
incertidumbre al determinar la probabilidad de que un infante con traumatismo craneal
leve por escala de coma de Glasgow (13-15) padezca una lesión intracraneal ha
generado un incremento en el uso de radiación ionizante en este grupo de edad
(Brenner et al. 2007). La Tomografía Axial Computarizada (TAC) de Cráneo es
considerada el estándar de oro entre las pruebas diagnósticas de lesión Intracraneal
en los niños con trauma craneal (Homer et al. 1999). En los Estados Unidos, se
reporta que en 1992 se realizaron 270,000 estudios de TAC de Cráneo con un
incremento del doble para el año 1993 (Mettler et al. 2000, Brenner D., et al. 2007).
Se ha reconocido que el miedo a la mala práctica es un factor determinante a la hora
de indicar una TAC de cráneo en pacientes pediátricos con trauma craneal leve,
aumentando la exposición a radiación, sin incremento significativo en el diagnóstico
de lesión intracraneal (Wong et al, 2011). Es reconocida la preocupación por la
sobreexposición de la población pediátrica a radiación ionizante (Radiografías,
Tomografía Axial Computarizad a [TAC]) relacionada a traumatismo craneoencefálico
ya que se asocia a una mayor incidencia de neoplasias malignas (Brenner D. et al.
2007). Algunos estudios han estimado que 1 de cada 1400 niños que reciben TAC
sufrirá muerte por Cáncer relacionado a la exposición a radiación (Brenner D. et al,
2001.). La implementación de reglas clínicas (CHALICE, PECARN) ha demostrado
ser una estrategia útil al determinar la probabilidad de lesión intracraneal, sin embargo
han resultado en un incremento espectacular de la realización de TAC en pacientes
que no presentan lesión intracraneal, incrementando el riesgo de muerte por CA
relacionado a radiación ionizante (Brenner D. et al. 2007). En un estudio realizado en
Gran Bretaña se refiere que la práctica de realizar TAC de Cráneo se ha
incrementado con la regla de CHALICE hasta el 10.5% de los niños evaluados en los
departamentos de urgencias, previamente estimada en 1.6%, un incremento de 6.5

6. 2
veces (Harty et al. 2010). Este incremento en radiación ionizante fue originalmente
justificado por la supuesta reducción en el índice de hospitalizaciones relacionadas a
traumatismo craneoencefálico leve. Por otro lado, también se han detectado
desviaciones significativas en la práctica clínica con respecto de la recomendación
estricta de la regla aplicada (Harty et al. 2010). Todavía más importante, se reconoce
que el grupo etario de niños pequeños específicamente menores de 2 años, la
evaluación clínica puede ser más engañosa, por lo que hasta el momento no existen
reglas clínicas confiables en este grupo de edad (Harty et al. 2010; Pickering et al.
2011; Lyttle et al 2012). Los factores que incrementan la probabilidad de que un
infante sea mal diagnosticado sin lesión intracraneal incluyen: Una mayor complianza
del cráneo no fusionado, el desarrollo de hemorragias intraventriculares aisladas que
no tienen manifestaciones clínicas iniciales, pero que en ocasiones desarrollan
discapacidad moderada, sangrado venoso que retrasa las manifestaciones clínicas
por su desarrollo gradual (Hamilton et al. 2010). El documentar la incidencia de las
lesiones intracraneales/lesiones clínicamente significativas en los pacientes
pediátricos que acuden al servicio de Urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa
con una clasificación leve (Por escala de Glasgow 14-15), así como la descripción de
los factores clínicos asociados, las desviaciones de la práctica médica con respecto a
las reglas clínicas recomendadas y la evolución de los infantes y preescolares
afectados podría aportar herramientas para el desarrollo de una regla clínica que
tenga un desempeño confiable en la práctica clínica. Varias reglas se han
desarrollado siendo las reglas de CHALICE, CATCH y PECARN las más reconocidas,
sin embargo se consideran a las 2 primeras como de alto valor al determinar la
indicación de TAC, mientras que se considera a PECARN la más eficiente para
descartar la necesidad de TAC (Lyttle et al 2012), por lo que una regla que combine
ambas reglas podría ofrecer un mejor equilibrio entre sensibilidad/Especificidad. De
esta manera se beneficiaría a la población pediátrica obteniendo indicaciones claras
para la realización de TAC de cráneo limitando el uso de radiación ionizante a
pacientes en riesgo real. Así mismo se beneficiaría a los sistemas de Salud de toda la
orbe al hacer uso racional de los recursos con lo que se cuenta para evaluar a estos
pacientes (Homer et al. 1999).

