Una mujer de 60 años acudió a una cita de control de hipertensión arterial. Tras una exploración física normal, se confirmó que padece hipertensión arterial controlada, diabetes controlada, obesidad y dislipidemia. Se le recetó un tratamiento no farmacológico que incluye modificación del estilo de vida con dieta, ejercicio y reducción de tabaco/alcohol, así como una nueva cita de seguimiento.

1. viernes, 03 de junio de 2022
19:20 horas
Se trata de femenina de 60 años de edad de nombre Cristina Placida Yañrx
Tolentino con fecha de nacimiento 11/10/1960 con numero de expediente 4199
subsecuente, la cual acude a cita de control de hipertensión arterial.
Se refiere asintomática niega cefalea, acufenos, fosfenos, fiebre, tos, rinorrea,
odinofagia, nauseas, vómito, diarrea, disuria o mialgias. Se realiza tiempo fuera
para verificar paciente correcto así como contar con el material e instrumental
necesario para su atención.
Previo lavado de manos con jabon quirigico con duración de un minuto se realiza
la exploración en donde se encuentra consciente, alerta, reactiva, con buena
coloración e hidratación de tegumentos, normocefala, pupilas isocoricas, narinas
permeables, orofaringe normal, cuello sin adenopatías, tórax normolineo sin
compromiso ventilatorio, campos pulmonares bien ventilados sin estertores no
sibilancias, ruidos cardiacos de buena intensidad y ritmo sin agregados, abdomen
blando depresible no doloroso, sin datos de irritación peritoneal, Giordano y
puntos ureterales negativos, normoperistalsis, extremidades sin alteraciones de
la fuerza o tono muscular con llenado capilar inmediato sin edema. Al termino de
la exploración se realiza nuevamente el lavado de manos con jabon quirúrgico con
duración de una minuto.
Femenina de la década de la vida, la cual es portadora crónica de
hipertensión arterial controlada, se elabora receta y se entrega al paciente, se
proporciona instrucciones sobre su tratamiento, se otorga nueva cita y se revisan
acciones de paquete garantizado de servicios de promoción y prevención para una
mejor salud.
Diagnóstico: Diabetes Mellitus controlada +Hipertensión arterial descontrolada+
obesidad descontrolada + dislipidemia descontrolada
Plan:
1.
2. Paquete garantizado de servicios de promoción y prevención para una mejor
salud: 2. Identifica deficiencia visual. 3. Informa sobre cáncer cervico
uterino 4. Informa sobre cáncer de mama 9. Informa sobre riesgo de consumo
de alcohol, tabaco y otras drogas. 10. Identifica signos de alarma por
deterior cognitivo y depresión. 11. Promueve actividad física y prevención
de accidentes con énfasis en caídas.
3. Higiene diaria de ambos pies y utilización de calzado holgado y ventilado
4. Se revisan guías de práctica clínica de hipertensión arterial en adulto
mayor y se inicia tratamiento no farmacológico con modificación del estilo
de vida, dieta y ejercicio, bajar de peso y reducción de tabaco y alcohol
de acuerdo al algoritmo 2 de tratamiento para hipertensión arterial.
5. Cita en mes
6. Pronostico: reservado a evolución
DRA. CRUZ SANCHEZ LAURA PATRICIA
6594334
Glucosa capilar:101
mg/dl
Hemoglobina glucosilada
6.8 %
Colesterol: 160 mg/dl
Triglicéridos:160 mg/dl
Índice de Masa
Corporal:32.2%
SATURACION: 96 %