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Taller diversidad cultural y salud 29feb corregido

  1. 1. TALLER DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD ÍNDICE TEST PRECONOCIMIENTOS INTRODUCCIÓN MARCO LEGAL OBJETIVOS CONTENIDO 1. Conceptos generales 1.1. Migración y Salud 1.2. Orientación a los servicios sanitarios de la diversidad cultural 2. Comunicación con el paciente inmigrante 3. Aproximación a las patologías y procesos más prevalentes 4. Protocolo inicial de atención sanitaria a la población inmigrante 5. La mediación intercultural ACTIVIDADES: Rol Playing 1 Rol Playing 2 BIBLIOGRAFIA ANEXOS TEST POSTCONOCIMIENTOS saludalesaludate.blogspot.com Campaña sobre el derecho a la salud,desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  2. 2. pág. 2 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  3. 3. pág. 3 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD TEST PRECONOCIMIENTOS Este sencillo test es el mismo al principio y al final del taller. La comparación de los resultados pone de relieve el alcance efectivo del propósito del taller. ______________________________________________________________________________ Por favor, anote su edad _____ y su profesión _________________________________________ acuerdoTotalmente de En desacuerdo Totalmente en desacuerdo De acuerdo Indiferente Opine sobre las siguientes afirmaciones, marque: 1- La integración es la equiparación de derechos, de forma legal y efectiva, de las personas inmigradas con el resto de la población 2- La inmigración representa un riesgo para la salud de la población del 1 2 3 4 5 país de acogida 3- Se entiende por enfermedad importada aquella enfermedad infecciosa que traen los inmigrantes desde sus países de origen 4- Si se aporta la cartilla de vacunación, las dosis de la vacunas que figuren serán consideradas como válidas 5- Se solicitará estudio coproparasitológico rutinario en todos los inmigrantes, aunque estén asintomáticos 6- Se solicitará siempre test de tuberculina (Mantoux) y Rx de tórax 7- Enumere las principales dificultades que se encuentra la población inmigrante en la atención sanitaria . 8- Ordene de 1 (más prevalente) a 4 (menos prevalente), la frecuencia de los problemas de salud de la poblacion inmigrante: Enfermedades adquiridas en la comunidad Enfermedades reactivas o de adaptación Enfermedades importadas Enfermedades de base genética 9- ¿Conoce lo que es la Medicina Transcultural? , si su respuesta es SI, ¿podría definir lo que significa? 10- ¿Conoce lo que es la Mediación Intercultural?, si su respuesta es SI, ¿podría definir lo que significa? Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  4. 4. pág. 4 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  5. 5. pág. 5 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD INTRODUCCIÓN A la integración1, se suma ahora la necesidad de formación en temas relacionados con la interculturalidad2 de las personas inmigrantes, basada en la especificidad de cada cultura, lo que requiere la puesta en marcha de actuaciones desde una vertiente socio-sanitaria. El proceso de emigrar no es fácil, supone un momento difícil que, en muchos casos, produce graves consecuencias para la vida del inmigrante desde el punto de vista de su salud en un sentido amplio. La situación en que viven en el país receptor (condiciones sociales, hacinamiento, marginación, soledad, etc.) les convierte en una población «vulnerable» desde el punto de vista sanitario, es decir, un grupo de riesgo para adquirir y/o desarrollar enfermedades transmisibles, laborales, mentales. Es necesario, así mismo, conocer los problemas con los que se enfrentan los inmigrantes: • Falta de acceso a un trabajo normalizado. • La configuración del inmigrante como “ser inferior” que posibilita la consolidación de las desigualdades sociales. • La desigualdad social que conlleva: o Precariedad social y bajos ingresos económicos o Afectación de la propia salud, que motiva una mayor propensión a la enfermedad. • La situación de irregularidad, que hace que muchas personas no quieran acudir a los servicios de salud, salvo situaciones graves de enfermedad. 1 Tomado de Carlos Giménez: En el fenómeno de la inmigración deberemos ir reflexionando y favoreciendo los procesos de integración definiéndola como “el proceso de adaptación mutua de dos segmentos socioculturales mediante el cual la minoría se incorpora a la sociedad receptora en igualdad de condiciones, derechos, obligaciones y oportunidades con los ciudadanos autóctonos, sin que ello suponga la pérdida de sus culturas de origen; y la mayoría acepta e incorpora los cambios normativos, institucionales, ideológicos, necesarios para que ello sea posible”. 2 Tomado de Graciela Malgesisni y Carlos Giménez, (2000): Guía de conceptos sobre migraciones, racismo e interculturalidad. Los libros de la Catarata La aparición del término interculturalidad o interculturalismo parece motivada por las carencias de los conceptos de multiculturalidad y multiculturalismo para reflejar la dinámica social y para formular el objetivo de nuevas síntesis socioculturales. Las primeras formulaciones respecto a la interculturalidad, como propuesta de actuación, surgieron en el campo educativo. La escuela como campo de intensa interacción, se hace evidente la insuficiencia del pluralismo entendido como suma o coexistencia de culturas. La noción de interculturalidad introduce una perspectiva dinámica de la cultura y las culturas. Pretende disminuir los riesgos de esencialismos, etnicismos y culturalismos. Se centra en el contacto y la interacción, la mutua influencia, el sincretismo, el mestizaje cultural, es decir, en los procesos de interacción sociocultural cada vez más intensos y variados en el contexto de la globalización económica, política e ideológica y de la revolución tecnológica de las comunicaciones y los transportes. El debate sobre la interculturalidad se suma a los ya existentes sobre la ciudadanía común y diferenciada. Uno de los debates que origina la interculturalidad es el hecho de que la interacción no se da la mayoría de las veces en un plano de igualdad sino de desigualdad, dominio y jerarquías etnoraciales, junto con los sistemas de estratificación de clase y género. También se debate cómo se puede construir una nueva síntesis cuando los grupos que deben participar en ello son por lo general grupos dominantes o dominados, mayorías o minorías. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  6. 6. pág. 6 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD • El desconocimiento de los derechos básicos en la primera etapa de su incorporación al país de acogida. • Las barreras idiomáticas y las diferencias culturales que producen distancia entre los profesionales y las personas inmigradas. MARCO LEGAL Declaración Universal de los Derechos Humanos, 1948 Es el instrumento básico de los derechos humanos. Los tratados internacionales de las Naciones Unidas establecen obligaciones jurídicas para todos los países que los ratifiquen y, cuando se adhieren a ellos, los gobiernos se obligan a respetar, proteger y garantizar los derechos humanos: respetar significa no interferir de modo alguno en la capacidad de las personas de ejercer sus derechos, proteger consiste en administrar medidas contra los violadores de derechos y garantizar implica emprender acciones legislativas, presupuestarias y judiciales para el ejercicio cabal de los derechos. La Convención Internacional sobre la Protección de los Derechos de todos los Trabajadores Migratorios y de sus Familiares entró en vigor en materia de derechos humanos en el año 20023. Objetivos del Desarrollo del Milenio Aprobados por los líderes mundiales en el año 2000 para cumplirse en el 2015, los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) proporcionan un marco de referencia a toda la comunidad internacional para trabajar juntos hacia un objetivo común, asegurándose de que el desarrollo humano llegue a todos en todas partes. 1 Erradicar la pobreza extrema y el hambre 2 Lograr la enseñanza primaria universal 3 Promover la igualdad de género y autonomía de la mujer 4 Reducir la mortalidad infantil 5 Mejorar la salud materna 6 Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades 7 Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente 8 Fomentar una asociación mundial para el desarrollo 3 Derechos humanos de los migrantes. Resolución de la Comisión de Derechos Humanos 2002/62. Además de las siguientes Resoluciones: Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial (1965, 169 Estados); Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (1966, 151 Estados); Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966, 148 Estados); Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (1979, 174 Estados) Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  7. 