tbc

1. TUBERCULOSIS PULMONAR,
EXTRAPULMONAR
TBC-VIH/SIDA Y TBC
RESISTENTE A DROGAS
Dr. Victor Hugo Garcia Paredes
MEDICINA INTERNA - NEUMOLOGÍA

3. GENERALIDADES
La TBC ha acompañado al hombre desde la remota
antigüedad, ya que tiene sus huellas en las momias
Egipcias e Incaicas y ninguna enfermedad en la historia
ha sido tan devastadora.
• Es la enfermedad sobre el cual se ha investigado y
publicado mas, sin embargo es sorprendente el
desconocimiento que se tiene sobre ella.
• Por otro lado, recién a partir del siglo XIX, se acepta su
naturaleza infecciosa y alta contagiosidad con el
aislamiento del bacilo, por el científico Alemán Robert
Koch, el 24 de marzo de 1.884( Dia Internac.de la TBC.)

4. LA TBC PARADIGMA DE LA MEDICINA
- Gracias a las múltiples investigaciones y
conocimiento de la TBC, se originaron las
1ras. Organizaciones médicas, pero está
demostrado que hasta ahora no a sido
beneficiado a si mismo.

5. INTENTOS DE CONTROL DE LA TBC EN
LA EPOCA DE LA PREQUIMIOTERAPIA
1ra. epidemia: Época de la prequimioterapia
2da epiemia : Emergencia del VIH/SIDA
3ra epidemia: Multirresistencia a fármacos antiTBC
- Construcción de sanatorios :
Con aislamiento, buena alimentación de los enfermos,
en el intento de controlar la TBC.
- Procedimientos quirúrgicos :
- Neumotorax provocado
- Parálisis frénica
- Toracoplastia
- Resección de lesiones cavitarias

6. EPOCA DE LA QUIMIOTERAPIA:
Después de la 2da. Guerra mundial, Europa
pasó por una gran epidemia de TBC y se vió en
la nesecidad de buscar estrategias para su
control.:
- PENICILINA, en 1.943,(Fleming) sin utilidad
en el tratamiento de la TBC.
- ESTREPTOMICINA, en 1.944 a partir del
hongo del suelo Streptomyses griseum que
inhibía el crecimiento del bacilo TBC in vitro.
- Isoniacida 1.952
- Rifampicina 1.964

7. ETIOPATOGENIA DE LA TBCL
La TBC es una enfermedad infecciosa y transmisible de
distribución mundial
CADENA DE TRANSMISION: Formado por :
1. Agente causal ( el bacilo )
2. Recervorio(persona infect.) y fuente de transmición
3. Huesped susceptible de enfermar o morir
1. AGENTE CAUSAL: El bacilo y sus características :
- Capacidad de multiplicación lenta : cada 14- 24 hrs.
– Aerobio estricto
– Resistente al frío, congelación y desecación.
– Poco sencible a la luz solar y mas a luz ultravioleta.
– Posee diferentes antígenos

8. 2. EL RESERVORIO Y FUENTE DE
TRANSMISION : El mismo hombre
– El reservorio potencial de la TBC, es el mismo
hombre infectado ( portador de bacilos vivos en fase
latente ), quien al enfermarse se combierte en
infectante y eliminar bacilos al :
TOSER, ESTORNUDAR, HABLAR, REIR
3. HUESPED SUSCEPTIBLE DE ENFERMAR

9. CAUSAS DE LA PERSISTENCIA Y EL
AUMENTO DE LA TBC EN EL MUNDO:
1. Aumento de la pobreza y la extrema pobreza:
Aliados históricos de la TBC.
2. Mala aplicación de los programas de control
3. Crecimiento demográfico de la población
4. Migración del campo a la ciudad y de un país a otro
5. Infección por VIH/SIDA, en la actualidad el factor de
mayor riesgo: 2da Epidemia
6. Multirresitencia a fármacos anti-TBC: 3ra. Epidemia

10. PATOGENIA DE LA TBC:
Infección y enfermedad
• Según la OMS, en todo el mundo existen
aproximadamente:
- 1.900 millones de INFECTADOS por el M.
Tuberculosis
- 8 millones de ENFERMOS, cada año.

11. FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE
INFECTARSE POR EL BACILO :
1. Número y tamaño de las partículas
infecctantes.
2. Duración e intencidad de la exposición
3. Características de la ventilación del aire en
las viviendas, hospitales etc..
4. Integridad de la respuesta inmunitaria del
huesped

12. FACTORES DE RIESGO PARA QUE SE
PRODUSCA ENFERMEDAD :
FACTORES DE RIESGO DEMOSTRADOS:
- *Infección por VIH/SIDA ( el mas importante )
- Primoinfección reciente
- Lesioenes fibróticas crónicas, nunca antes tratados
- Neumoconiosis (Silicosis con depresión de macróf. )
- Enf. Renal crónica, hemodiálisados y transplantados
FACTORES DE RIESGO MENOS EVIDENTES :
- * D-M tipo 2 - Embarazo y puerperio
- * Factor genético - Edades extremas
- Corticoterapia crónica - Enferm. malignas

13. PRIMOINFECCION TUBERCULOSA
• Es el conjunto de fenómenos biológicos que se
producen, cuando una persona entra en contacto por
primera vez con el bacilo de la TBC.
- En el 90% de los casos, primero los macrófagos
alveolares y posteriormente la activación del sistema
inmune por los macrófagos, recién a las 2-8 semanas
del contacto con el bacilo, controlan la enfermedad.
- Solo en el 5% de los casos, en situaciones
desfavorables para el organismo y sobre todo por
inhalación de bacilos en grandes cantidades, se
produce la enfermedad en forma inmediata: TBC 1ria.
- Y en el 5% restante se producirá TBC, en próximos
años o en forma mas tardía : TBC POST 1ria.

14. BACTEREMIA SILENCIOSA Y SIEMBRAS
ORGÁNICAS
- Un hecho importante que ocurre después del
primer contacto y antes de la activación del
sistema inmune, es la invasión del torrente
sanguíneo y linfático por los bacilos, con
diseminación pulmonar y sistémica, con
localización meníngea en los niños y producción
de TBC meníngea grave, el cual es mas grave si
el niño no está protegido por la vacuna BCG.

15. DIAGNOSTICO DE INFECCION Y
ENFERMEDAD TUBERCULOSA
DIAGNOSTICO DE INFECCION
PRUEBA DE TUBERCULINA ( PPD )
• La PPD (Derivado Proteico Purificado), reconoce la
existencia de una respuesta inmune (anticuerpos),
resultado de la primo-infección o de la vacuna BCG.
• Una PPD(+), indica infección y puede haber o no enf.,
por lo que no es útil en países con alta prevalencia de
TBC y muchos infectados, y muchos falsos (+), siendo
mas útilizado en paises con poca prevalencia de TBC.
DETERMINACION DE INTERFERON GAMA ( IGRAS)
Es mas específico, puede discriminar vacunados.

17. DIAGNOSTICOS DE ENFERMEDAD
Métodos diagnósticos :
1. * Dg. Clínico
2. * Dg. Microbiológico :
- * Baciloscopia, el método mas rápido, mas barato
y mas accesible, con especificidad cercana al 100%
- Cultivo para BK, con especificidad casi del 100%
3. * Dg. Radiológico
4. Dg. Histopatológico (mas util para TBC extrapulm.)
5. PPD, mas útilizado en paises con baja prevalencia
y mas útil en el dg. de infección y en
inmunodeprimidos para realizar quimioprofilaxias.

18. 1. DIAGNOSTICO CLINICO DE LA TBC:
La sintomatología de la TBC puede ser
inespecífica, sobre todo en estadíos iniciales.
• Sintomas sistémicos: fiebre, sudoraciones
nocturnas, pérdida del apetito, astenia etc.
• Síntmas respiratorios:
- “Sintomático respiratorio”: Presencia de tos
y expectoración mayor a 2 semanas.
- Otros síntomas mas tardíos: hemoptisis,
disnea.

19. EXAMEN FISICO:
• En formas pulmonares solo encontramos cambios
sistémicos(enflaquecimiento), y es mas útil para formas
extrapulm.
- Adenopatías cervicales :TBC ganglionar.
- Derrame pleural : TBC pleural
- Rigidéz de nuca : TBC meníngea
- Dolor abd. o peritonitis : TBC peritoneal.
- Ruidos cardiacos apagados, disnea, edema de MI :
TBC pericárdica , etc.

20. 2. DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
2.1. BACILOSCOPIA O EX. DIRECTO DE ESPECT.:
• Es el principal (no el mas seguro), método diagnostico de la TBC,
con alta especif. cercana al 100%
MUESTRAS PARA
MICROBIOLOGIA :
- Espect. Espontánea
- Espect. Inducida
- Contenido gástrico
- Hisopado laríngeo
- Lavado broncoalv.
- Biopsia(patologia y
cultivo )

21. • Método diagnóstico de
certeza, casi del 100%, que
además permite realizar
antibiogramas por sospecha
de resistencia a drogas, con
el inconveniente de su
demora (20-60 dias)
2.2. CULTIVO DE ESPECT. PARA BACILO DE KOCH.
(METODO DE LOWENSTEIN-JHENSEN)

22. OTROS METODOS MICROBIOLOGICOS:
- TECNICAS DE AMPLIFICACION GENETICA- PCR:
– Con buena sensibilidad, actualmente contamos con
el Genexpert. Que detecta el bacilo y la resistencia a
Rifampicina
- DETERMINACION DE ADENOSINA-DESAMINASA
(ADA): Resultado del aumento de la actividad
linfocitaria.
– Útil en el diagnóstico de la TBC extrapulm.: Pleural,
meníngea, pericárdica, peritoneal etc., con una
sensibilidad mayor a 95%.

