NIC CNE y CCEI EN EL EMBARAZO

1. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
GINECOLOGÍA
CA. DE CERVIX - HPV - VACUNAS - PREVENCION
PRIMARIA
Hugo Alexander Herrera Cadena
8° Semestre HEG

2. Por Citología se sospechó en un
44,5% en Lesiones
intraepiteliales de bajo grado
(LIE BG) y en un 42,4% en Atipia
escamosa de significado
incierto (ASCUS).
Por Citología se sospechó
en un 44,5% en Lesiones
intraepiteliales de bajo
grado (LIE BG) y en un
42,4% en Atipia escamosa
de significado incierto
(ASCUS).
En el Diagnóstico histopatológico se evidenció en
un 73,8% LIE BG, un 5,7% LIE AG, en un 14,6%
Cervicitis crónica y no se realiza en un 5,7%.
la mayor parte de LIE BG se
hallaba entre los 20-40 años
con un 53,3% de3 casos, los
LIE AG era más frecuente
entre 30-50 años con un
3%.

3. Sociedad Ecuatoriana de Patología del
Tracto Genital Inferior y Colposcopia
Cuenca 17,2
Loja 32,2
Manabí 19.0
Quito 19.1
Guayaquil 20,9
El Oro 27,3
CANCER DE CUELLO UTERINO EN ECUADOR. TASAS DE
INCIDENCIA ESTANDARIZADAS
Registros de Cáncer del Ecuador

7. Tumores epiteliales
 Lesiones escamosas intraepiteliales
(CIN)
Displasia grave (CIN-III)
Carcinoma in situ (CIN-III)
 Carcinoma escamoso
Queratinizante
No queratinizante
Verrugoso
Condilomatoso
Papilar
Linfoepiteliomatoide
Lesiones glandulares intraepiteliales (CGIN)
Displasia glandular de alto grado
Adenocarcinoma in situ
 Adenocarcinoma
Mucinoso
– Tipo endocervical: adenoc. villoglandular,
adenoma malignum
– Tipo intestinal
Endometrioide
De células claras
Seroso
Mesonéfrico
Otros tumores epiteliales
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma glassy cell
Carcinoma adenoidequístico
Carcinoma basaloide
Tumor carcinoide
Carcinoma de células pequeñas
Carcinoma indiferenciado
Tumores mesenquimatosos
Leiomiosarcoma
Sarcoma del estroma cervical
Sarcoma estromal endometrioide
Sarcoma alveolar de partes blandas
Tumores mixtos epiteliales y mesenquimatosos
Adenosarcoma
Tumor mixto maligno de origen mülleriano
(tumor mesodérmico o carcinosarcoma)
Tumor de Wilms
Miscelánea
Melanoma maligno
Linfomas y leucemias
Tumores germinales (tumor del seno endodérmico)
Tumores secundarios
(por extensión directa o metástasis)
CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES MALIGNOS DEL CUELLO UTERINO

8. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
EN EL EMBARAZO

10. Características clínicas
de la NIC
No existen síntomas
específicos ni
características clínicas
que indiquen la presencia
de NIC.
Estas lesiones pueden
aparecer blancas tras
aplicar ácido acético al 3-
5%
Yodonegativas después
de aplicar Lugol, pues el
epitelio de la NIC
contiene escaso o ningún
glucógeno.

11. Correlación entre la terminología displasia/carcinoma in situ, NIC y Bethesda

12. • La característica principal del TBS fue la
creación del término “lesión intraepitelial
escamosa” (LIE), con dos grados: lesiones
de bajo grado (L-LIE) y lesiones de alto
grado (H-LIE).
• Cambios condilomatosos planos (VPH) y la
NIC de bajo grado (NIC 1) en L-LIE.
• Los NIC más avanzados, NIC 2 y NIC 3
abarcan el H-LIE.
• Se empleó el término lesión para recalcar
que los cambios morfológicos en los cuales
se basa un diagnóstico no necesariamente
significan proceso neoplásico.
• El TBS fue diseñado para la notificación
citológica, pero sirve también para
comunicar resultados histopatológicos.
CLASIFICACIÓN DE
BETHESDA

