Gestión Calidad Establecimientos Salud

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
“FRANCISCO DE MIRANDA”
ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE INGENIERÍABIOMÉDICA
TEMA Nº 2. Gestión de la Calidad en
los Establecimientos de salud.
Prof. MSc. María de los A. Daal
angeles.unefm@gmail.com

TEMA Nº 2.
Gestión de la
Calidad en los
Establecimientos
de salud
• Calidad: definiciones, evolución, modelos
• Herramientas Básicas de la calidad
• Modelos calidad aplicados al sector salud
• Satisfacción del usuario. Elementos fundamentales

1. Calidad
Definición:
El concepto de Calidad tiene asociada muchas definiciones dependiendo el
enfoque que se busque resaltar. Uno de los enfoques típicos es definir Calidad
desde la perspectiva del cliente o consumidor final. Básicamente se dice que un
producto o servicio es de calidad se satisface adecuadamente las expectativas
de dicho cliente. En esta definición queda de manifiesto que la calidad es un
concepto relativo y depende de la valoración que tiene una persona por las
prestaciones de un producto o servicio. De esta forma se explica que un mismo
producto puede ser percibido (en términos de calidad), en forma distinta por 2
personas; más aún, una misma persona dependiendo de la oportunidad, estado
de ánimo, etc, puede estar más o menos conforme con un producto o servicio
que este consumiendo.
Algunas definiciones de Calidad son las siguientes:
W. E. Deming (1982) es: El grado perceptible de uniformidad y fiabilidad a bajo
costo y adecuado a las necesidades del cliente.

1. Calidad
Definición:
A. Feigenbaum (1990): significa lo mejor para ciertas condiciones del cliente.
Estas condiciones son: (a) el uso actual; (b) el precio de venta del producto”.
J. Jurán (1993): Adecuado para el uso, satisfaciendo las necesidades del
cliente.
Algunas instituciones también han definido el término calidad, a continuación se
relacionan algunos ejemplos de las mismas:
La familia de normas ISO (ISO 9000) lo define como “el grado en que un
conjunto de características inherentes cumple con unos requisitos”.
La Sociedad Americana para el Control de Calidad (A.S.Q.C.) define la
calidad como: “Conjunto de características de un producto, servicio o proceso
que le confieren su aptitud para satisfacer las necesidades del usuario o cliente”.

1. Calidad
Evolución
A lo largo de la historia el término calidad ha sufrido numerosos cambios que
conviene reflejar en cuanto su evolución histórica. Para ello, se describe cada
una de las etapas el concepto que se tenía de la calidad y cuáles eran los
objetivos a perseguir.

1. Calidad
Evolución (cont)
Modelos de Calidad
Un Modelo de Calidad o de Excelencia “es una metodología que permite a
cualquier organización realizar una autoevaluación o autodiagnóstico, por
medio de una revisión sistemática de sus estrategias y prácticas de gestión”.
Existen modelos de calidad orientados a la calidad total y la excelencia,
modelos orientados a la mejora, modelos propios de determinados sectores e
incluso modelos de calidad que desarrollan las propias organizaciones.

1. Calidad
Modelos de Calidad
En la actualidad existen diversos Modelos de Excelencia, de entre los que
cabe destacar cuatro, todos ellos basados en premios de origen nacional o
comunitario.
El modelo Deming. A mediados del siglo XX, el profesor Edwards Deming
desarrolló este modelo de calidad en Japón, con el fin de contribuir en la mejora
de la competitividad de este país. Gracias a él, la industria de Japón volvió a
resurgir.
El modelo Malcon Baldrige, se creó en 1987 en Estados Unidos con el
propósito de hacer competencia a las empresas japonesas a través de la
Calidad Total. Sus objetivos primordiales son la sensibilización al país y a las
empresas sobre la importancia de la Gestión de la Calidad Total como enfoque
competitivo de gestión así como contar con un mecanismo que reconozca de
forma pública los méritos de aquellas empresas que han implementado los
principios de la Calidad Total exitosamente.

