Este documento resume la anatomía, histología, epidemiología, clasificación, diagnóstico y manejo de las lesiones preinvasoras del cuello uterino. Explica que la infección por VPH es un factor de riesgo clave y describe la progresión de las lesiones, desde las de bajo grado hasta el cáncer invasor. Además, revisa los protocolos de pesquisa, tratamientos como la crioterapia y cono, así como la importancia de la vacunación contra VPH.

1. Residente: Dr. Mario Vadacchino
Tutora: Dra. Vanessa Díaz
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

2. Objetivos
Repasar la Anatomía e histología del cuello uterino.
Definición
Epidemiologia
Infección por VPH y Factores de riesgo.
Clasificación y Métodos diagnósticos.
Opciones de tratamiento y seguimiento.

3. Recuento anatómico

4. Exocervix
Epitelio escamoso
estratificado no
queratinizando

5. Endocervix
 Epitelio cilíndrico simple
 Proyecciones papilares
 Pliegues longitudinales
 Núcleo basal
 Citoplasma alto

6. Unión escamocolumnar y zona de
transformación

7. Partes del Cervix uterino

8. Cuello macroscópicamente sano

9. Que son las lesiones pre
preinvasoras?
 Se define como cualquier tipo que se
encuentra limitada en el epitelio del cuello
uterino que no sobrepasa la membrana basal
y generalmente preceden a las neoplasias
invasoras

10. Sigue ocupando la segunda causa de muerte por
cáncer en mujeres en el país.
La incidencia en los estados unidos de lesiones
preinvasoras de bajo grado es de 4% mientras que las
de alto grado son de apenas un 5%.
Insinga RP, Glass AG, Rush BB. Diagnoses and
outcomes in cervical cancer screening: a population-
based study. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:105.
Es una enfermedad totalmente prevenible
Su causa es totalmente conocida, teniendo a la
infección con el VPH (con mas de 200 serotipos)
como factor fundamental de su patogénesis.

11. Epidemiologia e Importancia
 Es la ITS mas común a nivel mundial con un pico de prevalencia entre
los 15 y 25 años, donde un 80% de las personas han estado expuestas al
virus al menos una vez en la vida
 Lesiones intraepiteliales son diagnosticadas frecuentemente entre los
25-35 años mientras que el Ca in situ e Invasor generalmente >40 años
 Virtualmente todos los casos de cáncer de cuello uterino son atribuibles
a la infección por VPH con el serotipo 16 contando aproximadamente
50% de los casos, el serotipo 18 un 20% de los casos y los serotipos 31,
33, 45, 52 y 58 un 19% adicional.
de Sanjose S, Quint WG, Alemany L, et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a
retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol 2010; 11:1048.
http://www.cdc.gov/std/HPV/STDFact-HPV.htm (Accessed on April 27, 2012).

12. VPH: ¿Qué es?
 Es un virus de 55 nm de diametro
compuesto de ADN bicatenario con un
núcleo y una capside con múltiples
proteínas las cuales serán las
responsables fundamentales de su
virulencia y replicación en la célula
húesped.

13. ¿COMO ESTA COMPUESTO EL VPH?

14. FISIOPATOLOGIA DEL VPH

15. FISIOPATOLOGIA DEL VPH

16. FISIOPATOLOGIA DEL VPH

17. FISIOPATOLOGIA DEL VPH

18. HISTORIA NATURAL DE LA
INFECCION POR VPH

19. Factores de riesgo
Infección por VPH.
Promiscuidad.
Edad de Inicio precoz de las relaciones sexuales.
Tabaquismo.
Inmunosupresión o infección por VIH.
Desnutrición.

20. VPH: Tropismo Tisular
 Cutáneo: encontrado principalmente en verrugas vulgares, planas y
plantares donde destacan serotipos 1, 2, 4, 10
 Anogenitales:
a) Condilomas acuminados principalmente serotipos 6 y 11
b) Causantes de lesiones intraepiteliales donde destacan principalmente
serotipos 16 y 18
 Otras mucosas: como la cavidad oral donde también se describen lesiones
causadas por los serotipos 6, 11 y 16.

21. VPH: Serotipos
De alto riesgo (con mayor potencial oncogenico):
Common types: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69, 82
De bajo riesgo (con menor potencial oncogenico):
Common types: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81

22. Lesiones Pre-invasoras de Cuello uterino
Terminología LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology) LSIL:
Lesión intraepitelial de bajo grado; HSIL: Lesión intraepitelial de
alto grado; CIN: Neoplasia intraepitelial cervical.
* CIN 2 que son p16-positivos se clasifican como HSIL. CIN 2 que son
p16-negativos se clasifican como LSIL.
Darragh TM, Colgan TJ, Thomas Cox J, et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology
Standardization project for HPV-associated lesions: background and consensus recommendations
from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology. Int J Gynecol Pathol 2013; 32:76.

