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Lesiones pre-malignas y CACU
DR. (MI)Nelson DAVID GAMEZ CASTILLO
Histología cervical
LIE y cacu
LIE y cacu
Displasia cervical (Maduración anormal)
o Espectro de epitelios escamosos anormales,
que comprenden desde alteraciones en la
estructuración y maduración, pero bien
diferenciados, hasta epitelios con ausencia total
de diferenciación, situados en la superficie o
rellenando glándulas, pero sin invasión.
Afecta al 2% de la población general con una
incidencia de 78 y 147 por cada 100,000. Afecta
entre los 20-35 años.
Factores de riesgo
Inicio temprano de relaciones sexuales
Promiscuidad sexual
Infecciones por VPH y VHS
Tabaco
Antecedentes de NIC
Multiparidad e inmunosupresión
Etiología
Virus del papiloma humano
Virus del Herpes simple
Trichomonas
Condilomas
Espermatozoos
Virus del papiloma humano
o El 90 – 95% de los canceres escamosos del cuello uterino, 100 tipos distintos,
35 afectan la mucosa de tracto ano genital
Bajo
Condilomas
VPH 6 y 11
Alto riesgo
Ca: 31, 33, 35,
39 y 43
Mas frecuente
16 y 18
Clasificación de BETHESDA
• NIC I
• VPH 6,11
• Condiloma exofiticos o planos
Lesión intraepitelial
escamosa de bajo
• NIC II
• NIC III
• VPH 16 asociado a condiloma plano
• Carcinoma in situ
Lesión intraepitelial
escamosa de alto grado
Clasificación de NIC
NIC I
• Displasia leve
• Tercio inferior de grosor
del epitelio
NIC II
• Displasia moderada
• 1 y 2 tercios del epitelio
NIC III
• Displasia grave
• Carcinoma in situ
• Todo el espesor del
epitelio
Características de la NIC
1. Afecta solo el epitelio superficial.
2. Perdida de la estratificación y polaridad celular.
3. Ausencia de diferenciación y maduración.
4. Células escamosas de diferente tamaño y forma, con aumento núcleo-
citoplasma.
5. Aumento en el numero de mitosis y mitosis anormal.
6. Alteraciones en el núcleo.
Historia natural
Zona de
transición
Displasia
Carcinoma
in situ
Carcinoma
invasivo
50% 43-60%
NIC I → NIC II: 3-5 años
NIC I → NIC III: 7 años
NIC III → Carcinoma micro invasivo: 3 años
5% NIC III → Carcinoma invasivo: 3 años
1- Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado
NIC I
 Las células suelen aparecer sueltas con citoplasma de
aspecto maduro, núcleos mayores, uniformes
redondeados.
 Células binucleadas con grado leve de hipercromasia
nuclear.
 Se identifica coilocitos típicos.
 Edema o infiltrado.
2- Lesión intraepitelial escamosa de alto
grado
NIC II
 Gran numero de células aisladas, redondas u ovaladas con citoplasma de
apariencia inmadura o de aspecto metaplásico.
 El incremento del tamaño de los núcleos es menor que en la lesión de bajo
grado.
 Los núcleos ocupan la mitad del total del volumen celular.
 La membrana nuclear es nítida con un contorno irregular.
NIC III
 Células con anomalías con intenso grado de hipercromasia.
 Histológicamente puede ser:
• Células pequeñas
• Queratinizantes
• No queratinizantes
 El estudio de la citología vaginal, no permite precisar la
gravedad de la displasia queratinizante por lo tanto todas son
consideradas SIL de alto grado
Diferencias de los NIC
Diagnostico
Citología exfoliativa
Colposcopia
Biopsia
1- Citología exfoliativa
 Permite distinguir lesiones y su componente vírico.
 Tiene mayor sensibilidad en las lesiones de alto grado.
 Necesidad de control anual.
o
2- Colposcopia
o Un elemento clave del examen colposcópico es la
observación de las características del epitelio cervical
después de la aplicación sucesiva de solución salina
isotónica, solución de ácido acético del 3% al 5% y
solución yodoyodurada de Lugol.
