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Abdomen agudo: causas y tratamiento
- 1. Abdomen agudo quirúrgico no traumático Br. Angelica Borrego Br. Marialejandra Camacho Dr. Nelson Miliani Universidad de Los Andes Facultad de Medicina Departamento de Cirugia General Servicio de Cirugia Mérida, Junio 2022
- 2. TABLA DE CONTENIDO 1 3 4 2 ABDOMEN AGUDO TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL TIPOS DE ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO NO TRAUMÁTICO CASOS CLINICOS
- 3. Abdomen agudo Dolor abdominal. Inicio brusco. No revierte. Compromete la vida del paciente. Diagnóstico debe ser rápido y oportuno.
- 4. TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL DOLOR PARIETAL DOLOR VISCERAL DOLOR REFERIDO Bien definido y localizado Carácter poco definido, mal localizado A distancia del foco Está inervado por nervios somáticos Vísceras abdominales inervadas por fibras autónomas Transmitido por terminaciones nerviosas perilesionales Se ubica en relación a la víscera afectada Tiende a percibirse en zonas correspondientes al origen embrionario de la estructura afectada Epigastrio (intestino anterior) Mesogastrio (intestino medio) Hipogastrio (intestino posterior) Se percibe lejos de su origen Dolor constante, lateral Dolor tipo cólico ubicado en línea media Dolor del ángulo superior de la escápula derecha en un cuadro de colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis. Ulcus duodenal perforado: irradiado a hombro derecho. -- Cólico biliar: irradiado a área subescapular derecha. Por afectación por contigüidad (irritación) de estructuras de la pared abdominal. Es agravado por el movimiento y se acompaña de contractura muscular. Distensión y contracción muscular Se debe a la convergencia de fibras nerviosas en la médula espinal compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.
- 5. TIPOS DE ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO NO TRAUMÁTICO 1 3 4 2 ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO 5 ABDOMEN AGUDO VASCULAR
- 7. ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO Conjunto de signos y síntomas que se producen por la inflamación aguda de la serosa peritoneal, debido generalmente a invasión bacteriana 1 Definición Apendicitis aguda Colecistitis aguda Diverticulitis abscedada Absceso hepático Enfermedad inflamatoria pélvica
- 8. 1. EDAD 2. LOCALIZACIÓN Y CRONOLOGIA DEL DOLOR 3. SINDROME INFECCIOSO 4. SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONIAL 5. VÓMITOS 6. POSICIÓN DEL PACIENTE ANAMNESIS • Dolor de tipo visceral • Insidioso • Progresivo • Mal localizado
- 9. EXÁMEN FÍSICO 1 3 4 2 INSPECCIÓN • Fascie álgica • Movilidad de la pared abdominal • Posición del paciente AUSCULTACIÓ N • Ruidos hidroaéreos PALPACIÓN • Suave • Orden según topografía del dolor PERCUSIÓN • Presencia o no del dolor
- 10. Exámenes de laboratorio Hematología básica Recuento de leucocitos Amilasas y lipasas Pruebas de función hepática Radiografía de abdomen simple Asa centinela
- 11. APENDICITIS
- 12. APENDICITIS Inflamación del apéndice vermiforme. -Frecuente entre la segunda y tercera década de la vida. -El riesgo de presentarla es de 16.33% en hombres y 16.34% en mujeres. Causas ➢ Hipertrofia del tejido linfoide. (60%) ➢ Fecalitos. (30-40%) ➢ Impacto de Bario. ➢ Semillas de vegetales y frutas. ➢ Parásitos intestinales. ➢ Bacterias. .
- 13. Etiopatogenia Oclusión de capilares y vénulas Producción de exudado neutrofílico y reacción fibrinopurulenta Estimulación de terminaciones nerviosas Distensión apendicular Obstrucción de la luz Proliferación bacteriana Progresión de isquemia- infarto Perforación y peritonitis
- 14. Fases de la apendicitis FASES TIEMPO CARACTERISTICAS Catarral o mucosa No complicada 4-6 h Disminuye el flujo linfático y venoso Flemonosa o fibrinosa 6h Proliferación bacteriana Purulenta Complicada 12h Disminuye el flujo arterial Gangrenosa Cuadro clínico 1. Anorexia – hiporexia (1er síntoma) 2. Nauseas – emesis 3. Dolor abdominal 4. Hipertermia 5. Constipación – diarrea.