13. Aspecto citológico de a) NIC 1, b) NIC 2, c) NIC 3
• La hipertrofia nuclear y los cambios de tamaño y forma son características constantes de todas las células
displásicas.
• La mayor intensidad tintorial (hipercromasia) es otra característica.
• Las células displásicas siempre presentan distribución irregular de la cromatina, como en grumos.
• Los núcleos anormales en las células superficiales o intermedias indican una NIC de bajo grado.
• La anomalía de los núcleos de células parabasales y basales indica NIC de alto grado.
• El tamaño del núcleo respecto de la cantidad relativa de citoplasma (relación núcleo/citoplasma) es una
de las bases más importantes para evaluar el grado de NIC.
• En general, en un frotis cervical se observan células con diversos grados de alteración, lo que conlleva
bastantes dificultades y una buena dosis de subjetividad al presentar los resultados. La experiencia del
citólogo es sumamente importante en el informe final.
Diagnóstico y clasificación de la NIC por la Citología

14. Diagnóstico y clasificación de la NIC por la histopatología
El diagnóstico final de NIC se establece por examen histopatológico de una biopsia cervical con sacabocados
o una muestra de escisión.
Se valora las características histológicas de diferenciación, maduración y estratificación de las células y de las
anomalías de los núcleos.
Los grados más avanzados de NIC suelen tener una mayor proporción del espesor epitelial con células
indiferenciadas y solo una delgada capa superficial de células maduras, diferenciadas.
Al realizar el diagnóstico se evalúan anomalías nucleares como la dilatación, la mayor relación
núcleo/citoplasma, la hipercromasia, el polimorfismo y la variación del tamaño nuclear (anisocariosis).
Las figuras mitóticas de las células en división son poco frecuentes en el epitelio normal (solo en la capa
parabasal).
A mayor NIC aumenta el número de figuras mitóticas, que pueden verse en las capas epiteliales
superficiales. En la NIC 1 existe buena maduración, con mínimas anomalías nucleares y pocas figuras
mitóticas.
La NIC 2 se caracteriza por cambios celulares displásicos restringidos sobre todo a la mitad o los dos tercios
inferiores del epitelio, con anomalías nucleares más marcadas que en la NIC 1.

15. Histología de la NIC 1: Obsérvese que las
células displásicas están confinadas en el
tercio inferior del epitelio. Los coilocitos
indicados por flechas se observan sobre todo
en los estratos epiteliales superiores (x 20).
Histología de la NIC 2: Las células atípicas
aparecen sobre todo en los dos tercios
inferiores del epitelio. Obsérvense las
invaginaciones que indican las flechas gruesas
y los capilares que infiltran las papilas
estrómicas, indicados por las flechas estrechas.

16. Histología de la NIC 3: Las células displásicas se
distribuyen por el tercio superior del epitelio, no solo en
los dos tercios inferiores. Obsérvese la pérdida de
polaridad de las células (x 40).
Histología de la NIC 3: Las células displásicas se reparten
por todo el espesor epitelial y pierden la polaridad (x 20).

17. factores de riesgo precursores del cáncer
cervicouterino y del propio cáncer.
Infección con ciertos tipos oncógenos de
papilomavirus humanos (VPH)
las relaciones sexuales a una edad
temprana
la multiplicidad de compañeros sexuales
la multiparidad
el uso prolongado de anticonceptivos orales
el consumo de tabaco
la pobreza
la infección por Chlamydia trachomatis
la carencia de micronutrientes
régimen alimentario con pocas frutas y
verduras.
Etiopatogenia de la neoplasia cervical
• Los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y
68 de VPH están fuertemente asociados con NIC y con
cáncer.
• Se considera que la infección persistente con uno o
más de dicho tipos oncógenos causa
irremediablemente neoplasia cervical.
• El 16 y el 18 son los principales genotipos víricos de
VPH encontrados en los cánceres cervicouterinos de
todo el mundo.
• La infección por VPH se transmite por contacto sexual,
por lo que los factores de riesgo están estrechamente
relacionados con el comportamiento sexual.
• Se cree que la infección por VPH comienza en las
células basales o parabasales del epitelio metaplásico.
• Si el proceso neoplásico no se interrumpe, las lesiones
tempranas de bajo grado pueden llegar a abarcar todo
el espesor del epitelio.
• Después, la enfermedad puede atravesar la
membrana basal y convertirse en cáncer invasor,
extendiéndose a los tejidos y órganos circundantes.

