LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, ENFERMEDAD AUTOINMUNE

1. DIANA LUCIA LIP SOSA
INTERNA DE MEDICINA
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

2.  Etiología
desconocida.
 Se produce lesión
tisular y citológica
por depósitos de
autoAc e
inmunocomplejos
patógenos.
 90% mujeres en edad
fértil.
2

3. 3
FACTORES GENÉTICOS
(HLA, DR2 DR3)
FACTORES HORMONALES
(predominio estrogénico)
FACTORES AMBIENTALES
(Fármacos, Rx, Uv)
Alteración de Linfocitos CD8
Pérdida de supresión
Linfocitos B
PRODUCCIÓN EXAGERADA DE
AUTOANTICUERPOS

5.  LES: ATEROESCLEROSIS ACELERADA

6. 6

7. 7
 Infiltrado inflamatorio tipo linfomonocitario, con
depósitos de material fibrinoide, en pleura,
pericardio, riñón y la sinovial.
 Los vasos de pequeño calibre, arteriolas y los
capilares pueden presentar vasculitis necrosante
con depósitos de material fibrinoide (Ig + fibrina
y complemento).

8.  Cuerpo Hematoxilínico: necrosis
basófila en cualquier tejido del
organismo y es equivalente
hístico de la célula LE*.
*Célula LE (lupus eritematoso): Un
neutrófilo que ha fagocitado restos
nucleares.
 Riñones: nefritis lúpica.
 Piel: degeneración vacuolar de
celulas basales de epidermis.
 En la forma discoide :
hiperqueratosis, tapones foliculares,
degeneración de la capa basal e
infiltrado mononuclear.

9.  Ganglios linfáticos: hiperplasia
folicular, infiltración de celulas
plasmáticas y macrófagos junto a
áreas de necrobiosis (cuerpos
hematoxilínicos).
 Bazo: capas circulares de colágeno
(lesiones en “piel de cebolla”).
 Pericardio y miocardio: infiltración
inflamatoria: endocarditis
verrucosa de Libman-Sacks.
 Cerebro: infartos pequeños.
 Ojos: microinfartos y edema
perinfarto de la capa superficial
nerviosa de la retina.
 Musculo: miopatia vacuolar.

10. 10

11. Anticuerpos Inciden
cia
Clinica
Anticuerpos
antinucleares
98 Nefropatia, actividad
Anti DNA 70 Anti DNAds especifico
LES
Anti Sm 30 Especifico de LES
Anti Ro (SSA) 30 Lupus cutaneo
subagudo, lupus del
anciano, lupus neonatal
Anti La (SSB) 10 Nefritis lupica

12.  Títulos elevados de anti-ADN.
 Consumo de complemento, niveles bajos de C3, C4
y CH50.
 Inmunocomplejos circulantes y crioglobulinas.
 Factor reumatoide IgM anti IgG (40%).
 Hiperganmaglobulinemia.
 Anemia crónica o hemolítica, leucopenia,
linfopenia y trombocitopenia.
 VSG acelerada.
 Alteraciones renales al examen de orina

13. 13

14. Criterios Definicion
1. Erupcion
malar
Eritema fijo sobre region malar, que tiende
a respetar los pliegues nasolabiales
2. Lupus
discoide
Erupcion eritematosa en parches con
queratosis y oclusión folicular
3.
Fotosensibilidad
Erupción cutánea como resultado de una
reacción inusual a la luz
4. Ulceras
orales
Laceraciones orales y nasofaringeas,
usualmente indoloras.
5. Artritis Artritis no erosiva que compromete dos o
mas articulaciones perifericas
caracterizadas por sensibilidad a la
palpacion, edema o efusion.
6. Serositis Pleuritis, pericarditis
7. Compromiso
renal
Proteinuria persistente > 0.5 g/dia o > 3+,
cilindros celulares
 The 1982 77revised criteria for the classification of SLE. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-12

15. 15

16. 16
%
Sistémicas 95
Fatiga, malestar
general, fiebre,
anorexia, náuseas,
pérdida de peso
Musculoesqueléticas 95

17. Deformidad más
característica : “Artropatía
de Jaccoud” (desviación
cubital en ráfaga y
reductible + deformidad en
cuello de cisne en dedos).

18. 18
Cutáneas 80
Erupción malar
Erupción discoide
Fotosensibilidad
Úlceras bucales
Otras erupciones : máculopapular,
urticante, ampollosa, lupus
cutáneo subagudo.
Alopecia
Vasculitis
Paniculitis
50
15
70
40
40
40
20
5

19. 19
 Manifestaciones cutáneas :
1. Lesiones Específicas :
1. Agudas (50%) : eritema en
“alas de mariposa”:
Exantema eritematoso en
mejillas y dorso de la nariz,
respeta surco nasogeniano y
áreas periorbitarias.
Son fotosensibles y pueden
aparecer con brotes de la
enfermedad.