- 15. Signos clínicos Signo de Blumberg Signo de Rovsing Signo del Psoas Signo del obturador Signo de Hoffmann Signo de Dunphy Paraclínica Leucocitosis VSG Linfopenia Neutrofilia Uroanálisis Ultrasonido Tratamiento Quirúrgico
- 17. DEFINICIÓN 2 ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO Presencia de sangre en la cavidad peritoneal, Embarazo ectópico complicado Folículo ovárico roto Ruptura de quiste de ovario Ruptura de aneurisma
- 18. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS ANTECEDENTES DE EAA CONSUMO PROLONGADO DE AINES ANAMNESIS Dolor intenso, brusco, in situ. Irradiación del dolor. Diaforesis. Hipotensión. Disnea y taquicardia. Tenesmo rectal y vesical. Hipogastralgia. Lipotimia.
- 19. Exámenes de laboratorio Hematología básica Hemoglobina- Hematocrito Pruebas de coagulación Hormona beta-gonadotropina coriónica Imageneológicos Ultrasonido abdominal Otros Paracentesis y lavado peritoneal
- 21. Definición Detención del tránsito intestinal en forma mecánica. Perturbación mecánica del tránsito intestinal, sin compromiso vascular. Es el cierre de la luz intestinal, parcial o total
- 22. ETIOLOGíA PARIETALES EXTRINSECAS LUMINAL Neoplasia Bridas Cuerpo extraño Pólipo Hernias Tricobezoares Duplicación Eventraciones Fitobezoares Sx Wilkie Parásitos Intususcepcion Cálculo biliar
- 23. Motivo de consulta Dolor abdominal acompañado por náuseas y vómitos
- 24. Características del Dolor DE TIPO: CÓLICO, dolor intenso con períodos de libres de dolor LOCALIZADO EN: Linea media, mesogastrio
- 25. Características del Vómito PRIMER DíA CONTENIDO GÁSTRICO SEGUNDO DíA: CONTENIDO FECALOIDEO TERCER DIA: CONTENIDO BILIAR
- 26. Antecedentes Qx • Cirugía de urgencia • Cirugia abdominal • Cirugía Ginecológica
- 27. Examen funcional • Pérdida de peso • Diaforesis • Hiporexia • Inapetencia
- 28. Examen físico
- 29. Examen Físico 1 3 4 2 INSPECCION • Deshidratación • Distensión abdominal marcada AUSCULTACION Primer dia: RsHsAs Aumentados Segundo dia: RsHsAs disminuidos o ausentes Tercer dia: RsHsAs ausentes PALPACION • Dolor a la palpación superficial y profunda en mesogastrio y linea media • Defensa muscular • Al tacto rectal la ampolla vacia PERCUSION Timpanismo
- 30. Paraclínicos
- 31. Rx de abdomen Signo de pilas de moneda Signo de la escalera
- 32. Rx de abdomen Signo de pilas de moneda Signo de la escalera
- 33. Rx de abdomen Signo de collar de Perlas
- 34. TAC Signo de heces en asas
- 35. ELECTROLITOS, GASES ARTERIALES, HEMATOLOGIA HIPOCLOREMIA HIPOKALEMIA ALCALOSIS METABOLICA HEMOCONCENTRACION
- 37. Definición Es el causado por la perforación de una ulcera péptica teniendo como consecuencia una peritonitis que amerita resolución quirúrgica
- 38. Motivo de consulta Dolor abdominal de moderada intesidad
- 39. Caracteristicas del Dolor DE INICIO: Subito, intenso de aparición brusca LOCALIZADO EN: Epigastrio
- 40. Caracteristicas del Dolor DE APARICION: Brusco, Súbito MAL DELIMITADO
- 41. Antecedentes Personales • Dolor crónico, Consumo de AINES • Lumbalgia, cervicalgia • Gastritis crónica
- 42. Examen Fisico 1 3 4 2 INSPECCION • Marcada palidez • Respiraciones superficiales y rapidas • Sudoración AUSCULTACION • Ruidos cardiacos taquicardicos • RsHsAs Ausentes PALPACION • Dolor a la palpación superficial y profunda en epigastrio • Defensa muscular PERCUSION Timpanismo en el hipocondrio derecho- Timpanismo hepático Signo de Jobert
- 43. Paraclínicos
- 44. Rx de Tóxax Signo de Pooper Signo de Alas de Gaviota
- 46. Definición Es aquel que se produce se debe al compromiso en la irrigación sanguínea de una víscera, ya sea primario, por embolia, trombosis o secundaria a torsión de su pedículo vascular
- 47. ETIOLOGíA Oclusiones de la luz de los vasos: por émbolos, o trombos, por afección cardiovascular Oclusiones vasculares: arteriosclerosis Oclusiones extraparietales: torsión del pedículo vascular
- 48. ETIOLOGíA: Cuadro clínico desarollado Infarto al mesenterio: Tiene lugar en la mayoría de los casos a nivel de la mesentérica superior. Puede ser de origen embolígeno (valvulopatía mitral, endocarditis, fibrilación o trombótico (artcrioesclerosis, estados de hipercoagulabilidad, sepsis).