18. Probabilidad de regresión, persistencia y progresión de NIC
Evolución natural de las LIE

19. Resultados positivos en la inspección visual con solución yodoyodurada de Lugol (IVL)
Acetopositividad en la inspección visual con ácido acético y lente de aumento (IVAA)
Acetopositividad en la inspección visual con ácido acético (IVA)
Infección por papilomavirus humanos oncógenos (VPH)
Calidad insatisfactoria persistente en la citología
NIC 1 en la citología
Anomalías de bajo grado (NIC 1) que persisten durante más de 12 a 18 meses en la citología
NIC 2 o NIC 3 en la citología
Citología que muestra carcinoma invasor
Cuello uterino de aspecto sospechoso
Indicaciones para la Colposcopia

20. Examen colposcópico de la neoplasia intraepitelial cervical
El diagnóstico colposcópico de la neoplasia cervical depende del reconocimiento de
cuatro
características principales:
1. la intensidad (tonalidad)
2. la acetoblancura
3. los bordes y el contorno superficial de las zonas acetoblancas
4. las características vasculares y los cambios cromáticos después de la aplicación de
yodo (lugolización).

21. Tratamiento
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
1. OBSERVACIÓN
2. TERAPIA ABLATIVA
 Electrocauterización
 Crioterapia
 Ablasión con láser
3. TRATAMIENTO DE RESECCIÓN
 Conos: LEEP, Láser, Frío
 Histerectomía

22. TRATAMIENTO DEL NIC
TERAPIA ABLATIVA
Destrucción tanto en extensión como
en profundidad de la zona de transformación y
epitelio columnar adyacente.

23. TERAPIA ABLATIVA
Requisitos
• La ZT es completamente visualizada en la colposcopia
• La Bp. está de acuerdo con la citología
• El curetaje endocervical es negativo
• No hay sospecha citológica o colposcópica de invasión
oculta.

24. TERAPIA ABLATIVA
ELECTROCOAGULACIÓN

25. TERAPIA ABLATIVA
CRIOTERAPIA
Hipotermia es producida
por la evaporación del
líquido refrigerante y la
expansión del gas.

26. CRIOTERAPIA
Ventajas
• Equipamiento barato
• No necesita anestesia
• Rápido
• No utiliza electricidad

27. CRIOTERAPIA
Desventajas
• No hay pieza operatoria
• Ocasiona disconfort
• Flujo vaginal prolongado

28. TERAPIA ABLATIVA
CO2 LASER
L igth
A mplification
S timulated
E mission
R adiation

29. TRATAMIENTO DEL NIC
TERAPIAS DE RESECCIÓN
• Cono Láser
• Cono LEEP
• Cono Frío
• Histerectomía

30. CONO LASER
Ventajas
• Anestesia local
• Obtiene pieza operatoria
(cono)
• Cicatrización rápida con
mínimo disconfort
• La nueva ZT visible

31. CONO LASER
Desventajas
• Equipamiento costoso
• Mayor entrenamiento

32. TRATAMIENTO DEL NIC
CONO LEEP
L oop
E xcisión
E lectro surgical
P rocedure

33. CONO LEEP
Ventajas
1. Procedimiento sencillo, rápido
2. Ambulatorio
3. Anestesia local
4. Trata todos los grados NIC
5. Se obtiene pieza operatoria (AP)
6. Cicatrización rápida, con mínimo disconfort
7. Buen seguimiento colposcópico
8. Relativamente barato

34. CONO LEEP
Desventajas
1. Equipamiento
2. Limitaciones en lesiones extensas?
3. Daño térmico a los bordes de sección?

35. CONO LEEP
Complicaciones
• Sangrado (1 - 8%)
• Celulitis pélvica o abscesos anexiales
• Estenosis cervical (1%)
• Deformaciones del cuello uterino

36. CONO FRÍO DIAGNÓSTICO
Indicaciones
1. Colposcopía no satisfactoria
2. Sospecha de lesión mayor
3. Curetaje endocervical positivo
4. Disociación citohistológica
5. Adenocarcinoma in situ
6. Biopsia de microinvasión

37. CONO FRÍO TERAPÉUTICO
Indicaciones
• NIC extenso
• Difícil seguimiento
• No se cuente con otros métodos
de tratamiento ambulatorio

38. TRATAMIENTO DEL NIC
Histerectomía
1. Otras condiciones patológicas
asociadas
2. Cérvix empotrado
3. Difícil seguimiento

39. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
INVASIVAS CERVICALES EN EL
EMBARAZO

40. En los paises en desarrollo, entre el 90 y 95%
de los canceres invasores que se originan en el
cuello uterino corresponden histologicamente
a carcinomas de células escamosas
Microscopicamente, la mayoria de los
carcinomas escamocelulares aparecen
como redes infiltrantes de bandas de
celulas neoplasicas separadas por
estroma, con una gran variacion en los
patrones de crecimiento, tipos de
celulas y grado de diferenciacion.
Los tumores pueden ser carcinomas
bien diferenciados, moderadamente
diferenciados o mal diferenciados.
Entre el 50 y 60% son carcinomas
moderadamente diferenciados y los
restantes se distribuyen por igual
entre las categorias bien y mal
diferenciadas.