7. pág. 7 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD Acceso al sistema sanitario La atención sanitaria a los extranjeros no comunitarios en España está regulada por la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su interpretación social, modificada por la Ley 8/2000 de 22 de diciembre, la Ley 11/2003 de 29 de septiembre, la Ley 14/2003 de 20 de noviembre, la Ley 16/2003 de la Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Todas ellas se ven ampliamente modificadas por el nuevo RD-ley 16/2012 de Medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Sintéticamente, el derecho a la asistencia sanitaria de los extranjeros no comunitarios, queda recogido, pues, en los siguientes términos: 1. Para que los extranjeros en España tengan derecho a la asistencia sanitaria, no es suficiente que estén inscritos en el padrón del municipio en el que residan habitualmente, sino que además deben acreditar ser trabajador o pensionista, o desempleado inscrito. El resto podrá serlo si acredita no superar un límite de ingresos y resida en España. 2. Podrán así mismo tener la condición de asegurado pagando una cuota o contraprestación. La condición de asegurado la reconoce el INSS. 3. Los extranjeros que se encuentren en España tiene derecho a la asistencia sanitaria pública de urgencia ante la contracción de enfermedades graves o accidentes, cualquiera que sea la causa, y a la continuidad de dicha atención hasta la situación de alta médica. 4. Los extranjeros menores de 18 años que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles. 5. Las extranjeras embarazadas que se encuentren en España tendrán derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y postparto. Ha habido pues, con el reciente RD-ley 16/2012, un franco retroceso en la universalidad de la asistencia, ya que deja fuera a los extranjeros que antes sí recogía en la LO 4/2000, artículo 14 que reconocía que: “Los extranjeros, cualquiera que sea su situación administrativa, tienen derecho a los servicios y prestaciones sociales básicas”. De modo que ya no todos los extranjeros tienen derecho a la obtención de la Tarjeta Sanitaria Individual que proporciona el acceso a la asistencia sanitaria pública. Así pues quedan fuera de la asistencia los inmigrantes que no estén regularizados, cuando antes sí que eran asistidos mediante el único requisito de estar empadronado por aplicación de la Ley de Extranjería. Además con el nuevo RD-ley 16/2012 el Instituto Nacional de la Seguridad Social puede requerir los datos de extranjería sin consentimiento del interesado. Las nuevas restricciones de RD de asistencia sanitaria a los extranjeros, se unen a su ya precaria situación de partida anterior: - Acuden a los hospitales y centros de salud de urgencia, ya que desconocen si tienen derecho a asistencia sanitaria, o qué es y cómo se obtiene la tarjeta sanitaria. - Al principio no es una prioridad conocer el sistema sanitario, ya que su problema fundamental es el trabajo y la vivienda. Por otra parte son jóvenes y sanos y en un primer Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  8. 8. pág. 8 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD momento no les preocupan los problemas de salud, no sienten ni tienen la necesidad de información sobre “cómo funciona el sistema”. - Miedo de los inmigrantes a empadronarse por las repercusiones legales que les pueda implicar, puesto que los datos del padrón puedan ser consultados por las fuerzas de seguridad, tal y como estableció la LO 14/2003. - Algunos inmigrantes se encuentran trabas en algunos ayuntamientos para empadronarlos. - En ocasiones no poseen un documento de identidad válido (pasaporte). - Dificultades con el idioma. - Complejidad de los requisitos y de los circuitos administrativos, que en ocasiones son diferentes en las distintas comunidades e incluso municipios. - La precariedad de su situación laboral (con amplias jornadas de trabajo) y el temor a perder el empleo si piden permiso para ir al médico. Algunos estudios sobre la población inmigrante demuestran que, uno de los aspectos más valorados y que más les sorprendía es el derecho a la atención sanitaria para todo el mundo, incluso sin haber trabajado previamente. Esta situación jurídica ha cambiado, pues la atención sanitaria ya no es universal, y debe acreditarse la condición de pensionista o de trabajador, en activo o inscrito en desempleo. En la mayoría de los países de origen la atención sanitaria es privada y muy cara, y hasta ahora valoraban muy positivamente la gratuidad del sistema sanitario. Los mismos inmigrantes reconocen que la vía más habitual para la obtención de información sobre el funcionamiento (normas, acceso, prestaciones…) del sistema sanitario es el “boca a boca”, a través de amigos o familiares que ya residen aquí hace tiempo y a medida que lo van necesitando. Prefieren recibir la información directamente del profesional sanitario, ya que les parece más asequible que el personal administrativo. Y los profesionales sanitarios refieren dificultades para proporcionar esta información inicial a las personas recién llegadas, y más aún con los cambios y restricciones del nuevo RD-ley 16/2012. Además la cultura sanitaria previa es distinta, en muchos casos los términos que en nuestro medio son familiares no tienen equivalente en muchos países (centro de salud, centro de especialidades, derivación, volante, consulta programada, cita…), diferentes formas de tratar una misma enfermedad, la utilización del servicio de ambulancias, la costumbre de compaginar curanderismo con medicina “moderna”… Ambos, profesionales y usuarios, manifiestan la necesidad de disponer de un espacio y un tiempo para proporcionar la información de forma sistemática y ordenada. Estos puntos de información podrían situarse en los servicios de admisión tanto en centros de salud como en hospitales, y también en las asociaciones de inmigrantes, de forma que, ante la llegada de una persona inmigrante con desconocimiento del sistema, exista un lugar específico donde poder dirigirla. Una atención sanitaria de calidad y justa comienza por una buena acogida que aporte la información adecuada y oriente al usuario. Puesto que muchas veces el idioma puede ser un gran obstáculo, se necesita una buena programación y distribución de comunicadores interculturales para poder atender las necesidades existentes. Un informe sobre el acceso a los servicios sanitarios por parte de la población “indocumentada”, concluyó que España era uno de los estados europeos donde más se garantizaba el derecho a la Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  9. 9. pág. 9 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD atención sanitaria para esta población, a pesar de que el 20% de las solicitudes eran denegadas (Observatorio Europeo sobre el Acceso a los Servicios de Salud, 2007). Es de preveer un drástico cambio en la percepción de los servicios sanitarios por parte de los “indocumentados”, tanto cuantitativo puesto que ese 20% se va a incrementar enormemente por las severas restricciones y el endurecimiento de los requisitos a cumplir por los extranjeros no comunitarios, así como un cambio cualitativo ya que España puede dejar de ser el ejemplo del lugar donde más se garantiza este derecho universal. En la Comunidad Valenciana el Decreto 26/2000, que regula la garantía del derecho a atención sanitaria para las personas extranjeras queda totalmente afectado por el RD-Ley16/2012 en la atención a aquellas personas que no se encontraran empadronadas. En esta Comunidad la asistencia sanitaria para personas “indocumentadas” se vinculaba a la existencia de escasos recursos económicos, de forma que tan sólo las personas inmigrantes que recibieran ingresos inferiores al salario mínimo interprofesional pudieran acceder a una tarjeta sanitaria solidaria. Esta modalidad de cobertura incluía, además, las prestaciones farmacéuticas gratuitas. La otra vía de acceso para personas “sin papeles” era la inclusión como beneficiarios en la cartilla de algún familiar dado de alta en el régimen de la Seguridad Social. Tras la aprobación del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, los inmigrantes sin permiso de residencia ya no podrán acceder a la tarjeta sanitaria solidaria que tenían hasta ahora, pero La Generalitat Valenciana ha recurrido a la Ley 6/2008, de 2 de junio, de Aseguramiento Sanitario del Sistema Sanitario Público de la Comunidad Valenciana, norma de ámbito autonómico, que permite seguir prestando asistencia sanitaria normalizada a los inmigrantes en situación irregular, mediante una acreditación transitoria “por causas de salud pública, situaciones de riesgo o exclusión social, o análogas circunstancias”, dicha acreditación será emitida a través de la Consellería de Sanidad. Por el momento no se tiene conocimiento de hasta cuando seguirá siendo vigente esta acreditación, quedando supeditada a posibles modificaciones por leyes o decretos futuros. OBJETIVOS 1- Informar y sensibilizar a los profesionales sanitarios de que la salud, derecho humano fundamental y universal, es un elemento necesario para el desarrollo de los países empobrecidos, así como un elemento necesario para la correcta integración de los inmigrantes en nuestro país. 2- Mejora de la competencia cultural4 de los profesionales de la salud. 