1. Calidad
Modelos de Calidad
El modelo EFQM. Este modelo europeo fue diseñado en 1989 por la European
Foundation for Quality Management, aunque el primer premio que otorgó no se
concedió hasta 1992. La Fundación tiene como principal misión el incremento
de la eficacia y la eficiencia de las organizaciones europeas, reforzando la
Calidad en todos los aspectos de sus actividades, así como el estímulo y la
asistencia al desarrollo de la mejora de la Calidad en Europa.
El modelo Iberoamericano, es uno de los modelos más recientes, creado en
1999 por la Fundación Iberoamericana para la gestión de la calidad
(FUNDIBEQ). Éste se basa en el modelo EFQM, por lo que entre ambos
enfoques existen muy pocas diferencias.

1. Calidad
Principales características de los modelos de Calidad Total
Cada uno de estos modelos posee una serie de características propias que los
hace diferentes. Cada método se basa en unos principios concretos o le
concede mayor importancia a unos elementos sobre otros, sin embargo, todos
ellos comparten una serie de características comunes y unos principios por los
que se debe regir la calidad. Estos son:
1. De carácter voluntario. Los modelos de Excelencia no son de cumplimiento
obligatorio. Cada empresa, de manera voluntaria, decide asumir ese modelo de
gestión basado en la Excelencia y se compromete a su aplicación.
2. Constituyen un marco de referencia para mejorar los procesos y
alcanzar la calidad total. Los diversos modelos señalan los requisitos
necesarios y establecen una serie de recomendaciones que orientan la puesta
en práctica del método, pero no son prescriptivos, no se debe acatar como si
fuera una ley. Las empresas deberán adaptarlo según sus necesidades.

1. Calidad
3. Se pueden adaptar para cualquier tipo de empresa. Los métodos de
Excelencia están diseñados para que puedan llevarse a cabo en cualquier tipo
de empresa, con independencia de su tamaño o sector. Las empresas sólo
tendrán que adaptar el modelo seleccionado conforme a sus particularidades.
4. Sirven como método de autoevaluación. Los modelos de Excelencia,
además de constituir las bases para optar a los premios que dan nombre y
servir de referente para implantar un sistema de gestión empresarial basado en
la Excelencia, también permiten llevar a cabo una autoevaluación para analizar
si se cumplen con las exigencias necesarias y averiguar qué procesos se
deben mejorar para cumplir los objetivos de Calidad Total propuestos.
5. No prevén auditorías externas propiamente dichas. Estos modelos no
plantean auditorías externas que lleven un riguroso control del cumplimiento de
las condiciones necesarias, sin embargo, sí que se plantean evaluaciones con
este fin.

1. Calidad
5. No son certificables. La implementación de estos modelos de Excelencia
no conlleva la consecución de un certificado, tal y como ocurre con la norma
ISO 9001 de calidad, aunque sí se puede obtener un sello con diferentes
puntuaciones, como el concedido por el modelo EFQM.
Todos estos modelos están orientados a los resultados y a la satisfacción de
los stakeholders, y no sólo del cliente además se basan en un enfoque por
procesos con lo que buscan la mejora continua y en la responsabilidad social.
Pitman, F. en 1984, define a los Stakeholders como «quienes pueden afectar o
son afectados por las actividades de una empresa»

2. Herramientas Básicas de la Calidad
Definición
Son un conjunto de técnicas gráficas identificadas como las más útiles en la
solución de problemas enfocadas a la calidad de los productos. Se conocen
como “herramientas básicas” ya que son adecuadas para personas con poca
formación en materia de estadísticas.
Entre estas herramientas están:
1. Diagrama de Ishikawa: también llamado diagrama de causa-efecto o
diagrama espina de pescado, se trata de un diagrama que consiste en una
representación gráfica sencilla en la que puede verse de manera relacional una
especie de espina central, que es una línea en el plano horizontal,
representando el problema a analizar, que se escribe a su derecha, y los
factores causales más importantes que puedan generar la fluctuación de la
característica de calidad. Usualmente estos factores causales se ven
representados en Materias primas, Máquinas, Mano de obra, Métodos, Medio
Ambiente de Trabajo y Medición (no son obligatorios).

1. Diagrama de Ishikawa:
Es una de las diversas herramientas surgidas a lo largo del siglo XX en
ámbitos de la industria y posteriormente en el de los servicios, para facilitar el
análisis de problemas y sus soluciones en esferas como lo son; calidad de
los procesos, los productos y servicios.