Técnica con solución
salina
Prueba con acido
acético
Prueba de
Schiller(solución
yodoyodurada de
Lugol)
3- Biopsia
o Estudio histológico de exactitud
o 2 condiciones:
1. Que la toma del tejido sea adecuada.
2. Descartar otras lesiones histológicas a fines.
Se acompañara de la colposcopia para ser
dirigida y de la conizacion para casos de NIC III y
de la exceresis.
LIE y cacu
LIE y cacu
Tratamiento
LASER
 Deja intacto los tejidos
vecinos
 Edema posoperatorio
pequeño
 Aconsejable llegar a una
profundidad de 5-7 mm
 Desventaja: No se obtiene
tejido para un estudio
histológico.
Crioterapia
o Técnica de temperatura baja menor de 50 grados
punto de congelación celular.
o Poca hemorragia, mínima cicatriz.
o Desventaja: Profundidad de 5 a 6 milímetros.
o Unión escamo-cilindrica dentro del canal cervical
o Recurrencia:
o NIC I: 6.2%
o NIC II: 8.2%
o NIC III: 14.1%
Extirpación electro-quirúrgica
o El LEEP usa una corriente eléctrica pasada por un aro de
alambre delgado que sirve como cuchilla para eliminar los
tejidos afectados por la infección.
Conizacion
La conizacion consiste en la extracción
de un pedazo de tejido en forma de
cono en el lugar del cuello uterino
donde se encuentra el tejido afectado
(displasia).
La conizacion puede emplearse para
extraer un pedazo de tejido para hacer
una biopsia, pero también puede
utilizarse para el tratamiento del cáncer
incipiente del cuello uterino.
Indicaciones para Cono biopsia
Citología compatible con NIC III y colposcopia normal o pequeña biopsia
no concordante.
Citología compatible con NIC II o I persistente con colposcopia normal y
legrado endocervical negativo.
Diagnostico histológico de NIC III en pequeña biopsia y la atipia
colposcopia se extiende en conducto cervical
Diagnostico histológico de NIC III con áreas de micro invasión.
Complicaciones
o Hemorragia inmediata
o Infecciones
o Estenosis cervical
o Incidencia de aborto por insuficiencia ístmica de cuello uterino
Definición
o Alteración celular que se origina en el
epitelio del cuello del útero, inicialmente a
través de lesiones precursoras, de lenta y
progresiva evolución, que se suceden en
etapas de displasia leve, moderada y severa.
o Crecimiento incontrolado y anárquico de las
células del cuello uterino. Desarrolla la
capacidad de infiltrar órganos locales y
desarrollar crecimiento a distancia.
Segundo tipo de cáncer mas
común en mujeres
Cáncer in situ, todo el epitelio
o la mayor parte de el, sin
invasión del estroma
subyacente.
Cáncer invasor cuando el
compromiso traspasa la
membrana basal.
Epidemiologia
o A nivel mundial el cáncer del cuello uterino ocupa el cuarto lugar en la
incidencia del cáncer ginecológico en los países desarrollados.
o Estudios llevados a cabo por el Centro Nacional de Radioterapia en Managua
estiman que el cáncer cérvico-uterino se sitúa en segundo lugar como causa
de muerte.
o En cuanto al tipo histopatológico, el cáncer epidermoide se presenta en mayor
porcentaje (92%).
Factores de riesgos
Ambientales
Fumar: Dañan el ADN de las células del cuello uterino.
Infección por VPH
Dependiente del virus
Tipo viral.
Persistencia de infecciones en exámenes repetidos.
Carga viral (probable)
Otros: Edad mayor 30, deficiencia de acido fólico, multiples
parejas sexuales, sobrepeso, inicio temprano de relaciones (18),
Antecedentes familiares, multiparidad, inmunosupresión.
Infección por clamidia
Patogenia
El cáncer de cuello de útero está causado por el virus del papiloma humano (VPH), promotor
de oncogenes, cuyo ADN puede ser demostrado en casi todos los cánceres de cuello.
