Médico Homeópata

PROGRAMA ESPECÍFICO DE DEPRESIÓN
2001-2006
1

Secretaría de Salud
Dr. Julio Frenk Mora
Secretario de Salud
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Subsecretario de Innovación y Calidad
Dr. Roberto Tapia Conyer
Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud
Dr. Roberto Castañón Romo
Subsecretario de Relaciones Institucionales
Lic. Ma. Eugenia de León-May
Subsecretaria de Administración y Finanzas
Dr. Guido Belsasso
Comisionado del Consejo Nacional
Contra las Adicciones
Dr. Eduardo González Pier
Coordinador General de Planeación Estratégica
Dr. Misael Uribe
Coordinador General de
los Institutos Nacionales de Salud
Dr. Salvador González Gutiérrez
Director General de los Servicios de Salud Mental
Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragán
Director General de Asuntos Jurídicos
Lic. Gustavo Lomelín Cornejo
Director General de Comunicación Social
Programa Específico de Depresión
Primera edición, 2002
D. R. Secretaría de Salud
Lieja 7, Col. Juárez
06696 México, D. F.
Impreso y hecho en México
Printed and made in Mexico
ISBN------------
2

La información de esta publicación se puede obtener como documento PDF en la página
de Internet de la Secretaría de Salud: www.ssa.gob.mx
3

Mensaje del Comisionado Nacional
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha manifestado que las
necesidades crecientes de atención en salud mental, tanto actuales como en el futuro
próximo, requieren programas de intervención creativos y científicamente probados, así
como de la voluntad política y consenso social para impulsarlos. Ha propuesto también
dirigir las acciones de los programas a la reestructuración y promoción del
mejoramiento de los servicios psiquiátricos y su acercamiento a la comunidad,
facilitando así su integración a la atención primaria y el desarrollo de acciones dirigidas
a disminuir la prevalencia de los trastornos mentales; destacando la importancia de la
promoción de la salud mental.
La depresión ocupa el cuarto lugar en la lista de afecciones que contribuyen a la
carga mundial de morbilidad, calculando que para el año 2020 pasará al segundo puesto.
A escala mundial, la depresión es dos veces más frecuente entre las mujeres que entre
los varones y constituye actualmente una de las 10 principales causas de discapacidad.
Se calcula que entre 10 y 20 millones de personas intentan suicidarse todos los años; un
millón de ellas muere.
La OMS establece dentro de su programa de salud mental que la atención a la
enfermedad depresiva es prioritaria. En México, la Secretaría de Salud (SSA), a través
del Consejo Nacional contra las Adicciones y de la Dirección General de los Servicios
de Salud Mental, elaboró el Programa de Acción de Salud Mental 2001-2006 (PASM),
del que se derivan ocho Programas Específicos, siendo uno de ellos el Programa
Especifico de Depresión. En respuesta, este programa intenta cumplir con los retos de
calidad, equidad y protección financiera planteados.
Dentro de los problemas de salud mental, la depresión es uno de los trastornos
que puede ser fácilmente diagnosticado por los médicos generales en el primer nivel de
atención, la OMS estima que entre el 60 y 80% de las personas con trastorno depresivo
puede ser tratado por un tipo de terapia breve y el uso de antidepresivos, sin embargo,
cerca del 25 %, en algunos países sólo el 10%, recibe tales tratamientos. Dentro de las
barreras que se señalan para que esto ocurra, se encuentra la falta de recursos, así como
la falta de capacitación a los médicos y también el estigma social asociado con cualquier
trastorno mental, incluyendo la depresión.
4

Estos datos nos muestran que el problema se agrava cuando se conoce que de las
personas que deciden ir a consultar a un médico, un porcentaje alto de éstas no son
correctamente diagnosticadas y por lo tanto no tratadas. Por lo general la intervención
adecuada en los pacientes deprimidos, se retrasa debido a pacientes que rehúsan
informar síntomas depresivos o a enfrentar el estigma diagnóstico. Por lo tanto, los
médicos de cuidado primario necesitan vigilar las manifestaciones de depresión y tener
conocimiento de las recomendaciones terapéuticas actuales.
En nuestro país es necesario que los integrantes de los equipos de salud estén
capacitados para identificar aquellos desórdenes mentales que tienen una incidencia
mayor en la población, manejen los casos más simples y sepan dirigir a los pacientes
hacia los servicios correspondientes cuando requieran una atención especializada.
El Programa Específico de Depresión ha establecido estrategias con las cuales
pretende lograr que la población esté mejor informada sobre esta enfermedad y
conciente acerca de su alcance. También capacitará a los médicos generales, así como
al equipo de salud del primer nivel de atención en el manejo y detección de los
pacientes que presenten cuadros depresivos y en especial los que han sufrido algún
intento de suicidio. Esto beneficiará la atención integral de los pacientes que la padecen,
facilitando su reconocimiento y el entendimiento de la misma, por parte, de parientes y
enfermos, se incrementará la capacidad resolutiva de atención, enfocando nuestra
atención en las minorías vulnerables, los grupos considerados de mayor riesgo social y
de salud, como la población indígena y de escasos recursos, por ser los que padecen las
mayores adversidades de la complejidad demográfica.
Guido Belsasso
Comisionado
Consejo Nacional contra las Adicciones
5

Presentación
En nuestro país, entre las principales quince causas de pérdida de años de vida saludable
(AVISA), se encuentran las enfermedades psiquiátricas y neurológicas, que representan
en conjunto el 18% del total de AVISA; las cuales tienen un impacto en la economía y
en la sociedad al impedir la participación activa de millones de individuos en
actividades productivas. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) representan
el 20%, estos trastornos medidos por años de vida ajustados por discapacidad (AVAD),
alcanzan el 11.5% de la carga total de enfermedades.
Por lo anterior, durante esta administración uno de los Programas Prioritarios de la
Secretaría de Salud es el Programa de Acción en Salud Mental 2001-2006, el cual fue
publicado y presentado por el C. Secretario de Salud, Dr. Julio Frenk Mora, en el mes
de octubre del año próximo pasado.
El corolario de este Programa de Acción, particularmente por ser el primero en su
género en nuestro país, es la formulación de Programas Específicos en: Depresión,
Epilepsia, Esquizofrenia, Demencias y Trastornos Asociados, Psicopatología Infantil y
de la Adolescencia, Trastorno por Déficit de Atención, Enfermedad de Parkinson y
Atención Psicológica en Casos de Desastre.
Estos ocho Programas buscan dar respuesta a aquellos trastornos psiquiátricos y
neurológicos que tienen una alta prevalencia y producen discapacidad.
Para la elaboración de estos Programas Específicos se conformaron Comités
Consultivos Académicos (CCA) que están presididos por un Vocal Ejecutivo y están
integrados por especialistas del más alto nivel profesional, académico y de
investigación, los cuales en conjunto aportaron sus valiosos conocimientos para los
contenidos de cada programa y fijaron las grandes estrategias, líneas de acción y
acciones específicas para la implantación de los mismos. Se hizo, por parte de la
Dirección de Coordinación Técnica de Programas del Órgano Desconcentrado de los
Servicios de Salud Mental, un esfuerzo para homogeneizar los programas en la medida
de lo posible, ya que cada uno de ellos tiene una identidad definida y los diferentes
trastornos tienen un abordaje diferente.
Los Programas se ponen a la consideración de la comunidad médica, científica y
administrativa en el ámbito de la salud en México, esperando les sean de utilidad en el
desempeño de sus labores y buscando construir una base de conocimientos común que
6

permita consolidar una respuesta eficaz, eficiente y oportuna a los problemas de salud
mental en nuestro país.
Salvador González Gutiérrez
Director General
SERSAME
7

Índice
Introducción
Primera Parte
Análisis de la Problemática de la Depresión
Capítulo I
Antecedentes históricos
Capítulo II
Conceptos generales de la depresión.
• Definición
• Diagnóstico
• Manifestaciones clínicas
• Síntomas característicos de la depresión
• Evolución
• Factores asociados a la enfermedad
• Grupos de riesgo
• Comorbilidad
Capítulo III
Epidemiología
Capítulo IV
Diagnóstico situacional de la depresión en México
• Acciones del Estado para la atención de la depresión
• Infraestructura
• Investigación
• Formación y capacitación de recursos humanos
• Promoción y prevención
• Detección
• Diagnóstico
8

• Tratamiento
• Normatividad y legislación
Segunda Parte
Plan de Acción
Capítulo V
Los Retos
Capítulo VI
Objetivos
• Objetivo General
• Objetivos Específicos
Capítulo VII
Estrategias, líneas de acción, acciones específicas, metodología y metas.
Capítulo VIII
Seguimiento y evaluación
Reconocimientos
Bibliografía
Apéndices
• Comité Consultivo Académico del Programa Específico de Depresión
• Programas de la SSA vinculados al Programa Específico de Depresión
• Trastorno bipolar
• Directorio de instituciones que atienden los padecimientos psiquiátricos
• Abreviaturas y acrónimos
• Glosario
9

Introducción
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2000, “alrededor
de 400 millones de personas en el mundo sufren de algún trastorno mental o
neurológico, o algún problema psicosocial relacionado con el consumo de alcohol o
consumo de drogas” (WHO/OMS, 2000) y, dentro de los trastornos mentales, la
depresión ocupa un lugar importante, por lo que la OMS establece dentro de su
Programa de Salud Mental que la atención a la enfermedad depresiva es prioritaria.
El problema se agrava cuando las personas que deciden ir a consultar a un médico, no
son correctamente diagnosticadas en un alto porcentaje y por lo tanto no tratadas. Por lo
general la intervención adecuada en los pacientes deprimidos, se retrasa debido a
pacientes que rehúsan informar síntomas depresivos o a enfrentar el estigma
diagnóstico. Por lo tanto, los médicos de cuidado primario necesitan vigilar las
manifestaciones de la depresión y tener conocimiento de las recomendaciones
terapéuticas actuales.
Dentro de los problemas de salud mental, la depresión es uno de los trastornos que
puede ser fácilmente diagnosticado por los médicos generales en el primer nivel de
atención; la OMS estima que entre el 60 y 80% de las personas con trastorno depresivo
puede ser tratado por un tipo de terapia breve y el uso de antidepresivos, sin embargo,
cerca del 25 %, en algunos países sólo el 10%, recibe tales tratamientos. Dentro de las
barreras que se señalan para que esto ocurra, se encuentra la falta de recursos, así como
la falta de capacitación a los médicos, lo que se traduce en un diagnóstico inadecuado,
la negación abierta de los pacientes de la enfermedad debido al estigma social asociado
con cualquier trastorno mental, incluyendo a la depresión.
El problema de la depresión se ha venido incrementando por lo que el Presidente de la
Asociación Mundial de Psiquiatría, Dr. Juan José López Ibor, declaró en el Día Mundial
de la Salud, el 7 de abril del 2001, que:
“Para el año 2020, la depresión será la primera causa de baja laboral en los países
desarrollados y la segunda enfermedad más frecuente en el mundo”.
(www.cnnespañol.com, 2001).
En los resultados del estudio multicéntrico que efectuó la OMS en 14 países para
determinar los problemas de salud mental que se presentan con mayor frecuencia en la
práctica médica general, se encontró que de uno a cuatro adultos que acudían a la
consulta general tenía un trastorno mental, y solo el 1% de esas personas recibía
10