2. Hoja de Verificación: también llamada hoja de control o de chequeo, es un
impreso con formato de tabla o diagrama, destinado a registrar y compilar datos
mediante un método sencillo y sistemático, como la anotación de marcas
asociadas a la ocurrencia de determinados sucesos. Esta técnica de recogida
de datos se prepara de manera que su uso sea fácil e interfiera lo menos
posible con la actividad de quien realiza el registro.
3. Gráfico de Control: es una representación gráfica de los distintos valores
que toma una característica correspondiente a un proceso. Permite observar la
evolución de este proceso en el tiempo y compararlo con unos límites de
variación fijados de antemano que se usan como base para la toma de
decisiones.

3. Gráfico de Control:
En estadística, se dice que un proceso es estable (o está en control) cuando las únicas
causas de variación presentes son las de tipo comunes, aleatorio o al azar.
Las causas comunes, aleatorias o al azar son de difícil identificación y eliminación. Las
causas asignables, imputables o específicas sí pueden ser descubiertas y eliminadas,
para alcanzar el objetivo de estabilizar el proceso.
Causas comunes, aleatorias o al azar de variación: Son causas desconocidas y con
poca significación, debidas al azar y presentes en todo proceso.
Causas asignables, imputables o específicas: Normalmente no deben estar presentes
en el proceso. Provocan variaciones significativas.
Causas comunes,
aleatorias o al azar de
variación
Causas asignables,
imputables o
específicas
Causas asignables,
imputables o
específicas

Tipos de gráficos de control
La característica de calidad a medir determina el tipo de diagrama de control.
Las características de calidad pueden ser medibles o no (directamente).
Inicialmente encontramos dos clasificaciones:
Gráfica de control por variables
La característica de calidad que se mide es una variable continúa (peso,
pulgadas, temperatura, etc). Si ese es el caso, podemos encontrar gráficos
basados en la tendencia central (X) y en el rango (o la desviación estándar)
Gráfica X-R: Se utiliza ambos tipos de gráficas cuando se miden la relación de
las especificaciones de calidad con la tendencia central y la dispersión (a traves
del rango que es el valor mayor de las observaciones menos el valor menor).
En este sentido, se ubica una gráfica ligeramente encima de la otra y
analizamos el comportamiento de cada punto.

Las gráficas X-S (medias y desviación estándar) se construyen de manera
similar a las gráficas X-R, solo cambia en que en este tipo de graficas se
calcula la desviación estándar de la muestra, así como su media. Por lo regular
es mejor trabajar con las gráficas de control X-S, ya que la desviación estándar
tiene mejores propiedades estadísticas que el rango. para calcular la desviación
estándar utilizamos la siguiente formula:

Gráfica de control por atributos
Cuando se maneja una característica de calidad basada en atributos como el
cumplimiento con respecto a una especificación. Lo hacemos con variables
discretas (color, textura, olor, rayones, deformidad) . De aquí se derivan cuatro
tipos de gráficos:
Gráfico p (gráfico de control para la fracción defectuosa): Se mide el
porcentaje de defectos por muestra. Por ejemplo si tenemos una muestra de
500 productos y 50 de ellos tienen al menos un defecto, hay una fracción
defectuosa de 0,1. Este valor se ubica en el gráfico sobre el eje y.
Gráfico np (gráfico de control para el número de defectuosos): A diferencia
de p, este valor no es una fracción. Es el número de unidades defectuosas en
una muestra. Si es una muestra de 500 productos, 50 de ellos tienen al menos
un defecto, 50 será el valor a ubicar en el gráfico sobre el eje y.

Gráfica de control por atributos
Gráfico c (gráfico de control para el número de defectos): Es el número de
defectos durante un período de muestreo. En este caso, los defectos por
producto se cuentan.
Gráfico u (gráfico de control para el número de defectos por unidad):
Similar a p pero parte del gráfico c. En él medimos el porcentaje de defectos en
una unidad durante un período de muestreo.

Cómo hacer un gráfico de control:
Hay diversidad de softwares que tienen funciones para hacer montones de
cosas con cartas de control.
Lo presentado a continuación es un paso a paso general, por lo que es
importante que complementes lo descrito aquí con otras fuentes, pues el
diagrama de control y en general el control estadístico de procesos es un tema
mucho más grande, que incluye distribuciones de probabilidad, fórmulas,
niveles de sigma, etc.
Paso 1. Antes que nada, determina cuál es el proceso a trabajar y cuál es la
característica de calidad que va a medir. ¿Acaso es peso, longitud, número de
defectos o volumen?
Paso 2: Ahora que tiene el tipo de datos a recolectar, define el tipo de gráfico
de control a usar basándote en lo explicado en diapositivas anteriores.

