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Guia didactica

  1. 1. Índice Presentación 3 Ficha identificativa 4 Objetivos 4 Competencias adquiridas y resultados de aprendizaje 5 Metodología docente 5 Contenido 6 1. La salud en los países del sur: el caso de Ecuador 6 1.1. Introducción 6 1.1.1. La salud como derecho humano 6 1.1.2. La salud, pobreza y desarrollo 7 1.1.3. La problemática sanitaria a nivel global 8 1.2. El caso de Ecuador 10 1.2.1. Sistema de salud en Ecuador 10 1.2.2. Accesibilidad al sistema sanitario 11 1.2.3. Enfermedades prevalentes 11 1.2.4. Saneamiento. Higiene. Alimentación. Cómo influyen en las enfermedades 13 2. Problemática sanitaria del inmigrante en España 14 2.1. Derecho a la salud, interculturalidad y flujos migratorios 14 2.2. Interculturalidad y género en la asistencia sanitaria (inmigrantes en España) 16 2.2.1. Principales dificultades en el acceso de las mujeres al sistema sanitario 16 2.3. La problemática sanitaria específica de los pueblos indígenas 17 2.3.1. Características de la población inmigrante 17 2.3.2. Acceso al sistema sanitario 18 2.3.3. Enfermedades prevalentes en España 20 2.3.4. Problemas de salud mental 22 2.4. La problemática sanitaria específica de las mujeres 25 2.4.1. Características de las mujeres 25 2.4.2. Prevención del embarazo en adolescentes 25 2.4.3. Prevención de violencia de género 28 Bibliografía 30 Agradecimientos 31 Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 1
  2. 2. ISBN-10: 84-615-7842-2 ISBN-13: 978-84-615-7842-9 Depósito Legal:
  3. 3. PRESENTACIÓN La salud es un derecho humano fundamental, indivisible y universal, y como tal se encuentra recogido dentro de la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Sin embargo este derecho no está asegurado para gran parte de la población mundial. Mujeres y pueblos indígenas son dos de los sectores de la población que más sufren y más trabajo les cuesta acceder a este derecho, y aunque gran parte de la población española lo desconozca, también lo es para un elevado número de inmigrantes que habitan en nuestro país, bien sea por desconocimiento del funcionamiento de nuestro sistema sanitario, bien por miedo o por diferentes barreras de tipo cultural que desconocemos. Esto provoca que el derecho a la salud quede muy lejos de ser universal como se pretende. La presente guía es una de las herramientas elaboradas por la organización ACOEC (Asociación para la Coope- ración con Ecuador) gracias al apoyo de la Generalitat Valenciana, dentro de la campaña “Salúdale, salúdate: Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural”. Su elaboración res- ponde a la necesidad, detectada por ACOEC, de la falta de recursos para informar y sensibilizar sobre el problema del derecho a la salud, tanto a segmentos de población concretos (sanitarios, docentes de enseñanza secundaria, funcionarios…), como al resto de la población en general. Además de la guía, ACOEC ha elaborado diversos materiales prácticos y complementarios, para facilitar la asi- milación de los conceptos. Están disponibles en saludalesaludate.blogspot.com y son: 1) un documental que pone de manifiesto las realidades del acceso a la salud de los inmigrantes en nuestro país, y las que soportan en otros países para acceder a los centros sanitarios (el caso de Ecuador), o la importancia de la medicina tradicional en determinados lugares; 2) un corto de animación que muestra la importancia de la diversidad cultural de los pueblos indígenas en el tema de la salud y de la medicina tradicional; 3) y cuatro talleres prácticos para aplicar los conceptos desarrollados en la presente guía, y dirigidos a diferentes sectores de la población diana. Con estos materiales, la Campaña pretende generar una conciencia crítica y solidaria sobre los problemas sufridos por gran parte de la población mundial para acceder a los servicios sanitarios, tanto en su país de origen como en el de destino, los migrantes. El objetivo es que los destinatarios de la formación aprendan y hagan suyos los principios de solidaridad y tolerancia que deben articular el sistema de la salud para el desarrollo, tanto en personas en situación de vulnerabilidad, como en las de los países empobrecidos. Se trata pues, de sensibilizar a la población valenciana sobre el derecho humano universal a la salud, como ele- mento fundamental de desarrollo en los países denominados “del sur”, donde no está ni mucho menos garantizado tal derecho. También incide en la problemática sanitaria que sufren los inmigrantes en nuestro país, en sus causas y en sus consecuencias. Se pretende que los destinatarios, tanto profesionales como la población en general, trasla- den a más personas los conocimientos adquiridos, actuando así como agentes de difusión y de amplificación de la sensibilización. Además de esta Guía, introductoria a la problemática, los cuatro talleres permiten asimilar los conceptos fun- damentales de una forma práctica. El documental ilustra las dificultades sanitarias sufridas tanto por los habitantes de zonas rurales de Ecuador, como por los inmigrantes en España. Y, por úlimo, el corto de animación aborda la importancia de la riqueza y la diversidad cultural en los países de América Latina, en cuyo guión han participado organizaciones indígenas y de mujeres latinoamericanas. Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 3
  4. 4. FICHA IDENTIFICATIVA Nombre: SalúdALE, SalúdATE. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural Año: 2012 Materias: 1. La salud en los países del sur: el caso de Ecuador 2. Problemática sanitaria del inmigrante en España OBJETIVOS Objetivo General Informar y sensibilizar a la población valenciana de que la salud, derecho humano fundamental y universal, es un ele- mento necesario para el desarrollo de los países empobrecidos, así como un elemento necesario para la integración efectiva de los inmigrantes en nuestro país. Objetivos Específicos §§ Informar sobre la problemática sanitaria específica de los pueblos indígenas §§ Informar sobre la problemática sanitaria específica de las mujeres §§ Informar sobre la interculturalidad y género en la asistencia sanitaria (inmigrantes en España) 4 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  5. 5. COMPETENCIAS ADQUIRIDAS Y RESULTADOS DE APRENDIZAJE Los receptores de los talleres y de esta guía comprenden: 1. La situación sanitaria de los países de origen de los inmigrantes 2. Las dificultades de acceso a la salud de los inmigrantes en España 3. Las dificultades de integración de la población inmigrante, especialmente desde la perspectiva de género 4. La importancia del respeto a la diversidad cultural en cuanto al enfoque de la percepción de la salud 5. La barreras de expresión cultural de las diferentes nacionalidades METODOLOGÍA DOCENTE §§ Sesión introductoria mediante el uso de esta Guía Docente. §§ Proyección de material audiovisual: •• Documental •• Corto de Animación - Impartición de talleres: 1. Dirigido a profesionales del sector salud: Taller de “Diversidad Cultural y Salud” 2. Dirigido a profesorado de enseñanza secundaria (iES): Taller de “Interculturalidad” Taller de “Equidad de Género” 3. Dirigido a técnicos de la administración pública, miembros de organizaciones sociales y población en general: Taller de “Diversidad Cultural e Integración Social” Todo el material de apoyo a la Campaña se puede descargar en la página del blog: http://saludalesaludate. blogspot.com, donde está accesible la presente Guía, además del material íntegro para la realización de los talleres (presentaciones, actividades de dinamización, test pre y post conocimientos), así como la visualización del documen- tal y del corto de animación. El blog pretende ser un foro abierto a cualquier ciudadano para realizar sus comentarios, opiniones y aporta- ciones que puedan mejorar y enriquecer, tanto el material a utilizar en los talleres, como cualquier otra información relacionada con la salud y el desarrollo. Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 5
  6. 6. contenido 1. LA SALUD EN LOS PAÍSES DEL SUR: EL CASO DE ECUADOR 1.1. Introducción Aún cuando los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM, nº 4, 5 y 6) abordan la situación de la salud global, y de que las amenazas sanitarias ocupan cada vez más la atención de la opinión pública y de los medios de comunicación, la realidad es que nuestras sociedades cuentan con escasos conocimientos de la problemática por la que atraviesan las poblaciones del Sur para hacer valer su derecho humano a la salud. Este desconocimiento es más profundo, si cabe, cuando se habla de la situación específica de las mujeres y de otros grupos y minorías étnicas, que son además los que con más virulencia sufren las consecuencias de la violación de sus derechos humanos básicos. Durante los últimos años las migraciones han cambiado la fisionomía de nuestra sociedad, entrando a residir en nuestros pueblos y ciudades personas que han nacido en otros países, portadoras de culturas y modos de com- portamiento social diferentes. En el ámbito de los servicios públicos es evidente que no se ha manejado de manera adecuada el abordaje de los flujos migratorios, sobre todo en el seno de los sistemas de la educación y de la salud. En este último campo siguen existiendo enormes carencias de recursos y de herramientas para la atención universal con un enfoque intercultural. 