Docente:
Dra. TANYA CASTRO
Fecha:
09/03/2023
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
MEDICINA INTERNA
INTEGRANTES:
• Villamar Viviana
• Yunga María
• Mora Luis
• Torres Cesar
• Guingla Jessica
CASO CLÍNICO – ÚLCERA PÉPTICA
Semestre:
 INTERNADO ROTATIVO
 Decimo segundo semestre
¨c¨

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NOMBRE: NN
EDAD: 47 años
SEXO: femenino
ETNIA: mestiza
RELIGIÓN: católica
ESTADO CIVIL: unión libre
OCUPACIÓN: Ama de casa
RESIDENCIA ACTUAL: El Cambio
FECHA DE INGRESO: 28/02/2023
DATOS DE FILIACIÓN:
SUBJETIVO

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MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor en
epigastrio
Hematemesis
Deposiciones
melénicas
SUBJETIVO

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ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenino de 47 años de edad refiere que hace aproximadamente 48 horas
presenta cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal localizado en epigastrio, tipo
quemante, sin irradiación, de moderada intensidad (escala EVA 6/10) que se exacerba con
la sensación de hambre y al ingerir alimentos cítricos y cede con la ingesta de alimentos.
Además refiere que el dolor se intensifica al consumir AINES (keterolaco 10 mg al día). En
los últimos 6 días previos a la consulta refiere haber presentado deposiciones melénicas y
aproximadamente 2 h antes de su llegada refiere haber presentado náuseas acompañado
de hematemesis de sangre fresca y abundante (aproximadamente 1000 ml), concomitante
con sudoración y palidez cutáneo-mucosa, motivo por el cual se decide su ingreso a la
casa de salud.
SUBJETIVO

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ANTECEDENTES
Antecedentes Patológicos Personales
• Hipertensión Arterial de 5 años de evolución
con tratamiento con captopril 25 mg cada 8
horas.
• Lumbalgia de 1 año de evolución por lo que
toma ketorolaco en dosis que no recuerda.
Antecedentes patológicos familiares
Antecedentes quirúrgicos
Madre (HTA)
No refiere
HÁBITOS
No tóxicos
Tóxicos
• Alimentación: 2 a 3 veces al día.
• Micción: 2 veces al día.
• Defecación: 6 veces al día de consistencia
pegajosas, negruzcas y malolientes.
• Alcohol: solo en eventos sociales
• Tabaco: fumadora ocasional. 1 cigarrillo
cada 15 dias
• Drogas: no refiere
SUBJETIVO

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EXÁMEN FÍSICO
• FC: 120 lpm
• PA: 85/60 mm/Hg
• Temperatura Axilar: 36.6 °C
• FR: 24 rpm
• Saturación de Oxígeno: 92%
Signos Vitales:
• Peso: 54 Kg
• Altura: 169 cm
• IMC: 18.9 Kg/m2
Medidas Antopométricas:
• Apariencia General: Regular
• Facies:álgica
• Biotipo: normolíneo
• Estado Nutricional: malo
• Actitud: decúbito dorsal
• Deambula: si
Examen somático general:
Piel y Faneras
• Piel: Normotérmica, elástica, turgencia conservada,
palidez
• Uñas: Buen estado de conservación, llenado capilar 3
seg
• Pelo: De buena implantación no desprendible a la
tracción
OBJETIVO

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EXAMEN FÍSICO REGIONAL
• Cabeza: Normocefalica
• Oído: Conductos auditivos permeables
• Ojos: Pupilas Normorreactivas
• Nariz: Fosas Nasales Permeables
• Boca: Mucosas Orales semihúmedas y pálidas
• Cuello: Móvil y simétrico, no se palpan adenopatías.
OBJETIVO

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REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
INSPECCIÓN: simétrico sincrónico con la respiración
PALPACIÓN: elasticidad y expansibilidad conservada,
frémito conservado
PERCUSIÓN: sonido claro pulmonar
AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular conservado
RESPIRATORIO:
INSPECCIÓN: No se visualiza choque de punta
PALPACIÓN: Choque de punta no palpable
PERCUSIÓN: Matidez Cardiaca
AUSCULTACIÓN: R1 y R2 sincrónicos con el pulso
CARDÍACO:
INSPECCIÓN: no se evidencia masa ni visceromegalia
PALPACIÓN: abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel de epigastrio,
signo de Blumberg negativo, signo de McBurney negativo y signo de Mussy negativo.
PERCUSIÓN: timpánico a nivel colónico y matidez hepática.
AUSCULTACIÓN: ruidos peristálticos aumentados.
DIGESTIVO:
OBJETIVO

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INSPECCIÓN: No se observan masas, ni lesiones
PALPACIÓN: Puntos ureterales negativos
PERCUSIÓN: Puño percusión negativa
AUSCULTACIÓN: No se auscultan soplos
TACTO RECTAL: Materia fecal negra pegajosas
INSPECCIÓN: Extremidades Móviles y simétricas
PALPACIÓN: No se palpan masas
• Orientado en tiempo, espacio y persona.
• Glasgow 14/15.
• Motilidad activa y pasiva: Activa
• Fuerza Muscular: Conservado- 4/5
GENITO – URINARIO: SOMA:
SISTEMA NERVIOSO:
MOTILIDAD
REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
OBJETIVO