Cómo hacer un gráfico de control (cont):
Paso 3: Determina el tiempo en el que se estará capturando los datos y definir
con base en el tipo de gráfico que se va a trazar, cuestiones como la cantidad
de muestras (subgrupos) a considerar (considera al menos 20) y el tamaño de
cada una.
Paso 4: Recopilar los datos.
Paso 5: Determinar la línea central y el límite de control superior e inferior.
Dependiendo de la ecuación para cada uno.
Paso 6: Representa los datos en la gráfica.
Paso 7: Analizar el resultado. Interpretar el gráfico.

4. Histograma:
Es una representación gráfica de una variable en forma de barras, donde la
superficie de cada barra es proporcional a la frecuencia de los valores
representados. En el eje vertical se representan las frecuencias, y en el eje
horizontal los valores de las variables. Los histogramas son más frecuentes en
ciencias sociales, humanas y económicas que en ciencias naturales y exactas.
Y permite la comparación de los resultados de un proceso.
Intervalo (kilogramos)
N° de sacos
(frecuencia)
55-60 1
60-65 17
65-70 48
70-75 70
75-80 32
80-85 28
85-90 16
90-95 0
95-100 3
Numero de intervalos (k) = √numero de datos Amplitud del Intervalo = (Valor mayor - Valor Menor)/k

5. Diagrama de Pareto:
También llamado curva 80-20, es una gráfica para organizar datos de forma
que estos queden en orden descendente, de izquierda a derecha y separados
por barras. Permite asignar un orden de prioridades. El diagrama permite
mostrar gráficamente el principio de Pareto (pocos vitales, muchos triviales), es
decir, que hay muchos problemas sin importancia frente a unos pocos graves.
Mediante la gráfica se colocan los “pocos vitales” a la izquierda y los “muchos
triviales” a la derecha.

6. Diagrama de Dispersión:
también llamado gráfico de dispersión, es un tipo de diagrama matemático que
utiliza las coordenadas cartesianas para mostrar los valores de dos variables
para un conjunto de datos. Los datos se muestran como un conjunto de puntos,
cada uno con el valor de una variable que determina la posición en el eje
horizontal y el valor de la otra variable determinado por la posición en el eje
vertical.

7. Muestreo Estratificado: también conocida como estratificación, es una
herramienta estadística que clasifica los elementos de una población que tiene
afinidad para así analizarlos y determinar causas comunes de su
comportamiento. La estratificación contribuye a identificar las causas que hacen
mayor parte de la variabilidad, de esta forma se puede obtener una
comprensión detallada de la estructura de una población de datos, examinando
así la diferencia en los valores promedio y la variación en los diferentes
estratos.

8. Flowchart (Diagrama de Flujo):
Utilizados para ver fácilmente las entradas y salidas de un proceso, así como
los pasos seguidos en el mismo, útil para determinar que partes del proceso
aportan valor y cuáles no.

3. Modelos de calidad aplicados al sector salud
Los modelos de gestión pueden ser de gran ayuda como referencia y base
metodológica a la hora de aplicar acciones de gestión de calidad en los
distintos centros de salud públicos y privados: hospitales, clínicas, centros de
atención primaria, etc.
Principales modelos de gestión y su integración en la salud
Se pueden distinguir entre tres grandes tipos de modelos que pueden ser
utilizados en la gestión sanitaria como mecanismo de detección de problemas,
uso de indicadores de evaluación y definición e implantación de acciones de
mejora:
• Modelo ISO.
• Modelo JCAHO.
• Modelo EFQM.

• Modelo ISO.
ISO son las siglas de International Organization for Standarization, un
organismo internacional creado en 1947 por 25 países para facilitar la
organización y coordinación internacional de las normas, con el objetivo inicial
de facilitar el intercambio comercial.
Poco a poco, las normas ISO se han ido extendiendo a todo tipo de actividades
(incluido el sector salud), como guía y referencia de gestión de la calidad,
basándose en 8 grandes principios:
• Organización enfocada al cliente.
• Liderazgo.
• Participación del personal.
• Enfoque del proceso.