- 49. ETIOLOGíA: Cuadro clínico desarollado Trombosis Venosa Mesentérica
- 50. Motivo de consulta • Dolor abdominal, astenia y adinamia
- 51. Antecedentes Personales • HTA • Coronariopatía • AINES • ACO • Descongestionantes nasales
- 52. Hábitos psicobiológicos • Consumo de tabaco • Consumo de Cocaína
- 53. Examen Físico 1 3 4 2 INSPECCION • Palidez • Sudoración • Distensión abdominal AUSCULTACION • RsHsAs Ausentes PALPACION • Piel fría • Al tacto rectal heces sanguinolentas PERCUSION Timpanismo
- 54. Paraclínicos
- 55. HEMATOLOGíA LEUCOCITOSIS ELEVADA 20.OOO A 30.000
- 56. CONCLUSION Fuente: Clase de 4to año Dr. Miliani
- 57. CASOS CLINICOS
- 58. Paciente femenino de 35 años de edad quién consulta por presentar dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio acompañado de náuseas y vómitos de contenido alimentario. Hace 2 años tuvo una césarea. Al examen físico se encuentra distensión abdominal marcada, Ruidos hidroaéreos aumentados , dolor a la palpación profunda en mesogastrio y línea media, abdomen con signos de defensa muscular. Se realiza una Rx de abdomen donde se evidencia signo de pilas de monedas
- 59. Paciente masculino de 22 años de edad quién consulta por presentar dolor abdominal de aparición insidiosa tipo cólico en fosa ilíaca derecha de moderada intensidad acompañado de alzas térmicas no cuantificadas. Al examen físico se encuentra dolor a la palpación superficial y profunda en fosa ilíaca derecha con signo de Blumberg positivo. Se realiza una hematología que arroja un recuento de leucocitos en 15.000 y segmentados neutrofilos en 85%.
- 60. Referencias Bibliográficas 1. Uzcategui E, Molina L. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Quirúrgica. Talleres gráficos universitarios; 2010. 2. Bazan A, Cabrera G. Abdomen Agudo [Internet]. Edu.pe. Disponible en: https://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/cap_08_abd omen%20agudo.htm
- 61. CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik and illustrations by Stories GRACIAS Todo maestro fué un día un principiante
Notas del editor
- Puede ser el único indicador de la necesidad de cirugía y debe ser atendido con rapidez. El dolor abdominal alcanza el 10% de todas las consultas en las emergencias hospitalarias. Es provocado por enfermedades de diversa etiología que tienen en común: la necesidad de una resolución quirúrgica y como clínica fundamental el DOLOR ABDOMINAL. Lo más importante en la valoración del paciente con abdomen agudo es la historia clínica y la exploración física. Las pruebas de laboratorio y las de imagen ayudan a confirmar o excluir posibles diagnósticos, pero nunca deben sustituir al juicio clínico. Todo ello ayudará a tomar o no la decisión quirúrgica.
