Pamplona, 26 de mayo de 2016. II Jornada Técnica Saray Más información en www.asociacionsaray.com

1. “Nociones básicas sobre el cáncer”
(y en particular del cáncer de
mama)
Dr. Pedro Armendáriz Rubio
Jefe de la Unidad de Cirugía Mamaria del
CHN.

2.  Aspectos básicos del cáncer
 Aspectos básicos del cáncer de mama
 Aspectos básicos del tratamiento del cáncer de mama

3. Definición RAE
El uso del concepto suele referir al conjunto de enfermedades
que implican un exceso de células malignas (las células cancerígenas),
lo que produce una invasión del tejido circundante o la metástasis (la propagación
a distancia de estas células) que lleva al desarrollo de nuevos tumores.
Las células se reproducen en la medida en la que el cuerpo así lo requiere
y van sustituyéndose (nacen nuevas y las que ya no sirven se mueren);
el cáncer se hace presente cuando la reproducción de células
tiene lugar de forma descontrolada, dividiéndose demasiado deprisa o
porque las células que ya no sirven parecen haber olvidado cómo morir

4. EL CÁNCER
El cáncer es un conjunto de enfermedades
en las cuales el organismo produce células
anormales.

6. 6

7. 7

8. La Célula
Unidad Fundamental de
Vida

9. La Teoría Celular
 Todos los organismos están formados por una o más
células.
 La célula es la unidad fundamental de todos los seres
vivos
 Todas las células provienen de células existentes.

10. Partes de una Célula
 Membrana Celular y Citoplasma: Capa protectora que
cubre la superficie de la célula y funciona como barrera.
También controla los materiales que entran y salen de la
célula. Dentro de la célula hay un fluido, este se llama
Citoplasma.
 Organelos:Estructuras que llevan a cabo funciones
específicas en la célula.

11. La célula

12. El Material Genético
 Todas las células
contienen ADN (ácido
desoxirribonucléico) en
algun momento de su
vida.
 El ADN es el material
genético que contiene la
información necesaria
para crear nuevas células
y nuevos organismos.

14. ¿QUÉ ES EL ADN?
El ADN o ácido desoxirribonucleico es un tipo de ácido
nucleico, una macromolécula que forma parte de todas las
células. Se encuentra situado en el núcleo de la célula y
contiene la información genética de todos los seres vivos.

15. FUNCIONES DEL ADN
• El ADN posee como función
específica la de participar en
los mecanismos de Genética y
Herencia celular, es decir,
almacena la información
biológica hereditaria (fenotipo
y genotipo) y la transfiere o la
transmite a la descendencia
asegurando la perpetuación
de los organismo en el tiempo.
• Controla y coordina todas
las actividades y funciones
celulares que se produzcan
en la célula.

16. Proteínas
Controlan los materiales que entran y salen
de la célula. Algunas forman conductos a
través de los cuales entran en la célula los
nutrientes y el agua y salen los desechos.
Formación de receptores de membrana y
citoplasmáticos
Lípidos

17. El mecanismo básico requiere un
ligando ( molécula señalizadora) que se
une a su receptor (molécula receptora)
que convierte la señal extracelular en
una señal intracelular
Señal
extracelular
Señal
intracelular

23. 1.LA INFORMACIÓN GENÉTICA.
Gen se pude definir como:
Segmento de ADN o ARN que
contiene la información
necesaria para la síntesis de
una proteína.
Unidad de información
hereditaria que controla un
determinado carácter. Ej:
color de ojos.

24. Genoma: es el conjunto de genes
contenido en los cromosomas de las
células de ese organismo.

25. LOS GENES
ADN DUPLICACIÓN
TRANSCRIPCIÓN
ARNm
TRADUCCIÓN
PROTEINAS

26. LA DIVISIÓN CELULAR
La continuidad de la vida está basada
en la división de las células: todas
las células surgen de la división
de otras células y, hasta que
vuelven a dividirse atraviesan una
serie de fases sucesivas. Interfase
y mitosis.

