Actualización en el manejo del estreñimiento infantil

1. Actualización en el manejo
del estreñimiento infantil
Dr. Manuel Molina
Servicio de Gastroenterología y Nutrición
Hospital Infantil Universitario La Paz

2. Apuntes iniciales
DEFINICIÓN
Motivo de consulta frecuente en las consultas de pediatría
(5%) y gastroenterología pediátrica (hasta en un 20-25%)

3. Apuntes iniciales
• El estreñimiento puede tratarse con eficacia, pero hace
falta tratarlo: pronto, utilizando dosis de laxantes
adecuadas y durante un tiempo prolongado.

4. Definiciones
• Dos o más de los siguientes en un niño con
desarrollo mínimo de 4 años y con criterios
insuficientes para diagnosticar síndrome de colon
irritable:
• 1. Menos de tres deposiciones a la semana.
• 2. Más de un episodio de encopresis a la semana.
• 3. Conducta retentora.
• 4. Deposiciones duras o defecación dolorosa.
• 5. Presencia de fecalomas en recto.
• 6. Deposiciones voluminosas que obstruyen el WC.
Criterios Roma III
Gastroenterology 2006; 130: 1527-37.

5. Definiciones
• Al menos, dos de los siguientes:
• 1. Frecuencia menor de 3 veces por semana.
• 2. Dos o más episodios de encopresis por semana.
• 3. Emisión periódica de heces muy voluminosas, una
vez cada 7-30 días.
• 4. Masa palpable abdominal o rectal.
Criterios Loening-Baucke.

6. Definiciones
• Encopresis:
• Expulsión repetida de heces normales, de forma
involuntaria o intencional, en lugares inapropiados (ropa
interior, suelo, etc) en un niño con control de esfínteres
(mayor de 4 años o desarrollo mental equivalente).

7. Definiciones
• Incontinencia fecal sin retención de heces:
• Todos los siguientes en un niño de más de 4 años,
durante al menos 2 meses:
• 1. Defecación en lugares socialmente inapropiados, al
menos una vez al mes.
• 2. Ausencia de lesión inflamatoria, anatómica, metabólica o
neoplásica que explique los síntomas.
• 3. No evidencia de retención fecal.
Criterios Roma II.

8. Etiología
NO ORGÁNICA: 95% de los casos
Generalmente hay un factor favorecedor:
Cambios de la rutina --- Retirada pañal
Situaciones emocionales (cambio domicilio, hermano..)
Infecciones / procesos febriles agudos
Distracción / demasiado ocupados
Pequeña lesión anal superficial

9. Fisiología
Distensión rectal
Percepción
Contracción EAE
Relajación EAI
Acomodación rectal + Relajación EAE
Mantener continencia Defecación

10. Fisiopatología
Retención fecal
Heces duras y voluminosas Distensión rectal
Anulación
Defecación dolorosa
presorreceptores
Bloqueo voluntario de la defecación
Disminución sensibilidad rectal

11. Fisiopatología
Dilatación rectal
Percepción
Contracción EAE
Relajación EAI
Encopresis

12. Ensuciamiento continuo
Palpación de gran masa en el
abdomen

13. Historia de estreñimiento
crónico, maniobras de INCONTINENCIA
retención y desarrollo
psicomotor normal
Historia de alteraciones en el
neurodesarrollo (motor, hipotonía,
ITU recurrentes, crisis
intercurrentes de diarrea)
Enfermedad no orgánica
¿Enfermedad orgánica?
ENCOPRESIS

14. Causas orgánicas
ETIOLOGÍA
Malformaciones congénitas anorrectales.
Trastornos de la motilidad (Hirschsprung, parálisis cerebral,
mielomeningocele, miopatías (distrofias musculares,
dermatomiositis, esclerodermia, etc)
Trastornos endocrinológicos (hipotiroidismo, DM,
feocromocitoma, diabetes insípida)
Alteraciones metabólicas (deshidratación, hipokaliemia,
hipercalcemia, acidosis tubular renal, porfirias...)
Fármacos y tóxicos (hipervitaminosis D, codeína, plomo..)
Otros (fibrosis quística de páncreas, celiaca, intolerancia a
las proteínas de la leche de vaca…)

15. No es estreñimiento
• Menor de 3 meses: lactancia materna
exclusiva, deposición cada 3-7 días,
deposiciones blandas y ausencia de
otros síntomas.
• Cólico del lactante.
• Disquecia del lactante: estado
prolongado de llanto e intranquilidad
durante al menos 10 minutos, antes de
la emisión de heces blandas en
lactante sano menor de 6 semanas.
* NO ESTIMULAR EL ANO *

16. Anamnesis
DIAGNÓSTICO
• Historia neonatal, primer meconio.
• Edad inicio.
• Sucesos alrededor del inicio del cuadro.
• Historia dietética y del control de esfínteres.
• Actitud de la familia y del niño hacia el
estreñimiento.
• Problemas en la escuela o guardería.

