2. Debilidad de la musculatura proximal.
Inflamación no supurativa del músculo esquelético.
3. Se ha utilizado polimiositis y síndrome polimiositis-
dermatomiositis para incluir varios diagnósticos.
Formas adultas e infantiles. Miositis asociadas a otras
enfermedades.
Miopatía inflamatoria idiopática.
4. Son enfermedades poco frecuentes.
1 caso en 100 000 habitantes.
Edad de presentación de dermatomiositis 10-15 años t
45-60 años.
Polimiositis y dermatomiositis son mujer 2:1 hombre.
Miositis por cuerpos de inclusión – hombres, >50 años.
5. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL
MÚSCULO
Miopatías inflamatorias idiopáticas:
o Polimiositis
o Dermatomiositis
o Dm juvenil
o Miositis asociada con enfermedad colágeno-vascular
o Miositis asociada con neoplasia maligna
o Miositis con cuerpos de inclusión
6. Otras formas de miopatía inflamatoria:
o Miositis asociada con eosinofilia
o Miositis osificante
o Miositis localizada o focal
o Miositis de células gigantes
8. Participación viral: Epstein-Barr,coxsackievirus,
parvovirus, paramixovirus, citomegalovirus.
Bacterias como Borrelia burgdorferi y estreptococos.
Las técnicas como PCR no han podido demostrar
secuencias del genoma en el músculo de los pacientes con
polidermatomiositis.
Etiopatogenia
10. AUTOANTICUERPOS EN MIOSITIS
ANA en 50-80% de los pacientes con
polidermatomiositis
por ELIZA a títulos bajos.
Ribonucleoproteínas involucradas en síntesis
o transporte translacional de las proteínas
11.
12.
13. • Anticuerpos
específicos de miositis
MSA
• Anticuerpos asociados
a miositis
MAA
Enfermedades
autoinmunes
sin miositis y
en subgrupos
específicos
de miopatías
14. Anticuerpos específicos en
miositis
30-40% de los pacientes con polidermatomiositis
Ac. Antihistidil-RNAt-
sintetasa
Sx. De ac. anti.-RNAt
sintetasa
Aminoacil-RNAt
sintetasas
citoplasmáticas
Anti-Jo-1 es el más
frecuente
15. Se encuentra hasta en 70% de
los pacientes.
Precede al desarrollo de los
síntomas
Titulos variables de acuerdo
al grado de enfermedad.
Grundtman y Lundberg han propuesto un papel
protagónico.
16. Anti-Jo-1 asociados a HLA-DRB1*0301, DQA1*0501 y
DQB1*0201. PDM.
Enzima histidil-RNAt sintetasa – tejido pulmonar normal.
Respuesta autoinmune podría iniciarse en el pulmón u otro
órgano, y el daño muscular sería secundario.
17. Histidil-RNAt sintetasa
receptor CCR5
Quimiocina a través del
Recluta linfocitos CD4 y
CD8 y células
dendríticas inmaduras
Epitopo
inmunodominantes
expuesto por granzima
B, proteasa de los
linfocitos T citotóxicos.
19. Anti-Mi-2: dirigido a una proteína nuclear de 7 subunidades
que forma parte del complejo proteínico – transcripción génica.
10-15% de los pacientes con inicio agudo y buena respuesta al
tx.
Anti-SRP: reacciona con la ribonucleoproteína de un complejo
de 6 proteínas unidas a RNA. Se asocia a miositis necrotizante
aguda sin respuesta al tx.
20. Anticuerpos
asociados a
miositis
Anti-PM/Scl: miositis, esclerodermia o sx de
sobreposición PM/esclerodermia
Anti-Ku y anti-snRNP: sx de sobreposición
de miositis con otras enfermedades del TC.
Anti-Ro: ocurren casi exclusivamente en
pacientes con sx de Sjögren y LES
21. PATOLOGÍA E INMUNOPATOLOGÍA
Polimiositis
Fibras musculares necróticas dispersas
Fibras de tamaño variable en regeneración
Infiltrado inflamatorio linfocítico multifocal
y endomisial
Linfocitos T citotóxicos CD8 que invaden
fibras lesionadas y sanas, expresan
moléculas clase 1 del MHC
22. Dermatomiositis
Inflamación a nivel perivascular y
alrededor de los fascículos.