27. MITOSIS
La mitosis permite el reparto
equitativo del material
cromosómico entre las dos
células hijas, con lo cual se
asegura que la información
genética se transmita sin
variación de unas células a otras.
Tiene varias fases sucesivas:
Profase, metafase, anafase y
telofase.

28. Cambios en los genes
1. Mutaciones ocasionadas por:
1) Error fortuito en la duplicación de ADN.
2) Causas físicas
• Radicaciones ionizantes (Rx, R gamma).
• Rayos ultravioleta (UVB, UVC)
3) Causas químicas: Carcinógenos (tabaco).
4) Causas biológicas: Virus oncogénicos (v-onc a c-onc), aflatoxinas.
2. Fallo en alguno de los mecanismos de reparación del ADN.

29. Los genes y el cáncer
 Los genes parecen tener dos roles principales en el
cáncer. Algunos, llamados oncogenes, pueden causar
cáncer. Otros, conocidos como genes supresores de
tumores, detienen la evolución o el crecimiento de la
célula.
 Protooncogenes: Regulan la división celular.
 Genes supresores de tumores : Desaceleran la división
celular.

30. Gen normal
Protooncogén
Gen mutado
Oncogén
Expresión Expresión
Proteína normal
Proteína anómala
(Oncoproteína)
Hay
estímulo
Hay
estímulo
La proteína
actúa
La proteína
actúa
No hay
estímulo
No hay
estímulo
La proteína
no actúa
La proteína
actúa
Mutación
Función normal Actividad excesiva
Cáncer
Oncogén
Sobre
expresión

31. Gen oncosupresor
Gen oncosupresor
mutado
Expresión Expresión
Proteína normal
oncosupresora
Proteína anómala
(no Oncosupresora)
Hay
estímulo
Hay
estímulo
La proteína
actúa
La proteína
no actúa
No hay
estímulo
No hay
estímulo
La proteína
no actúa
La proteína
no actúa
Mutación
Función normal No hay actividad
Cáncer
Gen supresor

32. El cáncer es una
enfermedad de base
genética: implica a los
genes
Hereditaria
Cáncer de mama
hereditario

34. PENETRANCIA
•Se refiere a la cantidad de individuos que
con un mismo genotipo presentan una
determinada expresión fenotípica.
•Así que si 8 personas de 10 con un
genotipo dado, presentan el mismo
fenotipo, la penetrancia es de 80 %.

35.  Las mutaciones en los genes BRCA 1 y 2 son las
responsables del síndrome más frecuente de cáncer
de mama hereditario.
BREAST CANCER = BRCA
 Debido a que también le confieren a su portador un
alto riesgo de desarrollar un cáncer de ovario se
denomina SÍNDROME DE CÁNCER DE MAMA Y
OVARIO HEREDITARIO

36. - Muy baja frecuencia poblacional:
0.05-0.26% para BRCA1
0.08-0.34% para BRCA2
Diferencias raciales (Judíos Asquenazíes: 2%).
- Confieren a su portador una alta predisposición
al desarrollo de un cáncer.

37.  1990- Dr. M. C. King – identifico BRCA 1.
Primer gen de herencia dominante de la susceptibilidad de padecer
cáncer de mama precoz.
 1994- BRCA 2
Pruebas de detección de riesgo de cáncer de mama pre sintomáticas, en
pacientes con antecedentes familiares sugestivos.

