Ginecologia de Berek y Novak

1. ENFERMEDAD
INTRAEPITELIAL DEL
CERVIX

2. UNIVERSIDAD
CATOLICA DE
HONDURAS
PASANTÍA: Ginecología II
CATEDRÁTICO: Dr. César Banegas
EXPOSITORES:
Juan José Rodezno
Carlos Salazar
Jihan Simón H.
27/II/2014

3. ANATOMIA

4. GENERALIDADE
S
• El cérvix se compone de epitelio ccilindrico simple que cubre
el canal endocervical
• El exocérvix esta compuesto por epitelio escamoso.
• El punto de encuentro entre estos 2 epitelios se conoce como
la UNIÓN ESCAMOCOLUMNAR

5. *Fuente: Addis, I. Hatch, K. Berek, J. (2007). Intraepithelial Disease of the Cervix, Vagina and Vulva. In: Berek,
J and Novak, E. Berek and Novak´s Gynecology. London: Lippincott Williams & Wilkins. p833

6. *Fuente: Addis, I. Hatch, K. Berek, J. (2007). Intraepithelial Disease of the Cervix, Vagina and Vulva. In: Berek, J
and Novak, E. Berek and Novak´s Gynecology. London: Lippincott Williams & Wilkins. p833

7. Unión
Escamocolumnar
•
Rara vez la unión UEC permanece restringida al exocervix.
•
Es un punto dinámico que cambia en cada etapa de la vida de una mujer,
y responde a cambios hormonales.
•
En neonatos se localiza en el exocervix, durante la menarquia sufre
metaplasia.

8. • La metaplasia avanza desde la UEC original hacia adentro
hacia el exocervix y sobre las vellocidades cilíndricas, lo que
genera la ZONA DE TRANSICIÓN

9. *Fuente: Addis, I. Hatch, K. Berek, J. (2007). Intraepithelial Disease of the Cervix, Vagina and Vulva. In: Berek, J
and Novak, E. Berek and Novak´s Gynecology. London: Lippincott Williams & Wilkins. p834

10. Zona de
Transición
Normal
•
Compuesta por 4 capas:

11. *Fuente: Addis, I. Hatch, K. Berek, J. (2007). Intraepithelial Disease of the Cervix, Vagina and Vulva. In: Berek, J
and Novak, E. Berek and Novak´s Gynecology. London: Lippincott Williams & Wilkins. p836

12. VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO

13. •
Se han identificado mas de 120 subtipos del virus.
•
30 de estos subtipos afectan el epitelio escamoso del tracto anogenital de
hombres y mujeres
•
El porcentaje de NIC asociado a VPH es de 90%

14. •
Los siguientes subtipos se relacionan con NIC de alto grado

15. •
Porciones del genoma del HVP se integran a la celula huesped, que es la
clave para el crecimiento maligno.
•
La transformación maligna requiere de las oncoproteinas E6 y E7
producidas por el virus.
•
Los subtipos mas malignos son HPV-16 y HPV-18

16. • El subtipo VPH-16 se relaciona a NIC-2 y NIC-3.
• También es el más encontrado en citologías normales
• Desafortunadamente no es específico de cáncer

17. • El subtipo VPH-18 se encuentra en cánceres invasivos
• Es improbable encontrarlo en citologías normales
• Es mucho más específico de cáncer invasivo que el VPH-16

18. • Generalmente, la infección por VPH no persiste.
• Aquella que persiste puede permanecer latente por muchos
años.
• La mayoría de mujeres no tiene evidencia clínica de infección
y esta puede ser suprimida o eliminada.

19. • Otras mujeres pueden presentar una lesión de bajo grado que
pueden curar espontáneamente.
• En la mayoría de mujeres, la infección se eliminará de 9-15
meses
• en la minoría de mujeres, esta lesión progresará y producira una
NIC.