Desde el punto de vista genómico, el ADN del VPH se divide funcionalmente en 2 tipos de
genes: los tempranos y los tardíos
o Tempranos: son responsables de la replicación del DNA, regulación transcripcional, y
transformación del DNA de la célula infectada.
o Tardíos: codifican las proteínas de la cápside viral
Estos a su vez inactivan a los productos génicos celulares supresores de tumores p53 y pRb,
causando proliferación celular descontrolada (17, 18)
Virus papiloma humano
(VPH) es un virus DNA doble
cadena de la familia
papoviridae.
Casi todos (99,8%) los casos de cáncer de
cuello uterino se deben al virus del
papiloma humano (VPH).
Se han identificado mas de
100 genotipos.
• 5% de las mujeres con IVPH contraerán
CaCu.
• Más del 70% de las mujeres
sexualmente activas presentan IVPH.
Constituido por 8,000
nucleótidos
aproximadamente.
Incubación: 4-6
sem hasta 8
meses.
Clasificación VPH según su
potencialidad o riesgo oncogénico
BajoRiesgo
6, 11,
41, 42,
43 y 44
Riesgomedio
31, 33,
35, 39,
51 y 52
Altoriesgo
16, 18,
45 y 56
Historia natural de la enfermedad
o El 60 % de las lesiones de HPV y
NIC I (bajo grado) regresan en unos
2 a 3 años. Sólo 15% desarrolla
lesiones de mayor grado en 3 a 4
años y de este grupo entre 30 y
70% progresa en unos 10 años hacia
cáncer invasor.
Fisiopatología
En las mujeres de edad
reproductiva, UEC se
mueve hacia afuera por
influencia hormonal.
Las células escamosas
inmaduras metaplasicas
son mas vulnerables a
neoplasia
El pH acido vaginal
provoca irritación
mecánica que induce a
metaplasia escamosa.
o En las capas intermedias,
tanto células como virus se
replican en tandem, sin
haber amplificación de las
copias del virus y con poca
expresión de los genes
anteriores.
o En las capas superiores,
donde el epitelio es
diferenciado, el virus se
amplifica sin replicación
celular, llegando a haber
1000 copias del genoma
viral por célula.
o En este momento,
comienzan a expresarse los
genes de las proteínas
estructurales (L1 y L2), así
como el de la proteína E4,
produciéndose el
ensamblaje de la cápside
del virus
Anatomía fisiopatológica
o Los tumores que se originan en el ectocérvix son
habitualmente carcinomas epidermodes (75%)
o Mientras que los adenocarcinomas tienen su
epicentro más a menudo en el endocervix (15-25%).
Tipos histológicos de CACU
Carcinoma de
células escamosas
75%
Carcinoma
adenoescamoso
Sarcoma 3-5%
Adenocarcinoma
15-25%
Melanoma maligno
Carcinoma
neuroendocrino
Carcinoma de células
grandes no
queratinizante 70%
Carcinoma de células
pequeñas
Carcinoma de células
grandes queratinizante
20%
Mucinoso
Endometriode
Células claras
Mesonefrico
Seroso
Estadificación de Bethesda
Clasificación de FIGO
Estadio O
• Carcinoma in
situ, carcinoma
intraepitelial
• Asintomático
Estadio I
• El carcinoma de
estadio I se
limita
estrictamente al
cuello uterino
Estadio IA1: La invasión medida en el estroma no
supera 3 mm de profundidad y 7 mm de
diámetro.
Estadio IA2: La invasión medida en el estroma
está entre 3 y 5 mm de profundidad y no supera 7
mm de diámetro.
Estadio IB: Las lesiones clínicas se limitan al cérvix,
o las lesiones preclínicas son mayores que en el
estadio IA. Toda lesión visible incluso con una
invasión superficial es un cáncer de estadio IB.
Estadio IB1: Lesiones clínicas de tamaño máximo
de 4 cm.
Estadio IB2: Lesiones clínicas de tamaño superior a
4 cm.
