Politicas y lineamiento

1. DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
NOMBRE Y CLAVE DEL DOCUMENTO
Políticas y lineamientos para el uso de medicamentos de forma intrahospitalaria
AUTORIZACIÓN
Aprobó
Dr.
Director de la Unidad
ELABORÓ
Dr.
Jefe de la División de Calidad o …
Dr.
Personal Asignado por la Unidad
REVISIÓN 1ª. 2ª. 3ª. 4ª. 5ª.
Aprobó
Revisó
Elaboró
Páginas
Fecha

2. Políticas y lineamientos para el uso de medicamentos de forma intrahospitalaria
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Í n d i c e
Pág.
Introducción 3
Objetivo 3
Ámbito de aplicación 4
Definiciones que aplican al documento 4
Políticas y lineamientos
1. Definic ión de políticas respec to a los medicamentos de
muestra. MMU 3.1 EM 3, MMU 6.2 EM 3
5
2. Lineamientos acerca de la disponibilidad, control y
almacenamiento seguro de los medicamentos de urgencia
que se guardan fuera de la farmacia. MMU.3.1 EM 4
5
3. Lineamientos para la pre scripción completa y órdenes
aceptables de medicamentos. MMU 4 EM 2
7
4. Proceso de garantía de segur idad para la transcripción de
medicamentos. MMU 4.3 EM 2, EM 3, EM 4.
8
5. Guía del proceso de conciliac ión de m edicamentos al
ingreso del paciente, cuando cambia de médico tratante, de
área en el hospital o a su egreso. MMU 4.5 EM 1
9
6. Lineamientos para el proceso de revisión de la idoneidad de
la prescripción de medicamentos. MMU 5.1 EM1
11
7. Lineamientos para la autoadm inistración de medicamentos
por el paciente. MMU 6.2 EM 1
11
8. Lineamientos acerca de los medicamentos que el paciente
trae consigo. MMU 3 EM 5, MMU 6.2. EM 2
12
9. Definición operativa de erro r de medicación y cuasifalla de
medicación, y lineamientos para su reporte. MMU 7.1
12

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INTRODUCCIÓN
A nivel mundial los errores de medicación son una de las princi pales causas de
morbilidad de los pac ientes, por el riesgo que representan en relación a los eventos
adversos, los estudios revelan la importancia de prevenir estos errores garantizando
la seguridad del paciente.
Una de las causas más import antes de los errores de medic ación es la falta de
comunicación entre los profesionales de la salud de los distintos niveles de atención,
el mismo paciente, familiar o persona legalmente responsable sobre los tratamientos
farmacológicos.
El riesgo para la ocurrencia de errore s de medicación es más elevado dur ante las
transiciones asistenciales por ejemplo, cuando el paciente ingresa a un hospital
enviado de otra unidad, en el alta hospitalaria, en las trasferencias de área dentro del
mismo hospital, a la consulta externa de atención especializada, etc.
Otro punto relevante en relación a los errores de medicación, se observa en el los
expediente clínico de paciente hospitaliz ado con prescripciones del tratamiento
farmacológico frecuentemente incompleto.
De ac uerdo a la bas e de datos de evento s centinela de la J oint Commission on
Accreditation of Health Care Organization (JCAHO), los errores de prescripción de
medicamentos son la cuarta causa de muerte o pérdida permanente de funcionalidad
de pac ientes hospit alizados, que ocurr e principalmente en los momentos
relacionados con cambios de responsables de la atención del paciente.
Se ha documentado que entre el 30 al 70 % de las órdenes médicas de prescripción
realizadas conllev an discrepancias no ju stificadas, por otro lado es im portante
resaltar que los proc esos de c onciliación de medic amentos pueden dis minuir los
errores hasta en un 70%, con repercusiones en la disminuc ión de los eventos
adversos de los medicamentos en más de un 15% de los casos.
OBJETIVO
El presente documento tiene como fin máximo establecer las Políticas y
Procedimientos que faciliten al equipo multid isciplinario el manejo uniforme de los
procesos de: prescripción, transcripción, c onciliación, idoneidad de la prescripción,
uso de fármacos a modo de muestra y la notificación de errores y cuasifallas en la