17. Anamnesis
DIAGNÓSTICO
• Número de deposiciones /
semana.
• Consistencia y tamaño heces.
• Proctalgia.
• Sangre en las heces.
• Dolor abdominal.
• Ensuciamiento.
• Medicamentos.

18. Anamnesis
DIAGNÓSTICO
Lactante de 18-36 meses
• Conductas de evitación (se esconde debajo
de la cama, la mesa, en un rincón...).
• No quiere defecar en el WC (bañera, pañal...).
• No quiere defecar en el WC fuera de casa.

19. Anamnesis
Preescolar y escolar
• No quiere defecar en el WC fuera de casa.
• No le dejan (o no quiere) salir de clase.
• Ensuciamiento/Encopresis mal tolerados
(escuela, amigos).

20. Anamnesis
DIAGNÓSTICO
• Estructura familiar.
• Relación convivientes entre ellos y con el niño.
• Relación con los padres-maestros-compañeros.
• Carácter del niño (“recompensas”).
• Posibilidad de abusos, maltratos.

21. Síntomas acompañantes
DIAGNÓSTICO
• Encopresis (75-90) • Distensión abdominal (20-40)
• Menos 3 dep/s (75) • Anorexia (10-25)
• Heces voluminosas (75) • Vómitos (10)
• Defecación dificultosa (35) • ITU/enuresis (30)
• Defecación dolorosa (50-80) • Problemas psicológicos (20)
• Postura retentiva (35-45)
• Dolor abdominal (10-70)
•Masa abdominal (30-50)
•Prolapso rectal (3)
•Fisuras/hemorroides (5-25)
•Impactación fecal (40-100)

22. Síntomas y signos de alarma
• Retraso en la evacuación del meconio.
• Inicio neonatal (y persistencia).
• Retraso pondoestatural / Psicomotor / Pérdida de
peso.
• Distensión abdominal persistente.
• Vómitos / Anorexia.
• Abdominalgia severa.
• Ampolla rectal vacía al tacto rectal.

23. Exploración física
• Exploración completa con valoración del estado
nutricional.
• Distensión abdominal.
• Masa abdominal (fecalomas).
• Exploración de la zona anal.

24. Tacto rectal
EXPLORACIÓN
• Lesiones del margen perianal.
• Valoración esfínter (sensación y tono).
• Posibles masas en zona presacra.
• Tamaño de la ampolla.
• Presencia o no de heces y características.
No realizarlo si no hay signos de alarma
No realizarlo si no se sabe interpretar sus hallazgos

25. Exploración perianal
Fisuras

26. Exploración perianal
EXPLORACIÓN
Celulitis perianal
Descartar infección estreptocócica
(por estreptococo Grupo A).
Cultivo torunda algodón de exudado de la zona.
Tratamiento antibiótico.

27. Diagnóstico
1- Sospecha de funcionalidad
Análisis de sangre: bioquímica básica. Determinación de
hormonas tiroideas y de anticuerpos antitrasglutaminasa.
Rx simple de abdomen: poca rentabilidad diagnóstica.
2- Sospecha de organicidad
Análisis de sangre específica.
Rx simple de abdomen: distribución de gas y heces. Valoración de
columna lumbosacra.
Manometría anorrectal.
Biopsia rectal por succión.
Enema opaco.
Otros estudios de imagen: RNM, ECO endoanal, defecografía, etc.,

28. Tratamiento
LIMPIAR
OBJETIVO:
Y MANTENER
LIMPIO

29. TRATAMIENTO
OBJETIVOS- Problemas
El manejo no es fácil y la evolución no es
predecible
Puede consumir mucho tiempo y ser
frustrante para el médico