Infiltrado inflamatorio por linfocitos B y T CD4
Vasos sanguíneos con hiperplasia endotelial
Fibras con necrosis y microinfartos
.
23.
24.
25. Miositis por cuerpos de inclusión
Semejantes a los de la polimiositis.
Infiltrado
Necrosis mediada por perforina.
Fibras m
También hay depósitos de amiloide.
26. CITOCINAS EN LAS MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
Interferon α y β, IL-1, IL-2, Il-6, IL-10, TNF-α y el
TGF-β.
Efecto miocitotóxico; fomentan la inflamación crónica y
fibrosis.
A pesar de la presencia de citosinas no se ha demostrado
que tengan un papel determinante en la patogenia de la
enfermedad.
Debilidad muscular = proceso inflamatorio en biopsia.
Pérdida de capilares y cambios endoteliales.
28. Instalación insidiosa en semanas
o meses
Debilidad muscular proximal a
la cintura escapular o pélvica
Insuficiencia respiratoria por
compromiso de músculos
intercostales.
Progesiva; ocasiona incapacidad
para la deambulación y
movilización libre en la cama
Síntomas
musculares
29. Dolor muscular de intensidad variable y artralgias
inespecíficas.
EF: debilidad muscular, sensibilidad normal y reflejos
conservados.
Pueden perderse los reflejos por debilidad acentuada o
atrofia muscular.
40. Lesiones eritematosas y dolorosas a nivel periungueal,
cutícula distrófica.
Fenómeno de Raynaud.
“Manos de mecánico” = fisuras y líneas oscura de
apariencia sucia en el lado palmar y lateral de los dedos.
42. Lesiones de vaculitis cutánea: nódulos subcutáneos,
eritema, infartos periungueales y úlceras digitales.
Calcificaciones del TSC, pueden ulcerarse y salir material
calcáreo.
Dermatomiositis amiatópica (sine miositis). Ac. Anti-
CaDM-140
43. MANIFESTACIONES EXTRAMUSCULARES Y EXTRACUTÁNEAS
Disfagia por compromiso de los músculos de la
orofaringe
5-45% c ompromiso pulmonar intersticial: bronquiolitis obliterante con
neumonía organizada, daño alveolar difuso, neumonía intersticial inespecífica y n. i.
común. Pobre respuesta a los glucocorticoides y rápida evolución a I. R.
44. Anormalidades cardíacas asintomáticas. ECG= defectos de
conducción y arritmias.
Compromiso renal es raro. Mioglobulinuria persistente.
Glomerulonefritis.
Fiebre de bajo grado, hiporexia, pérdida de peso, malestar
general.
45. POLIDERMATOMIOSITIS ASOCIADA A CÁNCER
20-25% > riesgo de neoplasia en la población general.
Cáncer en 32% de los pacientes con dermatomiositis y en
15% de los pacientes con polimiositis. Hombre >60 años.
Puede preceder 1-2 años a la neoplasia, ser simultáneo o
seguir a los síntomas de la neoplasia.
Ovario, pulmón, mama, aparato GI y linfomas no Hodgkin.
46. MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN
Mayores de 50 años, hombres.
Evolución lenta y progresiva.
Compromiso muscular distal y asimétrico, acompañado
de atrofia muscular severa.
Muñeca y músculos flexores de los dedos.
Debilidad e hipotrofia muscular: extensores de las rodillas,
flexores de la cadera y flexores largos de los dedos.
47. ALTERACIONES DE LABORATORIO Y GABINETE
Enzimas
inflamatorias
CK
TGP, DHL y
aldolasa
Mioglobina [] en sangre y
orina >
Valores séricos
altos en 70-80%
ANA Título bajo en
60-80%
Anti Jo-1
48. RM: estándar de oro. Identifica tipo de lesión, extensión y
localización.