41. CUADRO CLÍNICO
hemorragias
intermenstruales
hemorragias
poscoitales
Metrorragias
flujo seropurulento
abundante
flujo fétido
cistitis recurrente
frecuencia y
urgencia miccional
dolor de espalda y
en la parte inferior
del abdomen

42. En los estadios
avanzados
Cansancio
anemia intensa
uropatía obstructiva
edema de las
extremidades inferiores
Hematuria
obstrucción
intestinalcaquexia.

43. Clasificación
del Carcinoma
Escamoso
Queratinizante
No
queratinizante
Verrugoso
Condilomatoso
Papilar
Linfoepiteliom
atoide

44. Histología: carcinoma queratinizante invasor
de células escamosas bien diferenciadas (x 10).
Histología: adenocarcinoma invasor bien
diferenciado (x 20).

45. El carcinoma escamocelular queratinizante esta compuesto por unas espirales caracteristicas de
células epidermoides que contienen nidos centrales de queratina (perlas de queratina. Los
núcleos son grandes e hipercromicos, con cromatina gruesa. Hay puentes intercelulares visibles,
junto con gránulos queratohialinos y queratinización citoplasmática. Las figuras mitóticas
visibles son escasas.
El carcinoma escamocelular no queratinizante aparece como nidos irregulares y dentados de
celulas poligonales hinchadas que invaden el estroma cervical. Puede haber disqueratosis y
puentes intercelulares. El polimorfismo celular y nuclear es mas obvio y las figuras mitoticas son
muy numerosas. No suele haber perlas de queratina. Otros tipos poco comunes de carcinoma
escamocelular son el carcinoma escamocelular condilomatoso (tambien llamado carcinoma
verrucoso), el carcinoma escamocelular papilar, el carcinoma linfoepitelioide y el carcinoma de
celulas escamotransicionales.

46. Clasificación de la FIGO

52. CONIZACIÓN Y GESTACIÓN
Complicaciones
Hemorragia 5 –
15% 3T>2T>1T
Aborto 7 – 50%
Parto pretérmino
12%
Corioamnionitis

53. CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS
(NEUROENDÓCRINO) DEL CUELLO
UTERINO

54. El carcinoma de células pequeñas del
cuello uterino (SCCC) es el subtipo más
común y agresivo de tumores
neuroendocrinos cervicales. tumores neuroendocrinos (TNE) que
representan una pequeña fracción. TNE se
encuentran comúnmente en el sistema
gastrointestinal y los pulmones; sin embargo,
rara vez se encuentran en el cuello uterino.
TNE se clasifican en cuatro tipos
histológicos distintos: carcinoma de células
pequeñas, carcinoma de células grandes,
tumor carcinoide clásico y tumores
carcinoides atípicos
Su alto grado de agresividad y principios de
diseminación metastásica distante representa
el mal pronóstico de SCCC en el momento del
diagnóstico.
La tasa de supervivencia a los 5 años de las
primeras etapas SCCC puede oscilar entre
30 y 46%, mientras que para los tumores
en etapa avanzada puede ser tan bajo
como 0-15%

55. Criterios Histopatológicos para el diagnóstico de carcinoma
neuroendócrino de células pequeñas en el cérvix

56. Tratamiento
Aplicación de un régimen
de quimioterapia para
SCCC.
La cirugía radical con linfadenectomía y
el muestreo de los ganglios linfáticos
puede ser óptimo para los pequeños
tumores en etapas tempranas, de
tamaño <2 cm
quimioterapia neoadyuvante
para la citorreducción de
tumores grandes (> 4 cm) con el
fin de mejorar su resecabilidad.
El principal agente quimioterapéutico activo de elección para el carcinoma de células pequeñas es
etopósido. Se plantea la hipótesis de que la quimioterapia a base de etopósido puede prevenir metástasis a
distancia en pacientes con enfermedad en estadio temprano