atención especializada. Los pacientes con un trastorno mental (depresión), presentaban
niveles de discapacidad mayores que el promedio de discapacidad de pacientes con
otras enfermedades crónicas, tales como hipertensión, diabetes, artritis y dolor de
espalda. (Üstum y Sartorius, 1999).
El Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud, en su informe acerca de la
carga global de las enfermedades (medida en años de vida ajustadas por discapacidad)
muestra un cambio en la ubicación de la depresión mayor. En 1999 ocupaba el cuarto
lugar, después de infecciones respiratorias, diarrea y condiciones del periodo prenatal, y
en la proyección para el año 2020, se prevé que la depresión mayor ascienda hasta el
segundo lugar después de la enfermedad isquémica del corazón.
Se estima que en el mundo hay 340 millones de personas con este padecimiento y las
proyecciones para el año 2020, muestran que los trastornos psiquiátricos y neurológicos
podrían incrementarse en todo el mundo de 10.5% de carga total de discapacidad a
cerca del 15%, siendo una proporción mayor de incremento que lo que se espera para
las enfermedades cardiovasculares. (Üstum y Sartorius, 1999).
La depresión a pesar de ser un trastorno médico grave, es curable, se trata a menudo de
una enfermedad crónica recurrente que afecta la vida familiar, reduce la capacidad de
adaptación social, es una causa de pérdida de productividad en el trabajo y tiene una
gran influencia en los costos de salud. La gran carga económica que impone a la
sociedad hace urgente la atención de esta enfermedad. El tratamiento de la depresión
con un medicamento efectivo, fácil de usar y relativamente libre de efectos secundarios
puede resultar menos costoso a largo plazo que el no dar tratamiento o que éste sea
inadecuado, asociado con un bajo cumplimiento y una calidad de vida deficiente. El
costo del medicamento es mínimo si se compara con otros costos médicos en los que se
incurre cuando la depresión no es tratada o se hace en forma inadecuada.
En este contexto es que el Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC) a través
del Órgano Desconcentrado de los Servicios de Salud Mental, se ha dado a la tarea de
formular un programa que atienda este padecimiento, el cual está dirigido a las
instancias administrativas del sector salud, que son responsables de dirigir y orientar las
acciones en pro de la salud mental. Asimismo, puede servir de guía para todas aquellas
personas interesadas en el tema y que estén realizando acciones específicas para brindar
atención integral a este padecimiento, pues brinda un marco de referencia a partir del
cual pueden planear y organizar programas congruentes con las estrategias planteadas
por el actual gobierno. Para llevar al cabo la elaboración de este programa específico se
11

conformó un Comité Consultivo Académico, el cual está integrado por especialistas en
el tema de la depresión y que trabajan en diferentes instituciones, tanto del sector
público como del privado. Este Comité fue el responsable de desarrollar el contenido y
estrategias del programa, considerando la filosofía del actual gobierno en materia de
salud pública.
El Programa Específico de Depresión se desprende del Programa de Acción en Salud
Mental 2201-2006 (PASAM), a partir de su estrategia 3 “Enfrentar los problemas
emergentes mediante la definición explícita de prioridades” y en su línea de acción 3.2.
señala el “Establecimiento de los Programas de Acción para la atención integral de los
trastornos mentales”, de donde se desprende la acción específica 3.2.2.
“Instrumentación y puesta en marcha de los programas específicos sobre los
padecimientos psiquiátricos y neurológicos más frecuentes para su aplicación a nivel
nacional”.
Este Programa Específico de Depresión consta de dos partes: la primera de ellas se
refiere al análisis de la problemática de la depresión y se divide en cuatro capítulos; el
primero describe los antecedentes históricos; el segundo corresponde a los conceptos
generales de la depresión, la definición de la misma, los factores asociados a la
enfermedad, los grupos de riesgo, el diagnóstico y la comorbilidad; el tercer capítulo se
refiere a la epidemiología de esta enfermedad y el cuarto capítulo describe el
diagnóstico situacional de la depresión en México.
La segunda parte incluye el Plan de Acción del Programa, en donde se plantean los retos
a enfrentar, el objetivo general y los objetivos específicos y las estrategias, líneas de
acción, acciones específicas, metodología y metas, que deberán llevarse al cabo durante
la presente administración.
La última parte de este Programa contiene los apéndices que incluyen la lista de los
miembros del Comité Consultivo Académico de Depresión; se presenta un resumen
sobre el trastorno bipolar, ya que se identifica a éste como la sexta causa de
discapacidad a nivel mundial, siendo superada solamente por la depresión mayor; se
enuncian los Programas de la Secretaría de Salud que se vinculan con el Programa
Específico de Depresión; las abreviaturas y acrónimos, así como un glosario de
términos.
12

PRIMERA PARTE
Análisis de la Problemática de la Depresión
13

Capítulo I
Antecedentes históricos
Numerosos textos antiguos contienen descripciones de lo que hoy conocemos como
trastornos del estado de ánimo. La historia del rey Saúl en el Viejo Testamento y la del
suicidio de Ajax en la Ilíada de Homero describen síndromes depresivos.
Aproximadamente en el 400 a. C., Hipócrates utilizó los términos de “manía” y
“melancolía” para describir trastornos mentales. Cerca del año 30 d. C. el médico
romano Aulus Cornelius Celsus describió el concepto de melancolía utilizado por los
griegos (melan [negra] y cholé [bilis]) en su texto De re medicina, como una depresión
causada por la bilis negra. El término continuó siendo utilizado por otros autores
médicos, como Areteo (120-180), Galeno (129-199) y Alejandro de Tralles en el siglo
VI. El médico y filósofo judío Moisés Maimónides en el siglo XII consideró a la
melancolía como una entidad clínica discreta. En 1686 Bonet describió una enfermedad
mental a la que llamó maniaco-melancholicus.
En 1854 Jules Falret llamó folie circulaire, a una patología en la que el paciente
experimentaba de forma cíclica estados depresivos y maníacos. Casi al mismo tiempo,
otro psiquiatra francés, Jules G. F. Baillarger, definió la folie a double forme: los
pacientes, profundamente deprimidos, entraban en un estado de estupor del que
finalmente se recuperaban. En 1882, el psiquiatra alemán Karl Kahlbaum, mediante el
término ciclotimia, describió la manía y la depresión como fases de una misma
enfermedad.
En 1899, Kraepelin, basándose en trabajos previos de diversos psiquiatras franceses y
alemanes, definió una psicosis maníaco-depresiva con la mayoría de los criterios que los
psiquiatras utilizan actualmente para diagnosticar el trastorno bipolar I. La ausencia de
una evolución que llevara al deterioro y a la demencia diferenciaba la psicosis maníaco
depresiva de la demencia precoz (tal como se denominaba entonces a la esquizofrenia).
Kraepelin también describió una forma de depresión denominada melancolía involutiva
y que se ha considerado desde entonces una forma de trastorno del estado de ánimo de
inicio tardío; el trastorno empieza tras la menopausia en las mujeres y en los últimos
años de la edad adulta en los hombres.”
Ya en años más recientes el trastorno depresivo mayor fue descrito en el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) y actualmente en el
DSM-IV en el que se especifica que los dos principales trastornos de este grupo son el
trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar I. Además se considera, en este
14

documento, a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) para caracterizar
a la depresión.
15

Capítulo II
Conceptos generales
Definición
Las dos clasificaciones más ampliamente aceptadas por la comunidad médica y
científica internacional son la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y
el DSM-IV, en su cuarta versión, de la Asociación Psiquiátrica Americana, las cuales
servirán de referencia para el marco conceptual de este Programa.
De acuerdo con el CIE-10 un episodio depresivo típico se caracteriza, tanto en los casos
leves como moderados o graves, porque: “el paciente sufre un decaimiento del ánimo,
con reducción de su energía y disminución de su actividad. Se deteriora la capacidad de
disfrutar, el interés y la concentración, y es frecuente un cansancio importante, incluso
después de la realización de esfuerzos mínimos. Habitualmente el sueño se encuentra
perturbado, en tanto que disminuye el apetito. Casi siempre decaen la autoestima y la
confianza en sí mismo, y a menudo aparecen algunas ideas de culpa o de ser inútil,
incluso en las formas leves. El decaimiento del ánimo varía poco de un día al siguiente,
es discordante con las circunstancias y puede acompañarse de los así llamados síntomas
“somáticos”, el despertar matinal con varias horas de antelación a la hora habitual, el
empeoramiento de la depresión por las mañanas, el marcado retraso psicomotor, la
agitación y la pérdida del apetito, de peso y de la libido. El episodio depresivo puede ser
calificado como leve, moderado o grave, según la cantidad y la gravedad de sus
síntomas”.
Según la Clasificación Internacional de las Enfermedades, las pautas para el diagnóstico
de la depresión son:
Estado de ánimo bajo o tristeza
Pérdida de interés o capacidad de disfrutar
Frecuentemente se presentan síntomas asociados:
Trastornos del sueño
Culpabilidad o baja autoestima
Astenia o pérdida de energía
Falta de concentración
Trastorno del apetito
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Pensamientos o actos suicidas
Agitación o enlentecimiento de los movimientos o del habla
Disminución de la libido
De acuerdo con la clasificación que plantea el DSM-IV “los trastornos del estado de
ánimo están divididos en trastornos depresivos, trastornos bipolares y dos trastornos
basados en la etiología: trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica y
trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Los trastornos depresivos se
distinguen de los trastornos bipolares por el hecho de no haber historia previa de
episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. Los trastornos bipolares implican la presencia
de episodios maníacos, episodios mixtos o episodios hipomaníacos, normalmente
acompañados por la presencia de episodios depresivos mayores”.
“El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o más episodios depresivos
mayores (al menos dos semanas de estado de ánimo depresivo o pérdida de interés
acompañados por al menos otros cuatro síntomas de depresión)”.
“El trastorno distímico se caracteriza por al menos dos años en los que ha habido más
días con estado de ánimo depresivo que sin él, acompañado de otros síntomas
depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor”.
“El trastorno depresivo no especificado se incluye para codificar los trastornos con
características depresivas que no cumplen los criterios para un trastorno depresivo
mayor, trastorno distímico, trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido o
trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo o con síntomas
depresivos sobre los que hay una información inadecuada o contradictoria”.
“La característica básica del episodio depresivo mayor es un período de al menos dos
semanas durante el que hay un estado de ánimo deprimido o una pérdida de interés o
placer en casi todas las actividades. En los niños y adolescentes el estado de ánimo
puede ser irritable en lugar de triste. El sujeto también debe experimentar al menos otros
cuatro síntomas de una lista que incluye cambios de apetito o peso, del sueño y de la
actividad psicomotora; falta de energía; sentimientos de infravaloración o culpa;
dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones y pensamientos recurrentes de
muerte o ideación, planes o intentos suicidas. Para indicar la existencia de un episodio
depresivo mayor, un síntoma debe ser de nueva presentación o haber empeorado
claramente si se compara con el estado del sujeto antes del episodio. Los síntomas han
de mantenerse la mayor parte del día, casi cada día, durante al menos dos semanas
17