7. 3
b) Antecedentes Científicos
Varias reglas se han desarrollado con el propósito de predecir el deterioro
neurológico y determinar la probabilidad del desarrollo de una lesión intracraneal
clínicamente significativa, siendo las reglas de CHALICE, CATCH y PECARN las más
reconocidas (Lyttle et al 2012). Sin embargo todas ellas han demostrado una alto
índice de realización de TAC sin observar presencia de lesión intracraneal por imagen
y sin deterioro neurológico ulterior (Harty et al. 2010). Es por tanto necesario el
desarrollo de un método clínico más eficiente en lo que respecta a la determinación
de la urgencia de realizar estudios ionizantes en esta población de pacientes
pediátricos (Harty et al. 2010).
En el Departamento de Urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa no se han
realizado estudios relacionados con la decisión clínica de realizar o no una TAC a los
pacientes pediátricos que acuden con antecedente de traumatismo de cráneo
catalogado como leve por escala de coma de Glasgow. Es de capital importancia
determinar qué criterios se utilizan en esta institución para determinar si se está
indicando el estudio ionizante considerado la prueba estándar de oro para el
diagnóstico de lesión intracraneal en esta población con la debida cautela,
reconociendo los riesgos de pasar por alto una lesión intracraneal al tiempo que se
evita la dosificación innecesaria de radiación en la población pediátrica (Brenner D. et
al, 2001).
c) Planteamiento del Problema
¿Es posible desarrollar una regla clínica con alta sensibilidad, alta
especificidad, alto valor predictivo positivo y alto valor predictivo negativo en el
diagnóstico de lesión intracraneal en niños de 0-3 años de edad con traumatismo
craneal leve (Glasgow 14-15)?.
d) Justificación
El traumatismo craneoencefálico es una de las causas más importantes de
muerte en la población pediátrica. Adicionalmente, el paciente pediátrico con
traumatismo craneoencefálico posee riesgos específicos de su edad con secuelas en

8. 4
el desarrollo psicomotor que dependen de la prontitud del diagnóstico y el adecuado
manejo de las lesiones intracraneales. Actualmente no hay una regla clínica
desarrollada específicamente para los niños entre 0-3 años de edad con traumatismo
craneal leve. Por otro lado existe en esta población un riesgo alto de desarrollar
neoplasias malignas cuando se le expone a radiación ionizante (Tomografía Axial
Computada, TAC). Estos dos aspectos deben ser tomados en cuenta para determinar
si un niño requiere valoración con TAC o no al tiempo que se minimiza las
complicaciones relacionadas a un diagnóstico tardío de lesión intracraneal. El
presente estudio persigue la tarea de dilucidar qué variables clínicas pueden ser de
utilidad para determinar la necesidad de realizar un estudio de exposición a radiación
ionizante en pacientes pediátricos que acuden al servicio de Urgencias del Hospital
Pediátrico de Sinaloa.
e) Objetivo General y específico
Objetivo General
Desarrollar una regla clínica con alta sensibilidad, alta especificidad, alto valor
predictivo negativo, alto valor predictivo positivo con respecto a lesión intracraneal en
pacientes de 0-3 años con trauma de cráneo leve (Glasgow >13), Esta regla deberá
de ser fácil de aplicar en la práctica clínica.
Objetivos específicos:
1. Determinar el estado de consciencia por medio de la escala de Glasgow a
todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico que acuden al servicio
de Urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa.
2. Determinar el tiempo de evolución respecto del incidente traumático y la
indicación de las TAC’s de cráneo que se realizan en el servicio de Urgencias
del Hospital Pediátrico de Sinaloa.

9. 5
3. Describir las lesiones extracraneales observadas en pacientes que acuden al
servicio de Urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa con un valor en la
escala de Glasgow de 14-15.
4. Describir las lesiones intracraneales observadas en pacientes que acuden al
servicio de Urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa con un valor en la
escala de Glasgow de 14-15 a los que se haya realizado TAC de Cráneo.
5. Determinar la relación entre las variables clínicas valorables a la llegada de los
pacientes con TCE leve al servicio de Urgencias del Hospital Pediátrico de
Sinaloa (Edad, mecanismo de trauma, zona de cráneo que recibe impacto
primario, lesiones extracraneales clínicamente reconocibles, criterios de la guía
clínica de CHALICE, Criterios de la regla de PECARN) y las lesiones
intracraneales observadas por TAC o la presentación de Lesión intracraneal
clínicamente relevante.
6. Determinar las pruebas clínicas con la mayor sensibilidad/ especificidad/ Valor
predictivo positivo/ Valor predictivo negativo para el diagnóstico de lesión
intracraneal en niños de 0-3 años que se presentan al servicio de Urgencias del
Hospital Pediátrico de Sinaloa con Glasgow 14-15.
f) Hipótesis
Hipótesis de trabajo:
Es posible determinar con un grado aceptable de certeza por medio de
indicadores clínicos (edad, mecanismo de trauma, zona de cráneo que recibe impacto
primario, lesiones extracraneales clínicamente reconocibles, criterios de la guía clínica
de CHALICE/PECARN) qué pacientes de 0-3 años de edad que acuden al servicio de
Urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa con traumatismo cráneo-encefálico y con
una valoración inicial por escala de Glasgow 14-15, requieren valoración por radiación
ionizante para la identificación temprana de lesiones intracraneales y cuáles no la
requieren.