30. Pasos a seguir
1- FASES DEL TRATAMIENTO
1- Tratar lesiones asociadas
2- ¿Impactación fecal?
3- Desimpactar
4- Educación / Medidas higiénicas
5- Iniciar tratamiento laxante
6- Seguimiento de cerca
7- Ajustar medicación y dieta

31. 1- LESIONES ASOCIADAS:
Fisura – Clínica: Sangrado
dolor, rojo, ensucia
picor o papel, cede
contracción solo
anal
Tiende a curación en 7-15 días
Tratamiento:
Baños de asiento agua caliente 10-15 minutos.
Crema con anestésico. Máx. 5-7 días.
Crema con corticoides si inflamación. Máx. 7 días.
Limpiar ano después de defecar. Secar con cuidado.

32. Tratamiento médico con laxantes
Ablandadores
Aceite mineral
PEG
Magnesio
Osmóticos Lactulosa / lactitiol
Senósidos
Bisacodilo
Estimulantes

33. Desimpactación
• Utilizar uno de los siguientes fármacos
• PEG a dosis crecientes, como primera opción.
• Añadir un laxante osmótico si no se consigue tras
dos semanas de tratamiento con PEG.
• Utilizar un laxante estimulante, solo o combinado
con uno osmótico si no se tolera el PEG.
• Informar a las familias que al inicio del tratamiento
para la desimpactación puede aumentar el dolor y
las pérdidas fecales involuntarias.

34. Desimpactación: dosis
• PEG
• 1-1,5 g/kg/d. Comenzar por dosis bajas e ir aumentando
cada 2-3 días, si es preciso.
Edad Dosis
< 1 año ½-1 sobre/d
1-5 años 2 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d cada 2
d hasta llegar a 8 sobres/d, si es preciso
5-12 años 4 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d hasta
un máximo de 12 sobres/d, si es preciso
12-18 años 4 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d hasta
un máximo de 8 sobres/d, si es preciso
Sobres 6,5 g
NICE clinical guideline 99

35. Desimpactación
• No utilizar:
• Medicación rectal, salvo que fracase la vía oral.
• No usar enemas de fosfatos, salvo que fracasen
otras medidas y siempre bajo control por
especialista.
• No realizar extracción manual de heces salvo que
fracase el tratamiento oral y rectal.
• Los pacientes en tratamiento para
desimpactación deben ser revisados
semanalmente.

36. Fase de mantenimiento
NO EXISTE DOSIS FIJA
OBJETIVO:
1-2 deposiciones blandas al día
sin demasiado esfuerzo ni dolor.

37. Fármacos para la fase de mantenimiento
• Aceite mineral.
• No recomendado en menores de un año, vomitadores y
niños con riesgo de aspiración.
• Azúcares no absorbibles: lactitiol y lactulosa.
• Mayor eficacia al aumentar la dosis.
• Peor tolerancia al aumentar la dosis.
• Laxantes de contacto: senósidos, picosulfato y
bisacodilo.
• Limitar su uso como tratamiento de rescate.
• No se recomiendan en menores de 2 años.
• Otros fármacos de menor eficacia: sales de
magnesio, formadores de masa, procinéticos...

38. Fármacos para la fase de mantenimiento
• Iso-osmóticos: fármaco de primera
elección en la mayor parte de los
casos.
• PEG (Macrogol). Disponible con y sin
electrolitos.
• Ablanda y aumenta la masa fecal y
estimula la peristalsis.
• Relación lineal dosis-respuesta.
• Útil para desimpactar y como
tratamiento de mantenimiento.
• Eficacia demostrada por encima del
año de edad.

39. Recomendaciones generales
• < 1 a:
• Sal de magnesio o lactulosa/lactitiol.
• > 1 a, con defecación espontánea: ablandar
• PEG.
• Ablandador (aceite mineral).
• > 1 a, sin defecación espontánea: ablandar y
estimular
• PEG.
• Aceite + senna.
• Laxante osmótico.
• > 2 a, con estreñimiento severo e impactación:
• PEG.