3- Capacitar a los profesionales de la salud para una mejor atención sanitaria a la población inmigrante: 4 Tomado de Purnell, 1990. «el proceso en que el profesional de la salud se esfuerza por lograr la habilidad de trabajar eficazmente dentro del contexto cultural del individuo, familia o comunidad» Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  10. 10. pág. 10 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD 3.1- Conocer las patologías y los procesos más prevalentes 3.2- Dar respuestas a los problemas de salud de la población inmigrante, desde un enfoque de diversidad cultural 3.3- Mejorar la calidad asistencial de los problemas de salud de la población inmigrante y sus familias CONTENIDO 1. CONCEPTOS GENERALES 1.1- Migración y Salud La llegada de inmigrantes desde países con costumbres, idioma y en ocasiones con enfermedades desconocidas en nuestro entorno, favorece la creencia de que pueden modificar el panorama actual en la salud pública, pero se ha constatado que esto no es así. Nuestro país recibe una población inmigrada mayoritariamente joven y sana (entre los 25 y los 34 años) que trabaja de forma regular y que tiende a presentar problemas de salud similares a los de la población de acogida en la que vive y trabaja. Es posible afirmar que los inmigrantes no constituyen grupos de riesgos específicos, son más las situaciones de marginación, soledad, hacinamiento y pobreza, las que contribuyen a que presenten determinadas enfermedades. La inmigración per se no representa un riesgo para la salud de la población general siempre que seamos capaces de garantizar el acceso efectivo de la población inmigrante a los servicios sanitarios (en condiciones de equidad respecto al resto de los ciudadanos). El colectivo inmigrante no puede ser valorado de modo homogéneo, dado que en función de su procedencia geográfica, cultura, religión o idioma tendrá necesidades diferentes. Así pues, los servicios sanitarios en nuestra sociedad, cada vez más multicultural, han de incorporar una concepción de la salud de carácter intercultural que responda, a las diferentes representaciones culturales de la salud y la enfermedad. Últimamente para facilitar el acceso a los servicios en el ámbito sanitario y la adaptación de los mismos a las nuevas necesidades derivadas de la diversidad cultural se está mostrando muy efectivo el ejercicio de la mediación intercultural. 1.2- Orientación a los servicios sanitarios de la diversidad cultural La atención a la población inmigrante plantea dos grupos de dificultades: - De accesibilidad y captación - De atención, comprensión, diagnóstico, tratamiento y de cuidados, así como de adherencia a los mismos. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  11. 11. pág. 11 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD - Barreras idiomáticas, que conllevan entrevistas más dificultosas y que van a requerir más tiempo. - Dificultades diagnósticas por patologías no frecuentes en nuestro medio. - Dificultades en la elaboración de planes de tratamiento y de cuidados y la adherencia a los mismos. - Déficit de competencia cultural: – Actitudes de los profesionales: la existencia de prejuicios negativos sobre los hábitos de otras culturas, que producen dos tipos de actitudes no deseadas: actitudes hiperprotectoras ó actitudes de rechazo. – Falta de comprensión del significado cultural de algunos comportamientos y síntomas. – Formación deficitaria en los aspectos socioculturales de los procesos patológicos. El objetivo final es proporcionar una atención sanitaria semejante a la ofrecida a población autóctona, considerándose los siguientes campos de actuación: - Mejoras de la accesibilidad y captación: - Disminución de las barreras administrativas, idiomáticas y culturales - Facilitación de la atención a grupos con desigualdad social. - Facilitación de la comunicación: utilización de traductores, mediadores. - Mejora de la competencia cultural de los profesionales: mediante programas de formación específicos para conocer las enfermedades más prevalentes de los inmigrantes y las características culturales diferenciales para facilitar la labor del profesional. - Adaptación cultural de los procesos y programas existentes. - Trabajo socio-sanitario: - Trabajo en red, entre los profesionales, sanitarios y de éstos con el resto de organizaciones implicadas (sociales, laborales, educación, justicia, asociaciones, ONGs, etc.) - Desde la vertiente sanitaria, nuestro objetivo debe ser una atención sanitaria culturalmente apropiada. Debemos tener en cuenta que la concepción de la salud y de la enfermedad puede ser diferente a la nuestra. - Cuando atendemos pacientes de otra raza/cultura, deberemos prever la participación de medicinas alternativas o prácticas indígenas y populares. 2. COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE INMIGRANTE Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  12. 12. pág. 12 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD La comunicación con la persona inmigrante se basa en la competencia cultural5 y técnicas de entrevista clínica. Siendo el modelo de la entrevista clínica centrada en el paciente (tabla 1) el que se ha mostrado más útil. Aún así, el profesional sanitario se enfrenta con un serie de problemas: Problemas lingüísticos, interferencias culturales e interferencias emocionales. No olvidemos que hemos de hablar dirigiéndonos siempre al paciente, que es con el que mantenemos el contacto, evitando la tendencia de mirar al acompañante o al traductor (si es el caso). Tabla 1. Fases de la entrevista clínica centrada en el paciente Fase Exploratoria 1. Recibimiento cordial (anexo I) 2. Delimitación de la consulta 3. Escucha activa: o Empatía o Facilitaciones o Frases por repetición o Clarificaciones o Señalamientos o Silencios funcionales 4. Averiguar y completar datos o Preguntas abiertas o Menú de sugerencias o Preguntas cerradas 5. Sumario de la información obtenida 6. Exploración física Fase Resolutiva 1. Informar sobre la naturaleza del problema. Enunciación (anexo II) 2. Proponer un plan de acción 3. Explicar el tratamiento y la evolución previsible 4. Comprobar la asimilación por parte del paciente 5. Resolver conflictos: Proceso de negociazión (anexo III) 5 Tomado de Purnell, 1990. «el proceso en que el profesional de la salud se esfuerza por lograr la habilidad de trabajar eficazmente dentro del contexto cultural del individuo, familia o comunidad» La enfermedad varía según culturas y existen creencias distintas sobre la salud, la manera como una persona vive y experimenta una determinada enfermedad y sistemas de curación. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  13. 13. pág. 13 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD 6. Tomar precauciones y cerrar la entrevista 3. APROXIMACIÓN A LAS PATOLOGÍAS Y PROCESOS MÁS PREVALENTES En primer lugar haremos referencia a los condicionantes de salud, se pueden considerar cuatro grupos de factores determinantes de la salud de la población inmigrante: biológicos o ambientales, socio-económicos, culturales, del sistema sanitario (tabla 2). Tabla 2. Factores determinantes de la salud de la población inmigrante Determinantes - Edad, sexo, raza biológicos o ambientales - Antecedentes epidemiológicos y personales - Contaminación ambiental - Contacto con nuevos patógenos inexistentes o poco prevalentes en su país de origen - Pérdida de inmunidad - Salud sexual - Reproducción Determinantes - Racismo y discriminación socioeconómicos - Precariedad laboral - Viviendas poco saludables, hacinamiento - Escasez de recursos económicos - Ruptura con el soporte social previo Determinantes - Creencias sobre salud, la enfermedad y sobre el proceso de curación culturales - Estilo de vida: Vivienda, hábitos (dieta, ejercicio, drogas...), redes de apoyo, relaciones sexuales - Determinantes - Accesibilidad y utilización del sistema de salud del sistema sanitario - Hábitos sanitarios - Creencias y tabúes La mayoría de los problemas de salud que acaba padeciendo la población inmigrante se deben más a las condiciones de vida y actividades de riesgo que sufren en el país de acogida que a la prevalencia de esas enfermedades en sus países de origen. El principal motivo de consulta de la población inmigrante, se centra en problemas de salud propios del entorno y similares a los de la población en la que se integran. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  14. 