10. 6
CAPÍTULO II.- Material y Métodos
a) Tipo de estudio: Es un estudio Observacional, tipo Cohorte, Prospectivo y
Longitudinal.
b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal
El universo del estudio es el conjunto de pacientes de 0-3 años de edad con
trauma de cráneo con escala de coma de Glasgow de 14-15 (a su llegada) que
acudan al Servicio de Urgencias Pediátricas Hospital Pediátrico de Sinaloa entre el 01
de Mayo 2012 y el 30 de Mayo 2013.
c) Criterios de selección:
 Criterios de inclusión
o Edad de 0-36 meses.
o Haber sufrido trauma craneal leve definido a continuación:
 Glasgow 14-15 al presentarse en el departamento de Urgencias
 Criterios de exclusión
o Evidencia de Trauma penetrante en cráneo.
o Antecedente de cualquier déficit neurológico.
o Antecedente de Ictericia neonatal requiriendo exanguinotransfusión.
o Antecedente de asfixia.
o Antecedente de paro cardiorrespiratorio.
o Antecedente de Enfermedad cardíaca congénita cianógena.
o Antecedente de Displasia Broncopulmonar.
o Antecedente de Trauma craneal previo con manifestaciones clínicas
(Pérdida de la consciencia, Convulsiones, Hospitalización por 24 h o
más),
o Desnutrición Proteico-Calórica moderada-severa,
o Antecedente de Discrasia sanguínea.
o Escala de Coma de Glasgow de 13 o menor a su llegada a Urgencias.

11. 7
 Criterios de eliminación
o No haber completado protocolo por alta voluntaria.
o No haber acudido a la cita de consulta en Neurocirugía en los casos en
que se hayan programado.
d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados
Se contó con personal médico capacitado en la evaluación clínica de los
pacientes con traumatismo Craneoencefálico (Adscrito de Urgencias en todos los
turnos laborales, Residentes de 2o y 3er grado de Pediatría, Neurocirujano), Equipo
para la obtención de Tomografía Axial Computada. Se realizó un estudio
Observacional con cohorte, Prospectivo y longitudinal para cada prueba clínica de las
reglas CHALICE y PECARN.
Un pediatra o residente de Pediatría de 2º grado (En este caso supervisado
por Adscrito de Urgencias) realizó evaluación con los elementos de 2 reglas
clínicamente validadas (CHALICE, PECARN) en cada caso de paciente de 0-3 años
que acudió a Servicio de Urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa con historia de
Traumatismo craneoencefálico presentando a su llegada una Escala de Coma de
Glasgow Pediátrica de 14-15 (Período entre el 01 de Mayo 2012 y el 30 de Mayo
2013), con lo siguientes resultados en la evaluación:
1.- El paciente requirió observación durante un máximo de 6 horas posteriores
al evento traumático. Tras lo cual es dado de alta.
2.- El paciente requirió observación durante 24 h posteriores al evento
traumático.
3.- El paciente requirió realización de TAC de Cráneo Simple por sospecha
inmediata de lesión intracraneal o durante la observación de 6-24 h.
En todos los casos se dejó registrado por medio de una hoja de captura el
estado clínico del paciente y su evolución.
En todos los casos en que el paciente fue dado de alta sin evidencia de lesión
intracraneal (Sea por clínica o por TAC normal), se realizó una consulta de control por

12. 8
el servicio de Neurocirugía al cumplir de 35-60 días posteriores al trauma, el propósito
de ésta fue determinar si se había presentado alguna complicación clínica relacionada
al trauma (Convulsiones, Deterioro del estado de alerta, Hospitalización relacionada a
lesión intracraneal no detectada con el método seguido en el estudio, trastorno motor,
sensorial o cognitivo), en caso de presentarla, se realizará invariablemente TAC de
cráneo simple y contrastada de control.
La lesión intracraneal se definió como cualquier colección o trastorno
focalizado de la arquitectura del cráneo ó del contenido intracraneal que hay sido
diagnosticada por TAC durante las primeras 72 h posteriores al trauma craneal en la
población de estudio.
La lesión intracraneal clínicamente relevante fue definida como muerte
secundaria a lesión intracraneal, Necesidad de intervención Neuroquirúrgica,
Intubación endotraqueal, Admisión Hospitalaria por más de 48 h, Presentación de
déficit neurológico durante el seguimiento durante las 6-24 h en Hospital hasta 35-60
días posteriores al trauma. Es respecto de ésta variable que se calcularon los valores
de sensibilidad/especificidad y valores predictivos para cada variable clínica.
Al término del estudio de 1 año, se analizó la cohorte de pacientes.
Estándar de oro
La presencia/ausencia de lesión intracraneal será definida por medio de 2
pruebas estándar:
1.- TAC de Cráneo Simple
2.- Exploración Neurológica y Anamnesis dirigida completa tras al menos 4
horas de observación y en control entre los 35-60 días de la lesión.
En todos los casos en que se documente déficit neurológico clínico, se
confirmaría por medio de TAC de cráneo la presencia de lesión intracraneal. Cabe
señalar que durante el estudio no se observó caso en el que se requiriese el estudio.