consecutivas. El episodio debe acompañarse de un malestar clínico significativo o de
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. En
algunos sujetos con episodios leves la actividad puede parecer normal, pero a costa de
un esfuerzo muy importante”.
“El grado de incapacidad asociado a un episodio depresivo mayor es variable, pero
hasta en los casos más leves ha de haber un malestar clínico significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Si la
incapacidad es grave, el sujeto puede perder su capacidad para relacionarse o trabajar.
En casos extremos el sujeto puede ser incapaz de cuidar de sí mismo o de mantener una
mínima higiene personal”.
“Es esencial una buena entrevista clínica para descubrir los síntomas de un episodio
depresivo mayor. La información puede verse comprometida por los problemas de
concentración, el deterioro mnésico o la tendencia a negar, quitar importancia o
justificar los síntomas. La información de otras fuentes puede ser especialmente
relevante para clarificar el curso de los episodios depresivos mayores actuales o pasados
y para valorar si ha habido episodios maníacos o hipomaníacos. La evaluación de los
síntomas de un episodio depresivo mayor es especialmente difícil cuando se presentan
en un sujeto que tiene además una enfermedad médica (cáncer, accidentes vasculares
cerebrales, infarto de miocardio, diabetes). Algunos de los criterios de un episodio
depresivo mayor son idénticos a los síntomas y signos característicos de las
enfermedades médicas. Este tipo de síntomas se deben atribuir a un episodio depresivo
mayor, excepto cuando son clara y completamente atribuibles a una enfermedad
médica”.
“Por definición, un episodio depresivo mayor no es debido a los efectos fisiológicos
directos de las drogas, a los efectos secundarios de los medicamentos o a la exposición a
tóxicos. Asimismo, el episodio no es debido a los efectos fisiológicos directos de
ninguna enfermedad médica. Además, si los síntomas empiezan antes de transcurrir dos
meses de la pérdida de un ser querido y no persisten más allá de estos dos meses,
generalmente se consideran resultado de un duelo, a menos que estén asociados a un
deterioro funcional importante o incluyan preocupaciones mórbidas de inutilidad,
ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor”.
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Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad depresiva se realiza a partir del examen clínico que se
practica al paciente, es decir, se considera la presencia de los síntomas que se describen
de acuerdo con el DSM-IV, por lo que es importante que el médico de primer contacto
esté actualizado en la materia.
Manifestaciones clínicas de la enfermedad depresiva
La depresión es un desorden que casi siempre se presenta de manera oculta, con fatiga
crónica, dolor o quejas somáticas no específicas. El estado depresivo puede ser evidente
o puede manifestarse como indiferencia o flojera, incomodidad, “nervios”, agitación o
irritabilidad. Por esto último se requiere un conocimiento adecuado, ya que muchos
síntomas presentes pueden ser depresivos y no una afección de otro tipo.
Existen dos patrones sintomáticos básicos en los trastornos del ánimo, uno para la
depresión y otro para la manía. Los episodios depresivos pueden darse tanto en el
trastorno depresivo mayor como en el trastorno bipolar I. Aunque muchos estudios han
intentado identificar diferencias fiables entre los episodios depresivos del trastorno
bipolar I y los del trastorno depresivo mayor, los resultados no han sido satisfactorios.
En el contexto clínico, únicamente los antecedentes personales y familiares y el curso de
la enfermedad pueden ayudarnos a diferenciar ambas entidades. Algunos pacientes con
un trastorno bipolar I presentan estados mixtos con síntomas depresivos breves - desde
unos minutos a pocas horas - durante los episodios maníacos.
Síntomas característicos de la depresión
De acuerdo con el DSM-IV los síntomas de la enfermedad depresiva son:
A. Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de 2
semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa, uno de los síntomas
debe ser: a) estado de ánimo deprimido o b) pérdida de interés o de la capacidad para el
placer.
1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el
propio sujeto (por ejemplo, se siente triste o vacío) o la observación realizada por
otros (por ejemplo, llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser
irritable.
19

2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según lo refiere el propio
sujeto u observan los demás).
3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo, un
cambio de más del 5% del peso corporal en un mes) o la pérdida o aumento del
apetito casi cada día. En los niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos
de peso esperables.
4) Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás,
no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no simples auto reproches o culpabilidad por el hecho de
estar enfermo).
8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión, casi cada día
(ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena).
9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida
recurrente sin un plan específico o una tentación de suicidio o un plan específico
para suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por
ejemplo, una droga, hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por ejemplo,
después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de dos
meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones
mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento
psicomotor.
Evolución
Una depresión importante no tratada se resuelve en forma espontánea en el 40% de los
casos en un lapso de 6 a 12 meses. Aproximadamente en el 20% de los casos, la
resolución no es completa y los síntomas subclínicos pueden subsistir durante años.
20

Otro elemento importante que debe ser tomado en cuenta son las probabilidades
acumuladas de recurrencia (PAR) después de la recuperación de un episodio de
depresión mayor unipolar (Véase gráfica número 1).
Gráfica número 1
Probabilidad1 Acumulada de Recurrencia después de la
Recuperación de un Episodio de Depresión Mayor Unipolar.
Comparación entre IMP y NIMH
Recurrencia N2 3 Meses 6 Meses 1 Año 2 Años 5 Años
1 318 5% 13% 25% 42% 60%
2 172 9% 22% 41% 59% 77%
3 92 10% 24% 47% 62% 79%
4 56 15% 24% 48% 62% - -
5 37 17/ 31% 52% 74% - -
Fuente: 1
Kaplan Meler limites de productos estimados2
Número de riesgo de recurrencia
El mes previo a la cuarta y quinta recurrencia, el 83% de los sujetos no recibieron antidepresivos y
el 22% recibieron < 100mg de imipramina diarios.
Fuente: Datos no publicados. Estudio colaborativo de la depresión NIMH
Analizando los resultados de una investigación realizada en nuestro país, con una
muestra del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz” y
comparando dichos resultados con otra muestra estudiada por el National Institute of
Mental Health (NIMH) de los Estados Unidos de Norteamérica, se obtuvo una
interesante comparación entre ambas poblaciones (Véase gráfica número 2).
21

Gráfica número 2
Probabilidad Acumulada de Recurrencia después de la Recuperación de un
Episodio de Depresión Mayor Unipolar
Comparación entre IMP y NIMH
n 3 meses 6 meses 12 meses 24 meses
Primero
IMP 228 10.10% 19.30% 32.00% 37.30%
NIMH 318 5.00% 13.00% 25.00% 42.00%
Segundo
IMP 85 14.10% 24.70% 41.20% 56.50%
NIMH 172 9.00% 22.00% 41.00% 59.00%
Fuente: Heinze y cols. Trabajo Presentado en la Reunión anual de la Asociación Psiquiátrica Americana, 1999.
Factores asociados a la enfermedad
a) Genéticos
Los datos indican que un factor genético está implicado claramente en el desarrollo de
los trastornos del estado de ánimo, aunque el patrón de transmisión genética sigue
mecanismos complejos. No sólo resulta imposible excluir los efectos psicosociales, no
genéticos los cuales, probablemente desempeñan un papel causal de estos trastornos, al
menos en algunas personas. El componente genético desempeña un papel más
importante en la transmisión del trastorno bipolar I que en la del trastorno depresivo
mayor.
Los estudios familiares han confirmado de manera repetida que los familiares de primer
grado de los pacientes con un trastorno bipolar I tienen una probabilidad de sufrir este
trastorno entre 8 y 18 veces superior a la de los familiares de primer grado de sujetos
control y de 2 a 10 veces más de padecer un trastorno depresivo mayor. Estos estudios
también han encontrado que la probabilidad de que los familiares de primer grado de
sujetos con un trastorno depresivo mayor padezcan un trastorno bipolar I es de 1.5 a 2.5
veces superior a la de los familiares de primer grado de sujetos control y es de dos hasta
tres veces más probable que sufran un trastorno depresivo mayor. También han
señalado que la probabilidad de sufrir trastornos del estado de ánimo decrece a medida
que se aleja el grado de parentesco. La heredabilidad del trastorno bipolar también ha
sido corroborada por el hecho de que el 50% de los pacientes con este trastorno tienen
por lo menos un familiar con un trastorno del estado de ánimo, generalmente un
trastorno depresivo mayor. Si uno de los padres sufre un trastorno bipolar I, existe una
22

probabilidad del 25% de que alguno de los hijos sufra un trastorno del estado de ánimo ;
si ambos padres padecen un trastorno bipolar I, existe una probabilidad del 50 al 75%
de que su hijo desarrolle un trastorno un trastorno del estado de ánimo.
Los estudios con gemelos han mostrado que la tasa de concordancia entre gemelos
monocigóticos para el trastorno bipolar I oscila entre el 33% y el 90%, dependiendo de
cada estudio en particular; para el trastorno depresivo mayor, la concordancia entre
gemelos monicigóticos es aproximadamente de un 50%. En contraste, la concordancia
entre gemelos dicigóticos oscila entre el 5% y el 25% para el trastorno bipolar I y entre
el 10% y el 25% para el trastorno depresivo mayor.
b) Psicosociales
Una observación clínica clásica, reiteradamente confirmada, indica que los
acontecimientos estresantes preceden con más frecuencia a los primeros episodios de
trastornos del estado de ánimo que a los episodios posteriores. Esta asociación se ha
puesto de manifiesto tanto en el trastorno depresivo mayor como en el trastorno bipolar
I. Una de las teorías propuestas para explicar esta observación es que el estrés que
acompaña al primer episodio produce cambios a largo plazo en la biología cerebral.
Estos cambios de larga duración pueden producir variaciones en el funcionamiento de
diferentes neurotransmisores y sistemas de señales intraneuronales y una disminución
exagerada de conexiones sinápticas. Como consecuencia, la persona resulta más
vulnerable para sufrir episodios posteriores de trastornos del estado de ánimo, incluso
sin factores estresantes externos.
Algunos clínicos están convencidos de que los acontecimientos vitales desempeñan un
papel esencial o primario en la depresión; otros sugieren que estos acontecimientos
tienen sólo un papel relativo en el inicio y en la temporalización del trastorno. Los datos
más convincentes indican que el acontecimiento vital más frecuentemente asociado al
desarrollo posterior de una depresión es la pérdida de uno de los progenitores antes de
los 11 años. El factor estresante ambiental más relacionado con el inicio de un episodio
depresivo es la pérdida del cónyuge.
Algunos artículos teóricos y numerosos estudios de caso se han interesado por la
relación entre el funcionamiento familiar y el inicio y curso de los trastornos del estado
de ánimo, en particular el trastorno depresivo mayor. Algunos trabajos indican que la
psicopatología observada en la familia cuando un paciente diagnosticado es sometido a
tratamiento, tiende a permanecer tras la recuperación del paciente. Además, el grado de
23

psicopatología en la familia puede afectar a la tasa de mejoría, las recaídas y la
adaptación tras la recuperación del paciente. Los datos clínicos recalcan la importancia
de evaluar la vida familiar del paciente e identificar los posibles factores estresantes
relacionados con el entorno familiar.
Grupos de riesgo
Esta enfermedad afecta a un 10% de los hombres y a un 20% de las mujeres en algún
momento de la vida. En un periodo determinado, alrededor del 2.5% de los hombres y
del 8% de las mujeres se encuentran deprimidos en forma activa (prevalencia de punto).
Se observan síntomas depresivos significativos hasta en el 36% de todos los pacientes
clínicamente enfermos. Aquellos que sufren demencia, diabetes, afección cardiaca e
insuficiencia renal, presentan tasas especialmente altas de depresión comórbida.
En los grupos más jóvenes, la depresión incrementa el riesgo de alcoholismo, abuso de
drogas y suicidio (Klerman y Weissman, 1987); mientras que en los grupos de personas
más viejas aumenta el riesgo de mortalidad por una enfermedad clínica preexistente
(Murphy y col., 1987; Bruce y Leaf, 1989).
Las personas deprimidas presentan más enfermedades médicas que aquellos sin este
trastorno y hacen uso de los servicios médicos en mayor proporción. El pronóstico en
pacientes que tienen varias enfermedades, es menos halagador entre los pacientes que
padecen depresión. Además, la depresión puede conducir a una importante morbilidad
psicosocial con un menor funcionamiento en roles ocupacionales (Véase gráfica 3).
Población General
TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS EN DIFERENTES POBLACIONES DE
PACIENTES*
Enfermos crónicos
Hospitalizados
Pacientes geriátricos
hospitalizados
Pacientes con cáncer (ambulatorios)
Pacientes con cáncer hospitalizados
Pacientes con apoplejía
Pacientes con infarto de miocardio
Pacientes con enfermedad de Parkinson
10
%
20
%
30
%
40
%
50
%
0%
5.8%
9.4%
33%
36%
33%
42%
47%
45%
39%
*Según el estudio realizado, varía la gama de porcentajes.
Fuente: Programa Educativo WPA-PTD sobre Trastornos Depresivos
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA W PA/PTD SOBRE TRANSTORNOS DEPRESIVOS
Gráfica número 3
24