20. 2. Subagudas (10%): lesiones eritematosas
anulares confluentes, en ocasiones predomina
descamación. En áreas expuestas al sol (cuello,
escote, dorso de los brazos).
Las lesiones agudas y subagudas curan sin
dejar cicatriz, aunque en subagudas,
pueden aparecer secuelas de áreas hipo
o hiperpigmentadas.
20

21. 3. Crónicas o Lupus Discoide (20%) :
Forma más frecuente de lupus cutánea,
solo 5% evoluciona a LES
sistémico.
Lesiones por encima del cuello (cara,
cuero cabelludo y pabellones
auriculares, dorso de las manos).
Circulares, infiltradas, borde
eritematoso elevado, con
descamación, taponamiento
folicular y telangiectasias.
Deja cicatriz central deprimida,
hipopigemntación y afectan
anejos.
Coexiste a veces con paniculitis en
miembros inferiores (lupus
profundo).
21

22. 2. Lesiones Inespecíficas :
 Fotosensibilidad
 Telangiectasias
 Livedo reticularis
 Úlceras orales crónicas
 Nódulos subcutáneos
 Urticaria
 Alopecia
 Vasculitis cutánea
22
Manifestaciones cutáneas :

23. 23
Hematológicas 85
Anemia (en la
enfermedad
crónica)
Anemia
hemolítica
Leucopenia
Linfopenia
Trombocitopenia
70
10
65
50
15
10-

24. Manifestaciones Hematológicas (85%):
 Suelen ser asintomáticas .
 La anemia es propia de trastornos crónicos y se relaciona
con intensidad de la enfermedad.
 Test Coombs + (25%).
 La leucopenia no es intensa y no predispone a infecciones.
 Trombocitopenia solo 5% es intensa + fenómenos
hemorrágicos.
 Trombocitopenia + anemia hemolítica autoinmune =
Síndrome de Evans.
 Anticuerpos frente a factores de coagulación (II, VIII, IX,
XI, XII, XIII).
 Raras manifestaciones hemorrágicas, más son
trombóticas.
24

25. 25
Neurológicas 60
Disfunción
cognoscitiva
Síndromes
cerebrales
orgánicos:
Psicosis
Convulsiones
Neuropatía
50
35
10
20
15
15

26. 26
 Manifestaciones Neurológicas (50-60%):
Mecanismos patogénicos múltiples : anticuerpos
antineuronales, antimielina, depósito de inmunocomplejos
en plexos coroideos con pérdida de integridad de BHE,
vasculitis inflamatoria o lesiones vasculares trombóticas
mediadas por presencia de anticuerpos antifosfolipídico.
Cuadros mentales orgánicos : Convulsiones y psicosis.
Otros : meningitis aséptica, pseudotumor cerebral,
disfunción cerebelosa, neuritis craneal, hemorragia
subaranoidea, polineuropatía sensitivo motora, ACV,
demencia, depresión.
La + frecuente: disfunción cognoscitiva leve (50%).
Dx: mayormente clínico, 70% alteraciones en EEG y 50%
alteraciones en LCR (proteinorraquia y en menor medida
pleocitosis)

27. 27
Cardiopulmonares 60
Pleuresía
Pericarditis
Miocarditis
Endocarditis
(Libman-Sachs)
Derrame pleural
Neumonitis lúpica
50
30
10
10
30
10
5

28. Manifestaciones Cardiopulmonares (60%):
 Pleuritis bilateral (50%) c/s derrame pleural (30%).
 Enfermedad intersticial pulmonar , solo 10% a
fibrosis pulmonar.
 Hemorragia alveolar masiva (mayor causa de
muerte), por vasculitis necrosante de vasos
pequeños.
 Pericarditis (30%). Dx: endocardiograma. No es
común taponamiento cardíaco ni pericarditis
constrictiva.
 Miocarditis (15%)
 Endocarditis de Libman-Sacks (10%): asintomática,
puede producir insuficiencia aórtica o mitral.
28

29. 29
Renales 50%
Proteinuria
Cilindros
celulares
Síndrome
nefrótico
Insuficiencia
renal
50
50
25
5-
10

30. Clasificación modificada de la OMS de la
nefritis lúpica
I I. Glomerulonefritis de cambios minimos
II II. Nefropatía mesangial
a. Ensanchamiento mesangial leve o
hipercelularidad leve.
b. Hipercelularidad moderada.
III III. Glomerulonefritis proliferativa focal y
segmentaria
a. Lesiones necrotizantes activas.
b. Lesiones activas y esclerosantes.
c. Lesiones esclerosantes.
IV IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa
a. Sin lesiones segmentarias.
b. Con lesiones necrotizantes activas.

31. 31

32. 32

33.  Proteinuria > 0.5 g/día
 Deterioro de la función renal.
 Hematuria (especialmente eritrocitos
dismórficos) y cilindros celulares.
 Redireccionamiento de la terapia.