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medicación, definiendo una metodología que garantice que el paciente reciba en
cada momento los medicament os adecuados a lo largo de su atención hospitalaria,
contribuyendo con esto a la seguridad del paciente.
ÁMBITO DE APLICACIÓN
Los presentes lineamientos son de aplicación a todos los se rvicios hospitalarios, que
se encuentren involucrados en el proceso de medicación.
DEFINICIONES QUE APLICAN AL DOCUMENTO
Conciliación de medicamentos: proceso formal y estandariz ado que c onsiste en
obtener un listado completo y exacto de la medicaci ón previa del paciente y
compararla con la que se le ha pr escrito al ingreso al hospital, traslados, cambios de
responsable y al egreso. Las dis crepancias encontradas se deben de comentar con
el médico que prescribe y si se requiere se deben cor regir y los cambios realizados
se deben de documentar y comunicarse adecuadamente al siguiente responsable del
paciente y al mismo paciente.
Cuasifalla en medicación: Detección oportuna de un error en el proceso de
medicación que evitó producir daño al paciente.
Error de medicación: Cualquier acontecimiento prevenible, que puede causar daño
al paciente, durante el pr oceso de medicación, cuando están bajo control de los
profesionales de la salud.
Idoneidad de la prescripción: Revisión efectiva de la presc ripción antes de la
dispensación o la administración, incluye la evaluación de:
a. dosis, frecuencia y vía de administración;
b. duplicación terapéutica;
c. alergias o sensibilidades;
d. interacciones reales o potencia les entre el medicamento y otros
medicamentos o alimentos;
e. variación respecto al criterio de uso del hospital;
f. peso del paciente y demás información fisiológica; y
g. otras contraindicaciones.
Medicamento muestra: Todo fármaco que se obtiene de las empresas
farmacéuticas y que tienen la leyenda “medicamento muestra”.

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Prescripción de medicamento: Indicación farmacológica escrita por un médico qu e
contiene entre otros elementos uno o vari os medic amentos señalando la dosis,
presentación, vía de administración, frecuencia y tiempo de duración del tratamiento.
Transcripción de medicamento: Reproducción por el personal de salud de las
indicaciones escritas por el médico tr atante, relacionadas a la administración de
medicamentos, con el propós ito de llev ar a cabo el control adecuado de dichos
medicamentos.
POLÍTICAS Y LINEAMIENTOS
1. Definición de políticas respecto a los medicamentos de muestra. MMU 3.1
EM 3, MMU 6.2 EM 3
a) En esta unidad está prohibido utilizar “medicamentos muestra”.
2. Lineamientos acerca de la disponibilidad, control y almacenamiento seguro
de los medicamentos de urgencia que se guardan fuera de la farmacia.
MMU.3.1 EM 4
a) Los medicamentos de urgencia serán considerados como aquellos utilizados
durante las maniobras de reanimación cardiopulmonar y serán resguardados en el
cajón N° 1 del carro de reanimación cardiopulmonar o carro rojo.
b) Los carros de reanimación cardiopulmonar deberán estar ubicados en un lugar de
fácil acceso y visible para todo el personal de salud en todos los servicios críticos
como urgencias, unidad de terapia intens iva (neonatal, pediátrica y adultos )
quirófano y los servicios en los que se pr oporcione at ención médica continua y
ambulatoria.
c) Los medic amentos de ur gencia deberán ser ut ilizados exclus ivamente p ara la
atención del paciente que presenta un evento de urgencia y que pone en riesgo su
vida, de tal manera que bajo ninguna circunstancia se utilizará en casos distintos.
d) El personal de salud deberá conocer la ubicación, funcionamiento y contenido del
carro de reanimación cardiopulmonar, in cluidos los medicamentos para
proporcionar las maniobras de reanimación cardiopulmonar de manera efectiva.