• Modelo ISO.
• Enfoque del sistema hacia la gestión.
• Mejora continua.
• Toma de decisiones en base a datos objetivos.
• Relación beneficiosa con los proveedores.
En lo que se refiere a la aplicación de las normas ISO en el ámbito de la salud,
se está realizando un gran esfuerzo de adaptación a los servicios de salud,
especialmente a nivel de terminologías. En general, la adopción de este
sistema suele resultar satisfactorio, especialmente en aquellos servicios
sanitarios más automatizados y rutinarios.

• Modelo JCAHO.
Este modelo responde a las siglas Joint Comission on Accreditation of Health
Care Organizations (Comisión Mixta de Acreditación de Organizaciones de
Atención Médica), organismo creado en 1951 en base a un acuerdo entre
distintas organizaciones sanitarias norteamericanas. Su filosofía y esquema de
funcionamiento es similar a las normas ISO, con la particularidad de que está
enfocado específicamente al ámbito sanitario.
El proceso de acreditación de este modelo pretende servir de ayuda para la
mejora continua y el enriquecimiento profesional, y no únicamente como un
mecanismo de reconocimiento externo.
Tanto en España como en diversos países latinoamericanos, la acreditación
JCAHO la gestiona la Fundación Avedis Donabedian (FAD).

• Modelo JCAHO.
Cabe destacar que desde el año 2012 existe una sede en Bogotá
(Colombia) para Latinoamérica de la FAD, cuyo objetivo de convertirse en un
entidad de referencia que aporte valor y ayude a potenciar, consolidar y
desarrollar el sistema de salud y la mejora de la calidad que reciben los
ciudadanos de toda Latinoamérica.
Como en todos los modelos, se tiene una serie de inconvenientes que pueden
influir en su evaluación y valoración, ya que por ejemplo es un procedimiento
poco flexible por ser profesionales muy especializados, independencia limitada
por el contrato y, por último, el proceso de acreditación es costoso.
Como principal ventaja, se puede decir que es una herramienta muy precisa
para evaluar la calidad de la asistencia sanitaria. La JCAHO ha desarrollado un
procedimiento extraordinariamente planificado, y los profesionales están muy
entrenados.

• Modelo EFQM.
EFQM son las siglas de una entidad fundada en 1988 por 14 grandes empresas
europeas conocida como European Foundation for Quality Management. Al
contrario de los modelos anteriores, el objetivo principal del EFQM no
es conseguir la certificación externa, sino la excelencia empresarial. Este
sistema no sólo posibilita lograr los máximos objetivos de calidad en el trabajo
ejecutado, sino que también permite optimizar los recursos empresariales para
lograr la excelencia en la gestión.
La filosofía de este modelo es lograr la excelencia en la gestión a través de
la autoevaluación continua de una serie de indicadores, por lo que no se utilizan
normas ni estándares. Se trata de un modelo ampliamente utilizado en los
sistemas sanitarios de la mayoría de países europeos, incluido España,
teniendo también un gran seguimiento y aceptación en muchos países
latinoamericanos como México y Chile.

A modo de conclusión, cabe añadir que, aunque el único modelo específico
para servicios de salud es el JCAHO, los tres tienen un nivel de adaptación y
flexibilidad que los convierte en válidos para ser utilizados como herramienta de
control, dinamización y ejecución de planes efectivos de mejora continua de la
gestión sanitaria.
Aunque el modelo JCAHO es el único originariamente específico para servicios
de salud, los otros dos, de origen genérico e industrial, han intentado, y
posiblemente seguirán intentando, producir adaptaciones específicas para
servicios de salud.
De momento, ISO y JCAHO están pensados como programas externos que
llevan a un reconocimiento (certificación o acreditación), mientras que el
modelo EFQM se ofrece para la autoevaluación, aunque se precisa una
auditoría externa si se quiere recibir reconocimiento.