34. 34
Hallazgos reversibles
/irreversibles en nefritis lúpica
Reversibles Irreversibles
Necrosis
glomerular
Esclerosis
Semilunas
epiteliales
Semilunas
fibrosas
Infiltrados Fibrosis

35. 35
Gastrointestinales 45
Inespecíficas (anorexia,
náuseas, dolor leve,
diarrea)
Vasculitis con hemorragia
o perforación
Ascitis
Alteraciones en
concentración de enzimas
30
5
5
40

36. 36
Trombosis 15%
Venosa
Arterial
1
0
5
Aborto 30 % (de
embarazo
s)
Oculares 15

37. 37

38. 38
 Implicados mayormente : Procainamida e Hidralacina.
 Otros : isoniacida, clorpromacina, D-penicilamida,
quinidina, interferón alfa, fenitoína, etc.
 No predomino femenino.
 Se asocia a HLA DR4.
 Afectación cutánea, articular o de serosas, no afecta
riñón ni SNC.
 Tratamiento : suspender fármaco. Si no hay respuesta
usar corticoides a dosis bajas.

39.  Frecuentemente se da amenorrea.
 Abortos espontáneos, prematuridad y muertes
fetales (30-40%) en portadoras de anticuerpos
antifosfolipídicos y nefritis activa en la
gestación.
 Evitar anticonceptivos orales y DIU.
 Evitar corticoides de VM prolongada :
dexametasona, betametasona, no son
inactivados trasplacentariamente.
 A veces brotes en embarazo o post parto.
39

40.  En Recién nacidos de madres LES o con Sd
Sjögren portadoras de anticuerpos anti Ro y/o
anti La y hasta en 25% de madres sanas.
 Lesiones cutáneas en áreas fotoexpuestas a
partir de los 2 meses de vida, bloqueo AV
permanente y alteraciones hematológicas.
 Los anticuerpos desaparecen a los 6 meses.
 Es excepcional el desarrollo de LES.
40

41. 41

42.  Lo más frecuente es curso intermitente con
exacerbaciones y remisiones.
 Condicionado por el grado de afectación renal.
 Principal causa de muerte: infecciones, nefropatía
y afectación del SNC. Fenómenos trombóticos en
tto prolongado con corticoides.
 Supervivencia: 2 años (95%), 5 años (85%), 10
años (75%).
42

43.  Creatinina elevada > 1.4 mg/dl.
 Proteinuria
 Raza negra
 Estado socio económico bajo
 Enfermedad Renal (especialmente glomerulonefritis difusa
proliferativa)
 Hipertensión
 Sexo masculino
 Hematocrito < 26%
 Índice histológico: actividad > 7, de cronicidad > 3
 Fibrosis intersticial y crecientes celulares.
 Reactivación de enfermedad renal
43

44. 44

45. 45
AINES: para artralgias, artritis, mialgias, fiebre,
astenia y serositis moderada. Efectos secundarios
en pacientes LES: meningitis aséptica,
hepatotoxicidad y alteración de la fx renal.
ANTIPALÚDICOS: Hidrocloroquina a dosis de 400
mg/día, para manifestaciones cutáneas, astenia y
la artrtitis. Toxicidad retiniana, neuromuscular y
rash.

46. Las manifestaciones cutáneas pueden
responder a corticoides tópicos, la
fotoprotección es obligatoria.
CORTICOIDES : a dosis bajas (<20mg/día).
Para tto de manifestaciones no controlables con
los fármacos anteriores (artritis, serositis).
46

47. Dosis altas (1mg/Kg/día) : en pacientes con
manifestaciones de riesgo vital, afectación difusa
del SNC, GNP, afectación pulmonar (neumonitis),
anemia hemolítica autoinmune y trombocitopenia
grave.
Bolos de corticoides : 1 g EV durante 3-5 días, en
pacientes con enfermedad grave activa. Se asocia
a efectos secundarios : arritmias, convulsiones o
reacciones alérgicas.
47

48. Efectos secundarios de corticoides:
Hiperglucemia, HTA, hirsutismo, acné,
hábito cushingoide, aumento de peso,
osteoporosis, glaucoma, miopatía,
hipopotasemia, irregularidades
menstruales, insomnio, euforia,
psicosis.
48

49. INMUNOSUPRESORES: en pacientes que no
respondes a fármacos anteriores o requieren
dosis altas y a la vez tóxicas.
Más utilizado: ciclofosfamida.
Otros: ciclosporina, azatioprina o metrotexato
(en alteración articular persistente).
49

50. Ciclofosfamida.
En GN proliferativa difusa, en pulsos
intravenosos mensuales de 10-15 mg/Kg
(producen menos toxicidad que dosis diarias).
No responden: manifestaciones trombóticas o
abortos de repetición, algunas
manifestaciones neuropsiquiátricas, afectación
renal avanzada.
50