20. •
Los factores de riesgo que pueden hacer a la infección persistente son:

21. • Cualquier otro factor que beneficie la integración del
genoma de este virus hará que la enfermedad progrese.
• Los cambios citológicos producidos por el VPH se llaman
KOILOCITOSIS

22. *Fuente: Addis, I. Hatch, K. Berek, J. (2007). Intraepithelial Disease of the Cervix, Vagina and Vulva. In: Berek,
J and Novak, E. Berek and Novak´s Gynecology. London: Lippincott Williams & Wilkins. p838

23. •
A medida que el NIC avanza y se convierte en mas severa:
– la koilocitosis desaparece
– ↓ el numero de copias
– La capside del antigeno desaparece
•
Esto indica que el virus no es capaz de reproducirse en células menos
diferenciadas.

24. *Fuente: Addis, I. Hatch, K. Berek, J. (2007). Intraepithelial Disease of the Cervix, Vagina and Vulva. In: Berek,
J and Novak, E. Berek and Novak´s Gynecology. London: Lippincott Williams & Wilkins. p838

25. VACUNA CONTRA EL
VPH

26. •
La vacuna contra el VPH puede prevenir potencialmente el cáncer cervical
y sus lesiones precursoras, así como otros tipos de canceres asociados
tanto como verrugas genitales.
•
Se dan 3 dosis
– Mes 0
– Mes 2
– Mes 6

27. • La eficacia de la vacuna es de >85% para infecciones
persistentes y 93% para anormalidades citológicas.
• En general se han reportado buenos resultados con la vacuna
pero muchas preguntas quedan aún por responder.

28. CLASIFICACIÓN DE LA
ENFERMEDAD
INTRAEPITELIAL

29. • El sistema Bethesda, fue creado en
1988 con objeto de lograr unas
terminologías universales para la
lectura de citologías cervicouterinas
mediante estadios y categorías más
claras que las que permiten el sistema
PAP.
• En 1991 es revisado y se establecen
algunas categorías nuevas como tipo
atipia celular de origen incierto, así
como la división de la displasia
epitelial en bajo y alto grado.

30. TERMINOLOGÍA
• Calidad de la muestra:
1. Satisfactoria (células endocervicales/zona de
transformación
presente).
2. Satisfactoria (células endocervicales/zona de
transformación
ausente).
3. Insatisfactoria.
4. Rechazada.
• Categorización:
1. Negativo para LIE o malignidad.
2. Anormalidad en celulas epiteliales.
3. otros.

31. Organismos
Otros hallazgos:
1. Cambios celulares reactivos asociados a inflamación.
2. Cambios celulares reactivos asociados a radiación.
3. Cambios por DIU.
4. Células glandulares post – histerectomía.
5. Atrofia.
6. Células endometriales después de los 40 años

32. Anormalidades en células escamosas:
1. ASC – US (Células escamosas atípicas de significado
indeterminado).
2. LIE de bajo grado.
3. LIE de alto grado.
4. Carcinoma de células escamosas.

33. ASC-US
• Células escamosas atípicas de significado
indeterminado:
Las
células
escamosas
no
parecen
completamente normales, pero los médicos
no están seguros del significado de los
cambios celulares. A veces los cambios están
relacionados con una infección por VPH,
pero pueden ser causados también por otros
factores

34. Lesiones Intraepiteliales
Escamosas de BAJO
GRADO
• Se consideran anomalías leves causadas por
una infección por VPH.
• Se han observado los primeros cambios en
el tamaño y en la forma de las células.
• Las LIE de bajo grado a veces se clasifican
como displasias leves. Estas también se
pueden
clasificar
como
neoplasias
intraepiteliales de cérvix, NIC-1.

35. LIE de ALTO GRADO
• Son anomalías más graves que tienen una
probabilidad mayor de que se conviertan en
cáncer si no son tratadas.
• Hay cambios más marcados en el tamaño y
en la forma de las células anormales
(precancerosas) y que las células se ven muy
diferentes de las células normales.
• Comprenden
lesiones
con
displasia
moderada o grave y carcinoma in situ (CIS).
NIC-2, NIC-3.