1.1.1. La salud como derecho humano1 “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial, la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios” Artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos Todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes y están relacionados entre sí. Sin lugar a dudas la vida es el bien más preciado de todo ser humano, y por ello no sorprende que el derecho a existir sea el primero y más básico de todos los derechos humanos reconocidos. La comunidad internacional ha distinguido la salud como un bien jurídico autónomo, es decir, que merece una protección independiente de la que posibilita la protección indirecta a través de otros derechos. Evolución de los derechos humanos Una multitud de acuerdos, convenios y declaraciones internacionales y regionales han reconocido la salud como derecho humano. Hoy en día no hay un solo Estado que no haya firmado al menos un tratado que reconoce tal derecho. Con la aparición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1946, la salud pasó de ser un concepto negativo, limitado y puramente patológico -“la ausencia de enfermedad”, a un concepto positivo, ilimitado y a la vez multidimensional: “un estado de completo bienestar físico, psíquico y social”. Dos años después, en 1948, la Asamblea General de Naciones Unidas adoptó la Declaración Universal de los Derechos Humanos como marco de referencia para el establecimiento de las políticas de todos los Estados de la tierra, independientemente de su estatus económico, cultural, político, geográfico o de cualquier otra índole. El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) aprobado en 1966, contiene el artículo más completo sobre el derecho a la salud de toda la legislación internacional relativa a los derechos humanos. En el párrafo 1 de su artículo 12 los Estados Partes “reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, mientras que en el párrafo 2 de ese mismo artículo se 1   Extracto el artículo más amplio publicado en la web www.salutxdesenvolupament.org, firmado por Farmacéuticos Mundi y Medicus Mundi. 6 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  7. 7. le saludAte enumeran algunas medidas para alcanzar la efectividad de ese derecho como son “la reducción de la mortinatali- dad y de la mortalidad infantil, el sano desarrollo de los niños y niñas y la mejora en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente”. La disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad son elementos interrelacionados y esenciales del derecho a la salud, y son los criterios útiles para evaluar el respeto del derecho a la salud en un contexto determinado, según el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Obligaciones nacionales de los estados Por lo que respecta a las obligaciones nacionales de los estados, el Comité establece obligaciones generales y obligaciones específicas. §§ Obligaciones generales: hacen referencia a garantizar que el derecho a la salud sea gozado sin discriminaciones. §§ Obligaciones específicas: respetar, proteger y cumplir el derecho a la salud. Obligan a que los Estados no violen el derecho a la salud, que eviten que terceros interfieran en la garantía de este derecho, y que adopten las políticas y leyes necesarias para el ejercicio del derecho a la salud. 1.1.2. Salud, pobreza y desarrollo2 La lucha contra la pobreza es sin duda el mayor reto que afronta la humanidad en este siglo. Con un 40% de la población mundial al borde de la pobreza, y una quinta parte en una situación tan extrema que amenaza su propia supervivencia, un mundo libre de carencias y temores, tal y como ambicionaba la Declaración Universal de los De- rechos Humanos, es aún una aspiración lejana. Sin embargo, los gobiernos de todo el mundo han expresado su deseo de erradicar la pobreza. Recientemente, en la Cumbre Mundial del año 2005, los líderes mundiales reiteraron su determinación de cumplir con los Objeti- vos de Desarrollo del Milenio (ODM), incluyendo la erradicación de la pobreza y el hambre. El reto ahora es cómo trasladar estos compromisos en acción. Históricamente se ha ido moldeando por parte de occidente, una visión del mundo que definía el grado de civilización de un país según su nivel de producción, o lo que es lo mismo, según su desarrollo económico. De este modo, el “no desarrollo” pasaba a ser pobreza y se traducía en una mera estadística del ingreso per cápita. Bajo esta perspectiva puede decirse que ha imperado la cultura económica sobre lo político, lo social y lo cultural, pensando que el mercado satisfaría las necesidades de los individuos de forma eficiente. El vínculo entre salud, pobreza y desarrollo ha sido interpretado de distintas maneras a lo largo del tiempo y según los diferentes actores. En 1978, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de la OMS, reu- nida en Alma Ata, declaró que el desarrollo económico y social, basado en un nuevo orden económico internacional, era de importancia fundamental para conseguir un grado máximo de salud para todos, y para reducir las desigualda- des en materia de salud entre los países en vías de desarrollo y los países desarrollados. Al mismo tiempo, declaraba que la promoción y protección de la salud es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido. De esta manera, la pobreza es la causa de mala salud, y la mala salud, a su vez, incrementa la pobreza. Para conseguir un nivel de salud que permita llevar una vida social y económicamente productiva, la Declaración de Alma Ata recomienda poner en práctica la estrategia de atención primaria de salud. Esta Declaración establece fuertes vínculos entre salud y desarrollo y considera el acceso a la salud como un objetivo social de extrema importancia, cuya realización exige la intervención de muchos sectores sociales y económicos, y no sólo el de salud (agricultura, educación vivienda, comunicaciones, industria,…) y, muy especialmente, la plena participación de todos los individuos y familias de la comunidad en la planificación y aplicación de la atención sanitaria. En el año 2000 la OMS estableció la Comisión de Macroeconomía y Salud (CMS) con el objetivo de ubicar la salud dentro del desarrollo económico global. El resumen del primer informe, liderado por Jeffrey Sachs, determi- naba que una mejora en la salud de las personas que viven en la pobreza no sólo es un objetivo perseguible por sí mismo, sino que actúa además como un fuerte catalizador para el desarrollo económico y la reducción de la pobreza 2   Extracto el artículo más amplio publicado en la web www.salutxdesenvolupament.org, firmado por Farmaceúticos Mundi y Medicus Mundi. Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 7
  8. 8. le saludAte en la sociedad. Es decir, que el bien individual se hace común. Además se establecía una serie de relaciones entre la inversión en salud y la capacidad de desarrollo económico. Por ejemplo, la pérdida en términos económicos que representa el VIH en África es del 12% del PIB del continente; o el desarrollo económico en países libres de malaria es al menos un 1% superior a aquellos en los que la malaria es endémica. Por lo tanto la salud tiene un papel destacado por sí misma, tanto en la teoría del desarrollo humano como en el enfoque de los derechos humanos. Pero también los efectos de la salud sobre la economía, así como los efectos de la pobreza sobre la salud, son muy importantes. Por ejemplo, la malaria constituye la segunda causa de muerte en África subsahariana. Esta enfermedad perjudica a la economía familiar y a la economía de la comunidad local, al afectar a la mano de obra, reducir la eficacia en el trabajo, disminuir la explotación de las tierras, y cargar el presu- puesto familiar con los costes de la prevención y el tratamiento. La malaria es también la mayor causa del absentismo escolar, y se estima que reduce la capacidad de aprendizaje del 35% al 60% en los escolares. Las personas pobres son las más afectadas, pues tienen menos acceso a los servicios de salud, a la información y a las medidas de prevención y tratamiento. Por último, la malaria reduce el comercio internacional y el desarrollo de sectores como el turismo. Tal como recoge el Informe sobre la salud en la región africana de la OMS de 2006, los retos para los gobiernos son enormes, y el fortalecimiento de los sistemas sanitarios y las políticas de salud sólo se conseguirán mediante colaboración regional y la cooperación internacional. 1.1.3. La problemática sanitaria a nivel global A tan solo tres años de 2015, hay indicios de progresos en el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados con la salud en numerosos países. Pero siguen revelándose los efectos de las crisis alimentaria, energética, financiera y económica mundiales sobre la salud, por lo que se necesita actuar para proteger el gasto sanitario de los gobiernos y de los donantes. La desnutrición es una de las causas subyacentes en aproximadamente la tercera parte de las defunciones in- fantiles. En algunos países la prevalencia de la desnutrición ha aumentado, y en 2005 todavía había en el mundo unos 186 millones de niños menores de 5 años con retraso del crecimiento. A nivel mundial, la mortalidad en la niñez sigue descendiendo. En 2008 la cifra total de defunciones de niños menores de 5 años cayó a 8,8 millones, es decir, se redujo un 30% respecto a los 12,4 millones calculados para 1990. Se estima que en 2008 la tasa de mortalidad de menores de 5 años fue de 65 por cada 1000 nacidos vivos, lo que supone una reducción del 27% respecto a los 90 por cada 1000 nacidos vivos de 1990. Pese a estas tendencias alen- tadoras, los promedios regionales y nacionales ocultan importantes inequidades; así, las mayores reducciones de la mortalidad en la niñez se han registrado en los hogares con más recursos y en las áreas urbanas. La reducción de la mortalidad en la niñez depende cada vez más de que se haga frente a la mortalidad neona- tal; se calcula que a nivel mundial alrededor del 40% de las defunciones de menores de 5 años se producen durante el primer mes de vida, y la mayoría de estas se concentran en la primera semana. Las estimaciones apuntan a que medio millón de mujeres (en su mayoría de países en desarrollo) pierden la vida cada año por complicaciones del embarazo o el parto. El mayor riesgo de muerte corresponde a la Región de África, donde se registran 900 defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos, frente a apenas 27 por 100.000 en la Región de Europa. De hecho, la mitad de las defunciones maternas se produjeron en la Región de África, y otra tercera parte en la Región de Asia Sudoriental. La mortalidad materna es el indicador de salud que muestra mayores desigualdades entre ricos y pobres, tanto entre países como dentro de ellos. La prevalencia del uso de métodos anticonceptivos pasó del 50% en 1990 a un incremento del 62% en 2005 en los países en desarrollo. Pese a ello persiste una necesidad desatendida de planificación familiar. Por ejemplo, los datos disponibles de 2000–2008 indican que en la Región de África el 24% de las mujeres que querían retrasar sus embarazos o dejar de procrear no estaban utilizando un método de planificación familiar. Las tasas de fecundidad en adolescentes durante el periodo 2000–2007 eran de 47 nacimientos por cada 1000 mujeres de entre 15 y 19 años a nivel mundial, y particularmente altas en la Región de África, con 118 nacimientos por cada 1000 mujeres adoles- centes, es decir, unas diez veces el promedio de la Región del Pacífico Occidental. La falta de poder de decisión de 8 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  9. 