13. 9
En caso de no presentar o referir déficit neurológico en la revisión, se consideró
que no hubo evento neurológico clínicamente significativo secundario al trauma de
cráneo, sin necesidad absoluta de realizar TAC de Cráneo.
Desarrollo de la regla
Al término del estudio se determinará cuales pruebas clínicas tiene la mayor
sensibilidad/ especificidad/ Valor predictivo positivo/ Valor predictivo negativo para
diseñar una regla específica para la edad entre 0-3 años en pacientes con Trauma
craneal leve.
Validación
El presente estudio sienta las bases de una regla clínica útil en la predicción de lesión
intracraneal en pacientes de entre 0-3 años de edad que acuden al Hospital Pediátrico
de Sinaloa con el propósito de determinar qué pacientes deben ser evaluados con
TAC de Cráneo y qué pacientes pueden ser evaluados por observación clínica con el
propósito de reducir la exposición a radiación ionizante al tiempo que no se sacrifica la
eficiencia en el diagnóstico de lesión intracraneal. Corresponderá a otro estudio
ulterior determinar la utilidad de la regla obtenida en una población de estudio.
e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición
1. Traumatismo Craneoencefálico Leve: Lesión originada por el efecto de
fuerzas mecánicas de diversa naturaleza en el cráneo en un paciente que se
mantiene tras el impacto con un escala de coma de Glasgow de 14-15 puntos.
2. Convulsiones asociadas a TCE leve: Eventos paroxísticos caracterizados por
movimientos involuntarios y anormales de las extremidades o los globos
oculares, que pueden estar acompañados de asociados.
3. Vómito: La expulsión violenta de contenido gástrico por la boca, acompañada
por el reflejo de arcada. Se deberá determinar en cada caso en que se
presente la frecuencia de los eventos, siendo significativo el antecedente de
más de 3 eventos (Signo positivo).

14. 10
4. Irritabilidad: Persistencia de un estado de irritación en un paciente a pesar de
intentos de calmarle por medio de alimentos, compañía de los padres, juguetes
preferidos o cualquier otra actividad distractora.
5. Fontanela hipertensa: Presencia de espacio fontanelar a tensión al juzgarse
por médico pediatra durante la exploración física. Se define como la resistencia
continua al hundimiento por palpación del cuero cabelludo sobre el espacio
fontanelar (Signo positivo).
6. Escalpe: Solución de continuidad en el cuero cabelludo de un paciente que ha
sufrido trauma de cráneo con profundidad tal que presenta exposición de
periostio en algún hueso del cráneo.
7. Hematoma: Tumefacción dérmica de sangre en cualquier punto del cráneo
consecutiva a traumatismo del mismo. Se considera positivo como signo
predictivo de evento neurológico clínicamente relevante en caso de tener una
longitud de 5 cm o más (Signo positivo).
8. Convulsión postraumática: Presencia de convulsión tras el traumatismo de
cráneo y hasta 60 días posterior al mismo durante la valoración neurológica de
control, sin antecedente previo relacionado (Epilepsia, síndrome dismórfico,
Asfixia neonatal, paro cardíaco, infección de sistema nervioso central).
9. Lesión intracraneal: Presencia de cualquier anomalía estructural atribuible a
trauma de cráneo y demostrable por medio de TAC.
10. Maltrato: Presencia de signos de maltrato infantil por descuido o abuso.
11. Altura: Caída de una altura mayor de 1 metro (Signo positivo).
12. Lesión por proyectil: Golpe por objeto en movimiento, considerado de alto
impacto (Signo positivo).
13.Endostosis: Existencia de cualquier depresión en el cráneo no referida como
presente previamente al traumatismo de cráneo (Signo positivo).
14.Evento Neurológico clínicamente significativo: Presencia de alguno de los
siguientes fenómenos relacionados a trauma de cráneo: Fractura de al menos
1 hueso del cráneo, Lesión hemorrágica intracraneal, Deterioro neurológico con
necesidad de ingreso hospitalario y medidas de reanimación o soporte, Muerte.