US muscular: no puede identificar alteraciones en masas
musculares profundas.
US-Doppler: vascularidad tisular y cambios en la perfusión
muscular inducidos por inflamación.
49. EMG: incremento de la actividad espontánea y la
inserción, potencial de fibrilación, descargas repetidas de
ondas agudas, potenciales de unidades motoras
polifásicas pequeñas.
50. Calcinosis difusa
en brazo y
antebrazo que
ocasiona
contractura
permanente de
codo en una
dermatomiositis
51. Biopsia muscular: establece el diagnóstico de miopatía
inflamatoria. En áreas de compromiso muscular activo.
Se recomienda la quirúrgica tradicional.
Necrosis y signos de regeneración de las fibras
musculares, infiltrado linfocitario.
52. DIAGNÓSTICO
Cuadroclínico+ elevación de enzimas+
datos emg +
biopsia de músculo.
En dermatomiositis: las alteraciones de piel orientan.
En miositis con cuerpos de inclusión: debilidad
muscular en etapas tempranas.
53. CRITERIOS PARA CLASIFICACIÓN DE LA
DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS
40
1. Lesiones dérmicas
Exantema en heliotropo(eritema rojo púroura, edematoso en
párpados sup)
Signo de Gottron(pápulas queratósicas rojo púroura, atrofia,
eritema o máculas en la superficiie extensora de las
articulaciones de los dedos)
Eritema en superficie extensora de articulaciones de las
extremidades; eritema rojo púrpura sobre codos y rodillas
54. 2. Debilidad muscular proximal (extr sup,inf o tronco).
3. Niveles séricos elevados de creatinfosfocinasa o aldosa.
4. Dolor muscular al apretar-sujetar firmemente o dolor
espontáneo.
5. Cambios miogénicos en la EMG (potenciales de unidades
motoras polifásicas, de corta duración y con potenciales de
41
fibrilación espontáneos).
55. 6. Ac´s anti-Jo-1 (histidil tRNA sintetasa) positivos.
7. Artralgias o artritis no destructiva.
8. Signos de proceso inflamatorio sistémico( fiebre >37°C axilar,
elevación de proteína C reactiva sérica o elevación de VSG >20mm.
42
56. 9. Hallazgos patológicos compatibles con miositis inflamatoria
del tejido musculoesquelético con degeneración o necrosis de
fibras musculares; puede observarse fagocitosis activa, núcleos
centrales o evidencia de regeneración).
43
59. TRATAMIENTO
Reposo absoluto con ejercicios pasivos
para evitar las contracturas
Glucocorticoides. Prednisona a 1mg/kg/día en dosis
divididas. Hasta que la CK disminuya.
Descenso a razón de 10 mg cada 3-4 semanas.
60.
61. Azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetil,
ciclosporina A y ciclofosfamida se emplean en casos de no
respuesta a glucocorticoides.
En polidermatomiositis refractaria a glucocorticoides e
inmunosupresores se usa IG humana intravenosa,
antagonistas de TNF-α y rituximab.
62. PRONÓSTICO
Para la mayoría es aceptable.
Hay casos que evolucionan con reactivación inflamatoria.
En compromiso pulmonar el pronóstico es grave.
En miositis por cuerpos de inclusión el pronóstico es
reservado.
Notas del editor
Terapias farmacológicas y de otro tipo comunes para IIM, excepto IBM. ASyS, síndrome antisintetasa; DM, dermatomiositis; IBM: miositis por cuerpos de inclusión; MII: miopatías inflamatorias idiopáticas; EPI, enfermedad pulmonar intersticial; IVIg, inmunoglobulina intravenosa; MDA5, gen 5 asociado a la diferenciación del melanoma.
Consideraciones de tratamiento en pacientes con miositis refractaria según la presentación clínicoserológica.
DM, dermatomiositis; HMGCR, 3hidroxi3metilglutaril CoA reductasa; EPI, enfermedad pulmonar intersticial; IVIg, inmunoglobulina intravenosa; DMJ, dermatomiositis juvenil; SRP, partícula de reconocimiento de señales.