9. le saludAte las mujeres y la escasez de servicios de salud adecuados, en especial para las adolescentes, son dos de los factores que contribuyen a la continua insastisfacción de la necesidad de planificación familiar. Las últimas estimaciones indican que la tasa de incidencia de tuberculosis (TBC) ha seguido descendiendo len- tamente, y se calcula que llegó a 140 por 100.000 habitantes en 2008. La prevalencia de todos los casos de tuberculo- sis está descendiendo, así como las tasas de mortalidad entre los enfermos de tuberculosis seronegativos para el VIH. El número de nuevas infecciones por el VIH se redujo un 16% a nivel mundial entre 2000 y 2008 debido, al me- nos en parte, al éxito de las medidas de prevención de la infección por el VIH. Se calcula que en 2008 se infectaron con el VIH 2,7 millones de personas, y se produjeron 2 millones de defunciones relacionadas con el VIH/SIDA. La disponibilidad y la cobertura de las intervenciones prioritarias del sector sanitario para la prevención, el trata- miento y la atención relacionados con el VIH han seguido ampliándose. En 2008, de los 1,4 millones de embarazadas seropositivas más de 628.000 recibieron tratamiento antirretroviral (TAR) para prevenir la transmisión del VIH a sus hijos, y la cobertura aumentó un 10% respecto a la de 2007, situándose en el 45%. Aún así, se observan llamativas variaciones regionales. En la Región de África, (que era la de mayor prevalencia del VIH en la población adulta), sólo el 45% de las em- barazadas de los países de ingresos bajos y medianos que necesitaban tratamiento lo recibieron, mientras que en la Región de Europa (en la que la prevalencia del VIH en la población adulta era mucho menor) el 94% de las embara- zadas de los países de ingresos bajos y medianos que lo necesitaban tuvieron acceso a él. Más de 1.000 millones de personas están afectadas por enfermedades tropicales desatendidas. La propor- ción de la población mundial con acceso a fuentes «mejoradas» de agua potable aumentó del 77% al 87% entre 1990 y 2008, tasa de incremento que es suficiente para lograr la correspondiente meta de los ODM a nivel mundial. Sin embargo, en la Región de África, aunque la proporción aumentó del 50% en 1990 al 61% en 2008, seguía estando muy por debajo del 68% necesario ese año para alcanzar la citada meta. En los países de ingresos bajos la tasa anual de aumento debe duplicarse para poder alcanzar la meta, y hay que aunar esfuerzos para reducir las desigualdades de la cobertura entre las áreas urbanas y las rurales. En 2008 2.600 millones de personas no tenían acceso a servicios de saneamiento «mejorados», y de ellas 1.100 millones se veían obligadas a defecar a la intemperie, lo que da lugar a altos niveles de contaminación ambien- tal y exposición al riesgo de infestaciones por helmintos (como la esquistosomiasis) y de infecciones microbianas (como el tracoma, la hepatitis y el cólera). La situación era particularmente grave en la Región de África, donde la proporción de la población que utiliza servicios de saneamiento mejorados ha aumentado muy lentamente, del 30% en 1990 al 34% en 2008. En el año 2008 el 6% de la población de la Región de Europa no utilizaba servicios de sa- neamiento mejorados. Aunque casi todos los países publican una lista de medicamentos esenciales, es frecuente que los estableci- mientos de salud pública dispongan de pocos fármacos. Según encuestas llevadas a cabo en unos 30 países de ingre- sos bajos, la proporción de determinados medicamentos genéricos disponibles en los establecimientos sanitarios era de apenas el 44% en el sector público, y el 66% en el sector privado. La falta de medicamentos en el sector público obliga a los pacientes a adquirirlos privadamente. En el sector privado el precio de los medicamentos genéricos es, por término medio, un 630% más elevado que el precio de referencia internacional, y las marcas de origen suelen ser aún más caras. En los países en desarrollo un régimen terapéutico ordinario puede costarle a un funcionario con un sueldo pequeño el equivalente a varios días de trabajo. Se calcula que en 2004 las enfermedades no transmisibles y los traumatismos causaron 33 millones de muertes en los países en desarrollo y en el futuro serán responsables de una proporción cada vez mayor del total de defunciones. La salud de las personas también se verá menoscabada a largo plazo por enfermedades crónicas y trastornos sensoriales y psíquicos, y por la violencia. Para hacer frente a factores de riesgo, tales como el consu- mo de tabaco, las dietas malsanas, el sedentarismo y el consumo nocivo de alcohol, -y, al mismo tiempo, al impacto socioeconómico de las enfermedades cardiovasculares, los cánceres, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes-, no sólo habrá que contar con unos servicios de atención sanitaria eficaces, sino también adoptar medidas de ámbitos normativo. Los países han de reforzar las medidas de prevención y mejorar el acceso a servicios, tales como la detección temprana y la atención traumatológica. Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 9
  10. 10. le saludAte 1.2. El caso de Ecuador 1.2.1 Sistema de salud en Ecuador El sistema de salud de Ecuador está compuesto por dos sectores: público y privado. El sector público está formado por el Ministerio de Salud Pública (MSP), el Ministerio de Inclusión Económica y Social (MIES), los servicios de salud de las municipalidades y las instituciones de seguridad social (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas e Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional). El MSP ofrece servicios de atención de salud a toda la población. El MIES y las municipalidades cuentan con programas y estable- cimientos de salud en los que también brindan atención a la población no asegurada. Las instituciones de seguridad social cubren a la población asalariada afiliada. El sector privado comprende entidades con fines de lucro (hospitales, clínicas, dispensarios, consultorios, far- macias y empresas de medicina prepagada) y organizaciones no lucrativas de la sociedad civil y de servicio social. Los seguros privados y empresas de medicina prepagada cubren aproximadamente a un 3% de la población perte- neciente a estratos de ingresos medios y altos. Además existen al menos 10.000 consultorios médicos particulares, en general dotados de infraestructura y tecnología elementales, ubicados en las principales ciudades y en los que la población suele hacer pagos directos de bolsillo en el momento de recibir la atención. La nueva Constitución de 2008 señala que “la salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, alimentación, nutrición, educación, cultura física, trabajo, seguridad social, ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir”. “El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional”. El MSP, con la provisión más amplia de servicios del país, el 47% de unidades ambulatorias y hospitalarias y los hospitales de referencia nacional más grandes del país, cubre alrededor del 51% de la población ecuatoriana. CINCO DE CADA DIEZ PERSONAS QUE ENFERMAN, SE ATIENDEN ELLOS MISMOS En el Ecuador, de las personas que se enferman, el 40,8% Medidas adoptadas acude a médicos, enfermeras o curanderos; el 47,5% se atienden ellos mismos mediante la automedicación, la FARMACIA 11,6% toma de “agua de remedios” o sin tratamiento alguno; RURAL 41,1% y el 11,6% acude a la farmacia para que le receten. En el ÉL MISMO área urbana el porcentaje de población que se autoatien- 47,5% URBANO de se eleva a más de la mitad, el 58,9%; en el área rural MÉDICOS 40,8% 58,9% el 41,1% se automedica, toman“agua de remedios” o no hace nada. Fuente: INEC, ECV - QUINTA RONDA, 2005-2006 Elaboración: ANÁLISIS ESTADÍSTICO - DISUR 10 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  11. 11. le saludAte SIETE DE CADA DIEZ ENFERMOS QUE SOLICITAN ATENCIÓN MÉDICA, ACUDEN A SERVICIOS DE SALUD PRIVADOS Lugar de atención De las personas que solicitan atención médica (médicos, enfermeras, farmacia), tres de cada diez acuden a los ser- vicios públicos de salud (hospitales, centros y subcentros de salud del estado); es decir, la cobertura de salud pú- Establecimientos Públicos blica llega sólo a la tercera parte de la población (33,1%); 33,1% el resto de personas que se enferman, acuden a centros Establecimientos Privados de salud privados (66,9%). 66,9% Fuente: INEC, ECV - QUINTA RONDA, 2005-2006 Elaboración: ANÁLISIS ESTADÍSTICO - DISUR 1.2.2 Accesibilidad al sistema sanitario Existen barreras económicas, culturales y geográficas que limitan el acceso a los servicios de salud y que afectan especialmente a la población pobre que vive en zonas rurales, indígenas en su mayoría. La falta de una red viaria en buenas condiciones y transporte público, hace que las personas que enferman tengan que andar en algunos casos varias horas para poder ser atendidos en centros y subcentros de salud, ya que tampoco disponen de vehículos particulares en las zonas alejadas de las poblaciones. Al finalizar su carrera, los médicos recién licenciados deben realizar un año de prestación rural en comunidades aisladas, cuya dificultad de les obliga a un su horario de trabajo ininterrumpido, y sólo vuelven a su domicilio una semana o 10 días a final de mes, quedando el subcentro sin asistencia durante ese tiempo. OCHO DE CADA DIEZ ECUATORIANOS NO TIENEN NINGUN TIPO DE SEGURODE SALUD Población total, seguro de salud En el país ocho de cada diez habitantes no tienen ningún tipo de seguro de salud, por lo que esta pobla- PRIVADOS 5,2% ción está desprotegida frente a las enfermedades. IESS 14,2% El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) 0TR0S 1,9% cubre al 14,2% de la población, es decir, uno de cada 10 habitantes; el 5,2% de la población se atiende con segu- NINGUNO ros privados, y el 1,9% con otro tipo de seguro. 78,6% Fuente: INEC, ECV - QUINTA RONDA, 2005-2006 Elaboración: ANÁLISIS ESTADÍSTICO - DISUR 1.2.3. Enfermedades prevalentes Los principales problemas sanitarios que se pueden encontrar son: §§ Enfermedades infecciosas y parasitarias §§ Hipertensión §§ Infecciones de vías respiratorias altas §§ Caries §§ Desnutrición §§ Embarazos en adolescentes §§ Diabetes mellitus Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 11