15. 11
En caso de no obtenerse TAC, la presencia de alguno de estos eventos será
considerado prueba de lesión intracraneal significativa.
15.Escala de Coma de Glasgow Modificada para lactantes y niños (Ver
cuadro 1): Escala de valoración para el grado de consciencia que se utilizará
para clasificar la gravedad del traumatismo de cráneo. (Leve Glasgow>13)
f) Recursos: Humanos, materiales
Se contó con personal médico capacitado en la evaluación clínica de los
pacientes con traumatismo Craneoencefálico, Médicos adscritos a Urgencias
Pediátricas con experiencia aproximadamente 10 años en promedio, Neurocirujano
con experiencia de 20 años en traumatismo craneoencefálico, Médico Radiólogo.
Equipo para la obtención de Radiografía, Tomografía Axial Computada.
g) Consideraciones Éticas
Con el diseño planeado no se comprometieron principios éticos en el manejo
de los pacientes pediátricos en el servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital
Pediátrico de Sinaloa. Todos los procedimientos contarán con previa autorización de
los padres o tutores de los pacientes pediátricos.

16. 12

17. 13
CAPÍTULO III.- Resultados
Estudio de las variables clínicas de predicción
Tras 1 año de recolección, estudio y evaluación clínica, se lograron obtener 79
pacientes con TCE leve que acudieron al servicio de Urgencias del Hospital Pediátrico
de Sinaloa durante el período comprendido entre el 1 de Mayo del 2012 y el 30 de
Mayo del 2013. Sólo en 3 casos (3.7%) se observaron eventos neurológicos
clínicamente relevantes. Al evaluar cada variable en relación con los eventos
neurológicos clínicamente significativos, se encontraron los siguientes valores de
Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo y Valor Predictivo negativo
(Tabla 1):
Tabla 1.- Resultados del estudio de 79 pacientes con TCE
Variable Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Glasgow 14 (15 -1) 0.33 1.00 1 0.97
Pérdida de la Consciencia 0.00 0.99 0 0.96
Somnolencia 0.33 0.96 0.25 0.97
Amnesia 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Convulsión 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Vómitos >3 1.00 0.98 0.33 0.97
Maltrato 0.00 0.96 0 0.96
Irritabilidad 0.33 1.00 1 0.97
Altura>= 3 m 0.00 0.99 0.00 0.96
Accidente como peatón 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Accidente en bicicleta 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Accidente como Ocupante-Vehículo de motor 0.00 0.95 0 0.96
Lesión con proyectil 0.50 1.00 1 0.97
Endostosis 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Hematoma >=5 cm 0.00 0.97 0 0.96
Escalpe 0.00 0.97 0.00 0.96
Fontanela tensa 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Signos de Fractura de Base de cráneo 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Midriasis 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Focalización 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Las variables con mayor utilidad clínica (potencialmente predictivas) fueron:
1. Reducción de la puntuación en la escala de Coma de Glasgow a 14
puntos. Este signo demostró tener una sensibilidad de 33%, Especificidad de

18. 14
100%, valor predictivo positivo de 100% y un valor predictivo negativo de 97%.
Cabe señalar que el fenómeno se presentó en solo 1 paciente en el cual se
encontró evidencia de fractura de cráneo.
2. Somnolencia. Este signo demostró tener una sensibilidad de 33%,
Especificidad de 96%, valor predictivo positivo de 25% y un valor predictivo
negativo de 97%.
3. Historia de más de 3 vómitos. Este signo demostró tener una sensibilidad de
33%, Especificidad de 99%, valor predictivo positivo de 50% y un valor
predictivo negativo de 97%.
4. Estado irritado persistente. Este signo demostró tener una sensibilidad de
33%, Especificidad de 99%, valor predictivo positivo de 100% y un valor
predictivo negativo de 97%.
5. Lesión con proyectil. Este signo demostró tener una sensibilidad de 50%,
Especificidad de 99%, valor predictivo positivo de 100% y un valor predictivo
negativo de 97%.
Inmediatamente salta a la vista el hecho de que múltiples signos considerados
en algunas guías de alta capacidad predictiva (Ej. Altura > 3 m, Accidente como
peatón, Signos de sangrado de base de cráneo) no pudieron ser evaluados debido a
que no se observaron en la población de estudio.
Los resultados de este estudio indican que las mejores variables para predecir
un evento neurológico clínicamente significativo son: Glasgow de 14 puntos,
Accidente en el que el mecanismo de lesión es un proyectil a velocidad considerable,
Estado irritado persistente, Vómitos en más de 3 ocasiones, y la Somnolencia (Ver
Gráfica 1).
Las variables para las que el estudio es no significativo por no haber sido
observadas con la suficiente frecuencia son: Caída de Altura > 3 m, Accidente como
peatón, Signos de sangrado de base de cráneo, Convulsión postraumática, Amnesia
anterógrada, presencia de Endostosis, Aumento de la tensión fontanelar y
Focalización, Maltrato por descuido.
Las variables con menos valor predictivo positivo calculado fueron: Hematoma,
Maltrato por descuido, Escalpe.