36. •
NIC1 (Grado I), es el tipo de menor riesgo, representa
sólo una displasia leve o crecimiento celular
anormal y es considerado una lesión escamosa
intraepitelial de bajo grado. Se caracteriza por estar
confinado al 1/3 basal del epitelio cervical.
•
NIC2 (Grado II), es considerado una lesión escamosa
intraepitelial de alto grado y representan una
displasia moderada, confinada a los 2/3 basales del
epitelio cervical.
•
NIC3 (Grado III): en este tipo de lesión, considerada
también de alto grado, la displasia es severa y cubre
más de los 2/3 de todo el epitelio cervical, en algunos
casos incluyendo todo el grosor del revestimiento
cervical. Esta lesión es considerada como
un carcinoma in situ.

37. ASPECTOS
MACROSCÓPICOS
 Aspecto punteado rojizo: capilares dilatados
que terminan en la superficie, y sus
extremos se observan como acumulación de
puntos. Causas: NIE.

38.  Mosaico: o recuadrado o cuadriculado,
coalescencia de muchos vasos terminales
que rodean bloques de epitelio anormal que
se tiñe de blanco por el ácido acético.

39.  Leucoplasia: causas HPV, NIE queratinizado,
carcinoma queratinizante, traumatismo
crónico. Se debe tomar biopsia porque
debajo de la capa de queratina puede existir
un carcinoma.

40. Anormalidades en células glandulares:
1.Células glandulares atípicas
2.Adenocarcinoma endocervical in situ
3.Adenocarcinoma

41. CÉLULAS
GLANDULARES
ATÍPICAS
• Cuando las células glandulares no lucen
normales, pero tienen características que
impiden que se pueda tomar una decisión
clara con respecto a si son cancerosas.
• La paciente debe hacerse más pruebas si el
resultado de la citología de su cuello uterino
muestra células glandulares atípicas.

42. ADENOCARCINOMA
ENDOCERICAL IN SITU
•El adenocarcinoma in situ debe considerarse
un precursor grave del adenocarcinoma.
•Está en riesgo todo el conducto endocervical y
quizá no sea digna de confianza la
identificación de esta lesión mediante citología
o legrado endocervical

43. DIAGNOSTICO

44. PRUEBA DE
PAPANICOLAOU
Debe advertirse a las pacientes:
•No deben administrarse duchas vaginales
durante 48 horas antes de someterse a la
prueba
•No empleen cremas vaginales durante una
semana
•Deberán abstenerse del coito durante las 24
horas previas.

46. COLPOSCOPÍA

47. INSPECCIÓN VISUAL
CON ÁCIDO ACETICO

48. CERVICOGRAFÍA

50. TRATAMIENTO
DE LA NIC

51. •
•
•
•
Extirpación quirúrgica
Criocirugía
Vaporización con láser
Recientemente la resección
electroquirúrgica
• Conización
• Laser

52. LÁSER
Vaporización
Lesiones Benignas
Lesiones Premalignas
•Cervivitis
•VPH
•Quistes
•Pólipos
•Endometriosis
•Leucoplasias
•Estenosis
•Nic I
•Nic II
Cono-Biopsia
•Nic III
•Ca in situ
•Union Escamocolumnnar
No Visible
•Legrado Endocervical
Positivo

53. Fotovaporización con láser:

55. Cono de Cérvix y Fotovaporización de bordes quirúrgicos con Láser
Fotovaporización con láser:

56. REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
•
Addis, I. Hatch, K. Berek, J. (2007). Intraepithelial
Disease of the Cervix, Vagina and Vulva. In: Berek, J
and Novak, E. Berek and Novak´s Gynecology.
London: Lippincott Williams & Wilkins. P830-870
•
www.geosalud.com/VPH/informe_citologia.html
•
www.esevictoria.gov.co/sitio2/Guias_Protocolos/AP
OYO%20DIAGNOSTICO/MANUALES
%20CITOCENTRO/MANUAL%20SISTEMA%20DE
%20BETHESDA.pdf