  12. 12. le saludAte Indicadores básicos, Ecuador, 2010 Población total 14.204.900 Esperanza de vida al nacer 75% Tasa de mortalidad general (2008) 4,35% Tasa de mortalidad infantil (2009) 11,4% Razón de mortalidad materna (2008) 80% Prevalencia de hipertensión arterial 28,7% Porcentaje de partos atendidos por personal cualificado (2005) 80% Cobertura de vacunación en menores de 1 año (%) (2008): tuberculosis (BCG) 99% sarampión 97,6% Población con seguridad social 4.036.300 Población sin seguridad social 10.168.600 Gasto total en salud como porcentaje del PIB (2008) 5,9% Gasto per cápita en salud* (2008) 474 Gasto público en salud como porcentaje del gasto total en salud (2008) 39,5% *Dolares PPA (Paridad de Poder Aquisitivo) Diez principales causas de muerte en mujeres, Ecuador, 2008 Enfermedad * Número Tasa % 1ª. Diabetes mellitus 1 931 28.0 7.6 2ª. Enfermedades cerebro-vasculares 1 685 24.5 6.6 3ª. Enfermedades hipertensivas 1 580 22.9 6.2 4ª. Influenza y neumonía 1 521 22.1 6.0 5ª. Insuficiencia cardiaca 1 183 17.2 4.6 6ª. Enfermedades isquémicas del corazón 1 056 15.3 4.1 7ª. Enfermedades del sistema urinario 933 12.0 3.2 8ª. Neoplasia maligna del estómago 719 10.4 2.8 9ª. Neoplasia maligna del útero 708 10.3 2.8 10ª. Cirrosis y otras enfermedades del hígado 665 9.7 2.6 *Tasa por 100.000 mujeres Diez principales causas de muerte en hombres, Ecuador, 2008 Enfermedad * Número Tasa % 1ª. Agresiones 2 279 32.9 6.6 2ª. Accidentes de transporte terrestre 2 188 31.6 6.3 3ª. Enfermedades cerebrovasculares 1 723 24.9 5.0 4ª. Enfermedades isquémicas del corazón 1 704 24.6 4.9 5ª. Enfermedades hipertensivas 1 685 24.4 4.9 6ª. Influenza y neumonía 1 666 24.1 4.8 7ª. Diabetes mellitus 1 579 22.8 4.6 8ª. Insuficiencia cardiaca 1 134 16.4 3.3 9ª. Cirrosis y otras enfermedades del hígado 1 127 16.3 3.3 10ª. Neoplasia maligna del estómago 945 13.7 2.7 *Tasa por 100.000 hombres 12 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  13. 13. le saludAte 1.2.4. Saneamiento. Higiene. Alimentación. Cómo influyen en las enfermedades La falta de higiene personal y familiar, la ignorancia con respecto a los hábitos y actitudes perniciosas para la salud, favorecen las condiciones ecológicas para la prevalencia de infecciones producidas por agentes biológicos, especial- mente por los parásitos. Pobreza, vivienda insalubre, ignorancia, carencia de atención médica, mala nutrición, hábitos perjudiciales, constituyen los factores antropológicos, sociales y humanos esenciales para las endemias parasitarias, las que a su vez repercuten en la calidad de vida de las poblaciones. Déficit cualitativo de la vivienda Déficit habitacional de las viviendas 100 75,5% 80 71,6% Viviendas sin Porcentaje deficiencias 60 24,5% 40,3% 40 29,8% Viviendas con deficiencias 20 75,5% 0 Déficit cualitativo Déficit en Déficit en Hacinamiento de la vivienda materiales servicios Fuente: INEC, ECV - QUINTA RONDA, 2005-2006 Fuente: INEC, ECV - QUINTA RONDA, 2005-2006 Elaboración: ANÁLISIS ESTADÍSTICO - DISUR Elaboración: ANÁLISIS ESTADÍSTICO - DISUR El 71,6% de las viviendas presenta deficiencias en materiales como piso, paredes y techo; el 40,3% presenta de- ficiencias en servicios básicos de luz, agua y servicio higiénico; el 29,8% de las viviendas tiene hacinamiento, es decir, habitan más de tres personas por dormitorio. Factores epidemiológicos 1- Contaminación fecal: la contaminación fecal del suelo y del agua es el factor más importante en la disemi- nación de las infecciones y las parasitosis intestinales. Suelo: Los elementos infecciosos y parasitarios pueden llegar al suelo de diversas formas: §§ Defecación directa o a través de letrinas peri domiciliarias §§ Utilización de residuos no tratados para el relleno de terrenos §§ Descarga de camiones con residuos patológicos §§ Utilización de heces como abono de vegetales §§ Uso de aguas servidas para riego §§ Disposición en terrenos de barros provenientes de plantas de tratamiento de afluentes cloacales, de piletas de decantación y de filtros de plantas potabilizadoras §§ Defecación de animales §§ Utilización de turba de río como fertilizante Agua: La importancia del agua radica en ser un vehículo de transmisión y permitir la supervivencia de las formas infectantes. El agua se contamina de diversas maneras: §§ Por medio de las heces humanas y de animales §§ Por destrucción de redes cloacales §§ Por contacto de pozos ciegos con napas de agua subterráneas utilizadas para consumo §§ Por arrastre de elementos parasitarios de los suelos contaminados a través de las lluvias y de las inundaciones El agua para beber es la forma más común de infección por la carencia de agua potable en muchas regio- nes y a veces los tratamientos de potabilización son insuficientes. Los criterios de calidad del agua, como los tratamientos de potabilización, están orientados a evitar enfermedades bacterianas. Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 13
  14. 14. le saludAte 2- Condiciones ambientales: la humedad, la temperatura, las lluvias, la vegetación, la latitud, la altura, etc., de un área geográfica determinada pueden favorecer o no el desarrollo de los parásitos, la existencia de vectores biológicos y mecánicos o reservorios animales, establecen la distribución de muchas infecciones. 3- Vida rural: la ausencia de letrinas en las zonas rurales es el factor predominante para la alta prevalencia de infecciones y parasitosis intestinales en estas zonas. La costumbre de no usar zapatos y tener contacto con aguas, condicionan la transmisión a través de la piel. La exposición a picaduras de insectos favorece la infección por parásitos transmitidos por ellos, como la malaria y el mal de Chagas. 4- Deficiencias de higiene y educación: la mala higiene personal y la ausencia de conocimientos sobre trans- misión y prevención de las enfermedades parasitarias, son factores que favorecen su presencia. Está establecido que en un mismo país, los grupos de población que presentan estas deficiencias tienen una prevalencia más alta de infecciones y parasitismo; estos grupos son los de nivel socio económico inferior, que a la vez habitan zonas con deficiente saneamiento ambiental. 5- Costumbres alimenticias: la ingestión de carnes y pescados crudos o mal cocidos puede favorecen la transmisión de algunas infecciones. La conservación de alimentos es un factor decisivo en la transmisión de en- fermedades, la exposición al calor, a insectos, etc., puede contaminar los alimentos y provocar enfermedades. Una alimentación equilibrada y completa desde la infancia, contribuye al buen desarrollo inmunitario y a la prevención de enfermedades metabólicas en el adulto. 2. PROBLEMÁTICA SANITARIA DEL INMIGRANTE EN ESPAÑA 2.1. Derecho a la salud, interculturalidad y flujos migratorios3 La actual composición multicultural de nuestras sociedades hace más complejas las transacciones entre los pacientes (con sus redes sociales) y los dispositivos de atención a la salud. Los complejos asistenciales de los inmigrantes pro- ceden en parte de su experiencia con el sector salud (y con la biomedicina), en países que también están medicaliza- dos. Aquí van revisándolos a partir de sus negociaciones y su contacto con los propios del Estado del bienestar. Pero ese proceso necesita tiempo y necesariamente tiene puntos de conflicto, que derivan del grado de conocimiento que tengan del sistema de salud del país receptor y de las expectativas de sus complejos asistenciales en el país de origen. Allí las transacciones con el sector salud pueden ser muy distintas por la existencia de un sector privado o sector de beneficencia o por la debilidad de sus sistemas públicos de salud, o simplemente porque en sus países de origen los padecimientos más comunes con los que han elaborado sus complejos asistenciales pueden no tener su equivalente en nuestro medio, ni siquiera para los cuadros de carácter o naturaleza infecciosa. La oleada migratoria ha supuesto, para los profesionales de la salud que están en las administraciones y para muchos clínicos, tomar alguna conciencia de que la sociedad y la cultura existen, aunque los planes de estudio de las facultades de medicina (menos los de enfermería) se empeñen en afirmar lo contrario. Ante la palabra cultura, los profesionales se sienten a menudo perplejos. ¿Qué significa cultura y de qué cultura o culturas estamos hablando? ¿Se trata de la cultura entendida como taxonomía étnica, administrativa o lingüística, o es un sinónimo de educación académica? Probablemente la mayoría son capaces de moverse en ese terreno sin darse cuenta de que ésta es una noción controvertida. Por otro lado, hoy el concepto de cultura se entiende como un conjunto de significados en un mo- mento histórico dado, con los que los individuos pueden construir no una sola identidad, sino las identidades múlti- ples que caracterizan al ser humano en la sociedad actual, y que son aquellas con las que se enfrenta el profesional en su práctica. El grado de desconexión y desconocimiento de los profesionales de la salud españoles de la teoría social y cul- tural es tan pobre que es frecuente encontrar, en escritos serios recientes, concepciones decimonónicas como las 3   Tomado del artículo de Josep M. Comelles, “Inmigración, cultura y salud”, publicado en el libro Mediación Intercultural en el ámbito de la salud, editado por la Obra Social de La Caixa. 