19. 15
Gráfica 1

20. 16
Desarrollo de regla de Predicción clínica
Debido al número de casos clínicos (79 casos), no es posible hacer
conclusiones aplicables a una regla clínica (Se requiere un mínimo de 500 casos).
El estudio deberá ser extendido para completar el propósito prioritario.
Uso de TAC de Cráneo en el Departamento de Urgencias del Hospital Pediátrico
de Sinaloa.
Con respecto a la frecuencia con la que se realiza una TAC de Cráneo en el
Hospital Pediátrico de Sinaloa, se tiene que de 79 pacientes con traumatismo
craneoencefálico Leve, sólo en 3 de ellos se solicitó el estudio. Siendo revelador en 2
de los casos, lo cual implica que se solicitaron estudios de TAC de Cráneo en el 3.7 %
de los pacientes que se consultan por TCE leve en el servicio de Urgencias del
Hospital Pediátrico de Sinaloa en el período entre el 1 de Mayo del 2012 y el 30 de
Mayo del 2013. Además el 66% de los casos en los que se solicitó el estudio de TAC
de Cráneo fueron positivos para lesión intracraneal (Ver Gráfico 2).

21. 17
CAPÍTULO IV.- Discusión
Respecto de las variables candidatas a prueba de escrutinio según los
resultados de este estudio observacional:
En el estudio observacional realizado durante 1 año en el servicio de Urgencias
Pediátricas del Hospital Pediátrico de Sinaloa en pacientes de 0 a 36 meses que
acudieron a consulta con TCE leve, observamos que 5 de las variables reconocidas
en las guías CHALICE ó PECARN son de alto valor predictivo y son candidatas a ser
usadas como pruebas de escrutinio. Estas variables son: Reducción de la puntuación
de la escala de coma de Glasgow a 14, Antecedente de más de 3 vómitos, Estado
irritado persistente (Irritabilidad no consolable), Somnolencia y Lesión con proyectil. A
continuación las discutiremos individualmente.
1. Reducción de la puntuación de la escala de coma de Glasgow a 14. Este
signo se presentó en 1 de los 3 casos de evento neurológico clínicamente
relevante durante el estudio. Se relacionó en su única presentación con lesión
por proyectil y en consecuencia con fractura de cráneo. Este hecho le confirió
una alta especificidad (100%) y alto valor predictivo positivo (100%). Este signo
está entre los signos de alerta neurológica incluidos en el algoritmo PECARN y
es uno de los signos más importantes en la población pediátrica menor de 3
años (Kuppermann et al. 2009).
2. Antecedente de más de 3 vómitos. Este signo se presentó en 3 pacientes, en
uno de los cuales se relacionó con lesión intracraneal. Cabe señalar que la
presencia de 3 o más vómitos se relacionó en todos los casos con solicitud de
TAC de Cráneo, sin embargo el signo en sí mismo tiene un bajo valor
predictivo positivo en la mayoría de los estudios realizados (Maguire et al.
2009.), en el estudio que realizamos se observó un valor predictivo positivo del
33%. En un estudio de implementación realizado se observó que la mayoría de
los casos con falsos positivos estuvieron relacionados con solicitud de TAC por
este signo (Harty et al. 2010). Por lo tanto se sugiere no tomar este signo como
el único parámetro para decidir si se realiza o no una TAC de Cráneo, en