23. 3.- DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
- Infiltrados nodulares y reticulares en campo pulmonar
superior con o sin cavitaciones ( mas comun unilateral y
sin cavitación)
- Infiltrados bilaterales por diseminación broncógena
- Infiltrados micronod. bilat. y difusos (formas miliares)
- En niños en general, sin infiltrados y pocas veces con
pequeños infiltrados y adenopatias hiliares.
- En pctes. Con VIH/SIDA, pueden ser normales, con
infiltrados apicales típicos o infiltrados basales atípicos.

25. • Infiltrados retículo-nodulares apicales bilat.
Y lesión cavitaria derecha en TBC

26. • Lesiones retículo-nodulares apicales en
TBC.

27. Infiltrados y lesión cavitaria TBC en campo superior
derecho

28. Infiltrados y cavitaciones apicales

29. Infiltrados micronodulares difusos bilaterales en TBC
miliar activa en VIH-SIDA

32. TBC miliar con infiltrado
micronodul. bilat. difuso

33. 4.-DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO:
• Mas útil en las formas extrapulm. (Pleural, pericardica,
ganglionar, peritoneal, etc.), con hallazgo de necrosis
caseosa ( lesión histológica patocnomónica ), y cel.
gigantes de Langhans tambien presente en otras enf.
Graunlomatosas.

34. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:
• El bacilo TBC, desde las fases iniciales de su agresión
al organismo puede diseminarse por vía linfática o
hematógena a cualquier órgano o tejido.
• La TBC extrapulmonar representa el 20% del total de
casos de TBC, siendo mas frecuentes las formas
diseminadas en personas con inmunodepresión, hasta
un 60% en el VIH.

35. LOCALIZACIONES EXTRAPULMONARES MAS
FRECUENTES: Actualmente mas frecuente en pctes.
Con VIH/SIDA
• TBC pleural ( 20% ).
• TBC ganglionar
• TBC meníngea
• TBC Ósea – Mal de Pott
• TBC Peritoneal
• TBC Urogenital
• TBC Pericárdica
• TBC Diseminada

36. TBC INFANTIL
• Los niños menores de 5 años, tienen mayor riesgo de
desarrollar la enfermedad a partir de una infección por el
sistema inmunológico poco desarrollado.
• Cada niño con TBC refleja la existencia de casos de
TBC y existencia de una cadena de transmisión de
TBC en la comunidad.

37. • EL DIAGNOSTICO DE LA TBC INFANTIL: mas
dificultosa que en los adultos:
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: SISTEMA DE PUNTAJE:
KAPLAN Y TOLEDO:
PARAMETRO METODO DIAGN. PUNTAJE
1.- BACTEREOLOGICO - BK (+) de espect. o de 7
aspirado gastirico ( 10% de
rendimiento)
2.- HISTOPATOLOGIA - Granuloma caseificado 4
3.- INMUNOLOGICO - PPD > a 10 mm 3
4.- RX DE TORAX - Hallazgos poco frecuen- 2
tes: Infiltrad. peq., adenop.
parahiliares
5,- CUADRO CLINICO - síntomas sugestivos 2
6.- EPIDEMIOLOGICO - antecedentes de contacto 2

38. CRITERIO DIAGNOSTICO:
• 0 a 2 puntos: no es TBC
• 3 a 4 puntos: sospechoso, seguir investigando
• 5 a 6 puntos: sugestivo, se puede realizar prueba
terapéutica
• 7 o mas puntos: diagn. de TBC, debe realizar
tratamiento

39. DIAGNOSTICO DIFERERENCIAL DE LA TBC
PULMONAR Y EXTRAP. EN ADULTOS:
• Neumonía
• Fiebre de origen desconocida
• Infecciones pulmonares oportunistas en pctes. con
VIH(Neumonia por Pneumocystis jiroveci)
• Bronquiectasias.
• Neumoconiosis
• Secuelas post – TBC
• Derrames pleurales de otras causas: ICC, IRC, hepatop.
• Meningitis de otras causas( Bacterianas)
• Adenopatías de otra causas( linfomas), etc.