14 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  15. 15. le saludAte de «supervivencias culturales» aplicadas a algunas prácticas. O se confunde la ciudadanía administrativa, «etíopes» o «pakis», con una categoría étnica como «gitano», eso sí, sin distinguir entre manush, rrom o caló. Este modelo de cultura tipológica que se transporta al propio país, («españoles», «catalanes», «andaluces» o «rumanos»), puede comprenderse y tener cierta utilidad sólo cuando hay cierta homogeneidad lingüística o religiosa, pero oculta una realidad muchísimo más compleja, tiende a cosificar los rasgos culturales y es, en sí misma, un factor fundamental de desigualdades y discriminación. En un país como el nuestro, tras décadas de funcionamiento de un «seguro» peculiar e idiosincrásico, la inmensa mayoría de los profesionales podían compartir identidades culturales con sus pacientes y con la red social de éstos, y ello permitía mitigar las «barreras culturales y sociales». Hasta cierto punto, cuando hablamos de patología grave que implica atención urgente e incisiva, pero menos cuando la patología que se gestiona son procesos crónicos que afectan a la calidad de vida y plantean la necesidad de largos seguimientos. Aquí, los problemas de comunicación, la necesidad de apoyo y la necesidad de «comprender» son más importantes que los de «explicar» la causa, y por ello las variables culturales y sociales del profesional, del paciente y de su red son más importantes. Algunas características idiosincrásicas de la cultura del «seguro» español, y especialmente la hegemonía del fár- maco como panacea para todos los males, podían reducir la necesidad de esa «comprensión» a mínimos, pero las migraciones han socavado ese modelo. Lo han sido por los problemas de comunicación verbal, por los problemas de carácter cultural (entre otros, los religiosos), por los problemas relacionados con variables sociales derivadas de las condiciones de trabajo, de la pobreza y de la situación administrativa y por el propio desconocimiento de los recién llegados de las reglas del juego establecidas, durante décadas, entre «cartilleros» y profesionales. La novedad de la situación y los estereotipos han hecho el resto. Todos los inmigrantes proceden de países en los que hay desplegados unos dispositivos sanitarios mejores o peores, aunque muchos sin cobertura universal de servicios, de modo que a su llegada aquí se hallan en condiciones de negociar ventajosamente los servicios de nuestro sistema de salud y aprenden rápidamente a transaccionar con el mismo, lo que lleva a afirmar que «se aprovechan», olvidándose de eso tan corriente de «pasar» las recetas por la cartilla del pensionista o «dejarse la cartilla» que tanto se practicara en los barrios hace no tantos años. Ante esta situación, los profesionales se desconciertan. Tienen que hacerse cargo, sin formación previa, de la diversidad cultural y social, lo cual implica complicaciones en la comunicación y el soporte a los pacientes y dificul- tades en su seguimiento. Además, deben adecuarse a pautas culturales para ellos sin significado y que rompen con los estereotipos culturales más frecuentes en las consultas con los pacientes «de aquí». Tampoco entienden que la cultura de origen de los inmigrantes no es homogénea sino producto de hibridaciones culturales que al llegar aquí se mezclan si conviene. El debate actual sobre la diversidad cultural en el sector salud y sobre el papel de los etnoscapes4 en el proceso salud/enfermedad/atención no sólo está vinculado a la confrontación con la diversidad étnico-lingüística de los inmigrantes, sino mucho más a la transición en la demanda de ayuda sanitaria hacia enfermedades crónicas y de- generativas, malestares y formas de aflicción cuyas respuestas terapéuticas y asistenciales desbordan los límites del modelo biomédico y exigen nuevas estrategias asistenciales, como en Cataluña los programas de asistencia paliativa domiciliaria (PADES). Lamentablemente estos no tan nuevos escenarios son, a menudo, experiencias limitadas a situaciones específicas como recuperar saberes populares, «devolver» funciones a los entornos familiares de los enfermos, o desarrollar paradigmas alternativos. En general, resulta difícil su generalización, por resistencias corporativas. En cualquiera de estos nuevos escenarios, el más simple y clásico de los cuales es la asistencia domiciliaria, es indispensable que el profesional de la salud sepa gestionar y analizar significados culturales, comprenda la variedad de situaciones con 4  Tomado de Ventanas en la ciudad: observaciones sobre las urbes contemporáneas. Pep Vivas i Elias. 2005. “(…) Otra propuesta interesante para enten- der la globalización cultural es la de Appadurai (1998) y los paisajes imaginarios, que amplía la idea de globalización de Robertson. Propone que hay que explorar las relaciones entre cinco dimensiones de la cultura global, que denomina etnoscapes (“paisajes étnicos”), mediascapes (“paisajes mediáticos”), technoscapes (“paisajes técnicos”), finanscapes (“paisajes financieros”) e ideoscapes (“paisajes de ideas”). Estos paisajes son la base de lo que se denomina “los mundos imaginarios conformados por las imaginaciones depersonas y grupos de todo el mundo” (Appadura, citado por Beck, 1998). Los denomina paisajes por su carácter fluido, de formas irregulares. - Paisajes étnicos: son los paisajes de personas que integran el mundo cambiante, turistas, inmigrantes, refugiados, exiliados, trabajadores extranjeros, personas y grupos en constante movimiento. (…)” Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 15
  16. 16. le saludAte que se encuentra y sea capaz de relativizar los propios prejuicios. Quizás así pueda mejorarse la calidad subjetiva de la práctica, y no solamente dirigirla a la aplicación rígida de protocolos biológicos. El problema del actual modelo médico es su incapacidad estructural para adaptarse al cambio entre una demanda legitimada por el riesgo de la muerte y otra que busca la reducción del riesgo o la gestión del sufrimiento a medio o largo plazo. Es el fruto de haber abandonado, históricamente hablando, los criterios de coproducción de saberes con los profanos, lo que ha llevado a los profesionales a infravalorar su papel y su conocimiento respecto a la salud y a alentar su dependencia. En el tercer mundo los movimientos alternativos son hoy formas de organización y resistencia que permiten reinventar estructuras de producción de conocimiento colectivo, que resuelvan las carencias de los dispositivos. Paradójicamente aquí hay poca investigación etnográfica sobre las relaciones entre los ciudadanos, los profesionales y las instituciones, y menos aún sobre diversidad cultural y construcción de significados culturales que traten de comprender la complejidad de las identidades múltiples de los ciudadanos de una sociedad moderna. 2.2. Interculturalidad y género en la asistencia sanitaria (inmigrantes en España) 2.2.1. Principales dificultades en el acceso de las mujeres al sistema sanitario El incremento de la cantidad de población que llega a nuestro país desde otras procedencias tiene también su im- pacto en la asistencia sanitaria, y la mujer tiene aquí un papel importante. Por un lado, por el aumento del número de usuarias extracomunitarias embarazadas en los centros sanitarios, que responde a la llegada de mujeres que emigraron, solas o acompañadas, en edad fértil; y, por otro lado, por su comportamiento ante el uso y acceso a estos servicios sanitarios. Si nos centramos, pues, en la salud reproductiva de las mujeres inmigrantes, veremos algunos comportamientos que se han de analizar. Por ejemplo, la demora y el poco cumplimiento de los controles de embarazo. Cuando hablamos de salud reproductiva entendemos que incluye no sólo la atención sanitaria al embarazo, al parto y al posparto sino también elementos sociales que inciden en el comportamiento sexual y reproductivo, como la violencia de género, la educación sexual de la adolescencia, las enfermedades de transmisión sexual, etc. Desde este campo de la salud reproductiva encontramos una gran lista de necesidades, la mayoría vinculadas a la educación sexual y al acceso a servicios de salud sexual y reproductivo. Las principales dificultades en el acceso de las mujeres al sistema sanitario suelen ser por: §§ El miedo a no tener la documentación en regla o estar en situación irregular. Las mujeres que se encuentran en estas circunstancias creen no tener ningún derecho para solicitar los cuidados médicos y utilizan otros recursos, como las farmacias o los remedios tradicionales (hierbas, etc.). §§ Las dificultades en la relación y comunicación de la mujer con el trabajador sanitario.A veces es por una cuestión de vergüenza o miedo al rechazo, a veces por falta de intimidad (por ejemplo, en las visitas ginecológicas, por el hecho de necesitar traducción del marido o de un hijo). §§ El desconocimiento de la organización del sistema sanitario. La compleja estructura del sistema sanitario resulta extraña la mayoría de las veces en comparación con la estructura, más sencilla, del sistema de sus países de origen. Ejemplos de dicha estructura son la existencia de un sistema público de salud gra- tuito con la cofinanciación de los fármacos; la asignación de un médico de cabecera al que se ha de acudir por cita previa y desde el cual se obtiene la derivación para la atención especializada; las listas de espera; etc. §§ La situación laboral de las mujeres, precaria en la mayoría de las ocasiones, con jornadas superiores a las ocho horas y sin muchas garantías de continuidad, que dificulta la puntualidad o el cumplimiento de las visitas de seguimiento del embarazo. La economía sumergida y las explotaciones laborales tampoco ayudan a solicitar los permisos para las bajas laborales, las visitas médicas, etc. A veces incluso se ocultan algunas enfermedades en el trabajo para no dar motivos al empleador o empleadora para prescindir de ellas. Si además hay una supeditación del contrato laboral a la renovación de sus permisos de residencia, la solicitud de permisos es todavía menor. 