caso clinico

1. CASO CLINICO
JESSICA CAROLINA POVEDA
LUIS CARLOS CASTIBLANCO
ADRIANA MARIA CORTES
JEFE
LUZ NELLY MORA
INSTITUTO DE FORMACION SAN LUIS
2SEMESTRE
CHIQUINQUIRA –BOYACA
2022

2. IDENTIFICACION

NOMBRE: A.F.A
EDAD: 77 AÑOS
SEXO: FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO: 28 DE FEBRERO DE 1945
NUMERO DE IDENTIFICACION: CC 405776
PROCEDENCIA: BARRIO SANTO DOMINGO CHIQUINQUIRA
AFILIACION: SANITAS EPS
ESTADO CIVIL: CASADA
NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 405776
INSTITUCION DONDE SE ENCUENTRA: HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
UNIDAD: 420 B
FECHA DE INGRESO: 09 DE FEBRERO DE 2022
ALERGICO: NIEGA
RIESGO DE CAIDA: ALTO
FUENTES DE INFORMACION: HISTORIA CLINICA

3. MOTIVO DE LA CONSULTA
 Paciente femenina de 77 años ingresa al área de urgencias, el día 09 de febrero de 2022
al hospital regional de Chiquinquirá. Refiere dolor abdominal, inflamación en miembros
inferiores y bastante sueño. Luego del examen físico es intervenida por medicina interna.
 Enfermedades actuales HTA por HC
 DISLIPIDEMIA Por HC

4. EXAMEN FISICO
 Paciente activo ,alerta ,orientado, hidratado ,a febril , con signos vitales TA
:115/55 , TAM :76 FC :69 FR:19 T :36°C SAT:80
1. Cabeza normo cefálico ,pupilas isocoras ,normorrectivas ,escaleras aniteras
conjuntivas normo crómicas ,mucosa oral húmeda ,
2. Cuello móvil no adenomegalias , no adenopatías , ingurgitación yugular grado 1
3. Tórax simétrico, normo expansible ,ruidos cardiacos rítmicos no soplos ,ruidos
respiratorios bien trasmitidos sin agregados
4. Abdomen blando depreciable sin signos de irritación peritoneal.
5. Extremidades eutróficas, pulsos periféricos simétricos, presentes y simétricos
llenado capilar.
6. Neurológico escala de Glasgow 15/15(alerta ,orientada en tiempo , persona y
espacio ,leguaje lógico coherente ,memoria a corto plazo conservada, úvula y
lengua centrada, reflejo nauseoso presente eleva hombros

5. ORDENES MEDICAS
 1 .SS. Ecografía pélvica tras vaginal
 2. SS. Ecografía abdominal para demarcación
de sitio de para paracentesis
 3. SS. Electrolitos, creatinina y albumina
 4.PP. proteinuria de proteína de orina en 24
horas
 5. PP.trastoraxico y dimensional modo M y
dúplex color

6. DIAGNOSTICO
 Síndrome edematoso en estudio:
 Cirrosis hepática con ascitis secundaria
 Síndrome nefrótico
 Falla cardiaca
 Lesiones focales hepáticas en los segmentos
 HTA por HC
 DISLIPIDEMIA POR HC
 Obesidad

7. PLAN DE CUIDADO
NECESIDAD INTERFERIDA HALLAZGOS ACTIVIDAD OBSERVACION
NECESIDAD DE RESPIRAR DIFICULTAD RESPIRATORIA
TOS
• BAJO INDICACIONES MEDICAS .ADMINISTRAR
OXIGENO DE UN LITRO
 MEDIANTE LAS ACTIVIDADES EJECUTADAS SE LOGRA
MEJORER LA SATURACION Y EL OXIGENO
NECESIDAD DE ELEGIR LA
ROPA
ADECUADA(VESTIRSE Y
DESVESTIRSE)
DIFICULTAD POR
RETENCION DE LIQUIDOS .
PROTUBERANCIA
(ABULTAMIENTO)EN EL
ABDOMEN
• SE LE DA RECOMENDACIÓN AL PACIENTE DE
VESTIRSE CON ROPA ANCHA DEBE ELEGIR UN
CALZADO ADECUADO
 SE LOGRA MEDIANTE ACTIVIDADES REALIZADAS
UNA COMODIDAD AL PACIENTE .
NECESIDAD DE DORMIR Y
DESCANSAR
DOLOR • SE LE ADMINISTRA ANALGESICOS PARA EL
DOLOR BAJO INDICACIONES MEDICAS
• DARLE A CONOCER AL PACIENTE LOS
BENEFICIOS QUE TRAE AL DORMIR Y
DESCANSAR EDUCAR AL PACIENTE Y A LOS
FAMILIARES
 MEDIANTE LA ACTIVIDAD SE LOGRA CONTROLAR EL
DOLOR AL PACIENTE SIN NIGUNA COMPLICACION
NECESIDAD DE COMER AUMENTO DE LIQUIDO EN
LAS EXTREMIDADES
• SE REALIZA UNA DIETA BAJA EN
SODIO,CONTROL DE LIQUIDOS.
• SE EDUCA PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LA
IMPORTACIA ADECUDADA ALIMENTACON
 SE LOGRA CONTROLAR EL AUMETO DE LOS LIQUIDOS
,
NECESIDAD DE
MANTENER LA HIGIENE
CORPORAL Y LA
INTEGRIDAD DE LA PIEL
PIEL CON XEROSIS(PIEL
RESECA)
• SE REALIZA UNA BUENA HIGIENE CORPORAL
• SE REALIZA DIARIAMENTE UNA CORRECTA
HIDRATACION
• SE EDUCA PACIENTE Y FAMILIAR ACERCA DE LA
IMPORTACIA DE UNA BUENA HIGIENE E
HIDRATACION CORPORAL
 SE LOGRA MANTENER UNA PIEL SANA POR MEDIO DE
UN BUEN CUIDADO DE LA PIEL ,INVOLUGRANDO AL
PACIENTE Y AL FAMILIAR
NECECIDAD DE
OCUPARSE –REALIZARSE
ANCIEDAD
BAJO AUTOESTIMA
• APOYO EMOCIONAL
• PERMITIR LA INTEGRACION FAMILIAR
(ACTIVIDADES LUDICAS)
• INFORMAR AL PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LA
IMPORTANCIA DE OCUPARSE
 MEDIANTE LAS ACTIVIDADES EJECUTADAS SE LOGRA
MANTENER UN APOYO EMOCIONAL Y
PSICOLOGICAMENTE EVITANDO EL BAJO
AUTOESTIMA Y DEPRESION.

8. EXAMENES
 ECOGRAFIA PELVICA / TRASVAGINAL
 TOMOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL
 ELECTROCARDIOGRAMA