40. TUBERCULOSIS Y VIH:
• La infección por VIH se caracteriza por producir un
deterioro en el sistema inmunitario de las personas
portadoras y es el factor mas importante hasta ahora
conocido en aumentar el riesgo de la progresión de
infección TBC hacia enfermedad.

41. RIESGO DE TBC EN PCTES CON
VIH/SIDA :
PERSONAS CON VIH
• En el 1º año de la enfermedad: 10-20%
• En años posteriores: > 60 %
• La TBC asociada a la infección por VIH con CD4
bajos, son mas frecuentes formas mas graves de
TBC : (Miliar pulmonar, meníngea, peritoneal,
diseminadas etc.)

42. TRATAMIENTO DE LA TBC:
La evidencia científica, fundamenta el trat. de la TBC en :
- Bases operacionales,
- Bases bacteriológicas
- Bases farmacológicos.
1. BASES OPERACIONALES:
- ASOCIADO: Mínimo con 4 drogas, para evitar el
desarrollo de bacilos resistentes.
- PROLONGADO: Mínimo por 6 meses, para lograr matar
a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecim.
- SUPERVISADO: Para garantizar el cumplimiento y la
curación del paciente.( ESTRATEGIA DOTS )
- CONTROLADO: Con BK bimensuales o mensuales.

43. 2. BASES BACTEREOLÓGICAS DEL
TRATAMIENTO
- El conocimiento científico de las diferentes
poblaciones bacilares, a sido trascendental para
la selección de los diferentes esquemas
terapéuticos actuales.
- Ya que los fármacos actúan de forma diferente
sobre cada tipo de población bacilar o algunos
fármacos, no actúan sobre algunas poblaciones.

44. • En una lesión TBC, hasta ahora se concen 4 tipos de
poblaciones bacilares diferentes :
1. POBLACION EXTRACELULAR CON METABOLISMO
Y MULTIPLICION ACTIVA Y CONTINUA:
CARACTERISTICAS DE ESTOS BACILOS:
• Se encuentran en un medio adecuado para su
reproducción y metabolismo activo y continuo: Po2 alto y
pH alcalino.
• Es la población bacilar mas numerosa y mas
contagiante: 10 a la 7 – 10 a la 9
• Son eliminados por la acción bactericida de la
Isoniacida ( la mas activa ), y la rifampicina con menos
actividad.
• Son responsables de los fracasos bactereológicos

45. 2. POBLACION INTRACEL. EN CRECIMIENTO LENTO,
INHIBIDO POR EL MEDIO ACIDO
• Menos numerosos, viven dentro los macrófagos y en
medio con pH acido.
• Son los bacilos persistentes y causa de las recaídas
• La droga mas activa sobre esta población es la
Pirazinamida( efecto bactereoestático), INH y RFP son
mucho menos activos.
3. POBLACION EN MULTIPLICACION INTERMITENTE:
• Se encuentran en las lesiones caseosas, con pH neutro
• El fármaco mas activo es la Rifampicina ( bactereoest).
4. POBLACION TOTALMENTE DURMIENTE
Aparentemente sin actividad metabólica, por lo cual no
son afectados por las drogas, serían los responsables
de la TBC en personas con inmunodepreción severa.

46. 3. BASES FARMACOLOGICAS DEL TRATAMIENTO
OBJETOVOS DEL TRATAMIENTO:
• Curar al pcte. con TBC
• Prevenir la muerte o las secuelas graves por TBC.
• Prevenir el desarrollo de bacilos resistentes
• Cortar la cadena de transmisión de la enfermedad.
Las drogas antituberculosas deben ser administradas :
- En ayunas, para una buena absorción en medio ácido
- Dosis única, para alcanzar concentraciones elevadas

47. MEDICAMENTOS ESENCIALES DE 1ra
LINEA EN EL TRAT. DE LA TBC
MEDICAMENTO PRESENTACION ABREVIAT. DOSIS
ADULTO
ISONIACIDA
150/300 mg Tabl.
H ( INH) 5 mg K/P
RIFAMPICINA R ( RFP) 10 mg K/P
PIRAZINAMIDA 500 mg Tabl. Z ( PZA) 25 mg K/P
ETAMBUTOL 400 mg Tabl. E (ETB) 15 mg K/P
ESTREPTOMICINA
Util solo en esq II o
esq. alternativos.
1 gr. Amp. S ( STM) 15 mg K/P