16 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  17. 17. le saludAte §§ Las variaciones que existen, según el país de procedencia o cultura de origen, en la percepción sobre cuerpo, salud y enfermedad, es decir, en cómo los diferentes códigos culturales pueden llevar a ciertos desencuentros entre el personal médico y las usuarias. Por ejemplo, en algunos casos, puede conside- rarse exagerado, o que atenta a la privacidad de algunas mujeres, el control que se hace durante el embarazo y el posparto; y en otros, se puede tener la sensación de que la salud reproductiva no requiere de atención médica, ya que se atribuye la necesidad de atención médica a la existencia de un problema de salud. Debido a estas dificultades a las que se enfrentan muchos inmigrantes en nuestro país en general, y en nuestra comunidad autónoma en particular, el Centro de Salud Pública de Valencia, con el apoyo de ACOEC, está llevando a cabo el programa MIH salud, donde se cuenta con la figura de dos mediadoras interculturales y varios agentes de salud de base comunitaria para informar a los inmigrantes sobre el funcionamiento del sistema sanitario en la ciudad de Valencia. El objetivo del programa es mejorar la salud y especialmente, la salud sexual y reproductiva (SSyR), en la po- blación inmigrante de la ciudad de Valencia, mediante el empoderamiento de la población. Se diseñó tras un análisis preliminar de la situación de salud y la constitución de una comisión intersectorial, con representación de salud pública, ayuntamiento, consellería de inmigración, direcciones de atención primaria y otras instituciones relevantes, que identificaron la promoción de la SSyR en esta población como tema prioritario de acción. La intervención se inició de manera piloto en el departamento de salud Valencia Dr. Peset, en las zonas básicas de Ruzafa y Fuente de San Luís y el Centro de Salud Sexual y Reproductiva (CSSyR) de Fuente de San Luis. Actualmente se está trabajando en las zonas básicas de San Marcelino y de Plaza de Segovia y CSSyR de Dr. Peset. En 2010 se ha iniciado el trabajo en el Departamento H. Clínic Malvarosa, en las zonas básicas de Nazaret, Salvador Pau, República Argentina y Serre- ría II, implicando a los CSSyR de Nazaret y Malvarosa. En el programa trabajan dos mediadoras interculturales y se cuenta con la colaboración de agentes de salud de base comunitaria. Se realiza un curso de agentes de salud y existe un foro llamado 2º martes de salud donde las asociaciones reciben mensajes de promoción de la salud para que lo repliquen en sus asociaciones. Las mediadoras atienden a las personas en situación de vulnerabilidad; aportándoles información, orientación y facilitando un acercamiento de la población a los servicios de salud y de SSyR. Los agen- tes de salud se seleccionan a partir del contacto con asociaciones de población inmigrante y tras su capacitación, realizan actividades en el ámbito de las asociaciones y algunos directamente en lo territorios prioritarios de la inter- vención. Estas actuaciones son coordinadas y supervisadas por las mediadoras interculturales. El equipo “mediadora y agentes de salud”, elabora un mapa comunitario, activan puntos de información en salud en lugares estratégicos de los barrios, realizan conversaciones de orientación sobre salud entre sus iguales, distribuyendo material informativo- divulgativo, así como imparten talleres dirigidos a grupos de población inmigrante. 2.3. La problemática sanitaria específica de los pueblos indígenas 2.3.1. Características de la población inmigrante Se calcula que viven unos 300 millones de indígenas en todos los continentes del mundo (Centro de Derechos Hu- manos 1997), los cuales constituyen entre 5.000 y 6.000 grupos claramente diferenciados en más de 70 países, con una diversa variedad de culturas, patrimonio, idiomas y muchas otras características. La vitalidad de sus civilizaciones y su capacidad de adaptarse al cambio se pone de manifiesto en su supervi- vencia ante la adversidad, que comprende desde la dislocación sistemática de sus tierras y la contaminación de sus ambientes a la represión cultural, la separación forzada de las familias y el genocidio. Sin embargo, estos retos para su integridad y supervivencia han tenido un alto costo. Hoy en día, la mayoría de los pueblos indígenas están social, económica, política y culturalmente marginados. El grado de esta marginación se refleja más claramente en el estado de salud de los pueblos indígenas en todo el mundo, el cual manifiesta amplias disparidades con respecto a la población no indígena dentro del mismo país. La salud es uno de los principales motivos de preocupación de los pueblos indígenas. Sus representantes destacaron las condiciones sanitarias deficientes que imperan, en general, en sus comunidades. La esperanza de vida al nacer es 10 a 21 años menos que para el resto de la población y la mortalidad infantil es, en general, 1,5 a 3 veces mayor que el Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 17
  18. 18. le saludAte promedio nacional. La malnutrición y las enfermedades parasitarias y transmisibles como la malaria, la fiebre amarilla, el dengue, el cólera y la tuberculosis siguen afectando a una gran parte de los pueblos indígenas de todo el mundo. Los pueblos indígenas padecen desproporcionadamente de problemas psicosociales que dan lugar al alcoho- lismo, altos índices de suicidio, depresión y violencia. Son también cada vez más afectados por enfermedades no transmisibles como la diabetes, obesidad y trastornos cardiovasculares, a menudo como resultado de cambios en el régimen alimentario y el modo de vida. Se recogen cada vez más pruebas de que los pueblos indígenas no tienen pleno acceso a la asistencia sanitaria, entre otras razones por falta de sensibilidad cultural en los sistemas de atención de salud, limitaciones financieras y barreras geográficas. Entretanto, los sistemas de salud tradicionales siguen siendo un componente clave del desarrollo sanitario de los pueblos indígenas, que siguen intentando obtener un mayor reconocimiento de los métodos curativos tradicionales. También se manifiesta la preocupación por la posibilidad de que se pierdan los conocimientos tradicionales de cu- ración y se insiste en que debería prestarse atención a su retención y transmisión. 2.3.2. Acceso al sistema sanitario La atención sanitaria a los extranjeros no comunitarios en España está regulada por la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de Enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su interpretación social, modificada por la Ley 8/2000 de 22 de Diciembre, la Ley 11/2003 de 29 de Septiembre y la Ley 14/2003 de 20 de Noviembre. Es en el artículo 12 donde se refleja el derecho a la asistencia, recogido en los siguientes apartados: 1. Los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón del municipio en el que residan habitual- mente, tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles. 2. Los extranjeros que se encuentren en España tiene derecho a la asistencia sanitaria pública de urgencia ante la contracción de enfermedades graves o accidentes, cualquiera que sea la causa, y a la continuidad de dicha atención hasta la situación de alta médica. 3. Los extranjeros menores de 18 años que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles. 4. Las extranjeras embarazadas que se encuentren en España tendrán derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y postparto. Además, la misma Ley Orgánica 4/2000, en el artículo 14 reconoce que: “Los extranjeros, cualquiera que sea su situación administrativa, tienen derecho a los servicios y prestaciones sociales básicas”. Resumiendo, todos los extranjeros en España tienen derecho a la obtención de la Tarjeta Sanitaria Individual que da derecho a acceder a la asistencia sanitaria pública. En el caso de los inmigrantes que no estén regularizados, se aplica la Ley de Extranjería que indica que el único requisito para acceder a la asistencia sanitaria en las mismas con- diciones que los españoles es estar empadronado en la localidad, independientemente de su situación administrativa o de las condiciones de la vivienda. A pesar de todo esto en ocasiones los inmigrantes tienen dificultades para acceder a la tarjeta sanitaria y siguen acudiendo a los hospitales y centros de salud de urgencia. Algunas de estas razones son: §§ Al llegar a España tienen la referencia sobre la sanidad en sus países de origen y desconocen que tienen derecho a asistencia sanitaria, o qué es y cómo se obtiene la tarjeta sanitaria. §§ Al principio no es una prioridad conocer el sistema sanitario, ya que su problema fundamental es el trabajo y la vivienda. Por otra parte son jóvenes y sanos y en un primer momento no les preocupan los problemas de salud, no sienten ni tienen la necesidad de información sobre “cómo funciona el sistema”. §§ Miedo de los inmigrantes a empadronarse por las repercusiones legales que les pueda implicar, puesto que los datos del padrón puedan ser consultados por las fuerzas de seguridad, tal y como estableció la LO 14/2003. 18 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  19. 