14. pág. 14 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD De forma esquemática, los problemas de salud de la población inmigrante los podríamos agrupar en cuatro grandes grupos: 1- Enfermedades adquiridas en la comunidad Son las más frecuentes, se centran en problemas de salud propios del entorno y resultan equiparables a las existentes en la población autóctona (infecciones respiratorias, problemas osteomusculares, dolores abdominales…) 2- Enfermedades reactivas o de adaptación La migración constituye un factor estresante para las personas debido a los cambios que provoca y por las condiciones de vida. En íntima relación con las condiciones de precariedad laboral a las que habitualmente están sometidos (accidentes laborales, exposición a pesticidas y a otros productos químicos…), de infravivienda. Los inmigrantes suelen adoptar los riesgos de la población en la que se integran, asumiendo estilos de vida que no poseían, lo que les provoca patologías que en sus países de origen nunca hubieran desarrollado. Los cambios afectan globalmente, incluyendo también pérdidas que tienen que elaborar. Las dificultades para elaborar el duelo, especialmente cuando las condiciones del lugar de acogida son muy desfavorables, influyen decisivamente sobre el estado de salud y provocan una alta prevalencia de trastornos psicopatológicos: trastornos adaptativos, trastornos de ansiedad, depresiones, disfunciones sexuales y somatizaciones (con especial protagonismo de síntomas psicosomáticos, trastornos de ansiedad, depresión y toxicomanías), todos ellos. 3- Enfermedades importadas Son las enfermedades que traen de sus países de origen, pero su repercusión sobre la salud pública de la comunidad de acogida es ínfima en contra de lo que se podría pensar, gracias a las diferencias ambientales, nutricionales, de saneamiento, etc. No es exclusiva de la población inmigrante, sino que también nos puede llegar a través de otros colectivos, como los viajeros o cooperantes. Las podemos clasificar en: • Enfermedades cosmopolitas6 (tuberculosis, sífilis, VIH, hepatitis,…) 6 Las «enfermedades cosmopolitas» son menos exigentes desde el punto de vista ecológico (no precisan de la presencia simultánea de vectores, huéspedes intermediarios y/o reservorios específicos en el espacio y en el tiempo), por lo que su distribución es más amplia (incluyendo los propios países de acogida) y con frecuencia mundial. En general, se trata de enfermedades o infecciones que se transmiten por vía aérea, por contacto personal estrecho, o por vía fecal-oral. Entre las infecciones cosmopolitas destacan la tuberculosis, las hepatitis víricas, las enfermedades de transmisión sexual (incluyendo la infección por el VIH/SIDA), la lepra y la mayoría de las parasitosis intestinales de transmisión fecal-oral. La mayoría de las enfermedades relacionadas con la inmigración cosmopolita pueden suponer un riesgo «potencial» o «actual» de transmisión para la población general de los países de acogida. La transmisión de las infecciones cosmopolitas se ve favorecida por aquellas circunstancias que hacen de la población inmigrante un grupo de elevada vulnerabilidad sanitaria, no sólo por las condiciones habitualmente precarias en las que viven (sociales, laborales, hacinamiento, marginación, soledad), sino también por la existencia de barreras para el acceso y utilización de los cuidados y servicios de salud. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  15. 15. pág. 15 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD • Enfermedades tropicales7 o endémicas (malaria, esquistosomiasis, enfermedad de Chagas,…) 4- Enfermedades de base genética Son las enfermedades propias de la raza o lugar de origen del inmigrante. Patología prevalente en los servicios de urgencias Los principales motivos de consulta no difieren de los de la población autóctona (síntomas inespecíficos como mareo, malestar general, astenia, dolores mal definidos, síntomas respiratorios, dolor abdominal y lesiones dermatológicas) Pero existen una serie de características en esta población que favorecen la sobresaturación de los servicios de urgencias: - Estilos o hábitos de vida diferentes que favorecen la demanda de servicios ante la existencia de síntomas reales de enfermedad. - Desconocimiento de los recursos sanitarios disponibles, su correcto uso y los cauces normales de atención. - Situación laboral precaria que obliga a acudir a servicios con mayor accesibilidad horaria. Situación administrativa irregular que hace buscar atención de forma itinerante. El proceso migratorio puede considerarse como un riesgo acumulativo para la salud del individuo, que se desarrolla en varias etapas cronológicas y evolutivas (tabla 3), cada una de las cuales tiene sus propios determinantes y manifestaciones clínicas. Tabla 3. Etapas evolutivas del proceso migratorio 1ª etapa - Representada por las Enfermedades importadas (prevalentes en el país de origen): “tropicales o endémicas” y “cosmopolitas”. - Abarca hasta los primeros 2-5 años de estancia en el país de acogida. - El límite de años corresponde con el período de incubación de la enfermedad y/o de la supervivencia media del agente etiológico en el huésped fuera del ecosistema originario. - Se incluyen también, aquellas con períodos de latencia (subclínicos) y/o infectividad prolongados, con capacidad de reactivación tardía (TBC, VIH/SIDA, algunas filariasis o las complicaciones crónicas no infecciosas de la sífilis (tabes dorsal), lepra (neuropatía), hepatitis B (hepatocarcinoma), entre otras. 7 Las «enfermedades tropicales», cuya distribución está limitada a determinadas áreas geográficas, tropicales o subtropicales en la mayoría de los casos, se caracterizan por requerir de la confluencia de unas circunstancias ecológicas específicas para su transmisión: la presencia simultánea de determinados vectores, huéspedes intermediarios y/o reservorios. Se trata, pues, de enfermedades relativamente exigentes para que su cadena de transmisión sea efectiva, de modo que ésta se ve mermada o imposibilitada cuando faltan uno o más eslabones. Ejemplos de enfermedades infecciosas tropicales estrictas serían el paludismo, la esquistosomiasis o las filariasis. De hecho, prácticamente todas las enfermedades tropicales implican un riesgo mínimo o despreciable para las sociedades de acogida, dado que en ellos no existen los elementos o circunstancias ecológicas necesarias para su transmisión efectiva, por lo que deben considerarse como enfermedades de «bajo o nulo riesgo» de transmisión a las poblaciones de acogida. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  16. 16. pág. 16 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD 2º etapa - Representada por las Enfermedades reactivas o de adaptación. - De límites temporales imprecisos, ya que puede iniciarse antes de la llegada de la persona inmigrante al país de acogida y prolongarse durante muchos años. - Condicionada por las condiciones de vida de la población inmigrante en los países receptores, por la precariedad laboral propia de la inmigración económica y por factores psicológicos que configuran el denominado «duelo migratorio». 3º etapa - Representada por las Enfermedades adquiridas en la comunidad. - Una vez concluida la integración social de la persona inmigrante, sus problemas de salud cada vez se aproximan más a los propios del país de acogida. - Determinados por la adopción de estilos de vida propios de éstas (sedentarismo, obesidad, tabaquismo, enfermedades cardiovasculares…) y por el grado de acceso y utilización de los servicios sanitarios, tanto asistenciales como preventivos. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  17. 17. pág. 17 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD 4. PROTOCOLO INICIAL DE ATENCIÓN A LA POBLACIÓN INMIGRANTE La atención sanitaria a inmigrantes debe de realizarse desde la óptica de la medicina transcultural8. Es aconsejable en primer lugar, identificar y atender el motivo de consulta (listado de problemas) a fin de generar una relación de confianza desde el inicio; en segundo lugar realizar un despistaje de enfermedades transmisibles y sólo en último lugar sospechar las enfermedades tropicales o poco habituales. Este esquema requerirá habitualmente varias visitas y el uso de habilidades de comunicación no verbal o de mediadores interculturales. Todo contacto del inmigrante con el sistema sanitario debe aprovecharse para ofertarle actividades de protección y prevención de su salud (como actualización del calendario vacunal, revisión ginecológica, programa del niño sano, etcétera). Se debe prestar especial atención a sus antecedentes personales (incluyendo, entre otros, el país de origen, aspectos particulares del recorrido migratorio, del calendario vacunal y, en la mujer, de la salud sexual y reproductiva) y a la realización de una anamnesis y exploración física y psicológica lo más completas y detalladas posibles. En inmigrantes asintomáticos solicitaremos determinadas pruebas complementarias en función del área geográfica de origen, el trayecto migratorio y el tiempo de estancia en nuestro país. Es importante realizar un esfuerzo adicional para asegurarnos de que el paciente entiende y esté de acuerdo con lo que pretendemos hacer y sus consecuencias, para lo cual deberemos de solicitar su consentimiento informado cuando proceda, como en cualquier otro paciente. En general, la población inmigrante tiene un elevado concepto de la figura del profesional sanitario y es receptiva a sus recomendaciones. 