23. Progresión clínica de las lesiones
precursoras de Cáncer de Cuello
Uterino

24. LESIONES PREINVASORAS DE
CUELLO UTERINO
 (A) Normal, lesion intraepitelial de bajo grado y lesion
de alto grado citologicas.
(B) Neoplasia intraepitelial cervical I, II, III.

25. TASAS DE PROGESION DE
LESIONES PREINVASORAS
Regresión % Persistencia
%
Ca in Situ % Ca Invasivo %
NIC I 57 32 11 1
NIC II 43 35 22 5
NIC III 32 56 95 12

26. DIAGNOSTICO LESIONES
PREINVASORAS (SEGUN OMS)

27. Detección
CO-TEST
Diagnostico
morfológico:
Test
papanicolau
Diagnostico
genómico del
VPH

28. • Consiste en la identificación morfológica
de las alteraciones producidas VPH en las
células escamosas
• Examen citológico: Papanicolaou
• Convencional
• Base líquida
Diagnóstico morfológico
- El coilocito es la
manifestación clásica de la
infección por VPH
- Pierde los bordes angulados
- Forma redondeada u ovoide
“célula en balón”
- Citoplasma condensación
periférica “asa de alambre”
- Acidofililico
-Núcleo excéntrico

29. Sistema Bethesda 2001
Calidad de la muestra
• a. Satisfactoria (presencia de células
endocervicales / zona de transformación)
• b. Satisfactoria (ausencia de células
endocervicales / zona de transformación)
• c. Insatisfactoria
Categorización general
• a. Negativa para lesión intraepitelial o
malignidad
• b. Anormalidad en células epiteliales
• c. Otros (radiación, DIU, Atrofia, inflamación,
regeneración)

30. Cambios en Bethesda 2014
 Las guías de Bethesda 2014 para el reporte de citología
cervical incluye los siguientes cambios de las previas
guías de Bethesda 2001:
 ●LIE-BG: las muestras de citología cervical que
contengan pocas celulas sospechosas pero no definitivas
para diagnostic de LIE-AG son reportadas como células
escamosas atipicas que no excluyen LIE-AG (ASC-H).
Previamente no existian recomendaciones de como
reportar estos cambios.
 ●Células endometriales de apariencia benigna son
reportadas solo en mujeres mayores de 45 años de
edad. Representando un cambio de las guías previas
cuyo punto de corte era a partir de los 40 años de edad.

31. Sistema de Bethesda
anormalidades de las células
epiteliales

32. Sistema de Bethesda
anormalidades de las células
epiteliales glandulares

33. COLPOSCOPIA
 Suero fisiológico.
 Luz verde.
 Solución de ácido acético.
 Prueba de yodo.

34. COLPOSCOPIA

35. Nomenclatura IFCPC 2011

36. Protocolos de Pesquisa
 < 21 años no realizar métodos de pesquisa
 21 a 30 años de edad realizar citología.
 30-65 años cualquiera de las siguientes:
a. Co-test cada 5 años.
b. Test de detección de VPH cada 5 años
c. Citología mas Prueba de detección de VPH reflejo
cada 3 años.
d. Citología cada 3 años.
Pacientes con riesgo promedio de padecer
lesiones preinvasoras

37. Pacientes con riesgo elevado de padecer
lesiones preinvasoras (HIV +)
Iniciar la pesquisa durante el primer año de inicio de las
relaciones sexuales pero no después de los 21 años
Pesquisa de por vida.
< 30 años:
realizar citología al momento del diagnostico  si es
normal  nueva citología en 6-12 meses  3 citologías
anuales continuas negativas  pesquisa cada 3 años

38. > 30 años:
 En caso de el método de pesquisa de elección sea la
citología sola, cumplir con los criterios anteriores
 Co-test disponible: Cotest negativo  pesquisa cada 3
años
 Cotest positivo; citología (-) y VPH (+) repetir cotest en
1 año a menos que se detecte VPH 16/18 
colposcopia. Si alguno de los cotest persisten positivos
al año  colposcopia
Pacientes con riesgo elevado de padecer
lesiones preinvasoras (HIV +)

39.  Para pacientes no pesquisadas previamente o con
mal seguimiento > 65 años
Realizar co-test anual por 3 años consecutivos para poder
pesquisar con co-test cada 3 años hasta los 75 o 80 años de
edad.