22. 18
cambio se recomienda la observación clínica para no sacrificar el poder
predictivo positivo del signo (Kuppermann et al. 2009).
3. Estado irritado persistente (Irritabilidad no consolable). Este signo mostró
una excelente especificidad (100%) y alto valor predictivo positivo (97%), por lo
tanto su presencia indica una alta probabilidad de evento neurológico
clínicamente significativo. Este signo está entre los signos de alerta neurológica
incluidos en el algoritmo PECARN y es uno de los signos más importantes en
la población pediátrica menor de 3 años (Kuppermann et al. 2009).
4. Somnolencia. Este signo está entre los signos de alerta neurológica incluidos
en el algoritmo PECARN y es uno de los signos más importantes en la
población pediátrica menor de 3 años (Kuppermann et al. 2009).
5. Lesión con proyectil. Dos casos clínicos se observaron con este signo, siendo
ambos posteriormente relacionados con evento neurológico clínicamente
relevante, los mecanismos de impacto fueron: Patada de caballo a infante de 1
año 10 meses y golpe con pelota de futbol en cráneo a lactante menor de 2
meses de edad, ambos casos contrastan por la diferencia del impacto y por la
diferencia de edades, en el primero se destaca la importancia de la magnitud
del impacto y en el segundo la edad crítica de menor de 3 meses que han sido
ambos señalados en el algoritmo PECARN (Kuppermann et al. 2009). El signo
presentó una alta sensibilidad (100%), altos valores predictivos positivo (100%)
y negativo (97%).
Respecto de las variables no candidatas a prueba de escrutinio según los
resultados de este estudio observacional:
En el estudio observacional realizado durante 1 año en el servicio de Urgencias
Pediátricas del Hospital Pediátrico de Sinaloa en pacientes de 0 a 36 meses que
acudieron a consulta con TCE leve, las siguientes variables no tuvieron ocurrencias
durante el estudio: Amnesia anterógrada, Convulsión postraumática, Accidente como
peatón, Endostosis, Fontanela hipertensa, Signos de fractura de base de cráneo.
Estas variables son no han podido ser evaluadas probablemente por el tamaño de la
muestra observada durante el año del estudio. Se requerirá extender el período de
observación para observar eventos y obtener conclusiones (Kuppermann et al 2009).

23. 19
Respecto del uso de TAC de Cráneo en el Departamento de Urgencias en el
Hospital Pediátrico de Sinaloa.
El uso de TAC en los pacientes que se presentan a la consulta de Urgencias
con TCE leve se sitúa en un 3.7%, lo cual corresponde a un porcentaje menor al
observado en otros contextos clínicos (6%-10%; Harty et al, 2010). Esto implica que la
radiación ionizante administrada a los pacientes que acuden al Hospital Pediátrico de
Sinaloa es menor a la que se administra en los pacientes de hospitales de referencia
internacional. Cabe mencionar que esta reducción en el porcentaje de pacientes a
quienes se les solicitó TAC de Cráneo no sacrificó efectividad en el diagnóstico de
lesión intracraneal ya que en el seguimiento no se encontró ningún paciente con
signos de deterioro neurológico. Por otra parte, también es necesario acotar que en
los estudios de referencia sobre la tasa de pacientes con TCE leve que reciben
radiación ionizante el número de pacientes oscila cerca de los 500 casos (Harty et al,
2010), lo cual es aproximadamente 6 veces el número de pacientes incluidos en este
estudio. Por lo tanto, para obtener resultados comparables en cuanto a efectividad, es
necesario seguir registrando y analizando los casos de pacientes de entre 0-3 años
que se presentan al servicio de Urgencias en el Hospital Pediátrico de Sinaloa con
TCE leve (Kuppermann et al 2009).
Diseño de regla clínica
El estudio debe ser extendido a un mínimo de 500 casos clínicos -Estudios de
referencia con casos desde 500 hasta 42414 (Kuppermann et al. 2009)- para poder
valorar cada variable clínica y tras lograr este propósito poder diseñar una regla
apropiada para los pacientes que acuden al Departamento de Urgencias del Hospital
Pediátrico de Sinaloa.

24. 20
CAPÍTULO V.- Conclusiones
 El Traumatismo Cráneo encefálico Leve es una causa común de consulta al
servicio de Urgencias.
 El uso indiscriminado de TAC de Cráneo se ha asociado a un incremento en la
incidencia de tumores de cráneo iatrogénicos en la población pediátrica.
 El uso de reglas de predicción clínicas se ha asociado en algunos escenarios
clínicos al aumento de la administración de radiación ionizante en la población
pediátrica.
 En el Departamento de Urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa la
proporción de pacientes con TCE leve evaluados por TAC de Craneo está por
debajo de la proporción reportada en los estudios de referencia (3.7% vs 6-
10%), durante el estudio observacional no se observó falla en el diagnóstico de
evento neurológico clínicamente significativo.
 Las variables clínicas con mayor sensibilidad/especificidad y poder predictivo
positivo durante el estudio fueron: Reducción de la puntuación de la escala de
coma de Glasgow a 14, Antecedente de más de 3 vómitos, Estado irritado
persistente (Irritabilidad no consolable), Somnolencia y Lesión con proyectil.
 El estudio observacional realizado requiere ser extendido para poder observar
una mayor cantidad de eventos neurológicos clínicamente relevantes, esto
permitirá evaluar con mayor validez tanto las variables estudiadas en relación a
su capacidad predictiva para éstos últimos (Diseñando posteriormente una
regla de predicción), como los resultados de la evaluación y la conducta clínica
específica del Departamento de Urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa.