8 Entendida como el conjunto de conocimientos técnicos y de comunicación aplicables entre un profesional sanitario y un paciente pertenecientes a diferentes grupos étnicos y/o culturales. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  18. 18. pág. 18 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD ANAMNESIS Antecedentes personales - País de origen y última estancia en él. - Países que ha recorrido en su trayecto migratorio. - Tiempo de estancia en España. - Características de la vivienda y convivientes. - Antecedentes patológicos de interés: TBC, ITS, enfermedades genéticas, VHB, VHC, etc. - Factores estresantes que le impidan su adaptación. - Actividad y situación laboral (tipo de trabajo y riesgos laborales). - Nivel de formación. – En la mujer • Historia ginecológica, obstétrica y posibles ITS o episodios de enfermedades inflamatorias pélvicas. • Revisiones ginecológicas. • Método anticonceptivo utilizado y forma de usarlo. • Interrupciones voluntarias del embarazo. • Controles de embarazos previos. • Datos sobre violencia de género – En la infancia • Especial atención al curso del embarazo, si fue o no controlado, dato fundamental para valorar el riesgo de infecciones de transmisión perinatal de elevada prevalencia en determinadas zonas geográficas y en algunos colectivos de mujeres (hepatitis B en asiáticos y África subsahariana, VIH en África subsahariana, sífilis, malaria). • Datos sobre el parto, peso-talla al nacer y si fue preciso realizar reanimación neonatal. Realización de las pruebas metabólicas para la detección precoz de errores congénitos (fenilcetonuria e hipotiroidismo). • Existencia de enfermedades previas, febriles, diarrea, vómitos, etc., o si ha precisado tratamiento parenteral o profilaxis antimalárica. • Descartar algún tipo de alergia medicamentosa o alimentaria. • Existencia de antecedentes familiares de anemias hemolíticas o déficit de lactasa. – Calendario vacunal • Los calendarios de vacunación para inmigrantes son iguales que el calendario de vacunación acelerado para cualquier población que esté incorrectamente vacunada. • Valorarlo en función de la procedencia. • Si se aporta la cartilla de vacunación, las dosis de la vacunas que figuren serán consideradas como válidas, no siendo necesario volver a comenzar el ciclo de vacunaciones independientemente del tiempo transcurrido desde la última vacuna, es decir, «dosis puesta, dosis válida». Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  19. 19. pág. 19 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD • El testimonio oral de vacunación no garantiza la administración. • La vacunación con vacuna antimeningococo C no está incluida en la vacunación sistemática de la población inmigrante y se deberá vacunar a todas las personas con ella. • Interrogar si se administró BCG. • Revisar la vacuna de tétanos y hepatitis B completando el calendario si fuera preciso. • En mujeres en edad fértil, hay que comprobar si están vacunadas de rubéola. • Hay que vacunar con polio inactivada (vacuna intramuscular) a aquellos inmigrantes procedentes de países con casos declarados de polio por poliovirus salvaje, en la actualidad: Afganistán, India, Nigeria y Pakistán. • La vacuna antigripal se administrará bajo los mismos criterios que a la población autóctona. Historia actual - Listado de problemas (No olvidar obtener datos sobre las siguientes patologías: malaria, parasitosis, hepatitis B, hepatitis C, ITS, TBC, infección por VIH, anemias hemolíticas, etc) - Hay que preguntar por fármacos tanto prescritos como automedicados o utilización de remedios tradicionales. - Síntomas-signos de alerta de posible enfermedad tropical: • Prurito cutáneo generalizado. • Rash cutáneo. • Nódulos subcutáneos. • Úlceras mucocutáneas. • Manchas hipopigmentadas insensibles. • Tos crónica con o sin hemoptisis. • Crisis asmáticas. • Linfadenopatías retrocervicales o generalizadas. • Episodios recidivantes de linfangitis. • Colangitis recurrente. • Hepato-esplenomegalia • Fiebre aguda o recidivante no filiada o que no responde a terapéutica habitual. • Pérdida de peso inexplicada, con o sin fiebre, diarrea crónica o tos crónica. • Diarrea aguda o crónica, con o sin fiebre o sangre. • Neuropatías sensitivas o motoras. • Crisis comiciales o estados neurológicos confusionales. • Hematuria. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  20. 20. pág. 20 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD • Anemia. • Eosinofilia. EXPLORACIÓN FÍSICA Adultos: - Estado nutricional. - Piel: • Lesiones cutáneas hipo o hiperpigmentadas (explorar la sensibilidad para descartar lepra). • Envejecimiento de la piel (presbidermia) o lesiones de rascado (con especial atención en pacientes de raza negra). • Lesiones ulcerosas, nodulares… - Mucosas: oral y genital (en busca de datos de posibles ITS). - Adenopatías y visceromegalias. - Sistema cardiovascular: con especial interés en tensión arterial y frecuencia cardíaca. - Sistema nervioso: exploración básica. - Aparato respiratorio. - Tiroides. - Revisión oftalmológica. - Agudeza visual. - Exploración dental en búsqueda de caries y problemas odontológicos. Infancia: - Estado nutricional - Somatometría: Según el país de procedencia, las curvas de crecimiento serían diferentes. Por tanto habrá que valorar más la velocidad de crecimiento a lo largo de los años que los percentiles de las curvas de crecimiento españolas. - Perímetro craneal y fontanela: debe valorarse hasta los dos años. EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA BÁSICA - El estado de ánimo y autoestima. - La presencia de ansiedad: • Adaptativa: como respuesta de alerta ante situaciones objetivas de peligro. • Neurótica: respuesta ante estímulos externos o internos que producen conductas de desajuste y bloqueo. • Psicótica: la respuesta que se produce es mucho más intensa y va acompañada de ruptura del sentido de la realidad tanto a nivel de interpretación, percepción e inter- acción. • Secundaria a proceso orgánico: puede ser producida por alteraciones orgánicas como hipertiroidismo, hiperglucemia, angina de pecho, etcétera. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  21. 21. pág. 21 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD - La presencia de síntomas psicóticos que suponen ruptura con la realidad, como los delirios, alucinaciones y fenómenos de extrañamiento de la persona sobre sí misma o del mundo exterior. Hay que tener en cuenta las diferencias con los delirium, alucinosis, etc., que se producen por intoxicaciones o como manifestaciones de origen orgánico (tumores cerebrales…). - La presencia de insomnio y la calidad del sueño. - Observar el lenguaje no verbal, en especial la expresión facial, la mirada y los gestos, ya que nos ayudarán a paliar la dificultad lingüística y detectar la existencia de síntomas de sufrimiento mental como la ansiedad, la tristeza, etc. - Capacidad de adaptación. - Posibles sentimientos de rechazo, ira o aislamiento. - Posible marginación o incomunicación. - La existencia de apoyo sociofamiliar, etc. - Antecedentes personales y/o familiares de enfermedades mentales. - En la mujer, hay que explorar la existencia de posibles discriminaciones de género. - En los niños y niñas será importante la valoración del desarrollo psicomotor, utilizando el Test de Denver y su evolución posterior. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA POBLACIÓN ADULTA Hemograma, recuento y fórmula Detección de: - Anemias (la más frecuente a nivel mundial es la ferropénica). - Hemoglobinopatías - Eosinofilia periférica (sospecha de parásitos). Bioquímica básica Sistemático de orina Parásitos en heces 1. La infestación por helmintos intestinales no suele correlacionarse con enfermedad. 2. Generalmente no se transmiten de persona a persona pero puede ocurrir en casos de déficit higiénico y hacinamiento, circunstancias que suelen darse en las personas recién llegadas. 3. Se encuentran prevalencias de casos importados entre el 20-30%, siendo la gran mayoría asintomáticas y con parasitación múltiple. 4. Su prevalencia disminuye con el tiempo de estancia en el país receptor. 5. No se encuentra consenso en la literatura científica sobre el beneficio del estudio coproparasitológico rutinario en inmigrantes asintomáticos. 6. Encontramos unas cifras muy elevadas de falsos positivos en los estudios coproparasitológicos en muestras simples, encontrándose series con más del 70% de falsos negativos. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  22. 