Cerca del 60% de todos los suicidios están relacionados con depresión importante y,
eventualmente, el 15% de las personas en estado depresivo que ingresa a un hospital
psiquiátrico comete suicidio, de acuerdo con un estudio del Programa Educativo de los
Trastornos Depresivos de la Asociación Psiquiátrica Mundial (WPA-PTD) (Véase
gráfica número 4).
Fuente: Programa Educativo W PA-PTD sobre Trastornos Depresivos
TASAS DE SUICIDIOS CAUSADOS POR TRASTORNOS
DEPRESIVOS
10% - 15% de los
pacientes
deprimidos se suicidan
Dos tercios de los pacientes
deprimidos exhiben ideas
suicidas
(Kaplan & Sadock,
1991)
Gráfica núm. 4
Comorbilidad
De acuerdo al DSM-IV el trastorno depresivo mayor puede asociarse a enfermedades
médicas crónicas. Hasta un 20-25% de los sujetos con determinadas enfermedades
médicas (por ejemplo, diabetes, infarto de miocardio, carcinomas, accidentes vasculares
cerebrales) presentarán un trastorno depresivo mayor a lo largo del curso de su
enfermedad médica. Si hay un trastorno depresivo mayor, el tratamiento de la
enfermedad médica es más complejo y el pronóstico, menos favorable.
Se observan síntomas depresivos significativos hasta en el 36% de todos los pacientes
clínicamente enfermos. Aquellos que sufren demencia, diabetes, afección cardiaca e
insuficiencia renal, presentan tasas especialmente altas de depresión comórbida.
Además, la depresión puede conducir a una importante morbilidad psicosocial con un
menor funcionamiento en roles ocupacionales.
La depresión está asociada con un aumento en la morbilidad de casi todas las
enfermedades fisiológicas, incluyendo las enfermedades cardiovasculares y los
problemas respiratorios (Sims, 1988), así como a un incremento en el índice de muerte
repentina por una causa cardiovascular.
25

Suicidio
La ideación suicida y los intentos suicidas son comunes entre las personas que padecen
depresión. Debido a que la ideación suicida es una característica común de la depresión,
es importante evaluar el potencial suicida de cada paciente. La presencia de factores de
riesgo epidemiológicos puede proporcionar valiosas pistas que permitan su prevención.
En México, se ha encontrado que el grupo de 15-19 años es el que presenta una tasa
mayor de suicidios, siendo para los hombres la tasa de suicidio consumado mayor que la
de intento de suicidio: 2.71 vs. 0.10. En las mujeres también se observa el mismo
fenómeno, sin embargo los varones presentan las tasas más altas de suicidio consumado
en comparación con las mujeres, mientras que éstas presentan una tasa mayor de intento
de suicidio (Caraveo y col., 1999).
La enfermedad médica concurrente es el principal factor de riesgo de suicidio.
Alrededor del 70% de los suicidios ocurre en pacientes con una historia de enfermedad
crónica, por ejemplo, las tasas suicidas en personas con SIDA, son de 21 a 36 veces más
que en la población general. La depresión, acompañada de mal estado de salud, puede
ser el motivo de que el 25% de todos los suicidios que ocurren en ancianos; el abuso de
psicotrópicos, así como el dolor crónico o la incapacidad pueden aumentar el riesgo de
suicidio.
La desesperanza es otro factor de riesgo. Cuando el futuro parece no poder mejorar un
presente doloroso, la fuga mediante la muerte se vuelve atractiva. Otros factores
significativos de riesgo son: sexo masculino, raza blanca, presencia de síntomas
psicóticos, aislamiento social, historial de intentos suicidas, abuso constante de alcohol
y plan suicida con los medios para llevarlo a cabo (Véase cuadro número 1).
Cuadro número 1
FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO EN
PACIENTES CON DEPRESION MAYOR
• Ser mayor de 65 años
• Sexo masculino
• Soltero, divorciado, separado, o viudo (especialmente sin hijos)
• Desempleado
• Historia de admisión en alguna institución psiquiátrica
• Historia familiar o personal de uno o más intentos de suicidio
26

• Abuso de drogas o alcohol
• Evento muy estresante en la vida durante el pasado reciente
• Ataques de pánico o ansiedad severa
• Enfermedad física severa (especialmente de reciente inicio)
• Desesperanza o anhedonia severas
• Plan específico de suicidio ( especialmente con alta potencialidad letal)
• Acceso a armas de fuego o a otras armas letales
Fuente: Whooley and Simon, Gregory: Maging Depression in Medical out Patients, review
article, The New England Journal of Medicine, December 28, 2000.
La depresión persistente con sentimientos acentuados de autodevaluación y pesimismo,
está asociada con un incremento en el número de suicidios y en los intentos de suicidio.
Se estima que entre el 60% y el 80% de los suicidios están relacionados con la
depresión (Zung y col., 1973).
Actualmente se reconoce que los trastornos depresivos tienen una alta tasa de
recurrencia y que cada nuevo episodio conlleva nuevos riesgos de deterioro psicosocial
y de suicidio (Keller, 1988; Thase, 1990).
Adicciones
a) Dependencia del alcohol. La dependencia del alcohol a menudo coexiste con los
trastornos del estado de ánimo. Tanto los pacientes con un trastorno depresivo mayor
como los que sufren trastorno bipolar I es probable que cumplan los criterios del
trastorno relacionado con el consumo de alcohol. Los datos con que se cuenta, indican
que la dependencia del alcohol en las mujeres está más asociada a una depresión
coexistente que en el caso de los hombres. Por el contrario, los datos familiares y
genéticos referentes a los hombres que presentan un trastorno del ánimo además de un
trastorno por dependencia del alcohol señalan que es probable que sufran dos procesos
patológicos, genéticamente distintos.
b) Trastornos relacionados con el uso de otras sustancias. Los trastornos relacionados
con el uso de sustancias también se asocian con frecuencia a los trastornos del estado de
ánimo. En cualquier paciente el abuso de sustancias puede haber precipitado un
episodio de la enfermedad, o por el contrario, el consumo de estas sustancias puede
responder a los intentos del paciente de tratar su propia enfermedad. Los pacientes
maníacos raramente utilizan sedantes para reducir su euforia; los pacientes deprimidos a
27

menudo utilizan estimulantes, como la cocaína o las anfetaminas, para aliviar su
depresión.
28

Capítulo III
Epidemiología
La sociedad está empezando a reconocer a la depresión como un problema importante
de salud pública. Dos de las iniciativas que han llamado la atención hacia el problema
de la depresión y sugieren que debe ser considerada como un problema de alta
prioridad, son el Programa de Concientización, Reconocimiento y Tratamiento de la
Depresión en los Estados Unidos de Norteamérica, que cuenta con el apoyo del
Instituto Nacional de Salud Mental (Regier y col., 1988), y la Campaña de Combate a la
Depresión en Gran Bretaña (Paykel y Priest, 1992).
La depresión es un trastorno común, extenuante y con grandes posibilidades de
tratamiento (Weissman, 1987; Regier y col., 1988). El estudio de Área de Contagio
Epidemiológico (Epidemiological Catchment Area o ECA), sugiere que más de 10
millones de personas en Estados Unidos experimentan depresión seria o mayor (Myers
y col., 1984). Este estudio muestra una tasa de incidencia del 4.4%. Esta tasa es similar
a la de Puerto Rico (4.6%) pero considerablemente menor que la de Nueva Zelanda
(12.6%) y que la de Edmonton, Canadá (8.6%). Las tasas más bajas se registraron en
Korea (3.6%) y en Taiwán (1.1%). Sin embargo, parece que este tipo de encuestas
subestiman la prevalencia de la depresión mayor.
Recientemente, la Encuesta Nacional de Comorbilidad en Estados Unidos, utilizó los
criterios del DSM-III-R y una metodología más refinada para las entrevistas de
diagnóstico que la usada en el estudio de la ECA. Esta encuesta dio como resultado una
tasa de prevalencia del 17% para un episodio de depresión mayor.
La depresión afecta dos veces más a las mujeres que a los hombres. El riesgo de esta
enfermedad aumenta de 2 a 3 veces cuando existe una historia familiar de depresión
(Weissman, 1987). La edad de más alto riesgo es entre los 25 y los 44 años, la cual
coincide con la etapa de mayor productividad en el empleo, así como con los años de
maternidad.
En nuestro país, un estudio reciente (Caraveo y col., 1999) muestra los siguientes datos:
la prevalencia de los trastornos depresivos es de 12% en la población estudiada. El
índice de recurrencia fue del 59%, ya que estas personas reportaron más de un episodio
depresivo. La edad promedio en la que se inició este padecimiento se ubicó en la
segunda mitad de la tercera década de la vida y se evidenció que la proporción respecto
al género fue de dos mujeres por cada hombre afectado (Véase cuadro número 2).
29

En relación con la severidad de los episodios depresivos, los cuadros moderados
presentaron la mayor frecuencia con 48.1, los severos ocuparon el segundo lugar con
30.8, y finalmente los episodios de leve intensidad con 21.1 por cada 100 casos.
En cuanto a las discapacidades relacionadas con el trastorno, no se encontraron
diferencias significativas en cuanto al género, pero lo que puso en evidencia el estudio
fue que las mujeres buscan más ayuda que los hombres. En relación con la búsqueda de
ayuda de médicos y de personal profesionista del campo de la salud mental, se encontró
que solamente un poco más de una quinta parte de los afectados buscó este tipo de
ayuda, seguidos por sacerdotes, curanderos y médicos naturistas.
En el 86% de los afectados por un episodio depresivo se presentó algún síndrome
somático y esto propició que el paciente acudiera en búsqueda de ayuda médica, más no
con un psiquiatra.
Cuadro número 2
ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS SOBRE TRASTORNOS
DEPRESIVOS EN LAS AMERICAS
América del Norte
HOMBRES MUJERES
*México 5.2 10.0
**Canadá 5.9 11.4
**E. E. U. U. 12.7 21.3
Fuente:* Caraveo, J y col. Rev. Salud Mental. 22(2) 1999
**(CXX Reunión del Comité Ejecutivo de la OPS. Documento de trabajo CE 120, 1997)
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS, OMS, 1995
En este mismo estudio, se observó que el 16.7% de los sujetos que sufrían de episodios
depresivos buscaron ayuda con médicos no psiquiatras y el 13.3% lo hicieron con
especialistas de la salud mental (Caraveo y col., 1999).
En México, en el campo epidemiológico se han relacionado diferentes variables
socioeconómicas de pacientes con trastorno depresivo y los factores de riesgo, tales
como: diferencias de género, la relación con el consumo de alcohol y drogas, la
30