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e) Deberá ser una prioridad para la unidad médica el abasto de los medicamentos de
urgencia, de tal manera que siempre se encuentren disponibles en forma física.
f) Los medicamentos de urgencia se solic itarán de manera inmediata y oportuna a
la farmacia en el entendido de que el servicio no ca rezca en ningún momento de
los medicamentos de urgencia, por lo que deberá realizarse un cálculo de acuerdo
a la demanda de uso e integrar la cantidad necesaria para evitar la inexistencia.
De ello ser án responsables el Jefe de Servicio en coordinac ión con la Enfermera
Jefe de piso de cada servicio.
g) La enfermera será la respons able de la recepción y entrega del carro par a
reanimación cardiopulmonar verificará por turno, el contenido del c arro incluyendo
los medicamentos de urgencia y notificará a la Enfermera Jefe de Piso s obre
algún faltante para que esta última realic e las gestiones necesarias para el abast o
oportuno.
h) El personal de salud deberá mantener el orden de los medicamentos de urgencia,
respetando el etiquetado y la distribución asignado por el servicio.
i) El resguar do de los medicamentos de ur gencia est ará a cargo de la Enfermera
Jefe de Piso, Enfermera encargada del serv icio y/o Enfermera asignada para la
entrega y recepción del carro de reanima ción, dichos personajes serán los
responsables de colocar un candado desechabl e (en caso necesa rio) en el carro
de reanimación para asegurar su contenido contra extravío o robo.
j) El personal de enfermería que participe dur ante la atención al paciente en estado
de urgencia, será el responsable de rep oner, acomodar y registrar todos los
medicamentos utilizados durante las maniobras de reanimación cardiopulmonar.
k) La Enfermera Jefe de Piso, Enfermera encargada y/o enfermera responsable de la
entrega y recepción del carro de reanimaci ón serán las responsables de revisar
mensualmente, la caducidad e integridad y buen est ado de los medicamentos de
urgencia; así como de reponerlos en caso necesario.
l) La Enfermera Jefe de Piso, Enfermera encargada y/o enfermera responsable de la
entrega y recepción del carro de reanimación deberán identificar los electrolitos
concentrados, separarlos y etiquet arlos de acuerdo a la guía para la
implementación de Metas Internacionales de Seguridad del Paciente contenidas

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en el Anexo 6 del Procedimiento para la Atención Médica en el Proceso de
Hospitalización en las Unidades Médi cas Hospitalarias de Se gundo Nivel 2660-
003-056.
m) Los medic amentos psicotrópicos como sedantes y relajantes musculares no se
encontraran incluidos en el c arro de reanimación cardiopulmonar, estarán bajo e l
resguardo de la Enfermera Jefe de Pis o o Responsable del servicio en un lugar
seguro, pero accesible.
3. Lineamientos para la prescripción completa y órdenes aceptables de
medicamentos. MMU 4 EM 2
a) Los datos necesarios para identificar al paciente en es ta unidad son: Nombre y
Número de Seguridad Social.
b) Los elementos de la prescripción de medicamentos son:
o nombre genérico del medicamento
o dosis
o vía
o frecuencia
o tiempo de duración del tratamiento todo con letra legible.
o Fecha, hora y nombre completo de quien prescribe
c) En los cas os que el facultativo en su s indicaciones médicas pr escriba PRN (Por
razón necesaria) debe dejar invariablemente registrada la vía de administración y
dosis del medicamento.
d) En los cas os en que los medic amentos tienen nombr es parecidos y presentación
similar, se realizaran las acciones re comendadas en la meta internacio nal de
seguridad del pac iente núm ero 3 utilizada para electrólit os concentrados,
marcando con colores diferentes los medicamentos o presentaciones diferentes.
e) Cuando las indicaciones médicas se encuentran ilegibles, incompletas o
confusas, la enfermera respons able del pacient e lo comunicar á directamente al
médico tratante o en su defecto al je fe de servicio, quien realizará las
adecuaciones necesarias para aclarar la duda y corregir la indicac ión en el
expediente clínico o receta y con ello garantizar la seguridad del paciente.
f) Todas las órdenes m édicas para la m inistración de medicamentos de pacientes
hospitalizados deberán ser registradas en el expediente clínico, de forma clara,
haciendo énfasis en los siguientes casos:

8. Políticas y lineamientos para el uso de medicamentos de forma intrahospitalaria
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 Suspensión de medicamentos
 Órdenes verbales en urgencias (eje mplo: paro cardior respiratorio),
invariablemente se deberá cum plir con la meta internac ional número 2 de
seguridad del paciente, las cuales se acatarán a tr avés del mecanismo de
confirmación verbal (speak back) para dar la atención inmediata al pacie nte,
pero después de ofrecer la atención se deberán registrar en el expedient e
clínico, incluyendo el nombre, firma y matrícula de quien lo ordenó o indicó.
 Cuando por necesidad se realicen or denes médicas para la ministración de
medicamentos mediante indicac iones verbales o telef ónicas, invariablemente
se deberá cumplir con la meta inte rnacional número 2 de seguridad de l
paciente, realiz ando el read back (recibir la indicación, escribirla, leer para
corroborar con el emisor la orden y llevarla a cabo).
g) En todos los casos de pacientes que requieran medicación cuya dosificación deba
calcularse por kilo de peso, se deberá anotar la fórmula utilizada para el cálculo de
la dosificación (ejemplo 10 mg/kg/día).
4. Proceso de garantía de seguridad para la transcripción de medicamentos.
MMU 4.3 EM 2, EM 3, EM 4.
a) La transcripción de medicamentos se realizará por el personal de enfermería para
llevar el control de ministraci ón de medicamentos, siendo esta copia fiel de las
indicaciones originales.
b) En el caso de que el personal médico becario transcriba las indicaciones médicas
de pacientes hospitalizados deberán ser s upervisados por el m édico adscrito o el
personal médico designado po r la Dirección del Hospit al para tal fin, para
garantizar la copia fiel de las indicaciones originales.
c) La forma de realizar la transcripción es la siguiente: La enfermera responsable del
paciente o el personal médico becario copiará fielmente las indic aciones
realizadas por el médico tratante registrandolos. Ante s de proceder a transcribir
fielmente las indic aciones deben revisa rse los identificador es del paciente
contemplados en la meta número 1 de seguridad del paciente (nombre y número
de seguridad social).

9. Políticas y lineamientos para el uso de medicamentos de forma intrahospitalaria
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d) Cuando las indicaciones médicas se encuentran ilegibles, incompletas o
confusas, la enfermera responsable del paciente lo c omunicará directamente al
médico tratante o en su defecto al je fe de servicio, quien realiz ará las
adecuaciones necesarias para aclarar la duda y corregir la indicación e n el
expediente clínico o receta y con ello garantizar la seguridad del paciente.
e) Las acciones que se deben realizar para ga rantizar la correcta transcripción de
medicamentos son:
 Supervisión por personal directivo (jefe de servicio), en forma aleatoria por lo
menos una vez al día.
 Revisión diaria de las indicaciones médicas por el médico no familiar tratante y
por la jefe de enfermeras, cotejando las originales con las transcritas.
 Evitar la u tilización d e abreviat uras tanto en la orden médica como en la
transcripción de medicamentos.
 Supervisar Durante La Vista Médica Conjunta Del Equipo De Salud
NOTA:
Es importante precisar que el Procedimiento para la Transcripción de
Medicamentos entre Unidades Médicas 2640-003-002. Se r efiere a la s a cciones
médico- administrativas coordinadas entre las unidades médicas de los tres niveles de
atención para la dotación de medicamentos a pacientes contrarreferidos.
5. Guía del proceso de conciliación de medicamentos al ingreso del paciente,
cuando cambia de médico tratante, de área en el hospital o a su egreso.
MMU 4.5 EM 1
a) Al ingreso del pac iente a hos pitalización el médic o tratante del mismo (por
asignación), deberá preguntar expresame nte al pac iente, familiar o per sonal
legalmente responsable durant e el interr ogatorio, si trae consigo medicamentos
que ha bitualmente utiliza o si cuenta con un tratamiento definid o para
padecimientos crónicos y/o agudos , con el propósito de realiz ar la conciliación de
estos y elaborar las indicaci ones de acuerdo a su valoraci ón actual para continuar
o no su administración durante su hospitalización.
Los datos requeridos sobre el tratamiento previo serán:

10. Políticas y lineamientos para el uso de medicamentos de forma intrahospitalaria
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- Nombre del medicamento
- Dosis
- Vía
- Frecuencia
- Fecha en que inicio dicho tratamiento
- Reacciones adversas al o los medicamentos
- Alergias
b) Cuando el paciente, familiar o pers ona legalmente responsa ble ignore n o n o
tengan precisión de los medi camentos y/o dosificación de estos, el médico
responsable del paciente con apoyo de trabaj o social solic itarán a la Unidad de
Medicina Familiar de adscripción, se remita al hospital la nota médica más reciente
del paciente en donde se indique la prescripción que está recibiendo.
c) El paciente entregar á al personal de enfermería, lo s medicam entos que hay a
traído al hospital desde su domicilio para su tratamiento habitual, para su custodia
y administración durante su estancia hospita laria, con la prescripción del médico
tratante.
d) Los medicamentos que sean entregados por el paciente se resguardarán en e l
área de guarda de medicament os, con etiquetas de identific ación qu e incluyan
nombre del paciente, número de seguridad social, número de cama, dosificación y
frecuencia. No está permitido que los m edicamentos en conciliación puedan
utilizarlos para otros pacientes. Desde aquí, si fuera necesaria s u administración,
se envía completamente identificado en el carro de unidos is o bien se cu stodia
hasta el alta del paciente.
e) La enfermera jefe de piso en colaboració n con el médico res ponsable del paciente
verificaran la caducidad de los medica mentos consignados si se encuentran
caducados no se recibirán para su custodia.
f) En los cas os en los que de ac uerdo a la valoración del médi co responsable del
paciente se deban suspender temporalmente, sustituir medicamentos o adecuar la
dosificación de los medicamentos concil iados, deberá explic ar claramente los
motivos de estas adecuacione s e informar lo al paciente, familiar o persona
legalmente responsable.
g) Se deberán notificar las incidencias detectadas en el proceso de conc iliación de
medicamentos al jefe de servicio, en los siguientes casos: cuando no s e le ha
realizado la conciliac ión de medicament os a pacientes de recién ingr eso al
servicio, pacientes que no quieren despr enderse de sus medic amentos, o que s e
reúsan al uso de equivalentes terapéuticos disponibles en el hospital.

11. Políticas y lineamientos para el uso de medicamentos de forma intrahospitalaria
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h) Cuando se realiza la transferencia de pacientes a otro servicio dentro de la unidad
u otra unidad médic a, se deberá consignar en la nota médica de envío, él o los
medicamentos indic ados par a que continúe su prescripción en el servic io que
recibe al paciente.
i) Al egreso del paciente se deberán cons ignar en la nota de alta los medicamentos
con el tratamiento actualiz ado (dosis, vía de administración, frecuencia y duración
del tratamiento); los cambios realiz ados al tratamiento de ingreso hospitalario
indicando la causa del cambio.
j) Al egreso el médico tr atante deberá dar información oral y escrita al paciente,
familiar o persona legalment e respons able, aseg urándose de la ad ecuada
comprensión del nuevo tratamiento y cambios realizados al tratamiento habitual.
6. Lineamientos para el proceso para la revisión de la idoneidad de la
prescripción de medicamentos. MMU 5.1 EM1
La evaluación de la idoneidad del medicamento deberá ser realizada por el médico
tratante considerando los siguientes puntos:
a. dosis, frecuencia y vía de administración;
b. duplicación terapéutica;
c. alergias o sensibilidades;
d. interacciones reales o potencia les entre el medicamento y otros
medicamentos o alimentos;
e. variación respecto al criterio de uso del hospital;
f. peso del paciente y demás información fisiológica; y
g. otras contraindicaciones.
Deberá realizarse en el caso de pacientes con una prescripción mayor a 5
medicamentos, con el v isto bueno del J efe de Servicio en la o rden médica del
expediente clínico y la leyenda “IDONEIDAD REVISADA” posterior a una revisión
del caso, y con apego a la guías de práctica clínica.
7. Lineamientos para la Autoadministración de medicamentos por el paciente.
MMU 6.2 EM 1