22. pág. 22 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD El abordaje terapéutico de la parasitosis intestinal dependerá del lugar de origen: - Inmigrantes procedentes de zonas de alto riesgo (países tropicales, Centroamérica, Sudamérica y Sudáfrica): Estancia menor de 1 año Albendazol (400 mg/día durante 5 días) Contraindicado en embarazadas. Estancia entre 1-3 años Estudio de parásitos en heces y tratamiento según resultado. Estancia mayor de 3 años No se debe hacer estudio de parásitos en heces de rutina - Inmigrantes procedentes de países no de alto riesgo pero con factores de riesgo (ha- cinamiento, contacto con enfermos y con pacientes procedentes de países de riesgo): se debe realizar estudio de parásitos y tratamiento, si procede. - Inmigrantes procedentes de países no de alto riesgo y sin factores de riesgo: no se debe de realizar estudio de parásitos en heces de rutina Test de tuberculina (PPD/MANTOUX) y radiografía de tórax Busqueda activa de los casos. Serología - Hepatitis B: en función de país de origen - Hepatitis C: en función de país de origen - Lúes: en inmigrantes procedentes de África subsahariana, Sudeste Asiático, y Europa del Este. - VIH: previo consentimiento de la persona y en función de país de origen - Toxoplasmosis en mujeres gestantes - Rubéola en mujeres en edad fértil Extensión sanguínea y gota gruesa En niños entre 3 y 5 años y mujeres embarazadas recién llegados de países endémicos de paludismo. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  23. 23. pág. 23 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD 5. LA MEDIACIÓN INTERCULTURAL La interculturalidad se trata de un proyecto de sociedad participativa en el que todos los grupos sociales trabajan en interacción e interrelación con las minorías culturalmente diferenciadas, parejo al del reconocimiento de la igualdad de derechos. Una de las estrategias más extendidas en los últimos años para la promoción de la interculturalidad ha sido la mediación intercultural como herramienta “que contribuye a mejorar la comunicación, la relación y la integración intercultural entre personas o grupos presentes en un territorio, pertenecientes a una o a varias culturas, y con códigos culturales diferentes”9 La figura mediadora intercultural ha nacido desde la necesidad de establecer puentes de diálogo entre la sociedad autóctona, las personas recién llegadas de otros lugares del mundo y las diversas realidades culturales que actualmente conviven en nuestros territorios. Las funciones de la figura mediadora intercultural son10: – Facilitar la comunicación entre personas/grupos de culturas distintas. – Intervenir en la prevención, resolución y transformación de conflictos y tensiones interculturales. – Asesorar a los agentes sociales en su relación con los colectivos minoritarios en temas de interculturalidad, diversidad cultural (cultura, inmigración) y relaciones intercomunitarias. – Promover el acceso a los servicios y recursos públicos y privados. – Construir ciudadanía y acompañar activamente los procesos de integración – Favorecer la participación social y comunitaria. La potenciación de la mediación en el ámbito sanitario resulta fundamental en este momento si se quiere garantizar el ejercicio efectivo del derecho a la salud por parte de la población inmigrante. En la Comunidad Valenciana encontramos algunas experiencias formativas en este campo, aunque, actualmente, no se cuenta con una red pública de mediadores, a pesar de las necesidades detectadas y las demandas que han surgido de diversos cuerpos profesionales: Desde la Escuela Valenciana de Estudios para la Salud de la Generalitat Valenciana se desarrollan cursos de formación para el personal sanitario y no sanitario de los servicios de salud. Desde estos cursos se trabajan las diferentes conceptualizaciones de la salud y la enfermedad entre los diversos grupos culturales, así como otras cuestiones relacionadas con la integración social, la convivencia y los servicios públicos de salud. La mediación intercultural en el ámbito de los servicios sanitarios se esta desarrollando, aunque tímidamente, desde el trabajo de algunas entidades no gubernamentales. Desde el Centro de Salud Pública de Valencia, con el apoyo de ACOEC, está llevando a cabo el programa MIH salud, donde se cuenta con la figura de dos mediadoras interculturales y 9 Grupo Triangulo (2007) 10 Grupo Triangulo (2007) Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  24. 24. pág. 24 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD varios agentes de salud de base comunitaria para informar a los inmigrantes sobre el funcionamiento del sistema sanitario en la ciudad de Valencia. El objetivo del programa es mejorar la salud y especialmente, la salud sexual y reproductiva, en la población inmigrante de la ciudad de Valencia, mediante el empoderamiento de la población. Las mediadoras atienden a las personas en situación de vulnerabilidad; aportándoles información, orientación y facilitando un acercamiento de la población a los servicios de salud. Los agentes de salud se seleccionan a partir del contacto con asociaciones de población inmigrante y tras su capacitación, realizan actividades en el ámbito de las asociaciones y algunos directamente en lo territorios prioritarios de la intervención. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  25. 25. pág. 25 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD ACTIVIDADES 1.- ROLE-PLAYING 1 - Centro de Atención Primaria. Consulta a Demanda. - Objetivos: 1. Manejo de la entrevista clínica según el modelo de comunicación centrado en el paciente. 2. Mejorar la calidad asistencial de los problemas de salud de la población inmigrante. - Dinámica: Por parejas, los/las participantes designarán quienes cumplirán cada uno de los roles; médico y paciente inmigrante. - Discusión en grupo 2.- ROLE-PLAYING 2 - Centro de Atención Primaria. Servicio de Urgencias. - Objetivos: 1. Manejo de la entrevista clínica según el modelo de comunicación centrado en el paciente. 2. Mejorar la calidad asistencial de los problemas de salud de la población inmigrante. - Dinámica: Por parejas, los/las participantes designarán quienes cumplirán cada uno de los roles; médico y paciente inmigrante. - Discusión en grupo Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  26. 26. pág. 26 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD BIBLIOGRAFÍA 1- Manual de Atención Sanitaria a Inmigrantes, editado por la Consejería de Salud de Andalucía. 3ª edición (2007). Manual de atención sanitaria a inmigrantes : guía para profesionales de la salud / [RafaelGarcía Galán, (coordinador) ; con la colaboración de la Escuela Andaluza de Salud Pública, Elena González Rojo ; autores, Baraza Cano, Mª Pilar, et al.]. -- Sevilla : Consejería de Salud, [2007]389 p. : gráf., tablas, map. ; 24 cm1. Atención de la salud. 2. Migrantes. 3. Prestación de atención de salud. 4. Andalucía.I. García Galán, Rafael. II. Baraza Cano, María Pilar. III. Andalucía. Consejería de Salud. IV. Escuela Andaluza de Salud Pública. Wa 300. Grupo de trabajo de semFYC: Inmigración y Salud. Disponible en: Manual Andalucia, en la Web principal de la semFYC, http://www.semfyc.es/ 2- Recomendaciones para la atención al paciente immigrante en la consulta de atención primaria. Grupo de Consenso de Atención Primaria. Disponible en inmigrante-recomendaciones.pdf. en la Web principal de la semFYC, http://www.semfyc.es/ 3- Inmigración y Salud en Aragón. Estudio descriptivo (2007). Autores:Luis Andrés Gimeno Feliu, Cristina Granizo Membrado, Lara Sanz Burgos, Mercedes Febrel Bordejé. Grupo de trabajo de semFYC: Inmigración y Salud. Disponible en: Inmigración y Salud en Aragón (2007).pdf, en la Web principal de la semFYC, http://www.semfyc.es/ 4- Inmigración, participación y estrategias de intervención en el ámbito de la salud: Mediación intercultural, intervención psico-social y promoción de derechos. Albert Mora Castro. Universitat de València. En De Lucas, J. Y Solanes, A. (eds.) (2009): La igualdad en los derechos: claves de la integración. Madrid, Dykinson. 5- Orientaciones sobre la diversidad cultural y la salud. Comité Consultivo de Bioética de Cataluña. 2007. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. ISBN: 978-84-8124-250-8. 6- Urgencias médicas del inmigrante adulto. M. Junyent, S. Núñez, O. Miró. An. Sist. Sanit. Navar. 2006 ; 29 (Supl. 1): 27-34. 7- Decreto 26/2000, de 22 de febrero, del Gobiernos Valenciano, por el que se establece el derecho a la asistencia sanitaria a ciudadanos extranjeros en la Comunidad Valenciana y se crea la Tarjeta Solidaria (2000/FI483). DOGV _ Núm. 3.697. 2000_02_28. 8- I Encuentro de Mediadoras y Mediadores Interculturales. Documento Común. Valencia, 9-10- 11 de marzo de 2007. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  27. 27. pág. 27 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD ENLACES DE INTERÉS 1- La RedISIR - Red de Inmigración y Salud, puesta en marcha desde la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP) , tiene como objetivo general la mejora en la atención socio-sanitaria de las poblaciones inmigrantes. http://www.redisir.net/ 2- Apoyo a inmigrantes. Web dedicada a servicios y ayudas a los inmigrantes. http://www.apoyoinmigrantes.es/ 3- www.mediacionintercultural.org Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  28. 