violencia intrafamiliar, la migración nacional e internacional y la influencia de la
familia.
Finalmente, de acuerdo con estudios realizados por Frenk y col., en 1998, los trastornos
depresivos ocuparon el lugar décimo tercero entre las principales causas de pérdida de
años de vida saludable (AVISA) en México (Véase cuadro número 3).
Cuadro núm. 3
Principales causas de pérdida de AVISA* en México
1998
Orden Causas %
1 Afecciones perinatal 7.7
2 Accidentes de vehículos de motor 6.3
(Choques y atropellamientos)
3 Diabetes mellitus 5.8
4 Homicidios y violencia 4.8
5 Cardiopatía isquémica 4.5
6 Infecciones respiratorias bajas 3.0
7 Enfermedad cerebrovascular 2.9
8 Cirrosis hepática 2.9
9 Desnutrición proteico-calórica 1.9
10 Enfermedades diarreicas 1.8
11 Demencias 1.7
12 Consumo de alcohol 1.6
13 Trastornos depresivos 1.6
14 Nefritis y nefrosis 1.5
15 Cardiopatía hipertensiva 1.2
Fuente: Frenk, J. y col., 1998
* Años de vida saludables
Según el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (septiembre, 2001), en uno de
sus reportes, señala que numerosos estudios epidemiológicos en México, han
establecido que la frecuencia de la depresión oscila entre 6 y 15% para la población en
general y en países industrializados ha sido reportada entre 6 y 12%. Un estudio
realizado en 1995 reporta una prevalencia de 7.9% para habitantes de la Ciudad de
México, cuyas edades oscilan entre los 18 y 65 años de edad. Las cifras de prevalencia
en México presentan un patrón más elevado de acuerdo al grupo etario evaluado, por
ejemplo, en niños en etapa escolar ha sido reportada hasta en un 36%, lo mismo sucede
con los ancianos, en quienes se presentan cifras similares. La mayoría de los estudios
transversales han establecido que existe una mayor prevalencia de depresión en mujeres
(alrededor de 10%) en comparación con los hombres (alrededor de 6%). La ocurrencia
de depresión ha sido reportada con una magnitud importante en el grupo de pacientes
31

con alguna enfermedad crónico-degenerativa como es la diabetes mellitus, en la que
resultan afectados alrededor del 40 al 70% de los pacientes. También ha sido observada
en pacientes seniles que son atendidos en centros hospitalarios de segundo y tercer
nivel, independientemente de su estado de salud. Se ha demostrado que algunas
enfermedades pudieran tener una comorbilidad mayor con la depresión y así lo
demuestra un estudio realizado en pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) en el que se encontró un porcentaje considerable de depresión.
32

Capítulo IV
Diagnóstico situacional
Acciones del Estado para la atención de la depresión
Infraestructura
El número de profesionales que se encuentran disponibles para la atención de trastornos
mentales no es suficiente para atender satisfactoriamente las necesidades de la
población. Esto es más evidente en las poblaciones alejadas de los centros urbanos en
los que se concentran los especialistas de la atención en salud mental: psiquiatras,
psicólogos, enfermeras y trabajadores sociales.
Existen un total de 2700 médicos psiquiatras en el país y, aproximadamente, menos de
la mitad están certificados; sólo se cuenta con dos psiquiatras por cada 100,000
habitantes. Hay .05 trabajadores sociales psiquiátricos y sólo .04 enfermeras
psiquiátricas por cada 100,000 habitantes.
Según datos del Registro Nacional de Infraestructura para la Salud (RENIS), existen
cerca de 12,000 unidades de consulta externa en el primer nivel de atención, sin
embargo, un número muy reducido cuentan con un servicio de salud mental.
El Distrito Federal concentra el 41% de los psiquiatras y psicólogos institucionales para
la población abierta; únicamente 7 estados tienen suficiencia de psiquiatras (uno por 10
mil). En Campeche, Chihuahua, Quintana Roo y Zacatecas, la carencia de psiquiatras es
casi absoluta. Otro aspecto a resaltar es que en las entidades federativas, estos
profesionistas se concentran en las ciudades de mayor tamaño y desarrollo. (González,
2001).
Los hospitales psiquiátricos dependientes de la Secretaría de Salud (SSA) son en total
29, distribuidos en 22 entidades federativas, concentrándose en el Distrito Federal y en
el Estado de México. Las instituciones de Seguridad Social cuentan con 4 hospitales,
existiendo 8 más de carácter privado.
Existe un Instituto Nacional de Psiquiatría y adicionalmente otros Institutos Nacionales
disponen de camas para la atención de estos enfermos. En 1999 el RENIS reporta un
total de casi 6,000 camas censables, lo que nos refleja un indicador de 0.6 por cada
10,000 habitantes, concentrándose en los Estados de México, Puebla, Hidalgo, Jalisco y
el Distrito Federal. La mitad de estas camas están saturadas, sin movimiento y
distribuidas de manera no equitativa. Es una realidad que los servicios se ubican en las
localidades de mayor desarrollo económico o en sitios alejados de las zonas urbanas.
33

Investigación
En México se han realizado diferentes estudios epidemiológicos y clínicos que abordan
el tema de la depresión. Para la realización de los estudios epidemiológicos fue
necesario validar instrumentos para establecer el diagnóstico de depresión. En 1981,
Campillo y col. validaron la Entrevista Psiquiátrica Estandarizada de Goldberg, con la
finalidad de adaptarla a la población mexicana. Otro instrumento utilizado fue el
Examen del Estado Actual (Present State Examination. PSE), validado en el medio
hospitalario por Caraveo y col. (1988).
La Cédula de Entrevista Diagnóstica (Diagnostic Interview Schedule DIS) es una
entrevista estructurada con base en el DSM-III, la cual se ha actualizado y modificado
de acuerdo con las versiones del DSM; este instrumento se diseñó en el Instituto de
Salud Mental de los Estados Unidos de Norteamérica y puede ser aplicado por personal
sin experiencia clínica pero con entrenamiento previo.
La Cédula Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI) es una entrevista altamente
estructurada, resultando de la combinación del DIS y del PSE y se basa en los criterios
diagnósticos del DSM-III-R y el CIE-10. Se ha validado en diferentes culturas todas
ellas con alta sensibilidad y especificidad. En México ha sido validada mostrando los
mismos resultados. (Robins, 1981; Wittchen, 1990; Caraveo, 1996)
El CIDI es uno de los instrumentos diagnósticos más utilizados en epidemiología
psiquiátrica debido a que proporciona datos sobre la prevalencia a lo largo de la vida y
en los últimos 12 meses previos al estudio de los diferentes trastornos psiquiátricos,
entre ellos la depresión. (Caraveo, 1998).
En 1988, Caraveo y col. realizaron la validación del Cuestionario General de Salud
(versión de 12 reactivos, CGS-12), utilizando al CIDI como criterio externo.
La Entrevista Semi-Estructurada para Adolescentes (ESA) es un instrumento que es útil
para identificar trastornos psiquiátricos en la adolescencia, mostrando coeficientes altos
para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor.
Los estudios clínicos se han enfocado principalmente hacia el tratamiento de los
trastornos depresivos, utilizando diferentes fármacos que demuestran su eficacia.
Existen trabajos que se han realizado en el Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de
la Fuente”, en donde se abordan los cambios en la química del cerebro de los pacientes
en diferentes estados de depresión, así como los relacionados con los cambios en las
34

imágenes cerebrales de Tomografía Axial Computarizada, Resonancia Magnética y
Tomografía por emisión de positrones.
Formación y capacitación de recursos humanos
La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México tiene a su
cargo la formación de médicos psiquiatras y desde 1951 se estableció un curso de
especialización de 2 años de duración. Desde entonces el curso ha sufrido
modificaciones y actualmente la duración de éste es de 4 años. A partir de 1952 se
iniciaron también los programas de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia y de
Psicoterapia Médica.
En la actualidad se ofrecen 99 plazas de primer ingreso para realizar la residencia
médica distribuyéndose de la siguiente manera (Véase cuadro número 4).
Cuadro número 4
DISTRIBUCIÓN DE PLAZAS DE RESIDENCIA EN
PSIQUIATRIA, SEGÚN TIPO DE INSTITUCIÓN
1999
INSTITUCION No. %
Secretaría de Salud 68 69.0
Instituto Mexicano del Seguro Social 6 6.0
Instituto de Seguridad Social para los
Trabajadores al Servicio del Estado
3 3.0
Hospital Español de México 2 2.0
Hospital San Juan de Dios de
Guadalajara
8 8.0
Clínica San Rafael 12 12.0
Total 99 100.0
Fuente: Dirección General de Enseñanza en Salud, SSA. 1999
Las plazas se distribuyen en diferentes estados de la República, de acuerdo con el
siguiente esquema (Véase cuadro número 5).
35

Cuadro número 5
DISTRIBUCIÓN DE PLAZAS DE
RESIDENCIA EN PSIQUIATRÍA POR
ESTADO DE LA REPÚBLICA
1999
ESTADO No. %
Distrito Federal 68 69
Guadalajara 14 14
Monterrey 4 4
Puebla 2 2
San Luis Potosí 2 2
Sonora 2 2
Villahermosa 4 4
Yucatán 3 3
Total
99 100.0
Fuente: Dirección General de Enseñanza en Salud, SSA. 1999
Como puede observarse la concentración de plazas para la formación de psiquiatras
repite el fenómeno de la distribución de recursos, ya que se concentran principalmente
en los estados de mayor desarrollo.
Otros profesionistas que apoyan la atención en el campo de la salud mental son las
enfermeras psiquiátricas, los trabajadores sociales psiquiátricos y los psicólogos. De las
enfermeras psiquiátricas se han formado un total de 987, trabajadores sociales
psiquiátricos 400 y del curso de psicología clínica institucional que se imparte en el
Instituto Nacional de Psiquiatría aproximadamente 424.
Se desconoce el número de psicólogos que se encuentran laborando en las instituciones
de salud y que están en contacto con los pacientes, por lo que sólo se hace referencia al
total de psicólogos clínicos que se han formado exclusivamente para atender a la
población con algún trastorno y que acude a la consulta institucional.
Las acciones para la formación de recursos especializados son insuficientes y las
proyecciones al futuro son inciertas, ya que no se estará en posibilidad de cubrir con el
mínimo de psiquiatras, psicólogos, enfermeras y trabajadores sociales que se requieren
para cumplir con las necesidades de atención de la población.
36