- Existen varios tipos de dolor abdominal en función de sus características Las estructuras derivadas del intestino anterior (estómago, duodeno, hígado y páncreas, irrigados por el tronco celiaco) causan dolor abdominal superior. Las derivadas del intestino medio (intestino delgado, colon proximal y apéndice, irrigado por la mesentérica superior, y va desde la segunda porción del duodeno hasta parte del colon transverso) causan dolor periumbilical. Las estructuras derivadas del intestino posterior (colon distal y aparato urogenital, irrigados por la arteria mesentérica inferior) causan dolor abdominal inferior
- Las alteraciones inflamatorias representan un 60% dentro de todas las causas de dolor abdominal agudo quirúrgico y resaltan las enfermedades infecciosas
- Síndrome Infeccioso: Fiebre, taquicardia, decaimiento, hiporexia. Depende de la historia y momento de la enfermedad, aparecerán o no los distintos signos y síntomas. - Signos de irritación peritoneal, comienza localizado progresa y se hace difuso.
- Inspección del abdomen: se observará la movilidad de la pared abdominal si es espontánea ó no, si cursa con los movimientos respiratorios debido a que en los procesos que cursan con irritación peritoneal se produce inmovilidad durante la respiración siendo esta entonces superficial. Los pacientes con peritonitis difusa se presentan muy enfermos, suelen estar tumbado con las rodillas flexionadas contra el pecho. Auscultación: Ruidos intestinales (hidroaéreos): cuando están ausentes o disminuidos traduce un íleo paralítico ó es reflejo de una peritonitis. Palpación: debe realizarse de una forma suave, para evitar provocar en el paciente una contracción voluntaria de la musculatura abdominal. Se recomienda palpar el abdomen por cuadrantes siguiendo la misma dirección, dejando para el final la zona que el paciente refiere como dolorosa teniendo entonces la topografía del dolor. Contractura abdominal: refleja la existencia de irritación peritoneal y aparece en cuadros que suelen requerir cirugía de urgencia. Percusión abdominal: presencia ó no de dolor al percutir.
- El recuento de leucocitos: está alterado en los procesos inflamatorios, presentando leucocitosis con neutrofilia, debemos recordar que un recuento leucocitario normal no excluye una infección activa y que en pacientes inmunodeprimidos, ancianos, en déficit nutricional la respuesta leucocitaria a la inflamación puede retrasarse ó no presentarse Pruebas de función hepática. Deben incluirse en una valoración analítica según la clínica: Una elevación leve de las transaminasas (menos de 2x cifras normales), fosfatasa alcalina, y bilirrubina total a veces se ve en pacientes con colecistitis aguda. Una elevación moderada de las transaminasas (mas de 8x cifras normales) en el paciente con dolor en el hipocondrio derecho, suele asociarse a colelitiasis La elevación de las transaminasas generalmente precede a la bilirrubina total y la fosfatasa alcalina con la obstrucción de las vias biliares (p. Colelitiasis). Radiografías de abdomen simple Asa centinela (p; ej), en un asa de intestino dilatada), Adyacente a un órgano inflamado (como pancreatitis) y se debe a un íleo localizado en ese segmento.
- La apendicitis se define como la inflamación del apéndice vermiforme y representa la causa más común de abdomen agudo e indicación quirúrgica de urgencia en el mundo.
- Durante estos fenómenos ocurre proliferación bacteriana: en el curso temprano de la enfermedad aparecen microorganismos aeróbicos, para después presentarse formas mixtas (aeróbicas y anaeróbicas). De manera normal, el apéndice cecal funciona como reservorio de la microbiota de E. coli y Bacteroides spp., que son las más comunes; sin embargo, se han encontrado pacientes con microbiota predominantemente distinta, como Fusobacterium; en el contexto de apendicitis aguda, esta última se correlaciona con casos de apendicitis complicadas (perforadas). Tales bacterias invaden la pared apendicular y luego producen un exudado neutrofílico; el flujo de neutrófilos ocasiona una reacción fibrinopurulenta sobre la superficie serosa, así como irritación del peritoneo parietal adyacente. Una vez que la inflamación y la necrosis ocurren, el apéndice se encuentra en riesgo de perforación, lo que conduce a la formación de abscesos localizados o peritonitis difusa. El tiempo para la perforación apendicular es variable; de manera general, se correlaciona la perforación con la evolución de los cuadros apendiculares: sin perforación apendicular en menos de 24 horas de evolución y con perforación en más de 48 horas.