28. pág. 28 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD ANEXOS Anexo I: La entrevista clínica centrada en el paciente en nuestra consulta. Fase Exploratoria Anexo II: La entrevista clínica centrada en el paciente en nuestra consulta. Fase Resolutiva Anexo III: Técnicas básicas de negociación Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  29. 29. pág. 29 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD Anexo I La entrevista clínica centrada en el paciente en nuestra consulta. Fase Exploratoria11 1- Recibimiento cordial Es fundamental cómo realizamos la acogida, demostrar al paciente en el primer minuto que le dedicamos toda nuestra atención, debemos mostrar cordialidad sobre todo con la comunicación no verbal, mirar con atención al paciente mientras sonreímos, mencionar su nombre y modular adecuadamente el tono de voz para dar calidez a la relación. Hacer preguntas para situarnos en la realidad del paciente inmigrante: ¿quién es el paciente? ¿De dónde procede? ¿Por qué ha emigrado? ¿En que situación se encuentra aquí? Peculiaridades: - No hablar frente a frente, no extender la mano a una musulmana o evitar mirarse a los ojos son signos de respeto. - Mirarse a los ojos en algunas regiones sólo se realiza de un igual a otro igual, en Asia se considera que mirar a un superior a los ojos es irrespetuoso, no debemos pensar en desinterés o falta de honestidad cuando nuestra mirada directa es evitada, sino conocer que puede tener otro significado. - En Japón, el espacio personal es importante, por ello las personas no se acercan o con- versan. - En Marruecos no mantienen distancias y mientras conversan se tocan la ropa o apoyan sus manos sobre el brazo o el hombro de su interlocutor. Pero se evita tocar a las personas del otro sexo. - En entrevistas a mujeres musulmanas hay que tener en cuenta que suelen venir asistidas por su marido. En estos casos, si se observa que él habla por ella, nuestras preguntas irán dirigidas al marido. - Con las personas provenientes de América Latina el trato frecuente es «usted», dar el «tú» es visto poco considerado (en Centroamérica incluso en la familia). De este primer acercamiento depende el desarrollo posterior de nuestra relación, la alianza terapéutica y determinar nuestra capacidad de toma de decisiones. 2- Delimitación de la consulta 11 Tomado de Manual de Atención Sanitaria a Inmigrantes, editado por la Consejería de Salud de Andalucía. 3ª edición (2007). Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  30. 30. pág. 30 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD Averiguar el motivo de consulta por el que acude el paciente. A veces es oportuno hacer un mapa de todas las demandas y quejas del paciente porque el dibujo global puede aportar datos para el diagnóstico. Peculiaridades: - Los pacientes asiáticos no suelen hablar de cosas abstractas y suelen ser muy directos sobre lo concreto de su visita. - Los pacientes sudamericanos suelen divagar más. - La mujer musulmana rechaza hablar de su actividad sexual aunque si el profesional es femenino será más fácil abordar el tema. 3- Escucha activa La escucha activa lleva consigo una serie de técnicas que persigue el vaciaje de la información preelaborada que trae el paciente de sus problemas. También se pueden ver influenciadas por las barreras idiomáticas. Estas técnicas están enfocadas tanto al intérprete como al propio paciente. Entre ellas podemos utilizar: a) Empatía, es una técnica verbal («Comprendo como se siente») o no verbal (una sonrisa, el contacto con la mano de un paciente moribundo) con la que expresamos solidaridad emocional con el paciente. b) Facilitaciones, son conductas del entrevistador, verbales («¿y qué más?, «siga, por favor») o no verbales (cabeceos que indiquen «continúe, le escucho»). Con las cuales intenta ayudar al paciente a seguir su relato, sin indicar, sugerir o prejuzgar los contenidos del mismo. c) Frases por repetición consisten en repetir una palabra o frase acabada de pronunciar por el paciente a fin de orientar la atención del mismo hacia aquel aspecto. Si, por ejemplo, el paciente dice: «todo esto empezó cuando llegué a España» y el profesional repite «¿cuándo llegó a España?», provoca que el consultante medite sobre la significación de ese acontecimiento. d) Clarificaciones, es una intervención verbal («¿qué entiende usted por…?») o no verbal (expresión de extrañeza) que obligan a explicar el sentido de un término o idea. Muy importantes en inmigrantes sudamericanos, en los que no existen barreras de idioma pero sí diferencias en cuanto a cómo ellos expresan la sintomatología. Ejemplo: en una consulta con una persona inmigrante sudamericana «verá, doctor, me parece que tengo gripa», el profesional pone expresión de extrañeza y pregunta «¿gripa? ¿y qué es gripa?», el inmigrante responde «gripa, es en mi tierra, Uruguay, lo que ustedes llaman gripe». e) Señalamientos. Esta técnica pone de manifiesto emociones o conductas. Ello puede hacerse mediante una observación del estado de ánimo del paciente («Parece como si estuviera…») o una conducta reciente («ha pasado mucho tiempo desde la última vez que Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  31. 31. pág. 31 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD vino…»). Por ser una técnica muy potente hasta el punto de que puede transformar la relación asistencial. f) Silencios funcionales, se entiende por tal la ausencia de comunicación verbal, y tiene por objeto proporcionar un tiempo de meditación al paciente, ayudar a su concentración, o actuar de catalizador de determinadas reacciones emocionales que pudieran aparecer en el curso de la entrevista. Por ejemplo, en una entrevista donde han aparecido reacciones de llanto o de tristeza se pueden dejar unos segundos para que el paciente se tranquilice. Cada «cultura» posee un lenguaje propio, lo que deriva en la utilización de metáforas propias de esa cultura en particular y en su aplicación. Tendremos que usar a menudo clarificaciones, a nivel de síntomas, signos, diagnósticos y tratamientos, para asegurarnos que entendemos la información que nos proporcionan. 4- Averiguar y completar datos El gran reto para esta parte de la entrevista es obtener datos de calidad, para ello es importante que sean datos reales: este paciente ¿me cuenta cosas que en efecto le han sucedido?, fiables: otra persona que entrevistase ¿obtendría similares respuestas? y válidos: ¿son los datos que trato de obtener para llegar a una orientación diagnóstica útiles para este paciente y esta situación clínica? Para ello usaremos diferentes técnicas: - Preguntas abiertas: dejan libertad para responder cómo se crea más conveniente en un determinado tema. Permite obtener una gran información a la vez que dejan al paciente contar su propia historia. Explíqueme, por favor ¿cómo es ese dolor que tiene? - Menú de sugerencias: ¿el dolor es punzante, opresivo, como un pinchazo? - Preguntas cerradas: el paciente cuenta con muy pocas opciones de respuesta y generalmente responde con un sí o un no. ¿Has tenido fiebre hoy? A veces en la entrevista con el paciente inmigrante, ante la barrera del idioma y las interferencias culturales tenemos tendencias a hacer preguntas con respuestas inducidas que hacen que el paciente tenga tendencia a responder lo que quien entrevista quiere o espera que responda, debemos evitarlas, aunque en un principio nos ayude para iniciar o estimular la conversación, nos pueden inducir a falsos diagnósticos 5- Sumario de la información obtenida Es ofrecer al paciente un resumen de los datos obtenidos, y acabando con una pregunta, ¿cree que este resumen refleja bien lo que sucede? Con esta técnica el paciente se siente es-cuchado y se refuerza el flujo de comunicación y calidad de los datos. 6- Exploración física Se realiza una frase puente que acomode al paciente a la exploración que se le va a realizar, entendiendo que se espera de él o ella durante la misma y los motivos por los cuáles es necesario. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  32. 32. pág. 32 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD Esto es especialmente delicado cuando la persona inmigrante viene desde una cultura musulmana (p. ej., subsaharianos y magrebíes) y el profesional es de sexo opuesto. Especial atención merecen las personas que acompañan (intérpretes) a los que se debería invitar a salir de la consulta para salvaguardar la intimidad del paciente, salvo que éste manifieste lo contrario. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  33. 