12. Políticas y lineamientos para el uso de medicamentos de forma intrahospitalaria
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a) No se tiene autorizada la utilización de m edicamentos traídos al establec imiento
para que el paciente se auto administre. En caso necesario, se siguen las políticas
descritas a continuación.
8. Lineamientos acerca de los medicamentos que el paciente trae consigo.
MMU 6.2. EM 2
a) El pac iente entregará al pers onal de enfermería, los medicamentos de su
tratamiento habitual que haya traído al hospital de su domicilio, para su custodia, y
administración durante su estancia hospit alaria, con la prescripc ión del mé dico
tratante.
b) Los medicamentos que sean entregados por el paciente se depositarán en el área
de guarda de medic amentos, con etiquetas de identificación que inc luyan nombre
del paciente, número de seguridad soc ial, númer o de cam a, dosifica ción y
frecuencia. No está permitido que estos medicamentos puedan ser utilizados para
otros pacientes. Desde aquí, si fuera n ecesaria s u administración, se envía
completamente identificado en el carro de unidosis o bien se custodia hasta el alta
del paciente.
c) La enfermera jefe de piso en colaborac ión con el médico tratante del paciente
verificarán la caducidad de los medicamentos consignados, si fuera el caso no s e
recibirán para su custodia.
9. Definición operativa de error de medicación y cuasifalla de medicación, y
lineamientos para su reporte. MMU 7.1
En el proc eso de administración de medi camentos se pueden presentar múltiples
posibilidades para cometer errores, que pueden comprometer la salud y hasta la vida
de un paciente. Desde el mo mento en que el médico pr escribe un medicamento o
una persona decide usar un medi camento, existe un proceso que incluye varias
etapas como es la escritur a de la receta, la d ispensación en la farmacia, la
preparación del medicamento y la administración de la(s) correspondiente(s) dosis.
Se estima que en Est ados Unidos el error de medicación ocurre en un 1 % de los
pacientes hospitalizados, aunque en algun os hospitales puede s er tan alto como el
10 %, en Australia se ha señalado hasta un 16 % en pacientes hospitalizados. En los
pacientes se pueden producir lesiones temporales o permanentes, hospitalizaciones

13. Políticas y lineamientos para el uso de medicamentos de forma intrahospitalaria
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y hasta la muerte, ocurren por la combi nación de fallas latentes , debilidades en la
estructura de una organización y por fallas activas en las personas.
Identificar los tipos de error de medicaci ón y las causas más frecuentes permite
establecer medidas de barrera para evitar riesgos, en caso necesario se deberán
rediseñar los procesos en favor de la mejora de calidad y seguridad de los pacientes.
Aclarando que el error de medicación (event o adverso) es un hecho cons umado y la
cuasifalla en medicación pu do evitarse, ambos tienen la misma génesis. En la
siguiente tabla se describen los factores etiológicos que son comunes para ambos
sucesos:
ERRORES Y CUASIFALLAS DE MEDICACIÓN
TIPO DESCRIPCIÓN
Errores/ cuasifallas relacionados con la dosis
Dosis Mayor
Dosis Doble
Dosis repetida
Dosis menor
Omisión de dosis
Errores/ cuasifallas relacionados con el
medicamento
Medicamento equivocado
Medicamento vencido
Tipos de Formulación
Similitud de nombres por su escritura o
pronunciación
Similitud de presentación
Errores / cuasifallas relacionados con la
administración
Vía incorrecta
Coadministración d e m edicamentos
similares po r rut as de a dministración
diferentes y/o iguales
Errores/ cuasifallas relacionados con la
frecuencia
Relacionados con la preparación del
medicamento
Preparación incorrecta
Medicamentos con varias
presentaciones
Errores/ cuasifallas relacionados con el
paciente
Información incompleta del paciente
Lactancia
Pacientes embarazadas
Paciente equivocado
Hábitos alimenticios del paciente
Error/ cuasifalla de uso Uso farmacológico no documentado
El personal de la unidad deberá not ificar de forma voluntaria y anónima la ocurrencia
de los errores de medicación (eventos adversos) y cuasifallas (definidos por tipo en
el cuadro anterior) que se pres enten durante la at ención de los pac ientes en el

14. Políticas y lineamientos para el uso de medicamentos de forma intrahospitalaria
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Formato del Sistema VENCER II (Notificaci ón de Evento Centinela, Evento Adverso
y Cuasifallas), para su posterior anális is en el Co mité Institucional de Calidad y
Seguridad de los pacientes.