38. BRCA1
- Ca de mama: 60-80%
- Ca de ovario: 20-40%
Otros cánceres:
-páncreas (RR 2.2)
-próstata en < 65a

39. BRCA2
- Ca de mama: 50-70%
- Ca de ovario: 10-20%
- Ca de mama en el varón 6%
Otros cánceres:
- próstata (RR 7,3 en < 65años; 3.4 en > 65a)
- páncreas (RR 3.5)
- melanoma (RR 2.5)

42. Mastectomía profiláctica
Incógnitas
 Reducción de la mortalidad por cáncer del 2 al 1 % (20,8/1000 a 10,1/1000)
 Reduce el riesgo pero no lo elimina: 80 % (necesidad de seguimiento)
 Probado “claramente” en portadoras de mutación
 Durante los primeros años riesgo similar (Mastectomía vs Cirugía Conservadora)
 No esta claramente determinado el momento mejor de hacer la cirugía
 Cáncer de ovario determina el pronóstico (cáncer más agresivo)
 El riesgo de cáncer de mama se reduce tras cirugía sobre trompas y ovario ?
 Papel de los tratamiento hormonales (en BRCA2)

43. Historia Natural Del
Cáncer
Epitelio
Normal
Neoplasia
Intraepitel
ial grado I
Neoplasia
Intraepitel
ial grado
II
Carcinom
a Invasor

44. Los tipos de cáncer en categorías mas
amplias.
 Carcinoma: cáncer que empieza en los epitelios: la piel o en
tejidos que revisten o cubren los órganos internos.
 Sarcoma: cáncer que empieza en hueso, en cartílago, grasa,
músculo, vasos sanguíneos u otro tejido conjuntivo o de sostén.
 Leucemia: cáncer que empieza en el tejido en el que se forma la
sangre, como la médula ósea, y causa que se produzcan
grandes cantidades de células sanguíneas anormales y que
entren en la sangre.
 Linfoma y mieloma: cánceres que empiezan en las células
del sistema inmunitario.
 Cánceres del sistema nervioso central: cánceres que
empiezan en los tejidos del cerebro y de la médula espinal.

45. Glándula Mamaria
Constitución
 Pezón
 Central 1cm
 10-20 poros galactóforos
 Terminaciones nerviosas sensoriales y corpúsculos de Meissner
 Areóla
 4-5cm diámetro
 Glándulas sebáceas
 Glándulas sudoriparas
 Tubérculos de Morgagni
 Músculo areolar
 Fibras circulares y radiadas
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.
Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-44

46. Glándula Mamaria
Constitución
 Lóbulos 10-20
 Lobulillos
 Acinos
 Conducto excretor o galactóforo
 Drena a cada lóbulo
 2-4 mm en diámetro
 Orificio de 0.4 a .7mm diámetro
 Ampolla o seno galactóforo
 Dilatación de 1 a 1.5cm x 0.5cm
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.
Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-44

48. Factores de riesgo
Clínicamente relevantes Otros
Genero: Femenino +
Menstruación
Menarquia precoz, menopausia
tardía.
Edad creciente. Nuliparidad.
Antecedentes familiares de primer
grado.
Edad creciente del primer parto.
Antecedente personal de cáncer
de mama.
Anticonceptivos orales.
Carcinoma lobulillar in situ o
hiperplasia atípica.
Tratamiento sustitutivo hormonal
post-menopáusico.

51.  Carcinoma ductal infiltrante
 Forma más frecuente del cáncer de mama
(80%)
 Masa dura solitaria en mujeres
perimenopáusicas o posmenopáusicas
 50 – 60 años
 Márgenes mal definidos, configuración
estelar central con estrías blanco cretáceas o
amarillentas que se extiende hacia el tejido
mamario circundante

52.  Carcinoma lobulillar infiltrante
 10% de ca. De mama
 Células pequeñas con y redondeadas que
infiltran un estroma reactivo e hileras
unicelulares (infiltración en fila india)
 Distribución en patrón circunferencial en
torno a los ductos y lobulillos (Patrón de
crecimiento en diana)
 VARIANTE TUBULOLOBULILLAR

53. Carcinoma ductal o lobullilar en lesión preexistente
Carcinosarcoma verdadero
Enfermedad de Paget
Carcinoma inflamatorio
Lobulillar
Otros (raros)
Carcinoma invasor de histogénesis incierta
Mixto (ductal + loulillar)
Tubular
Adenoide quístico
Metaplásico
Apocrino
Secretor
Tumor con manifestaciones clínicas significativas
Carcinoma infiltrante
Ductal
Común (sin un tipo especial)
Medular
Coloídeo (puro)
Cribiforme o comedocarcinoma infiltrante
Comedocarcinoma con alto grado nuclear y necrosis
Lobulillar
Enfermedad de Paget (sin tumor infiltrante)