33. pág. 33 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD Anexo II La entrevista clínica centrada en el paciente en nuestra consulta. Fase Resolutiva12 1- Informar sobre la naturaleza del problema. Enunciación La enunciación del problema de salud consiste en dar un diagnóstico o definir el problema de salud. Aspectos formales en la emisión de mensajes informativos: Frases cortas: las frases deben ser cortas, y con pausas. Vocabulario neutro: utilizar palabras de bajo contenido emocional. Dicción clara y entonación adecuada: las palabras quedan suficientemente subrayadas y su dicción permite comprenderlas sin esfuerzo, evitar una voz inaudible y monótona. Complemento visual-táctil: añadir a la información verbal información de tipo visual o táctil. Usar ejemplos. 2-Proponer un plan de acción En general los profesionales de la salud somos prácticos y a la vez que disponemos de un tiempo muy escaso para atender a cada paciente, nuestra eficacia depende, en gran parte, de que nuestros pacientes cumplan con el tratamiento indicado. Cuando ya tenemos una idea del diagnóstico (o posible diagnóstico) del paciente tenemos que proponerle un plan que puede ser desde tomar una medicación, hacer ejercicio, llevar una dieta, realización de determinadas pruebas… Tendremos que tener en cuenta en nuestros pacientes inmigrantes: Hábitos dietéticos: La dieta es un hecho cultural y sabio adaptado a las circunstancias, necesidades y recursos íntimamente relacionados con las gentes. Debemos conocer algunas peculiaridades de los hábitos dietéticos para que podamos intervenir en la salud, para conservarla o mejorarla. Durante el Ramadán, algunos pacientes, y a pesar de no estar obligados a cumplirlo, pueden ser reacios a tomar medicación o a comer durante el día. Si ajustamos nuestras pautas de tratamiento a antes del alba y después de la puesta de sol facilitaremos su cumplimiento. Fármacos: Un paciente inmigrante puede seguir utilizando sus remedios simultáneamente a los que les dispensemos aquí, con la consiguiente exposición peligrosa a la multiterapia. Raramente estos pacientes nos lo comunicarán si no indagamos directamente. 12 Tomado de Manual de Atención Sanitaria a Inmigrantes, editado por la Consejería de Salud de Andalucía. 3ª edición (2007). Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  34. 34. pág. 34 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD 3- Explicar el tratamiento y la evolución previsible Técnicas: Racionalidad de la medida terapéutica, consiste en explicar al paciente cómo funciona el tratamiento que le hemos recomendado. Ejemplificaciones. Resaltar lo importante. Repetir. Lo que se repite se recuerda mejor. Detallar las instrucciones y cambios conductuales y dar las instrucciones por escrito. El profesional no detalla cambios: «estas pastillas las tomará cada 8 horas». El profesional detalla cambios: ¿a qué hora se levanta por la mañana? Paciente: A las ocho. Profesional: Pues a esa hora se toma la pastilla, y ¿A qué hora suele almorzar? Explicar la evolución previsible es importante para aumentar la controlabilidad del paciente sobre su proceso terapéutico, controla su ansiedad y evita que vuelvan a los pocos días. 4- Comprobar la asimilación por parte del paciente Por último, comprobar si el paciente o su acompañante han entendido bien el trata-miento, si tienen alguna duda. Intentar que el paciente repita el tratamiento, esto sirve para recordarlo y podemos comprobar si el paciente ha entendido la información que le hemos dado. Debemos intentar individualizar las explicaciones a cada enfermo y asegurarnos de cómo se entienden. Debemos estar atentos a las dudas no verbales del paciente y del acompañante y estimularlos a que las verbalicen. 5-Tomar precauciones y cerrar la entrevista El profesional informa al paciente de una posible evolución desfavorable y le invita a una nueva consulta si se produjera tal situación. Un buen cierre provoca un refuerzo en la alianza terapéutica, minimiza riesgos y regula la carga asistencial y el seguimiento del paciente. Esto es importante en la población inmigrante, ya que algunas personas que están en situación administrativa irregular acuden a las consultas con miedo y sólo en caso de necesidad, desconocen nuestro sistema sanitario y si no disponen de información relativa a los servicios, y no encuentran en el profesional interés hacia su problema, pueden interpretar algunos hechos como rechazo o falta de atención, lo que desembocaría en una disminución de la frecuentación a las consultas de este colectivo en situaciones de necesidad, o bien que acudan a urgencias para problemas básicos de salud. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  35. 35. pág. 35 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD Anexo III: Técnicas básicas de negociación13 1- Enunciación de problemas: El profesional emite de forma abierta su opinión sobre el problema o los problemas de salud por los que se le ha consultado. Ejemplo: «Usted tiene dos problemas: un resfriado y un dolor de espalda». 2- Cesión real e intencional: El profesional acepta una petición o sugerencia para aplicarla de manera inmediata (cesión real) o a nivel de intenciones futuras (cesión intencional). Ejemplo: «Me parece bien hacer…» (real), «estoy de acuerdo con usted en hacer una radio-grafía, aunque de momento…» (intencional). 3- Reconversión de ideas: El profesional discute las creencias del paciente, mostrando las contradicciones y contraponiéndolas a otra información. Debe hacerse en un clima empático, sin vencedores ni vencidos y facilitando cambios de actitudes. Ejemplo: «La vacuna no es mala, sería peor si tuviera esa enfermedad por no ponérsela y se la contagiara a alguien de su familia». 4- Reconducción por objetivos: El profesional evita discusiones periféricas y centra de nuevo la entrevista en lo esencial: cómo mejorar el estado de salud del paciente. Ejemplo: «En este momento no vamos a discutir si ha pedido o no cita. Vayamos a lo más importante que es pensar en lo que podemos hacer para mejorarle ahora». 5- Doble pacto: El profesional negocia ceder en un punto a cambio de otra cesión. Ejemplo: «Comprendo su situación, si usted se toma el tratamiento y acude a la consulta en una semana podemos considerar no realizar reposo y que siga usted trabajando, ¿que le parece?». 6- Paréntesis: El profesional pospone la resolución de la demanda, ya sea evitando la emisión de un diagnóstico o terapia, o posponiendo otra medida solicitada por el paciente. Ejemplo: «De momento no le doy ningún medicamento para esas molestias hasta que no sepamos los resultados de una analítica que voy a pedirle». 7- Transferencia de responsabilidad: La persona que realiza la entrevista deriva la petición del paciente a otros profesionales o instituciones. Ejemplo: «Para estas lesiones en la piel voy a mandarle al dermatólogo…». 8- Propuesta de nueva relación: Indica una condición necesaria para proseguir con el contrato terapéutico. Ejemplo: «Sin su confianza no puedo seguir siendo su médico». 13 Tomado de Manual de Atención Sanitaria a Inmigrantes, editado por la Consejería de Salud de Andalucía. 3ª edición (2007). Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  36. 36. pág. 36 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD TEST POSTCONOCIMIENTOS ______________________________________________________________________________ Por favor, anote su edad _____ y su profesión _________________________________________ acuerdoTotalmente de En desacuerdo Totalmente en desacuerdo De acuerdo Indiferente Opine sobre las siguientes afirmaciones, marque: 1- La integración es la equiparación de derechos, de forma legal y efectiva, de las personas inmigradas con el resto de la población 2- La inmigración representa un riesgo para la salud de la población del 1 2 3 4 5 país de acogida 3- Se entiende por enfermedad importada aquella enfermedad infecciosa que traen los inmigrantes desde sus países de origen 4- Si se aporta la cartilla de vacunación, las dosis de la vacunas que figuren serán consideradas como válidas 5- Se solicitará estudio coproparasitológico rutinario en todos los inmigrantes, aunque estén asintomáticos 6- Se solicitará siempre test de tuberculina (Mantoux) y Rx de tórax 7- Enumere las principales dificultades que se encuentra la población inmigrante en la atención sanitaria . 8- Ordene de 1 (más prevalente) a 4 (menos prevalente), la frecuencia de los problemas de salud de la poblacion inmigrante: Enfermedades adquiridas en la comunidad Enfermedades reactivas o de adaptación Enfermedades importadas Enfermedades de base genética 9- ¿Conoce lo que es la Medicina Transcultural? , si su respuesta es SI, ¿podría definir lo que significa? 10- ¿Conoce lo que es la Mediación Intercultural?, si su respuesta es SI, ¿podría definir lo que significa? Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  37. 37. pág. 37 Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD Contenido bajo Licencia Creative Commons 3.0 Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural

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