- Signo de Rovsing: dolor referido a fosa ilíaca derecha, al presionar sobre la fosa ilíaca izquierda, es indicativo de apendicitis aguda. Signo del Psoas. se coloca la mano del explorador en la fosa ilíaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponiéndose a dicha flexión con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona. Lo observamos en la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, en procesos retroperitoneales, es causado por irritación del músculo psoas. Signo del obturador: flexión del muslo del enfermo, se realiza rotación interna y externa, produciéndose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis pélvica, abscesos intrapélvicos. Signo de HOFFMANN: Dolor a la percusión en FID. Signo de DUNPHY: Incremento del dolor al toser. • Leucocitosis > 10.000 xmm3. Si va en aumento es positivo, si disminuye y hay signos de irritación peritoneal es importante operar. • VSG (velocidad de sedimentación globular): normal o aumentada • Linfopenia • Neutrofilia • Uroanálisis (piuria y discreta hematuria -apéndice está en contacto con el uréter o vejiga-) • Ultrasonido cuando el diagnostico no es seguro.
- Es bastante común en mujeres en edad fértil, que previamente estuvieron expuestas a la administración de antibióticos o fármacos de fertilidad. También en ancianos con problemas cardiovasculares. Embarazo ectópico, Debe ser considerado en cualquier mujer fértil con amenorrea y dolor abdominal. Ovarios quísticos. Pueden producir dolor por ruptura de los quistes. Sa debe valorar la relación con el ciclo menstrual La rotura de un quiste folicular tiene lugar a la mitad del ciclo, mientras que la rotura de un cuerpo lútea tiene lugar durante la menstruación.El dolor abdominal menstrual sugiere endometriosis. Los pacientes con historia de enfermedad arterial periférica o coronariopatía pueden presentar con más frecuencia cuadros de AAA e isquemia mesentérica. Los antinflamatorios no esteroideos, como la aspirina o el ibuprofeno, pueden complicar una úlcera péptica, incluyendo perforación y hemorragia.
- LIPOTIMIA: sensación inminente de desmayo o debilitamiento que cursa sin pérdida de la conciencia, por dismucion del flujo sanguíneo arterial cerebral Dolor intenso, brusco, in situ. Se puede producir irradiación del dolor hacia sitios como: ➢ Recto-ano (Meyland) ➢ Vejiga (Grito vesical de Opie) ➢ Fosas Lumbares, Hombro (Laffont). En el caso del dolor referido fuera de la cavidad abdominal, se debe a la irritación de nervios en contacto con la serosa peritoneal. Diaforesis Hipotensión: Bajo gasto cardíaco por falta de sangre (en los vasos). Disnea y taquicardia Tenesmo rectal y vesical. Se produce al ser ocupado el fondo de saco de Douglas por sangre. Hipogastralgia y lipotimia.
- HEMATOLOGIA BASICA: El descenso del hematocrito y de la concentración de hemoglobina sugiere pérdidas hemáticas por lesión de vasos sanguíneos, bien traumáticas o espontáneas (aneurisma disecante de aorta, embarazo extrauterino, etc.), pudiéndose localizar a nivel peritoneal o retroperitoneal. Pero si la sangre está ubicada en el lumen gastrointestinal traduce hemorragia digestiva, raramente causa un cuadro doloroso abdominal agudo. Pruebas de coagulación: tienen su utilidad para valorar el riesgo de hemorragia. Hormona beta-gonadotropina coriónica. Se debe obtener en mujeres en edad fértil. Una positividad en la prima debo implicar la cuantificación de los niveles, Los nivales séricos bajos /menos de 4.000 mU) se aprecian en el embarazo ectópico, Exámenes complementarios: Imagenológicos Ultrasonido abdominal: embarazo ectópico), identificación de colecciones líquidas (abscesos, hematomas, quistes), visualización de líquido libre a nivel de espacios subfrénicos, subhepático y fondo de saco de Douglas. Paracentesis y Lavado peritoneal. Permite la valoración de dolor abdominal en pacientes inconscientes. En traumatismo abdominal cerrado. Han sido sustituidos en la actualidad por la ecografía que no es invasiva. El lavado peritoneal es fundamental en aquellos pacientes con traumatismo abdominal cerrado clínicamente inestables, con paracentesis negativa donde queremos descartar la existencia de hemoperitoneo.