54. Comité conjunto de cancer
americano (AJCC).
Tabla:1 Estadificacion AJCC.
Estadio Tamaño Nódulos
(Ganglios)
Metástasis a
distancia.
% SG. 5 años.
0 CDIS o CLIS Sin metástasis. Ausentes. 92
I CI ≤ 2 cm. Sin metástasis. Ausentes. 87
II CI > 2cm <
5cm
Sin metastasis.
1 a 3
Ganglios(+)
Ausentes.
75
III
CI > 5cm,
cualquier
tamaño,
afectación de
tórax o
inflamatorio.
1 a 3
ganglios(+)
≥4 ganglios(+)
0 a > 10
ganglios (+)
Ausentes.
46
IV CI cualquier
tamaño.
Ganglios (-) ó
(+)
Presentes. 13

56.  Esta clasificación no refleja la
heterogeneidad de los tumores en
su comportamiento biológico ni
permite identificar las mejores
respuestas y beneficios con cada
tratamiento.
Carcinoma ductal infiltrante

57. El análisis de los perfiles de expresión génica constituye la
mejor forma de clasificar los carcinomas de mama, pero son
caros y difíciles de aplicar. En la práctica, la mayor parte de
los diagnósticos de rutina se realiza con tinciones normales e
inmunohistoquíma.

59. E
P C-ErB-B2 Ki-67
MVM NºH: 3069426

60. E Y P HER2 KI-67

61. Clasificación de los subtipos de carcinoma de
mama

62. Luminal
 Son los subtipos con mejor Px.
Son de bajo grado histológico.
 Expresan el gen del receptor de
estrógenos, genes asociados
(LIV1 y ciclina D1) y queratinas de
bajo peso molecular (CK7, CK8,
CK18, etc.)

63. Luminal A es el más frecuente
(67%), posee alta expresión de
genes relacionados con los
receptores hormonales y baja
expresión de genes para la
proliferación celular.
 Luminal B presenta niveles
menores de receptores de
estrógeno y altos niveles de genes
de proliferación.

64. Tratamiento
 Tamoxifeno.
 Modulador selectivo de los
receptores estrogénicos.
 Inhibidores de la aromatasa.

65. HER2-positivo
 Muestra expresión ↑ de genes asociados a c-erbB-2, y suele asociarse a
otros marcadores de mal pronóstico, y alteraciones de otros genes
(topoisomerasa II alfa, GATA4, genes de angiogénesis y proteólisis).

66.  10 a 15% de los cáncer de mama.
 Sobre-expresa genes ubicados en el
cromosoma 17q. Incluyen el gen del EGFR-2
(ERBB2) y la proteína ligada al receptor de
factor de crecimiento 7 (GRB7), sobre-expresa
genes de proliferación.
 Es resistente a la terapia hormonal. Pero tx
basados en el anticuerpo monoclonal
recombinante (Trastuzumab/Herceptin)
producen una mejoría significativa.

67. Subtipo Basal
 2-8% del total de los CA de mama.
Es el más agresivo.
 Más en mujeres afroamericanas y en
la premenopausia.
 Triple negativo por ser negativo para
RE,RP y HER2/neu.
 Expresa genes asociados a células
mioepiteliales.
 El promotor de BRCA1 está
metilado.