LIE y cacu
EstadioII
se extiende más allá
del cérvix, pero sin
alcanzar las paredes
pelvianas. Afecta la
vagina, pero no más
allá de sus dos tercios
superiores.
EstadioIIA
Ninguna afección
parametrial evidente.
La invasión afecta los
dos tercios superiores
de la vagina.
IIA1: Menor 4cm
IIA2: Mas de 4cm
EstadioIIB
Afección parametrial
evidente, pero la
pared pelviana no
está afectada.
Estadio III
• Se extiende hacia la pared pelviana. En el examen rectal, todas la
zonas están invadidas por el cáncer entre el tumor y la pared
pelviana. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina.
III A
• Ninguna extensión en la pared pelviana, pero afección del tercio
inferior de la vagina.
IIIB
• Extensión a la pared pelviana, hidronefrosis o disfunción renal.
LIE y cacu
Estadio IV
• se extiende más
allá de la pelvis
verdadera o invade
la mucosa de la
vejiga y/o del recto.
IV A
• Extensión del
tumor a los
órganos pelvianos
cercanos.
IV B
• Extensión a los
órganos distante
LIE y cacu
LIE y cacu
Clasificación TNM
LIE y cacu
LIE y cacu
LIE y cacu
LIE y cacu
Manifestaciones Clínicas
Mayoría de las pacientes son Asintomáticas
En etapas tardía el síntomas mas precoz y característico es la
Metrorragia
Leucorrea (flujo blanquecino y viscoso fétido).
Hemorragia postcoital.
Sangrado intermenstrual.
Sangrado postmenopáusico.
Anemia ferropenica.
Dolor pélvico.
Síntoma de obstrucción urinaria
Diagnostico
1. Anamnesis.
2. Examen físico.
3. Exámenes Auxiliares:
A. Estudio de la citología cervicovaginal.
B. Colposcopia.
C. Prueba de Schiller.
D. Conizacion
E. Biopsia.
Estudios de extensión
Para todos los estadios:
o Exámenes de laboratorio: BHC, Nitrógeno de Urea, Creatinina, pruebas de función hepática, EGO, urocultivo.
o Radiografía de Tórax. ¾Ultrasonido Abdominal y Pélvico.
o Si será llevada a cirugía: TP, TPT, tipo y RH.
o Electrocardiograma y Valoración Cardiovascular si es mayor de 40 años o si tiene antecedentes de
enfermedad cardiovascular.
Estadios clínicos del II al IV:
o Urografía Excretora
o Cistoscopia.
o Rectosigmoidoscopia.
o Tomografía computarizada si es posible.
Exploración física
o Minucioso examen tacto bimanual.
o -Útero crecido: indica infiltración tumoral.
o -Útero fijo: indica infiltración tumoral de los parametrios.
Se incluirá
siempre el
tacto anal
Citología cervical
Es el método de elección y la forma sencilla para la detección oportuna del
Cáncer Cérvico Uterino. Es un examen simple, barato e inocuo
Condiciones:
o Fuera del período menstrual.
o Ausencia de metrorragias
o Ausencia de medicación tópica vaginal
o Abstenerse al coito 24 horas antes
Se realizara en todas las
mujeres entre 25 a 64 años.
3 anuales negativas: 1 cada
tres años
Muestra citológica
inadecuada; repetir en un
lapso no mayor a cuatro
semanas.
Cuando el resultado
citológico reporte
anormalidades realizar
colposcopia.
o Se recomienda citología cada año a usuarias de alto riesgo:
• Historia previa de ITS.
• Portadora de VPH o HIV.
• Fumadoras.
• Historia de múltiples parejas sexuales.
• Lesión preinvasora en cualquiera de los frotis previos.
Colposcopia
Ideada por Hinselmann en 1925, consiste en una
exploración más minuciosa del cuello del útero,
realizada por medio de u sistema óptico que
proporciona una visión estereoscópica y
aumentada.
Toma dirigida de biopsia del / las área/s
sospechosa/s de lesión.