De la maestría en psiquiatría que se imparte en el Instituto Nacional de Psiquiatría, han
egresado 50 psiquiatras, de los cuales por lo menos la mitad, ha obtenido el grado de
maestro. Actualmente 2 alumnas han accedido a los estudios de doctorado.
Las iniciativas destinadas a la capacitación de los médicos de primer nivel en el
tratamiento y la prevención de los trastornos depresivos pueden disminuir la tasa de
hospitalizaciones y suicidios, por ello un programa a nivel nacional como el establecido
en otros países y el que se efectúa de manera exclusiva en un centro de salud en nuestro
país desde hace 5 años, ha favorecido la capacitación de los médicos generales así como
del personal de salud en general, lo que permite una atención integral de los pacientes.
Existe una demanda cada vez más creciente en los cursos de Educación Continua que
se imparten en el Instituto Nacional de Psiquiatría “Dr. Ramón de la Fuente Muñiz” y
en otras instituciones de salud y educativas, tanto para psiquiatras como para personal
de salud, incluidos los médicos generales y familiares, así como los maestros. Sin
embargo, sólo se alcanza a cubrir a los profesionistas que se encuentran en el Distrito
Federal y de algunos estados de la República aledaños a éste.
Los psiquiatras después de terminar la especialidad tienen posibilidades de continuar su
formación, ya sea a través de cursos de Educación Continua, o a través de seleccionar
algún programa de postgrado para perfeccionarse en el área clínica o quienes están
interesados pueden continuar con estudios de maestría y doctorado.
Uno de los problemas que se encuentran para la actualización del personal es la falta de
disposición de las instituciones donde prestan sus servicios.
Actualmente, en el Instituto Nacional de Psiquiatría “Dr. Ramón de la Fuente”, se está
trabajando una intervención para las mujeres con síntomas de depresión, en el primer
nivel, cuyo objetivo es el evaluar la intervención psicoeducativa para reducir los
síntomas de dicho padecimiento, la cual se pretende que sea sencilla de replicar, breve y
de bajo costo, además estará destinada a la prevención-intervención temprana. La
población objetivo son las mujeres de 20 a 45 años que presenten síntomas depresivos,
pero que no produzcan incapacidad seria, sin ideación suicida o intento de suicidio,
entre otras características. Se pretende capacitar a psicólogos, trabajadores sociales y
enfermeras psiquiátricas, quienes serán los que manejen esta intervención en las
diferentes instituciones de salud.
37

Promoción y prevención
En México, existe un antecedente de la implantación de un modelo de atención primaria
para la salud mental en un centro de salud de primer nivel de atención, inspirado en los
preceptos del modelo de atención primaria formulado y propuesto por la Organización
Mundial de la Salud en la Conferencia de Alma-Ata en 1978, favorece la capacitación
de los médicos generales así como del personal de salud en general lo que permitirá una
atención integral de los pacientes que sufren de esta enfermedad y coadyuvará al mejor
entendimiento de la misma por parte de la población general, así como de los pacientes
y de sus familiares.
Los resultados de un año de trabajo (Vargas y col., 1997) mostraron que de 33,624
consultas médicas generales, 5,793 (17%) estuvieron relacionadas con problemas de
salud mental. De estas últimas, en el 37% se diagnosticaron reacciones de adaptación
(incluidas todas las reacciones depresivas ante padecimientos crónicos y a crisis por
eventos de la vida).
La atención del enfermo mental es una labor que se debe agregar a los servicios del
primer nivel de atención médica. Generalmente, los síntomas de la enfermedad
depresiva no son bien reconocidos en el primer nivel de atención, tanto por el médico
como por el paciente. Si no se trata adecuadamente a los pacientes con enfermedad
depresiva, esto puede llevar al enfermo a una discapacidad grave, a su muerte por
suicidio, al aumento de los costos del cuidado de la salud y al sufrimiento del paciente y
de su familia.
Por lo tanto, los servicios primarios de salud en atención psiquiátrica que requiere la
población no asegurada, tendrán que ser provistos en forma ambulatoria por personal
previamente preparado, bajo la supervisión de los profesionales que trabajan en los
niveles más complejos de atención.
Cuando no se cuenta con personal especializado, el médico general en las unidades de
atención primaria orienta al paciente y a su familia, refiriéndolo, en el mejor de los
casos, a instituciones especializadas con la consecuente pérdida de tiempo y de recursos
materiales, así como con el inevitable riesgo de que el paciente no asista a la unidad
médica especializada a la que ha sido referido.
Detección
El Instituto Nacional de Psiquiatría, como parte del Programa Específico de Depresión,
ha elaborado materiales para iniciar una campaña de información y orientación acerca
38

de los factores de riesgo, manifestaciones clínicas, tratamiento y centros de ayuda para
la atención de la depresión; diseñó un tríptico y un cartel para esta campaña. Además,
elaboró una página Web sobre el tema “¿Qué es la depresión?”; otra de las acciones en
materia de detección es la capacitación que se ha brindado a alumnas del curso de
enfermería, de dicho instituto, para que den pláticas sobre este padecimiento, todas estas
actividades están dirigidas a la población en general. Como parte de este mismo
programa, se ha capacitado a los médicos generales, para lo cual se elaboró un manual
específico, para la detección oportuna y el tratamiento adecuado de los pacientes con
enfermedad depresiva y se está trabajando en un programa piloto en el Centro de Salud
“José Castro Villagrana” y se pretende abarcar otros espacios en la ciudad de México.
También, se está llevando al cabo un programa sobre prevención del suicidio en el
Estado de Tabasco.
Diagnóstico
La depresión puede ser un trastorno difícil y confuso de diagnosticar por varias razones
(Rush, 1990). El estigma que existe sobre las enfermedades psiquiátricas puede hacer
que los pacientes no admitan la posibilidad de sufrir depresión y traten de esconder los
síntomas a sus familias, patrones y médicos. Más de la mitad de los pacientes
deprimidos presentan padecimientos somáticos, tales como dolor de espalda, dolor de
cabeza y afecciones gastrointestinales, por lo que los individuos pueden quejarse de
estos síntomas y minimizar o esconder los componentes afectivos de la depresión,
recibiendo exclusivamente tratamientos sintomáticos.
Las personas con desórdenes depresivos, generalmente buscan ayuda de su médico de
cuidado primario para tratarse de diversos síntomas, los cuales rara vez incluyen
“depresión”. El desorden casi siempre se presenta de manera oculta, con fatiga crónica,
dolor o quejas somáticas no específicas. El estado depresivo puede ser evidente o puede
manifestarse como indiferencia, flojera, incomodidad, “nervios”, agitación o
irritabilidad. Es por esto último que se requiere un conocimiento adecuado, ya que
muchos síntomas presentes pueden ser depresivos y no de una afección de otro tipo.
Los médicos de primer nivel juegan un papel muy importante en el diagnóstico y
tratamiento de los trastornos depresivos y, consecuentemente, en la prevención del
suicidio. La incorporación de personal capacitado en materia de salud mental en las
unidades de atención primaria, permite incrementar la capacidad resolutiva de atención
39

en las mismas al ofrecer una atención más rápida y oportuna; disminuye
considerablemente la referencia de pacientes a instituciones especializadas con la
consecuente disminución del gasto en salud y, asimismo, permite a los médicos
familiares y generales tener un mayor conocimiento de la patología mental y de su
tratamiento eficaz.
Aunque la depresión tiene grandes posibilidades de tratamiento, no siempre es
diagnosticada, lo que obstaculiza los esfuerzos para manejar las consecuencias
económicas, sociales y de salud que tiene la depresión. Por ejemplo, los individuos
deprimidos que no han sido diagnosticados pueden representar un costo mayor para la
empresa o lugar de trabajo por causa de la depresión que por otras enfermedades
mayores (Greenberg y col., 1993 b).
En Estados Unidos se ha estimado que el costo de la depresión para la empresa o lugar
de trabajo, a causa de un exceso de ausentismo e incapacidad durante el trabajo, es de
24 mil millones de dólares cada año.
Se ha estimado que aproximadamente la mitad de los individuos que sufren depresión
no buscan tratamiento (Regier y col., 1988) y que la depresión no se diagnostica en el
50% de los pacientes que sí buscan ayuda (Goldberg y Huxley, 1980; Freeling y col.,
1985). Existen numerosos estudios que documentan la falta de reconocimiento de la
depresión por parte de los médicos generales y de los de primer nivel (Véase gráfica
número 5).
LA DEPRESION EN LA ATENCION PRIM ARIA
Reconocida
48%
No reconocida
52%
Gráfica número 5
Fuente: Programa Educativo W PA-PTD sobre Trastornos Depresivos
40

Tratamiento
La depresión responde adecuadamente al tratamiento con fármacos antidepresivos, sin
embargo, los médicos generales u otros profesionistas, frecuentemente prescriben dosis
subterapéuticas o esquemas con una duración insuficiente del tratamiento. Los
medicamentos disponibles en el cuadro básico del en el Sector Salud, para el
tratamiento de la depresión. son: la imipramina y el carbonato de litio, el primero se
prescribe para la depresión mayor y el segundo para el trastorno bipolar.
Cuando los antidepresivos se utilizan adecuadamente, producen una mejoría
significativa en el 65-80% de los pacientes deprimidos y han probado ser efectivos en la
profilaxis del trastorno emocional recurrente. Un reciente estudio realizado en México,
muestra que los médicos generales prescriben junto con los médicos internistas el
43.8% del total de antidepresivos que se prescribieron durante el año 2,000. Otro
aspecto importante es que al comparar la prescripción de estos antidepresivos entre el
año 1999 y el 2000, los psiquiatras disminuyeron la prescripción en un 2%, mientras
que los médicos generales aumentaron en un 14% y los médicos internistas en un 9%,
respectivamente para cada año (Véanse gráfica número 6 y cuadro número 6).
Programa para la Atención de la Depresión
Prescripción de Antidepresivos
2000
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
Psiquiatras
Médicos Generales
Neurólogos
Internistas
Cardiólogos
Ginecólogos
Geriatras
Gráfica número 6. 5
Fuente: Close-Up, 2000
41

Cuadro número 6
Programa para la Atención de la Depresión
Prescripción de antidepresivos
1999-2000
+ 14%+ 9%- 2%+ ó -
12,3705,27013,5972000
10,8354,82613,8391999
Médicos
Generales
Médicos
Internistas
Psiquiatrasaño
Fuente: Close-Up, 2000
Terapia electroconvulsivante
Una terapia física que representa la alternativa a los tratamientos farmacológicos es la
terapia electroconvulsivante (TEC). Suele utilizarse cuando el paciente no responde o
no tolera el tratamiento farmacológico o cuando el cuadro clínico es tan grave que se
necesita la rápida mejoría que proporciona la TEC. Aunque la utilización de este recurso
terapéutico a menudo se limita a estas tres situaciones, es un tratamiento efectivo que
puede considerarse como el tratamiento de elección en algunos pacientes como, por
ejemplo, ancianos deprimidos y mujeres embarazadas.
Psicoterapia
Aunque la mayoría de los estudios indican -y la mayoría de los especialistas e
investigadores así lo creen- que la combinación de psicoterapia y farmacoterapia
constituye el tratamiento más efectivo para el trastorno depresivo mayor, algunos datos
sugieren una visión diferente: tanto la farmacoterapia como la psicoterapia son eficaces
por separado, al menos en los pacientes con episodios depresivos leves.
Se han estudiado tres tipos de terapia de corta duración (cognoscitiva, interpersonal y
conductual) para valorar su eficacia en el trastorno depresivo mayor. Lo que diferencia a
las tres modalidades de psicoterapia breve del enfoque de orientación psicoanalítica es
el papel activo y directivo del terapeuta, los objetivos claramente identificables y la
duración determinada.
42