25. 21
CAPÍTULO VI.- Limitaciones y Sugerencias
Tras la evaluación de los resultados obtenido en el presente estudio se considera
la siguiente limitación:
1. El número total de pacientes observados no ha sido el óptimo para evaluar la
utilidad de cada variable clínica como predictor y, en relación a éstos, el
número de eventos neurológicos clínicamente significativos no fueron
observados con la suficiente frecuencia para hacer conclusiones significativas.
Será necesario extender el período de observación para lograr que todas las
variables hayan sido observadas con el propósito de reconocer su utilidad
clínica.

26. 22
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28. 24
ANEXOS: Graficas y cuadros
Tabla 1.- Resultados del estudio de 79 pacientes con TCE
Variable Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Glasgow 14 (15 -1) 0.33 1.00 1 0.97
Pérdida de la Consciencia 0.00 0.99 0 0.96
Somnolencia 0.33 0.96 0.25 0.97
Amnesia 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Convulsión 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Vómitos >3 1.00 0.98 0.33 0.97
Maltrato 0.00 0.96 0 0.96
Irritabilidad 0.33 1.00 1 0.97
Altura>= 3 m 0.00 0.99 0.00 0.96
Accidente como peatón 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Accidente en bicicleta 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Accidente como Ocupante-Vehículo de motor 0.00 0.95 0 0.96
Lesión con proyectil 0.50 1.00 1 0.97
Endostosis 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Hematoma >=5 cm 0.00 0.97 0 0.96
Escalpe 0.00 0.97 0.00 0.96
Fontanela tensa 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Signos de Fractura de Base de cráneo 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Midriasis 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96
Focalización 0.00 1.00 #¡DIV/0! 0.96

29. 25

30. 26

31. 27
Instrumento de recolección de datos utilizado
Hospital Pediátrico de Sinaloa
"Dr. Rigoberto Aguilar Picos"
Servicio de Urgencias
Dr. Alberto Páez Salazar/David S
Hoja de reporte de Traumatismo Craneoencefálico
Nombre: Edad: Sexo:
Acompañante: Parentesco: Tel:
Evaluar Glasgow:
Menores de 1 año: Mayores de 1 año:
Ocular Ocular
Verbal Verbal
Motor Motor
Calificación Leve (G 15) Leve (G14-15)
Moderado G 10-14 Moderado
Severo Severo
Aspectos de la Historia Clínica: SI NO
Estado de Consciencia:
¿Perdió la consciencia?: Cuanto tiempo:
¿Ha estado somnoliento?:
Ha presentado Amnesia: Cuanto tiempo:
¿Ha convulsionado? Epilepsia: (S/N) Min:
Craneohipertensivo:
Ha vomitado posterior a
trauma: Cuantos:
¿Estado irritado persistente?:
Consolable
(S/N)
Riesgo de maltrato:
¿Relato Incongruente?: ¿Quién relata?
Deficiente vínculo con cuidador: Cuidador:
Mecanismo de trauma:
¿Caída? Altura:
¿Accidente como peatón o en bicicleta sin casco?: Desplazamiento
¿Ocupante de vehículo ?
¿Impacto por proyectil alta velocidad?
Muerte de acompañante
Aspectos de la exploración Física: SI NO
Estado de
Consciencia: Glasgow a su llegada:
Grado de lesión
craneal:
¿Lesión penetrante?
¿Depresión del cráneo?
¿Hematoma o lesión craneal? Diámetro:
Escalpe: Lugar:
¿Fontanela a tensión?

32. 28
Fx de la Base del cráneo:
Hematoma palpebral:
Rinorrea hialina:
Epistaxis:
Hematoma
retroauricular:
Función Neurológica: Focalización Neurológica:
Midriasis
Asimetría facial:
Al sonreír o llorar:
Al cerrar párpados:
Estado Irritado no consolable:
Antecedente de Asfixia, Paro cardiorrespiratorio, Ventilación mecánica, Cardiopatía
congénita cianógena, Déficit neurológico previo?
REALIZAR TAC de Cráneo Simple en los siguientes casos: Glasgow <14, Pérdida de la consciencia > 5 min,
Convulsiones sin antecedente de epilepsia, Caída de más de 1.5 m para >= 2 años, caída de > 0.9 m para < 2
años, Hematoma no frontal >=4 cm, Escalpe en menor de 2 años, 3 ó más vómitos, cualquiera de los otros
signos positivos.
En caso de no presentar signos, vigilar hasta completar 6 horas postrauma, luego revalorar.
Si la revaloración al final de las 6 horas es normal valorar alta con datos de alarma.
Si la revaloración al final de las 6 horas es anormal, Valorar Hospitalización y/o TAC de Cráneo.
En caso de realizar TAC por indicación de Adscrito, sin cumplir criterio en esta regla, especificar la
razón:__________________________________________________________________________