19. le saludAte §§ Algunos inmigrantes se encuentran trabas en algunos ayuntamientos para empadronarlos. §§ En ocasiones no poseen un documento de identidad válido (pasaporte). §§ Dificultades con el idioma. §§ Complejidad de los requisitos y de los circuitos administrativos, que en ocasiones son diferentes en las dis- tintas comunidades e incluso municipios. §§ La precariedad de su situación laboral (con amplias jornadas de trabajo) y el temor a perder el empleo si piden permiso para ir al médico. Algunos estudios sobre la población inmigrante demuestran que, uno de los aspectos más valorados y que más les sorprende es el derecho a la atención sanitaria para todo el mundo, incluso sin haber trabajado previamente. Entienden que la atención sanitaria universal es un privilegio y algo excepcional. En la mayoría de los países de origen la atención sanitaria es privada y muy cara, por eso valoran muy positivamente la gratuidad del sistema sanitario. Los mismos inmigrantes reconocen que la vía más habitual para la obtención de información sobre el funciona- miento (normas, acceso, prestaciones…) del sistema sanitario es el “boca a boca”, a través de amigos o familiares que ya residen aquí hace tiempo y a medida que lo van necesitando. Prefieren recibir la información directamente del profesional sanitario, ya que les parece más asequible que el personal administrativo. Y los profesionales sanitarios refieren dificultades para proporcionar esta información inicial a las personas recién llegadas, porque la cultura sani- taria previa es distinta, en muchos casos los términos que en nuestro medio son familiares no tienen equivalente en muchos países (centro de salud, centro de especialidades, derivación, volante, consulta programada, cita…), diferen- tes formas de tratar una misma enfermedad, la utilización del servicio de ambulancias, la costumbre de compaginar curanderismo con medicina “moderna”… Ambos, profesionales y usuarios, manifiestan la necesidad de disponer de un espacio y un tiempo para proporcionar la información de forma sistemática y ordenada. Estos puntos de infor- mación podrían situarse en los servicios de admisión tanto en centros de salud como en hospitales, y también en las asociaciones de inmigrantes, de forma que, ante la llegada de una persona inmigrante con desconocimiento del sistema, exista un lugar específico donde poder dirigirla. Una atención sanitaria de calidad y justa comienza por una buena acogida que aporte la información adecuada y oriente al usuario. Puesto que muchas veces el idioma puede ser un gran obstáculo, se necesita una buena programación y distribución de comunicadores interculturales para poder atender las necesidades existentes. Un informe sobre el acceso a los servicios sanitarios por parte de la población “indocumentada”, ha concluído que España es uno de los estados europeos donde más se garantiza el derecho a la atención sanitaria para esta población, a pesar de que el 20% de las solicitudes son denegadas (Observatorio Europeo sobre el Acceso a los Servicios de Salud, 2007). En la Comunidad Valenciana el Decreto 26/2000, que regula la garantía del derecho a atención sanitaria para las personas extranjeras, extendió la atención a aquellas personas que no se encontraran empadronadas. En esta Comunidad la asistencia sanitaria para personas “indocumentadas” se vincula a la existencia de escasos recursos económicos, de forma que tan sólo las personas inmigrantes que reciben ingresos inferiores al salario mínimo inter- profesional pueden acceder a una tarjeta sanitaria solidaria. Esta modalidad de cobertura incluye, además, las presta- ciones farmacéuticas gratuítas. La otra vía de acceso para personas “sin papeles” es la inclusión como beneficiarios en la cartilla de algún familiar dado de alta en el régimen de la Seguridad Social. A pesar de los avances mencionados, en todas las Comunidades Autónomas existen obstáculos que dificultan la atención sanitaria de aquellas personas que se encuentran en situación administrativa irregular. En el caso de la Co- munidad Valenciana destaca el ya referido requisito de cobrar menos del salario mínimo interprofesional, principal obstáculo para el acceso a la salud. Otra de las dificultades que están impidiendo el acceso a la salud es la exigencia sistemática de un certificado de empadronamiento, a pesar de lo dispuesto en el Decreto 26/2000. Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 19
  20. 20. le saludAte 2.3.3. Enfermedades prevalentes en España La mayoría de los inmigrantes extranjeros que acuden Enfermedades de los inmigrantes a nuestro país son jóvenes trabajadores con un buen nivel de salud cuya principal preocupación es su trabajo. IMPORTADAS El colectivo inmigrante no puede ser valorado de modo homogéneo, puesto que en función de su procedencia DE BASE GENÉTICA geográfica, cultural, religiosa o idiomática, tendrá nece- sidades diferentes. REACTIVAS O DE ADAPTACIÓN La medicina de la inmigración no es una medicina de parásitos ni virus raros, es una medicina de hombres y mujeres que tienen un modo de concebir y expresar la enfermedad, el dolor o la muerte de forma diferente ADQUIRIDAS a la nuestra. Por ejemplo, en la cultura latina la enferme- dad está más ligada al cuerpo, dándole mucha impor- tancia a la exploración física, pruebas complementarias y empleo de tecnologías. C. Fuertes y M. A. Martín Laso La población inmigrante se ve sometida a unas condiciones de vida, marginación, soledad o pobreza contribuyen a la manifestación de determinadas enfermedades que se pueden clasificar en cuatro grandes grupos: 1. Enfermedades adquiridas en la comunidad. Son las más frecuentes y resultan equiparables a las exis- tentes en la población autóctona. 2. Enfermedades reactivas o de adaptación. La migración constituye, por sí misma, un factor estresante que exige un importante esfuerzo de adaptación. Además, los inmigrantes suelen adoptar los riesgos de la población en la que se integran, asumiendo estilos de vida que no poseían, lo que les provoca patologías que en sus países de origen nunca hubieran desarrollado. Todo esto influye sobre el estado de salud y provocan una alta prevalencia de trastornos psicopatológicos: trastornos adaptativos, de ansiedad, depresiones, disfun- ciones sexuales y somatizaciones. 3. Enfermedades importadas. Son las enfermedades que traen desde sus países de origen, que pueden ser “tropicales o endémicas” (malaria, esquistosomiasis, enfermedad de Chagas,…) o “cosmopolitas” (tubercu- losis, sífilis, VIH, hepatitis…). Están muy relacionadas con su situación inmunitaria y el calendario vacunal en su país. Su repercusión sobre la salud pública de la comunidad de acogida es ínfima, en contra de lo que se podría pensar, gracias a las diferencias ambientales, nutricionales, de saneamiento, etc. 4. Enfermedades de base genética. Son las enfermedades propias de la raza o lugar de origen del inmigrante. A continuación se recogen algunas de las peculiaridades en la atención a la población inmigrante. Parasitosis En España es una enfermedad generalmente importada. Suele afectar a personas que están en contacto con el suelo húmedo contaminado con heces humanas. La infección se produce por el paso de la larva filariforme a través de la piel íntegra. Una vez que ha penetrado, a través del sistema vascular llega a los pulmones hasta la faringe, donde es deglutida para completar su desarrollo en el intestino. La manifestación clínica más significativa es la anemia ferropénica de instauración crónica y por lo general bien tolerada. Por lo tanto, es recomendable realizar un análisis microbiológico de heces en los inmigrantes procedentes de países con elevada prevalencia de parasitosis, aunque no presenten sintomatología digestiva o alteración en el hemograma. Paludismo El paludismo, que afecta a entre 300 y 500 millones de personas y causa más de 2.000.000 de muertes al año, tiene un control difícil debido a las condiciones de subdesarrollo de los países endémicos y al aumento de resis- tencias a los fármacos contra los plasmodios. El paludismo importado es una enfermedad emergente, potencial- mente mortal, que debe ser tenida en cuenta en zonas con una elevada tasa de inmigración 20 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  21. 21. le saludAte Neurocisticercosis La neurocisticercosis es una zoonosis endémica en países de bajo nivel socioeconómico y excepcional en nues- tro medio. Esta enfermedad ocurre por la afectación del sistema nervioso central por la larva de la Taenia solium al ingerir carne de cerdo poco cocinada que contiene cisticercos. La manifestación clínica más frecuente son las crisis tónico-clónicas, la cefalea y otros síntomas derivados de la hipertensión endocraneal como las náuseas, vómitos, disminución del nivel de conciencia, alteraciones del comportamiento y déficit neurológicos focales. Tuberculosis La tuberculosis ha sido probablemente la más preocupante de todas las enfermedades para las autoridades de inmigración. Hay pocas evidencias de que represente un problema para las comunidades “receptoras”, pero el riesgo de contagio entre las comunidades de inmigrantes puede ser importante, debido a las condiciones de vida y trabajo, muchas veces en condiciones precarias y de hacinamiento. En la mitad de los casos, el inmigrante desarrolla la tuberculosis durante los dos primeros años de estancia en el país receptor. Infección por el virus inmunodeficiencia adquirida (VIH) La infección por el VIH presenta una amplia difusión por todo el mundo, aunque en ciertas áreas la prevalencia es altísima. Éste es el caso de muchos de los países del África Subsahariana, por lo que este dato deberá tenerse es- pecialmente en cuenta durante la valoración de pacientes procedentes de dichos países. De hecho, la posibilidad de tratamiento de la infección por el VIH en los países desarrollados es una causa bien conocida de emigración de pacientes infectados procedentes de países en los que no se tiene acceso universal a dicho tratamiento. Hepatitis En el trabajo de Ros y col se objetiva una elevada prevalencia de las hepatitis virales en la población pakistaní. En este trabajo, la prevalencia de infección por el virus de la hepatitis A (86%) concuerda con la esperada en países en vías de desarrollo, de la misma manera que la prevalencia para el virus de la hepatitis B y C, 29 y 11%, respec- tivamente, es claramente superior a la de la población española. Por tanto, la incidencia de hepatopatía crónica también resulta superior en esta población. Enfermedades cardiovasculares Las enfermedades cardiovasculares son la causa del 50% de las muertes y del 33% de las incapacidades en la Unión Europea. En el Reino Unido los datos de ictus cerebrales muestran diferencias étnicas. La diabetes me- llitus, un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, también refleja diferencias étnicas así como la tasa de mortalidad por hipertensión arterial. Cáncer El cáncer de mama es la segunda causa de muerte entre las mujeres de la Unión Europea. Los datos a través del tiempo reflejan que el patrón de presentación de cáncer de mama entre los grupos de mujeres inmigrantes se ase- meja gradualmente al de la población receptora, especialmente en el caso de las mujeres que emigraron jóvenes. Salud reproductiva El primer motivo de demanda es por prevención contraceptiva, siendo tanto el DIU como la inyección hormonal trimestral los que prefieren. Los preservativos no los utilizan porque sus parejas no los aceptan. El segundo motivo de consulta es la IVE (Interrupción Voluntaria del Embarazo) y tras su realización si que suelen acudir a anticoncep- ción programada. La demanda por prevención de cáncer genital es baja. Ellas no demandan consultas sexológicas por disfunciones sexuales pero si por relaciones de pareja conflictivas. Ellos si que demandan consultas sexológicas por disfunciones sexuales (disfunción eréctil, eyaculación precoz) pero no por relaciones de pareja conflictivas. La salud reproductiva de los inmigrantes representa uno de los aspectos más importantes de la salud pública. Entre los grupos de inmigrantes en España, se han recogido como problemas frecuentes entre las mujeres del África Subsahariana, Sudamérica y América Central, los partos prematuros, el bajo peso al nacer y las complica- ciones en el parto. Se ha observado que los embarazos no deseados, el escaso conocimiento de los métodos anticonceptivos y dónde conseguirlos son problemas frecuentes y las demandas de aborto tienden a ser el doble de frecuentes que entre las mujeres españolas. Es importante destacar el aumento de demandas de IVE por necesidades sociales y económicas. Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 21
  22. 22. le saludAte Nutrición Los problemas relacionados con la nutrición en los niños de inmigrantes son frecuentes. En las sociedades tradicio- nales la lactancia materna es lo más frecuente pero está muy lejos de ser así en las sociedades industriales y postin- dustriales, donde la presión laboral y la influencia de las fórmulas de alimentación preparadas han ayudado a práctica- mente erradicar la lactancia materna. La utilización inapropiada de los sustitutos de leche maternal y la baja ganancia ponderal se han relacionado con deficiencias vitamínicas y anemia ferropénica en hijos de inmigrantes en España. Problemas dentales Principalmente las caries son muy frecuentes entre la población inmigrante, sobre todo relacionadas con los déficits nutricionales y la falta de higiene dental. Accidentes laborales Los inmigrantes tienden a trabajar en empleos temporales y de baja “cualificación”. Como su trabajo se conside- ra a menudo de corta duración o insuficiente para justificar el entrenamiento, estos trabajadores están expues- tos a accidentes laborales evitables. El problema empeora por la falta de familiaridad con la maquinaria utilizada y las diferentes actitudes de seguridad. En el sector agrícola la exposición a pesticidas y otros productos químicos es con frecuencia un problema crónico y en España se ha asociado con depresión, enfermedades neurológicas y abortos en trabajadores inmigrantes agrícolas. 2.3.4. Problemas de salud mental Las migraciones constituyen uno de los fenómenos políticos y socioculturales de mayor transcendencia de los siglos XX y XXI. El elevado volumen de inmigrantes en Europa lo ha convertido en un problema político, poniéndose barreras a la regu- larización y, como consecuencia, se han creado grandes bolsas de inmigrantes clandestinos en situaciones socio-económicas precarias. Emigrar nunca ha sido fácil, pero en los últimos años se está convirtiendo para miles de personas en un proceso que posee unos niveles de estrés tan intensos que llegan a superar la capacidad de adaptación de las personas. Esta situación constituye hoy un problema de salud emergente que surge en el contexto de una globalización injustamente planteada. Los motivos para migrar son muy diversos, pero las personas migrantes con bajos recursos económicos, entre los que se haya en general la población indígena, son los que más sufren los procesos de adaptación, y sobre los que recaen los problemas que nuestra sociedad relaciona con la inmigración (estancias no regularizadas administrativa- mente, trabajo precario, marginalidad, pobreza, etc.). Características sanitarias de las personas inmigrantes El colectivo inmigrante es un grupo de población muy heterogéneo, pero en general son jóvenes y sanos (quizás la dureza del trayecto migratorio determine una cierta selección, aunque sobre esto los datos son contradictorios). Suelen ser varones aunque cada vez migran más mujeres y hay un creciente colectivo de menores. En cuanto a las características socio-demográficas de la población inmigrante las más significativas son: §§ Frecuentemente carecen de apoyo familiar y psico-social §§ Precariedad laboral §§ Condiciones de hacinamiento doméstico §§ Cierto aislamiento social (difícil relación con el entorno por dificultades en el idioma, por la diferencia cul- tural y por la movilidad geográfica a la que se ven a veces obligados por motivos laborales) §§ Dificultad para regularizar su situación administrativa y legal §§ A menudo sufren un ambiente de discriminación racial o marginación social Problemas de salud mental de los inmigrantes En este contexto, una vez en el país de acogida, muchos inmigrantes se ven forzados, en ocasiones, a sobrevivir en condiciones bastante precarias que pueden repercutir negativamente en su estado de salud psíquica. La migración per se no produce un incremento en el riesgo de padecer enfermedades mentales, sino que depende, al menos en parte, de las experiencias traumáticas sufridas; aunque influyen también otros factores, como por ejemplo, la densi- dad étnica en su zona (que favorece un mayor apoyo social y un menor aislamiento frente a la discriminación). 22 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  23. 23. le saludAte Ante el desarraigo y las dificultades encontradas en el nuevo país de residencia, pueden surgir cuadros desestructurantes: ansiedad-depresión, trastornos del sueño, irritabilidad, paranoias... y síndromes psicopatológicos agudos (como cuadros confu- sionales) y crónicos: trastornos adaptativos, trastornos de personalidad, depresión, abuso de alcohol, drogodependencia… Pese a que es una población muy heterogénea, presentan problemas específicos comunes. Las patologías psiquiátricas que con más frecuencia sufren los inmigrantes no comunitarios en España en situa- ción irregular administrativa son el síndrome de Ulises, la depresión y la distimia (aunque los estudios realizados sobre esta población destacan la falta de demanda asistencial de esta población en situación no legal o recién llegada, probablemente por desinformación, miedo a la expulsión, trabas burocráticas y el desconocimiento o desconfianza en los profesionales). En situación regular administrativa, los diagnósticos más frecuentes se asemejan a los de la población autóctona: trastornos de ansiedad, adaptativos y depresivos. Respecto al momento de aparición de la psicopatología, se acepta que el estrés se incrementa en el inmigrante durante los dos primeros años, y que posteriormente disminuye hasta alcanzar los valores previos, siempre que se haya podido ir regularizando la situación socio-laboral y administrativa. Trastornos adaptativos El proceso de adaptación es necesario ya que emigrar supone un gran cambio sobre la situación vital previa y un duelo por la familia, la cultura y la lengua, la tierra, el grupo étnico y el estatus social dejados atrás. Todo cambio de una cultura a otra (discontinuidad sociocultural) induce en la persona una ruptura entre las experiencias pasadas y las exigencias del nuevo ambiente, que puede ser complicado por las situaciones de precariedad y contribuir a au- mentar el riesgo de desarrollo de trastornos psicológicos o somáticos. Este riesgo se haya condicionado por: §§ Semejanza cultural: cuanto más parecidas la cultura de origen y de acogida, mayor es la facilidad de adaptación. §§ Receptividad de la cultura anfitriona: más abierta o claramente xenófoba. §§ Edad del individuo: generalmente los adolescentes tienden a rechazar su cultura propia, los mayores se apar- tan de la nueva cultura y en las edades medias resulta más fácil la integración. §§ Personalidad y bagaje psicológico del individuo que condiciona su capacidad de adaptación y sus mecanismos de afrontamiento. Cuando dos culturas entran en contacto se habla del fenómeno de la “aculturación”. La persona inmigrante, miem- bro de una cultura minoritaria, debe adaptarse a la cultura mayoritaria del país de residencia. El proceso de adaptación del emigrante a la cultura del país anfitrión presenta cuatro alternativas básicas que se representan en la tabla siguiente: Alternativas de adaptación del emigrante a la cultura mayoritaria del país anfitrión La persona se maneja de forma adaptada en ambas Es la adaptación más adecuada y que menos INTEGRACIÓN culturas dependiendo de las personas con las que se asocia a patología psiquiátrica. interacciona. Más frecuente en las edades medias. Va a producir serios problemas con la familia Se rechaza la cultura de origen y se adopta com- y el entorno del país de origen, así como una pletamente la cultura anfitriona. A menudo, es la ASIMILACIÓN sensación de “estar incompleto”. Es, por defi- expectativa de los habitantes del país receptor. Más nición, autodestructiva, particularmente en la frecuente en jóvenes. esfera psicológica. Se niega la cultura receptora y se mantiene íntegra- Aislamiento en ghettos con escasa interacción SEPARACIÓN mente la cultura de origen. Más frecuente en adul- con la cultura anfitriona. tos y mayores. Los individuos rechazan ambas culturas y se con- vierten en marginales. El prototipo de este proceso MARGINALIZACIÓN ha sido la inadaptación de los nativos americanos La patología psiquiátrica es máxima. o de los esquimales a la cultura norteamericana y canadiense. Modelo teórico citado por: Alda M, García Campayo J. El médico y los problemas psicológicos de la inmigración. Revista de actualidad sociosanitaria. RAS. 2003 (3): 14-16 (En linea: http://www.institutodebioetica.org/ras/ras03.pdf) Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 23

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