La investigación sobre las teorías psicodinámicas de la depresión es menor que en otras
formas de psicoterapia, pero la evidencia acumulada en cuanto a la eficacia de la terapia
dinámica resulta alentadora.
Normatividad y legislación
Según el mensaje del Dr. George Alleyne, Director de la Organización Panamericana de
la Salud (OPM), en el Día Mundial de la Salud, señala que en “años recientes, se han
logrado adelantos considerables en la comprensión y tratamiento de los problemas de
salud mental”. En muchos países del mundo se han establecido reformas en el manejo
de los pacientes psiquiátricos, mostrando que los servicios comunitarios son recursos
para el tratamiento de los pacientes psiquiátricos, por lo que los hospitales psiquiátricos
tradicionales han disminuido y con ello las estancias largas.
“La Organización Panamericana de la Salud ha establecido diversas estrategias y
lineamientos para la atención de los pacientes psiquiátricos. La Declaración más
reciente, firmada en Caracas en 1999, marcó la pauta para una iniciativa llamada
Reestructuración de los Servicios de Salud Mental, que plantea algunas mejoras en la
atención de la salud mental. En 1977, los Ministros de la Salud de las Américas se
comprometieron con la promoción de la salud mental y la lucha contra los trastornos
mentales” (Alleyne, G., 2001).
En nuestro país se creó la Norma Oficial (NOM-025) en la que se establecen los
lineamientos para la prestación de los servicios en los hospitales psiquiátricos, los
cuales han sido descritos en el Programa de Acción de Salud Mental (PASM). Estos
lineamientos garantizan que el servicio que se brinda en los hospitales sea de calidad
(técnica y humana), además de que garantiza el respeto a los derechos humanos de los
pacientes y de sus familiares o tutores.
43

SEGUNDA PARTE
Plan de Acción
El Plan de Acción del Programa Específico de Depresión 2001-2006 establece la
congruencia entre el diagnóstico epidemiológico y situacional descritos en la primera
parte de este documento y los retos que se enfrentan en el tratamiento de la enfermedad
depresiva. En cada uno de los Programas Específicos, existen variaciones en Plan de
Acción, debido a que cada Programa cuenta con una identidad propia, la cual ha sido
establecida por el Comité Consultivo Académico y un abordaje específico para cada uno
de los trastornos mentales.
44

Capítulo V
Los retos
La atención a la depresión, como parte de los esfuerzos de nuestro gobierno para
propiciar el bienestar de la población y su participación activa en los procesos de la vida
nacional, constituye un reto que requiere ser replanteado a partir de las nuevas
condiciones del país. Pese a que en los últimos 40 años se han logrado grandes avances
para reducir la mortalidad y la prevalencia de ciertas patologías, no ha sucedido lo
mismo con los trastornos mentales, especialmente con la enfermedad depresiva, cuya
incidencia ha aumentado y de acuerdo a las proyecciones, para el año 2020, se prevé
que la depresión mayor ascienda hasta el segundo lugar, después de la enfermedad
isquémica del corazón. Es por ello que el Estado Mexicano se ha planteado tener un
enfoque más amplio e integral que rebase los aspectos técnicos de la enfermedad y que
además agregue nuevas dimensiones a la prevención y atención de la depresión; por esta
razón en este Programa Específico de Depresión se aborda este trastorno no solamente
desde su perspectiva clínica sino también desde su perspectiva social e impacto
económico, a fin de integrar una estrategia de Estado que aborde el problema desde su
verdadera dimensión.
El Programa Específico de Depresión toma como base la misión propuesta por el
Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC), a través del Órgano
Desconcentrado de los Servicios de Salud Mental (SERSAME) y en congruencia con
los planteamientos del Plan Nacional de Desarrollo, del Programa Nacional de Salud y
el Programa de Acción en Salud Mental 2001-2006, que es:
“Promover y proteger la salud de los mexicanos, mediante la definición y conducción de
la política nacional en materia de formación y desarrollo de recursos humanos,
investigación, prevención y tratamiento, para la atención de los problemas de salud
mental y el control de las adicciones, a fin de mejorar la calidad de vida individual,
familiar y social”
En México, como en otros países de Latinoamérica, los problemas de depresión se
vinculan de manera importante con problemas genéticos, sociales, a la desinformación
en cuanto a los padecimientos mentales y a la inequidad en el acceso a los servicios de
salud. Además de la situación en desventaja de los grupos vulnerables, la población en
su conjunto carece de información suficiente y oportuna para prevenir y atender
45

adecuadamente al paciente deprimido, además de que en nuestra cultura, como sucede
en muchas otras, se percibe a la enfermedad depresiva como un estigma adicional para
el paciente.
Los retos del Programa Específico de Depresión se han diseñado de manera coordinada
y congruente con los del Programa de Acción en Salud Mental 2001-2006, en donde la
equidad, la calidad y la protección financiera son los parámetros que guiarán todas las
acciones que se proponen.
Retos de equidad
Actualmente se considera a la depresión como una de las enfermedades más
discapacitantes. Está presente en una de cada diez personas que acuden a servicios de
atención primaria y generalmente no es identificada y mucho menos atendida con
oportunidad. En México se estima una prevalencia de 12 a 20% entre la población
adulta de 18 a 65 años.
Para la atención de los trastornos depresivos el número de profesionales es insuficiente,
lo que se hace más evidente en las poblaciones alejadas de los centros urbanos en los
que se concentran los especialistas de la salud mental, como son: psiquiatras,
psicólogos, trabajadores sociales y enfermeras. Por lo tanto, los servicios primarios de
salud para la atención psiquiátrica que requiere la población asegurada y no asegurada,
deberán contar con personal previamente capacitado, bajo la supervisión de
especialistas.
El reto de equidad estará entonces dirigido a lograr un cambio en la atención de la
depresión, en donde se abatan las desigualdades sociales y regionales, a partir de la
atención a grupos de riesgo, la equidad en los servicios y la corresponsabilidad entre el
gobierno y la ciudadanía.
Retos de calidad
La detección y la atención de la depresión debe ser manejada por el médico de primer
nivel de atención, por lo que se requiere que se le capacite en forma continua en
detección y manejo del problema; así como el conocimiento sobre los pacientes
refractarios y con riesgo suicida que requieren del manejo del especialista. La
incorporación de personal capacitado en materia de salud mental, en las unidades de
atención primaria, permitiría incrementar la capacidad resolutiva de atención en las
mismas unidades al ofrecer una atención más rápida y oportuna.
46

La depresión es un trastorno que requiere que médicos generales y familiares conozcan
los métodos para el reconocimiento de los síntomas que se presentan y con ello elaborar
un diagnóstico apropiado. Por lo tanto, es necesario llevar al cabo acciones preventivas,
así como establecer estrategias para el diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno.
Debido a que los médicos de primer contacto son aquellos que pueden identificar a los
pacientes con enfermedad depresiva, es a ellos a los que se deben enfocar las acciones
de capacitación y actualización para que conozcan los principales síntomas, las fases de
la enfermedad y el tratamiento más eficaz; deben reconocer también los criterios para
canalizar a los pacientes al segundo y tercer nivel de atención. Adicionalmente, es
conveniente establecer acciones de orientación y de educación para la salud para
mejorar los conocimientos de la población en general en materia de salud mental, ya
que en ocasiones estos padecimientos no son diagnosticados a tiempo por el
desconocimiento y estigma que existen hacia esta enfermedad.
Los criterios en materia de calidad técnica buscan alcanzar un desempeño que mejore
las condiciones de salud de los pacientes con depresión, promoviendo el desarrollo y
aplicación de lineamientos de calidad en los procedimientos y normas para la atención
de la depresión, la educación y la capacitación del personal, así como la dotación de
instrumentos e infraestructura que garanticen un nivel homogéneo en la calidad de los
servicios. El énfasis y la orientación de los criterios de calidad serán hacia la creación y
consolidación de la atención en regiones del país y en los grupos socioeconómicos que
no cuenten con la atención necesaria. Esto garantizará un trato eficiente a los pacientes
y con ello la disminución de la carga social de la depresión. Una de las líneas de acción
prioritarias dentro de este reto de calidad es la detección temprana y el tratamiento
oportuno para evitar la cronicidad del padecimiento, las recaídas y prevención de otros
riesgos como el suicidio.
Por otra parte, se deben desarrollar investigaciones que permitan conocer, con mayor
precisión la prevalencia de la enfermedad depresiva entre la población en general y
entre los diferentes grupos de riesgo, así como establecer las bases biológicas que
permitan predecir las características de los pacientes susceptibles de padecer la
enfermedad depresiva. Otro elemento necesario es el establecimiento de un sistema de
vigilancia epidemiológica con la finalidad de reportar los casos que se presenten y tener
controlada a la población afectada por este padecimiento.
En materia de formación de recursos humanos es deseable que se diseñen iniciativas
para que las escuelas y facultades refuercen sus programas de enseñanza en materia de
47

salud mental con la finalidad de que los alumnos conozcan las principales enfermedades
psiquiátricas, sus criterios diagnósticos, de acuerdo a las principales clasificaciones
internacionales; además es necesario reforzar en los alumnos el espíritu de servicio, la
relación médico paciente. Por supuesto que la formación de recursos humanos requiere
que las instituciones de salud cambien su filosofía, de tal manera que se fomente esta
actitud de servicio y de calidez hacia el paciente.
En cuanto a la comunicación, es necesario realizar una Campaña Nacional para la
Depresión que estará acompañada de un programa de promoción para informar a toda la
población acerca de la enfermedad y de los lugares en dónde se puede atender.
Retos de protección financiera
El reto de protección financiera es, quizás, el más difícil de abordar, pues implica mover
fuerzas que en muchos casos están fuera del ámbito y control del mismo sector salud;
sin embargo, si el propósito a alcanzar es el bienestar de los mexicanos, este reto debe
ser enfrentado de manera enérgica y con la participación de la sociedad.
Actualmente se cuenta con una amplia gama de medicamentos que soluciona el 80% de
los episodios depresivos, sin embargo, el costo actual de los fármacos antidepresivos no
es accesible para la población, especialmente para aquélla que no cuenta con los
beneficios de la seguridad social.
Así, el reto de la protección financiera para la depresión es el que toda la población que
padezca este trastorno tenga garantizado su tratamiento. En este sentido será necesario
revisar los procedimientos y costos de los tratamientos para la depresión, así como
definir criterios para hacer más eficiente y rentable la gestión en salud. Asimismo, se
deberán evaluar opciones de ampliación de cobertura con sistemas de prepago para la
atención de estos problemas.
48

Capítulo VI
Objetivos
Objetivo general
Establecer un modelo para la atención médica de los pacientes con enfermedad
depresiva en el primer y segundo nivel de atención.
Objetivos específicos
Equidad
Impulsar el establecimiento de módulos de salud mental que atiendan a la
enfermedad depresiva en los centros de salud.
Dar orientación a la población general acerca de la enfermedad depresiva.
Calidad
Facilitar la detección oportuna de los casos con enfermedad depresiva.
Desarrollar modelos de intervención para la atención del paciente deprimido en
el primer nivel de atención médica.
Desarrollar un proyecto para la vigilancia epidemiológica de la enfermedad
depresiva.
Establecer un sistema de referencia y contrarreferencia para pacientes con
enfermedad depresiva.
Fomentar la participación de agrupaciones para el apoyo al tratamiento de la
Favorecer la investigación biopsicosocial de la enfermedad depresiva.
Capacitar al personal de salud para que brinde un tratamiento adecuado con
calidad y calidez.
Protección financiera
Buscar nuevas estrategias de financiamiento para el tratamiento, a través de
organizaciones públicas y privadas.
49