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Signos Síntomas
• Deposiciones melénicas
(materia fecal negra)
• Hematemesis
• Taquicardia
• Hipotensión
• Palidez
• Ruidos peristálticos
aumentados
• Llenado capilar 3 sg
• Dolor en epigastrio
• Náuseas
PROBLEMAS
OBJETIVO

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Disminución de la producción
Por desnutrición
Por pérdidas sanguíneas
SÍNDROME ANÉMICO
ANALISIS
DIAGNOSTICO SINDRÓMICO
Síndrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada
perfusión tisular.

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DIAGNOSTICO SINDRÓMICO
Síntomas: fatigabilidad, astenia, palpitaciones, angina de pecho, disnea de esfuerzo
Signos: soplos, palidez, taquicardia
SÍNDROME ANÉMICO
ANALISIS

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SÍNDROME ANÉMICO
Anemia microcítica
hipocrómica (VCM < 80 fl)
Anemia macrocítica
(VCM > 96 fl)
Anemia normocítica
(VCM 80 - 96 fl)
• Deficiencia de Fe,
• Enfermedades crónicas,
• Talasemia.
• Anemia megaloblástica
• Anemia no megaloblástica
• Hiporregenerativa: pérdida
de sangre, hemólisis
• Hiperregenerativa:anemia
de enfermedades crónicas;
enfermedad renal,
hepática, endocrina;
médula ósea reemplazada.
ANALISIS

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
SITUACION HEMODINAMICA
Hipovolemia: la paciente presenta una hipovolemia grave porque presenta una PAS < 100 mmHg,
FC > 100 lpm, signos de hipoperfusión periférica.
ANALISIS

DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO
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HEMORRAGIAS
DIGESTIVAS

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
La hemorragia digestiva alta es toda pérdida de sangre
proveniente del tubo digestivo alto cuyo origen está
localizado proximal al ángulo de Treitz. se sospecha de
porque la paciente presenta la siguiente clínica:
Hematemesis de sangre fresca de aproximadamente de 1000 ml
Signos de hipovolemia (hipotensión, taquicardia, hematemesis, palidez de piel y mucosas,
llenado capilar de 3 seg)
Melena
Tacto rectal con presencia de heces fecales negras
ANALISIS

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DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ETIOLOGÍA FRECUENCIA
• Úlcera péptica duodenal
• Varices esfogogástricas
• Erosiones gástricas
• Síndrome de Mallory – Weiss
• Esofagitis
• Tumores
• Angiodisplasia
40 – 50
15 – 25
10 – 15
5 – 15
5 – 10
3 – 4
2 – 3
ANALISIS

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
ÚLCERA PÉPTICA
Las úlceras pépticas son llagas/cicatrices abiertas que aparecen en el
revestimiento interno del estómago y la parte superior del intestino delgado.
Se sospecha de este porque la paciente presenta el siguiente cuadro clínico:
Dolor en epigastrio de tipo quemante a nivel de epigastrio que cede con la ingesta de alimentos
Leve pérdida de peso
Náuseas que llegan al vómito
Palidez cutáneo y de mucosas
Dolor a la palpación profunda en epigastrio
ANALISIS

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DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
ÚLCERA PÉPTICA
Se caracteriza por una pérdida de sustancia localizada de la mucosa y demás capas de la
pared gástrica. Las localizaciones más frecuentes son a nivel del estómago y a nivel
duodenal. Existen dos tipos: la úlcera aguda o la crónica, la primera se extiende hasta la capa
muscularis mucosae y la segunda puede llegar a capas más profundas como la muscular.
Localización más frecuente: curvatura menor del estómago
ANALISIS

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DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
ÚLCERA PÉPTICA
Es consecuencia de un desequilibrio entre los factores que regulan la
función de la mucosa gástrica. Los factores que pueden modificar y
dañar a la mucosa gástrica son:
Factores más frecuentes: infección por H. pylori, consumo de AINES, hipersecreción gástrica,
estrés entre otros.
Factores agresivos: hipersecreción de ácido , gastrina, pepsinógeno.
Factores defensivos de la barrera: secreción de moco y bicarbonato, flujo sanguíneo de
la mucosa gástrica, capacidad de regeneración celular frente a la lesión de la mucosa.
ANALISIS

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DIAGNOSTICO NOSOLÓGICO
Úlcera
Péptica
Hemorragia
digestiva alta
Shock
Hipovolémico
ANALISIS