4. Satisfacción del usuario
La satisfacción del usuario implica una experiencia racional o cognoscitiva,
derivada de la comparación entre las expectativas y el comportamiento
del producto o servicio; está subordinada a numerosos factores como las
expectativas, valores morales, culturales, necesidades personales y a la propia
organización sanitaria. Estos elementos condicionan que la satisfacción sea
diferente para distintas personas y para la misma persona en diferentes
circunstancias
En la actualidad, la satisfacción al cliente se ha convertido en el más grande
objetivo de las empresas de cualquier tipo (pequeñas, grandes, nacionales,
internacionales, etc), sin embargo no todas la logran y esto influye
directamente en todos los departamentos de la empresa u organización.
Si bien se sabe cuáles son los múltiples beneficios que otorga lograr
exitosamente la satisfacción al cliente, pocos sabemos cuáles son los
elementos y sus características que la conforman, a continuación se define los
tres elementos más importantes de la satisfacción al cliente y las características
de cada uno:

Elementos que Conforman la Satisfacción del Cliente:
La satisfacción del cliente está conformada por tres elementos:
1. El Rendimiento Percibido: Se refiere al desempeño (en cuanto a la entrega
de valor) que el cliente considera haber obtenido luego de adquirir un producto
o servicio. Dicho de otro modo, es el "resultado" que el cliente "percibe" que
obtuvo en el producto o servicio que adquirió. El rendimiento percibido tiene las
siguientes características:
• Se determina desde el punto de vista del cliente, no de la empresa.
• Se basa en los resultados que el cliente obtiene con el producto o
servicio.
• Esta basado en las percepciones del cliente, no necesariamente en la
realidad.
• Sufre el impacto de las opiniones de otras personas que influyen en el
cliente.
• Depende del estado de ánimo del cliente y de sus razonamientos.

Elementos que Conforman la Satisfacción del Cliente (cont):
2. Las Expectativas: Las expectativas son las "esperanzas" que los clientes
tienen por conseguir algo. Las expectativas de los clientes se producen por el
efecto de una o más de éstas cuatro situaciones:
• Promesas que hace la misma empresa acerca de los beneficios que
brinda el producto o servicio.
• Experiencias de compras anteriores.
• Opiniones de amistades, familiares, conocidos y líderes de opinión (p.ej.:
artistas).
• Promesas que ofrecen los competidores.
En todo caso, es de vital importancia monitorear "regularmente" las
"expectativas" de los clientes para determinar lo siguiente:
Si están dentro de lo que la empresa puede proporcionarles.
Si están a la par, por debajo o encima de las expectativas que genera la
competencia.
Si coinciden con lo que el cliente promedio espera, para animarse a
comprar.

3. Los Niveles de Satisfacción: Luego de realizada la compra o adquisición de
un producto o servicio, los clientes experimentan uno de éstos tres niveles de
satisfacción:
Insatisfacción: Se produce cuando el desempeño percibido del producto no
alcanza las expectativas del cliente.
Satisfacción: Se produce cuando el desempeño percibido del producto
coincide con las expectativas del cliente.
Complacencia: Se produce cuando el desempeño percibido excede a las
expectativas del cliente.

Dependiendo el nivel de satisfacción del cliente, se puede conocer el grado de
lealtad hacia una marca o empresa, por ejemplo: Un cliente insatisfecho
cambiará de marca o proveedor de forma inmediata (deslealtad condicionada por
la misma empresa). Por su parte, el cliente satisfecho se mantendrá leal; pero,
tan solo hasta que encuentre otro proveedor que tenga una oferta mejor (lealtad
condicional). En cambio, el cliente complacido será leal a una marca o proveedor
porque siente una afinidad emocional que supera ampliamente a una simple
preferencia racional (lealtad incondicional).
Por ese motivo, las empresas inteligentes buscan complacer a sus clientes
mediante prometer solo lo que pueden entregar, y entregar después más de lo
que prometieron.

Para el usuario de los servicios de salud, la calidad depende principalmente de
su interacción con el personal de salud, de atributos tales como el tiempo de
espera, el buen trato, la privacidad, la accesibilidad de la atención y sobre todo,
de que obtenga el servicio que procura. Cuando los sistemas de salud y sus
trabajadores ponen al usuario por encima de todo, ellos le ofrecen un servicio
que no solo cubren los estándares técnicos de calidad, sino que también cubren
sus necesidades relacionadas a otros aspectos de la calidad, tales como respeto,
información pertinente y equidad.
El orientar a los usuarios e informar al público respecto a lo que constituye la
atención apropiada es un aspecto importante en la prestación de servicios de
buena calidad.
Los administradores no deben suponer que los servicios prestados son
adecuados únicamente porque los usuarios no se quejan.

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