68.  Es el más agresivo a pesar de su alta sensibilidad a la quimioterapia.

69. Tratamiento
 Tratamiento quirúrgico
 Radioterapia
 Quimioterapia
 Hormonoterapia
 Anticuerpo monoclonal recombinante
 Otros

70. MASTECTOMIA
Diagnóstico de cáncer de
mama:
15-25 %

71. Mastectomía
Tratamiento conservador
A: Tumorectomía
B: Tumorectomía ampliada
C: Segmentectomía
D: Cuadrantectomía

72. No se han observado diferencias en cuanto a resultados entre las pacientes
tratadas mediante técnicas quirúrgicas conservadoras complementadas
con radioterapia y aquellas que fueron sometidas a mastectomía.

Tratamiento Conservador + Radioterapia = Mastectomia.

Las pacientes sometidas a tratamiento conservador presentan una mejor
calidad de vida

73. Conocimiento de la historia natural.
*El pronóstico depende más de la propagación a distancia (metástasis)
que del tratamiento local (mastectomía o cirugía conservadora)
*¿por qué hacer una mastectomía si se puede conservar la mama?

74.  Relación “volumen tumor”/ “volumen mama”
 Cantidad de tejido resecada
 Localización del tumor
 Tipo de incisión.
 Técnica quirúrgica / complicaciones
 Linfadenectomía axilar/Biopsia ganglio centinela
 Radioterapia / Quimioterapia

75.  Reconstrucción  Siempre
 Tratamiento conservador
 Remodelación
 Incisiones de baja visibilidad
 Oncoplastia
 Mastectomía
 Inmediata – Diferida
 Material Protésico – Autólogo (de la propia paciente)

76.  Mastectomía
 Tipos según la cantidad de tejido extirpado
 Preservadora de aérola y pezón
 Preservadora de piel
 Simple-total
 Radical Modificada
 Radical

77.  Mastectomía
 Inmediata
 Generalmente con material protésico (expansores)
 Mayor conservación de piel.
 Menor o nula sensación de pérdida de la mama.
 Peor resultado si es necesaria radioterapia

78.  Mastectomía
 Diferida
 Material Protésico – Autólogo (de la propia paciente)

79. RECUERDO ANATOMICO
Manejo enfermedad
Ganglionar

80. Manejo enfermedad Ganglionar
 Manejo tradicional de la axila
 Años 80-90 Vaciamiento ganglionar sistemático
 Valor diagnóstico
 Valor pronóstico
 Valor terapéutico
 Complicaciones
 Linfedema
 Dolor de hombro
 Alteraciones sensibilidad brazo
 Limitaciones en la movilidad (Abducción-separación)

81. Manejo enfermedad Ganglionar
 A partir de los 90  Ganglio centinela
Cuando el ganglio centinela es negativo
las posibilidades de encontrar
enfermedad en el resto de los
ganglios de la axila es muy baja

82. Manejo enfermedad Ganglionar
 ¿qué ocurre si es positivo?
 Evitar linfadenectomía
 Axila sin enfermedad ganglionar
 Células tumorales aisladas
 Micrometástasis
 Macrometástasis (algunos casos)

83. CIRUGIA DEL CÁNCER DE MAMA EN LA MUJER
Riesgo de recidiva local
La recidiva local a los 5 años en menores de 40 años fue del 7.5%
(Períodos
1988-1998 9.8%
1999-2005 5.9%
2006-2010 3.3% (p<. 0.006). (Recidiva axilar 0,5-0,9 %)
Terapia sistémica
Sin 21.6%
Con 8.9% (p < 0.0001).
LocalRecurrence following breast-conserving treatment in women aged 40 years or younger: Trends in risk and the impact on
prognosis in a population-based cohort of 1143 patientsC. Van Laar, 2015)
Recidiva local y tratamiento adyuvante.

84. Ideas para llevarse a casa
 .Tratamiento
 Mejoría resultados oncológicos (aumento supervivencia)
 Programas de cribado
 Anti her2
 Tratamiento hormonal
 Mejora en la selección de pacientes
 Calidad de vida y cirugía
 Disminución de frecuencia linfadenectomías
 Incremento cirugía conservadora (Repunte mastectomías profilácticas)
 Cirugía Oncoplástica: incorporar el resultado estético como parte integral
del tratamiento oncológico