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Gastritis Aguda Erosiva por AINES Enfermedad de Crohn
Carcinoma Gástrico
Enfermedad de reflujo gastroesofágico
 Asintomáticos
 Sangrado silencioso y oculto en heces
 Cuadros severos de dolor
 Sangrado masivo del
➔ Diarrea
➔ Fiebre
➔ Fatiga
➔ Dolor y cólicos abdominales
➔ Presencia de sangre en las heces
➔ Aftas
➔ Disminución del apetito y pérdida de peso,
 Pérdida de peso en los últimos meses de forma involuntaria
 Dificultad para tragar,
 Sensación de hinchazón después de comer
 Sensación de saciedad
 Acidez estomacal
 Indigestión
 Náuseas
 Dolor estomacal
 Disfagia
 El dolor torácico
 Odinofagia.
 erosiones orales, síntomas de la esfera
otorrinolaringológica
 Síntomas respiratorios
ANALISIS

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PLAN DIAGNOSTICO
➔ Hemograma completo
➔ Gastroesofagoendoscopia
➔ Biopsia de las erosiones
➔ Prueba de ureasa
➔ Sangre oculta en heces y antígenos en heces para la H. Pylori.
PLAN

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➔ Sangre oculta en heces: positivo
➔ Antígeno: positivo para H. pylori.
• Resultado de la Gastroesofagoendoscopia:
-Esófago, Estómago (Fundus, Cuerpo): Mucosa
normal
-Estómago (Antro): Úlcera de bordes lisos y
sobre elevados con convergencia de pliegues
hacia el cráter ulceroso y con sangrado activo “en
jet” (según la clasificación de forrest) a partir de
un vaso situado en el lecho ulceroso.
• Resultado de la biopsia (prueba ureasa):
presencia de H. pylori.
PLAN

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DIAGNOSTICO DEFINITIVO
● Úlcera péptica gástrica a causa de AINES +
Helicobacter Pilory confirmado, complicada con
hemorragia digestiva alta provocando Shock
hipovolémico.
PLAN

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PLAN DE TRATAMIENTO
Plan Terapéutico (No Farmacológico):
INGRESO A UCI en caso de necesitarlo
NPO
Monitoreo continuo
Rotular no administrar AINES para el dolor
Cuidados de enfermería
Cuantificar ingesta y excreta
Signos vitales cada 4 horas
Curva térmica
Higiene bucal con clorhexidina al 0,12% tres veces al día mas baño diario
PLAN

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PLAN DE TRATAMIENTO
Plan Terapéutico Farmacológico:
HOSPITALIZACIÓN
Oxigeno por cánula nasal si satura menos de 90%
NPO
Hidratación: reposición de la volemia con cloruro de sodio al 0,9% de 1000 cc pasar a 45 ml/h
NO Colocación de sonda vesical
SI EN CASO DE SER NECESARIO Colocación de una sonda -evitar la broncoaspiración con el vómito
Elevación de la cabeza a 30 grados.
PLAN

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PLAN DE TRATAMIENTO
Plan Terapéutico Farmacológico:
FARMACOLÓGICO PARA HELICOBACTER
Primera Línea: Terapia cuádruple concomitante:
IBP - Omeprazol IV (pulso de 80 mg seguido de perfusión continua a 8 mg/h durante 3 días) o por vía oral (40 mg/12
h durante 5 días) para reducir recidivas
Amoxicilina, 1 g/12 h
Metronidazol, 500 mg/12 h
Claritromicina, 500 mg/12 h
Duración del tratamiento: 14 días
PLAN

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PLAN DE TRATAMIENTO
Plan Terapéutico Farmacológico:
TRATAMIENTO HEMOSTÁTICO ENDOSCÓPICO DE ÚLCERA PÉPTICA :
Las técnicas de inyección consisten en la inyección en la base de la úlcera de adrenalina diluida (1:10.000) sola o
asociada con polidocanol al 1%
Las técnicas de coagulación consisten en la aplicación de calor (electrocoagulación, láser, coagulación con gas argón)
Las técnicas mecánicas consisten en la aplicación de clips hemostáticos o bandas elásticas
PLAN

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Interconsultas
Gastroenterología
Nutrición
PLAN

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PLAN PRONOSTICO
Según el índice de Rockall
tiene un riesgo alto con 8
puntos, con un porcentaje
de recidivas de un 25% y un
índice de mortalidad del
17%.
PLAN

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Gracias
• JoaquÃn Andrés Chuecas Jofre. Hemorragia digestiva alta
• . VOL. 44 NÚM. 3 (2019) /
• .https://www.arsmedica.cl/index.php/MED/article/view/1356
• MORALES URIBE, CH et al. Hemorragia digestiva alta: factores de riesgo de mortalidad en dos centros
urbanos de América Latina. Rev. esp. enfermo excavar. , Madrid , v. 103, n. 1, pág. 20-24, enero 2011
. Disponible en <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-
01082011000100004&lng=es&nrm=iso>. accedido el 08 de marzo de 2023.
• CONTARDO ZAMBRANO, Carlos; ESPEJO ROMERO, Hernán. Hemorragia digestiva alta no originada por
várices. Acta méd. peruana, Lima , v. 23, n. 3, p. 162-173, sept. 2006 . Disponible en
<http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172006000300007&lng=es&nrm=iso>.
accedido en 07 marzo 2023.
Referencia Bibliográfica
Fuente:
Hospital IESS Machala