40. Colposcopia
adecuada
Con lesión
Biopsia
Dirigida
LIE-BG
HISTOLOGICO
SEGUIMIENTO
LIE-AG
HISTOLOGICO
CONO
Sin lesion
Biopsia de
canal
Manejo y tratamiento LIE-BG
citológico

41. Seguimiento LIE-BG
Control
citocolposcopico
semestral
Cuatro controles
seguidos
negativos
Cribado Usual

42. Manejo y tratamiento LIE-AG
citológico
Colposcopia
adecuada
Con lesión
Biopsia
Dirigida
Ca Invasor
LIE-AG
histológico
CONO
Sin Lesion
Biopsia de
Canal o
Cono

43. Control
citocolposcopico
trimestral durante
el primer año
Control
citocolposcopico
semestral el
segundo año
Control
citocolposcopico
anual el tercer año
Cribado usual
Seguimiento LIE-AG

44. IVAA
Negativa
Tamizaje 3-5 años
Positiva
Elegible o no
elegible para
tratamiento con
crioterapia
Seguimiento al año
posterior del
tratamiento
Prueba de cáncer
Derivar para
diagnostico y
tratamiento
apropiados
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
(SEGÚN OMS)

45. TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
(SEGÚN OMS)

46. TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
(SEGÚN OMS)

47. INDICACIONES DE CONO
a) Descartar invasión.
b) NIC 2 y 3, Ca in situ y Ca microinvasor.
c) Legrado de canal endocervical positivo.
d) Disociación citocolpohistologica.
e) ADC in situ o lesión glandular anormal.
f) Colposcopia inadecuada (UEC no visible)
e) Lesión que se extiende a canal.

48. Como saber que podemos
descontinuar la pesquisa?
 A) Dos co-test consecutivos negativos en los últimos 10
años (el mas reciente en los 5 años previos a la
consulta)
 B) Tres citologías consecutivas negativas (la mas
reciente en los 3 años previos a la consulta)
 C) Dos pruebas de detección de VPH consecutivas
negativas (la mas reciente en los 5 años previos a la
consulta)

50. Tratamiento
ABLATIVOS ESCISIONALES
Diatermocoagulaci
ón
Termocoagulación.
Crioterapia.
Terapia con láser.
Biopsia por sacabocado.
Biopsia por asa.
Cono.
Histerectomía/Traquelectomía.

53. Vacunas contra VPH
CERVARIX® (bivalent human papillomavirus
[types 16, 18], recombinant vaccine),
GlaxoSmithKline Inc. (HPV2).
GARDASIL® (quadrivalent human
papillomavirus [types 6, 11, 16, 18],
recombinant vaccine), Merck Canada Inc.
(HPV4).
GARDASIL®9 (nine-valent, human
papillomavirus [types 6, 11, 16, 18, 31, 33,
45, 52, 58], recombinant vaccine), Merck
Canada Inc. (HPV9)

54. Esquema de inmunizacion contra VPH: Mujeres de 9-14 años de edad:
Vacuna Bivalente/Tetravalente/Nonavalente (esquema 2 dosis): 0 y 6-12 meses
Vacuna Bivalente (esquema 3 dosis): 0, 1 y 6 meses
Vacuna Tetravalente/Nonavalente (esquema 3 dosis): 0, 2 y 6 meses
• Esquema de inmunizacion contra VPH: Mujeres 15-17 años de edad:
Vacuna Bivalente (esquema 3 dosis): 0, 1 y 6 meses
Vacuna Tetravalente/Nonavalente (esquema 3 dosis): 0, 2 y 6 meses
Esquemas de inmunizaciones

56. Conclusiones
1) Conocer la
fisiopatología del VPH
es fundamental para
entender el desarrollo
de las lesiones
preinvasoras.
2) La detección,
tratamiento oportuno y
seguimiento eficaz de
las lesiones
preinvasoras es
fundamental para
evitar la aparición de
un cáncer de cuello
uterino.
3) Es de destacar el
papel de la vacunación
como método de
prevención primaria
donde múltiples
estudios avalan su
efectividad y reducción
de la incidencia de
lesiones preinvasoras.
4) La conducta mas
recomendada en
pacientes menores de
25 años de edad suele
ser conservadora en
vista de la alta tasa de
infecciones transitorias
por el VPH.

59. Citologia
Normal
ASCUS o
mas

60. Prueba
de vph