48. ESQUEMAS TERAPEUTICOS:
1. ESQUEMA I o 1ra linea: Acortado de 6 meses:
Indicac.:
- Casos nuevos de TBC BK (+)
- TBC BK(-), con criterios clínicos y Rx.
- TBC extrapulmonares
- TBC / VIH-SIDA
• 1ra. fase x 2 meses: H-R-Z-E
• 2da. fase x 4 meses: H-R

49. 2.1. ESQUEMA PEDIATRICO DE 6 MESES: Sin
etambutol por su efecto colat.: neuritis óptica
- 1ra. FASE: 2 meses : H-R-Z
- 2da.FASE: 4 meses : H-R
- En casos de BK (+) y formas graves se puede usar
etambutol en niños.
3. Esquema de 2da linea para Tuberculosis
Multiresistente ( TBC- MDR)

50. EFECTOS ADVERSOS MAS IMPORTANTES DE LAS
DROGAS ANTI- TBC:
. ISONIACIDA: ** Hepatitis, * hipersencibilidad cutánea,
neuropatía periférica, intolerancia gástrica.
• RIFAMPICINA: ** Hepatitis, * hipersencibilidad cutánea
• PIRAZINAMIDA: *** Hepatitis, ***hipersensibilidad
cutánea, intolerancia gástrica
• ETAMBUTOL: Neuritis óptica, hipersensibilidad
cutánea( muy raros).
• ESTREPTOMICINA: Trastornos vestibulares: vértigos,
teratógeno en el embarazo.
- Las drogas mas hepatotóxicas son : ***PZA, **INH y
*RFP
- La droga que mas produce reacción de
hipersencibilidad es la PZA
- La hepatitis es mas severa por INH y RFP juntas.

51. REACCIONES ADVERSAS MAS IMPORTANTES
A DROGAS ANTI-TBC:
1.- Intolerancia gástrica medicamentosa (gastritis
medicamentosa), la mas leve.
2.- Reacción de hipersensibilidad cutánea :
- Urticaria, la mas comun y menos grave
- Sd. Steven- Jhonson y necrólisis
epidérmica, las mas severas
3.- Hepatitis aguda medicamentosa

52. COMPLICACIONES DE LA TBC:
• Hemoptisis (leve-masiva)
• Neumotórax
• Insuf. Respiratoria crónica
• Bronquiectasias y secuelas fibróticas
• Obstrucción bronquial secundaria a bronquiectasias .
• Reactivaciones endógenas.

53. TBC RESISTENTE A FARMACOS: TBC- MDR
• En la actualidad una de las premisas del
tratamiento de la TBC es evitar el desarrollo de
la resistencia a drogas.
- TBC-MDR = Resistencia a INH y RFP
MEDIDAS BASICAS PARA EVITAR EL
DESARROLLO DE TBC- MDR:
• Implantar buenos programas de control
• Realizar tratamiento supervisado (DOTS )
• Uso de drogas asociados en una sola tableta.

54. TIPOS DE RESISTENCIA A DROGAS ANTI- TBC:
1. RESISTENCIA NATURAL
– Desarrollo de bacilos resistentes en poca cantidad,
por mutaciones espontáneas, a partir de bacilos
mutantes naturales, sin importancia clínica.
2. RESISTENCIA 1ria. O SIN TRAT. PREVIO
– Se produce por transmisión de bacilos resistentes, de
un enfermo con TBC-MDR a otro sano.
3. RESISTENCIA ADQUIRIDA O CON TRAT. PREVIO:
– Se produce por mutación en poblaciones grandes de
bacilos, en pctes. con fracaso al trat., abandonos,
trat. no supervisados, malos esquemas de trat. etc.

55. DROGAS DE 2da LINEA PARA TRAT. DE TBC- MDR:
Con < efectividad, > toxicidad, > tiempo de
tratamiento y > costo que las de 1ra linea
• Cicloserina ( efectos psicóticos colaterales)
• Ethionamida
• Aminoglucósidos: Amikacina, Kanamicina, Capreomicina
(Uso Intramusc.)
• Quinolonas: Ofloxacino, levofloxacino ( la mas activa
del esq.), Gatifloxacino.
• Acido para-aminosalisílico (PAS)
- Costo drogas de 1ra. linea : 50 Dólares por c/ trat.
- Costo drogas de 2da. linea : 7.000 Dolares por c/ trat.

56. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO: Puede ser
estandarizado sin antibiograma inicial o individualizado
con antibiograma: duración de 24 meses :
• 1ra. Fase : 6 meses (mínimo 5 drogas), siempre 1
aminoglucósido incluido
• 2da. fase: 16 meses, antes 18 meses ( ya sin
aminoglucosido)
• Actualmente, en curso la implementación de nuevo
esquema de 11 meses.