Capítulo VII
Estrategias, líneas de acción, acciones específicas, metodología y metas
Estrategia
1. Educación para la salud dirigida a la población en general, maestros, pacientes
y familiares
El establecer una campaña de información y orientación entre la población general,
maestros, pacientes y familiares redundará en el mayor conocimiento de los factores
de riesgo, manifestaciones clínicas, tratamiento y centros de ayuda para la atención
de la enfermedad depresiva.
1.1. Línea de acción
Desarrollar actividades de educación para la salud, a fin de brindar conocimientos
básicos sobre la enfermedad depresiva que permitan la detección y tratamiento
oportuno.
Acciones específicas
1.1.1. Desarrollar una Campaña Nacional de Información y orientación a la
población en general sobre la depresión.
1.1.2. Diseñar anuncios en radio, televisión, mensajes en carteles y entrega de
folletos relacionados con los principales síntomas que presenta el paciente con
1.1.3. Elaborar y difundir material de divulgación sobre la depresión dirigido a la
población en riesgo.
1.1.4. Diseñar y entregar de material educativo sobre la depresión para maestros de
escuela de educación primaria, secundaria y educación media superior.
1.1.5. Sensibilizar a la población que asiste a los centros de salud de primer nivel de
atención, así como al personal de salud de los hospitales generales y unidades de
segundo nivel de atención.
1.1.6. Desarrollar pláticas psicoeducativas para pacientes con enfermedad
depresiva y sus familiares.
50

Metodología
• Se diseñarán anuncios informativos para radio, televisión y carteles, para lanzar la
Campaña Nacional de Información y Orientación para el Programa Específico de
Depresión.
• En una segunda etapa, se diseñará material específico por grupo de riesgo: niños en
edad escolar, adolescentes, adultos (mujeres y hombres) y ancianos. A los maestros
se les entregarán folletos informativos para que se inicie la detección oportuna de
los casos en edad escolar.
• Para la sensibilización a la población se diseñarán carteles y folletos, para entregarse
en todas las instituciones de salud de primer y segundo nivel de atención, ya sea
públicas o privadas.
• Se diseñará una página Web por Internet a la cual la población podrá tener acceso.
La finalidad es orientar e informar a la población y resolver dudas y en su caso, se
anotarán las direcciones y números telefónicos en caso de que requieran atención.
• Establecer un programa permanente en las salas de espera de unidades en donde se
implante este programa específico de atención, impartiendo también sesiones
psicoeducativas para los pacientes con enfermedad depresiva y sus familiares.
Metas
A corto plazo (1 año):
• Diseño y ejecución de una campaña nacional de información y orientación para la
lucha en contra de la enfermedad depresiva.
A mediano plazo (3 años):
• Implantar un programa de orientación permanente para maestros de escuelas
primarias, secundarias y nivel medio superior y técnico para la detección de casos de
niños y adolescentes que presenten manifestaciones de enfermedad depresiva.
• Implantar un programa de sensibilización para el personal de salud de las unidades
médicas de segundo nivel, para la detección de pacientes con enfermedades médicas
asociadas a la enfermedad depresiva.
51

A largo plazo (6 años):
• Implantar un programa psico-educativo para pacientes y familiares en cada uno de
los módulos de salud mental.
Estrategia
2. Capacitación para el personal ubicado en el primer nivel de atención
El ofrecer a los médicos y a otros profesionistas que se encuentran en el primer nivel
de atención capacitación continua para la detección y tratamiento de los pacientes con
enfermedad depresiva, ayudará a una mejor calidad de vida a lo largo de las diferentes
etapas del ciclo vital.
Fortalecimiento de la capacidad resolutiva en el primer nivel de atención para la
detección y tratamiento oportuno de la depresión.
2.1.1. Diseño de cursos presenciales de capacitación para los médicos generales y
familiares que se encuentran trabajando en el primer nivel de atención, en las unidades
médicas.
2.1.2. Desarrollo de cursos de capacitación a los médicos generales, familiares y
personal del equipo de salud.
2.1.3. Diseño de cursos a distancia para médicos generales y familiares que se
encuentren en el interior de la república.
2.1.4. Establecimiento de los requerimientos mínimos para la recepción de cursos a
distancia.
2.1.5. Evaluación a los participantes de los cursos tanto presenciales como a distancia.
2.1.6. Establecimiento de los mecanismos necesarios para otorgar el reconocimiento de
una institución de educación superior a los alumnos que participen y aprueben los
contenidos de los cursos.
2.1.7. Diseño de cursos de actualización para médicos de segundo nivel de atención.
52

2.1.8. Desarrollo de un programa de actualización a través de un sistema de video
conferencias, para los médicos del segundo nivel de atención que radiquen en el
interior de la república.
Metodología
• Se diseñarán los cursos de acuerdo con los objetivos cognoscitivos que abarquen
los siguientes contenidos temáticos:
- Uso y aplicación de instrumentos diagnósticos y técnicas de entrevista
psiquiátrica.
- Criterios para el diagnóstico.
- Manejo farmacológico de la enfermedad depresiva.
- Tratamientos alternativos para la atención del paciente.
- Participación del equipo de salud y de la familia para el tratamiento del paciente
deprimido.
• Asimismo, se establecerán las habilidades y destrezas que se requieren para que el
personal de salud que participe en el programa obtenga las técnicas que se requieren
para la elaboración de una entrevista psiquiátrica y para propiciar una relación
médico-paciente de alta calidad.
• Los cursos de capacitación se impartirán a través de clases presenciales, utilizando
además, los medios electrónicos (sistema de video conferencia, red e-salud, correo
electrónico, página Web, base de datos, documentos en formato FTP, etc.), para los
profesionistas que se encuentran en el interior de la república.
• Se diseñarán cursos específicos para el tratamiento de los pacientes con enfermedad
depresiva, de acuerdo a la etapa de vida en que se encuentren, así como también
para los pacientes que presenten condiciones depresivas en comorbilidad con otro
tipo de padecimientos médicos en general.
Metas
• El programa se impartirá a todos los médicos que se encuentran en el primer
nivel de atención (médicos generales, familiares, internistas, etc.) de todas las
instituciones del sector salud en el Distrito Federal.
53

• Extender el programa de capacitación continua a todos los médicos que se
encuentran en el primer nivel de atención de las instituciones del sector salud del
interior de la república.
• Impartir un programa de actualización para los médicos del segundo nivel de
atención a través de un sistema de video conferencias.
Estrategia
3. Esquemas de atención médica para el manejo y tratamiento del paciente con
El desarrollar modelos de intervención para la atención integral del enfermo deprimido en
el primer nivel de atención favorecerá la elaboración del diagnóstico y tratamiento
oportuno.
Diseño de modelos de intervención integral, que comprendan el adecuado tratamiento
farmacológico y de apoyo psicológico para los pacientes con enfermedad depresiva.
3.1.1. Sensibilización al equipo de salud del primer nivel para la atención adecuada del
enfermo deprimido de manera integral.
3.1.2. Establecimiento del uso de entrevistas semiestructuradas, criterios clínicos e
instrumentos de severidad como elementos auxiliares para el diagnóstico.
3.1.3. Capacitación al equipo de salud mental para el uso de tablas de algoritmos y
árboles de decisiones diagnósticos como guías para el establecimiento del
cuadro clínico.
3.1.4. Capacitación para la toma de decisión y selección de los procedimientos
terapéuticos indicados en cada caso particular.
3.1.5. Promoción para el desarrollo de una adecuada relación médico-paciente.
54

3.1.6. Conocimiento de las indicaciones de tratamiento farmacológico, formas de
administración de los medicamentos, mecanismos básicos de acción, diferencias
entre los subtipos de fármacos, efectos terapéuticos y efectos colaterales.
3.1.7. Identificación de las distintas fases y su duración que conforman el tratamiento
antidepresivo.
3.1.8. Establecimiento de los lineamientos generales del seguimiento dentro del
manejo terapéutico de la depresión.
3.1.9. Identificación de las complicaciones, situaciones riesgosas e indicaciones para
remitir casos a los especialistas.
Metodología
• Se instalará un equipo de salud con el personal existente, en las unidades de
atención médica del primer nivel, proponiendo que esté constituido por un
médico general o familiar, un psicólogo, una enfermera y un trabajador social.
• Después de los cursos de capacitación se diseñarán estrategias para la
intervención del equipo en las siguientes situaciones:
• Desarrollo de habilidades para llevar al cabo una entrevista clínica para la
identificación, diagnóstico y clasificación del enfermo deprimido.
• Elaboración de cuadros de algoritmos y árboles de decisiones que permitan
identificar el cuadro clínico, estadio, severidad y presencia de complicaciones
del tratamiento.
• Definir un cuadro farmacológico básico que incluya las principales alternativas
de medicamentos para el tratamiento de la depresión.
• Conocer sus indicaciones, rangos de dosificación, manejo de efectos colaterales,
costo de los tratamientos y su duración a lo largo de las distintas fases del
padecimiento.
• Conocer y aplicar los términos de respuesta, remisión, recaída y recurrencia de
los episodios depresivos.
• Alentar el seguimiento de tratamiento con procedimientos que faciliten la
adherencia terapéutica del paciente.
• Involucrar a la familia en el conocimiento de la enfermedad y en el apoyo y la
vigilancia que puedan proporcionarle al enfermo.
55

• Efectuar sesiones psico-educativas en salas de espera, para los pacientes y
familiares con el objeto de que apoyen en el tratamiento de los pacientes con
Metas
• Desarrollar un programa piloto en cuatro centros de primer nivel de atención
para población abierta (ubicación: zona norte, zona sur, zona oriente y zona
poniente del Distrito Federal).
• Extender el programa de atención médica para la salud mental a los otros centros
de primer nivel de atención del Distrito Federal.
• Implantar módulos de salud mental en cada una de las unidades de primer nivel
de atención de todas las instituciones del sector salud.
Estrategia
4. Atención a la prevención del suicidio
Atención a la prevención del suicidio
Se hace necesario atender el problema del suicidio en México debido a que en los últimos años
el índice de éstos ha aumentado de manera considerable y un porcentaje importante está
relacionado con la enfermedad depresiva, desarrollando modelos de prevención e intervención
en el enfermo deprimido que curse con riesgo de suicidio.
Desarrollo de mecanismos de detección y prevención del paciente deprimido que curse
con ideación suicida.
4.1.1. Elaboración de campañas informativas y de orientación a través de medios de
comunicación.
56

4.1.2. Instalación de módulos de orientación en las unidades de atención médica del
primero y segundo nivel de atención.
4.1.3. Capacitación a los médicos del primer nivel en el desarrollo de habilidades
clínicas para abordar los aspectos relacionados con el suicidio, durante la
evaluación de los pacientes deprimidos.
4.1.4. Aplicación de un cuestionario de tamizaje a los pacientes deprimidos para
detectar pacientes con potencial suicida.
4.1.5. Apoyo a centros pilotos de atención de urgencias con personal especializado
para la recepción de pacientes con riesgo suicida (centros de atención durante las
24 horas, líneas telefónicas de ayuda y orientación, etc.).
4.1.6. Establecimiento de un mecanismo de canalización a centros especializados de
atención de pacientes con riesgo suicida o a instituciones psiquiátricas.
Metodología
• Se sugiere que se inicie con un programa de información a la población general,
en donde se mencionen aspectos de riesgo para detectar al paciente con riesgo
suicida: Este programa debe contener los siguientes elementos:
• Módulos de orientación y atención a personas que tengan pensamientos e
impulsos que sugieren autodestrucción.
• Módulos de orientación vía telefónica para personas que se encuentren en una
crisis emocional y necesitan ser escuchados y orientados para recibir atención
médica especializada.
• Atención a pacientes en el primer nivel de atención con potencial de riesgo.
• Canalización a hospitales e instituciones psiquiátricas de segundo y tercer nivel
para la evaluación y tratamiento de los pacientes que padezcan de algún
trastorno psiquiátrico de difícil control y que manifiesten pensamientos
claramente destructivos.
• Grupos de autoayuda de personas que tengan algún problema asociado de
adicción al alcohol o drogas y que manifiesten pensamientos o impulsos
autodestructivos.
57

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