40. Dosis de medicación oral
Aceite mineral (>12 m Desimpactación: 15-30 cc/año de edad/día (máx
de edad) 240 cc/d), 3 días.
Mantenimiento: 1-3 cc/kg/día.
Lactulosa 1-3 cc/kg, 1-2 veces al día.
Lactitiol 0.25 g/kg/d (máx 20 g/d), 1 dosis/día.
Sulfato de magnesio 250 mg/kg/dosis, 1-2 dosis. Diluir cada g en 20-
25 cc de agua.
Leche de magnesia
0,5 cc/kg/dosis, 2-4 dosis/día.

41. Dosis de medicación oral
PEG (> 12 meses Desimpactación: 1-1.5 g/kg/día en 1-2 dosis.
de edad) Mantenimiento: 0.2-0.8 g/kg/día.
Senna 0.3 mg/kg/día, 1 dosis.
Puntual 1 gota/4-5 kg de peso.
Puntualex 1 cc/4-5 kg de peso.
Bisacodilo Oral: 0.3 mg/kg/día (máx. 10 mg/día). De 1 compr/48 h a
2 compr/día. Usar en > 6 años.
Rectal: < 2 a ½ supo al día. > 2 a 1 supo/día. Máximo 3
días.

42. Dosis de medicación rectal
Enemas 3-5 cc/kg/dosis.
< 6 años: 60 cc.
>6 años: 120 cc.
> 20 kg: 250 cc.
Acetato de laurilsulfato sódico 1 al día
Supositorio de glicerina 1 supositorio al día

43. Otras medidas de INTESTINAL:
4- EDUCACIÓN HÁBITO tratamiento
Rutina:
Dos veces al día
¡Padres tranquilos!
No + (ni -) de 10 minutos

44. Otras medidas de INTESTINAL:
4- EDUCACIÓN HÁBITO tratamiento
Postura: Vigilar altura pies
Reductor WC si es necesario Rutina: aprender a
reconocer las
señales
Mejor después comidas
Aprovechar urgencia provocada
por los laxantes

45. Mitos del estreñimiento
Mitos del estreñimiento
Preocupaciones de los padres (y de algunos médicos)
• El niño tiene una enfermedad grave.
• La retención fecal prolongada produce toxinas.
• Se debe a poca ingesta de fibra o de agua.
• Se debe a una vida sedentaria, con poco ejercicio.
• El uso prolongado de laxantes puede:
- Habituarle o inducir tolerancia.
- Producir daño neuronal entérico.
- Aumentar el riesgo de cáncer.
- Producir trastornos electrolíticos.
- Producir dependencia física.

46. 6- DIETÉTICO:
Recomendaciones habituales:
Aumentar líquidos
Fibra (fruta, verdura, legumbres, cereales, pan integral)
Evitar exceso leche

47. La fibra en el estreñimiento del niño pequeño
• Efecto controvertido.
• No útil como tratamiento único.
• No está demostrado que acelere el tránsito intestinal.
• Tiene efectos secundarios.

48. RECOMENDACIONES
Recomendaciones para el consumo de
fibra en la dieta
 Cantidad de fibra (g/día) = Edad en años + 5
 En adultos: 20-30 g o 10-13 g/1000 Kcal
US Depts Agric and Health, UK and Canada
Depts of Health. Am dietetic association. Am
health foundation. National Ac of Sciences

49. 7- PSICOLÓGICO
REFUERZO POSITIVO
Calendario con pegatinas con/sin regalos
de materiales para cada X casillas.
Sirve como guía para el médico.
Pequeños regalos en la consulta.
Alabar mucho insistiendo en que quien consigue el
resultado es el niño con su esfuerzo personal.

50. 7- PSICOLÓGICO
APOYO PSICOLÓGICO
Necesario en algunos casos:
• autoestima deteriorada.
• inicio del cuadro motivado por problemas
subyacentes.
• relaciones familiares o escolares problemáticas...
Problema: largas listas de espera, poca experiencia,
profesionales saturados con problemas “más graves”...

51. Seguimiento prolongado
8- SEGUIMENTO DE CERCA
• Ajustar medicación al mínimo (meses) y reajustar de
forma precoz.
• Mantener hasta total resolución.
• Avisar de posibles recaídas.

52. Pronóstico
EVOLUCIÓN DEL ESTREÑIMIENTO
• Medidas efectivas en la mayoría de los niños.
• Muchos precisan tratamiento a largo plazo.
• Pocos no responden.
• Al año de inicio del tratamiento el 50% tienen síntomas.
• 30% persiste estreñimiento más allá de la pubertad.

53. Muchas gracias