Sensibilidad 95% Especificidad 30%.
Evalúa:
 Color de la lesión
 Patrón de los capilares
 Contorno de la supercie
 Clasifica en grados
Prueba de Schiller
o Constituye un método muy simple, al alcance del médico general, y consiste
en impregnar el cuello con solución de Lugol. Se basa en el principio de
reacción del yodo con el glucógeno que contienen las células normales del
epitelio cervicovaginal, el que en condiciones normales tomará una coloración
caoba oscuro homogénea
Conización
o Usuarias con LIE alto grado y/o:
• Microinvasión en la biopsia.
• Colposcopía insatisfactoria.
• Adenocarcinoma In Situ.
• Discrepancia entre la citología, colposcopia y la biopsia guiada.
• Legrado Endocervical (+).
Consiste en extirpar una porción del Exocervix y Endocervix, su amplitud dependera de la
anatomía cervical, extensión de la lesión, penetración en el canal cervical, sospecha de invasión y
grado de la lesión.
Procedimiento quirúrgico que tiene como finalidad extirpar del cuello un fragmento en forma de
cono.
Biopsia
o Este método se practica, sobre todo, siempre que se traten de confirmar
los resultados de los distintos métodos de diagnóstico precoz (prueba
citológica, prueba de Schiller o colposcopia); es el método que dará el
diagnóstico de certeza.
TRATAMIENTO
o Los tratamiento para el cáncer cervicouterino depende de la etapa en que se encuentra
la enfermedad, del tamaño del tumor, de la edad de la paciente, su estado de salud
general y deseo de tener hijos.
o Etapa 0
Las opciones de tratamiento para el carcinoma de células escamosas in situ incluyen
criocirugía, cirugía con láser, procedimiento de escisión electro quirúrgica.
Para las mujeres que desean tener hijos, el tratamiento con una biopsia de cono puede
ser una opción.
Etapa IA1
• Las mujeres que quieren
mantener la fertilidad:
biopsia de cono para
extraer el cáncer. La
cervicectomía radical se
prefiere si el cáncer
muestra invasión
linfovascular.
• Las mujeres que no
quieran mantener la
fertilidad: histerectomía.
Etapa IA2
• Mantener su fertilidad:
cervicectomía radical con
extirpación de los
ganglios linfáticos pélvicos
• no quieran mantener la
fertilidad: Histerectomía
radical junto con
extirpación de ganglios
linfáticos en la pelvis,
Radiación externa a la
pelvis y braquiterapia
Etapas IB y IIA
• Las principales opciones
de tratamiento
son cirugía, radiación, o
radiación administrada
con quimioterapia.
Etapa IB1 y IIA1
• El tratamiento convencional
es histerectomía radical junto
con extirpación de ganglios
linfáticos en la pelvis.
• se recomiende la
cervicectomía radical en
lugar de una histerectomía
radical si la paciente aún
quiere tener hijos.
Etapa IB2 y IIA2
• quimioterapia administrada
con la radioterapia.
• Opción es una histerectomía
radical con extirpación de los
ganglios linfáticos pélvicos.
• La quimio puede ser
cisplatino o cisplatino y
fluorouracilo. La radioterapia
incluye tanto radiación
externa como braquiterapia.
Etapas IIB, III y IVA
• La radioterapia administrada
con quimioterapia
(quimiorradiación
concurrente) es el
tratamiento recomendado.
Etapa IVB
El cáncer se ha propagado de la
pelvis a otras partes del cuerpo.
La etapa IVB del cáncer cervical
usualmente no se considera curable.
Entre las opciones de tratamiento se
encuentran la radioterapia para
aliviar los síntomas del cáncer que
se ha propagado a las áreas
cercanas al cuello uterino o a
lugares distantes (como a los
pulmones o a los huesos).
CANCER CERVICOUTERINO RECURRENTE
Si el cáncer ha vuelto en la pelvis el tratamiento puede ser uno de los siguientes
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  • 1. Lesiones pre-malignas y CACU DR. (MI)Nelson DAVID GAMEZ CASTILLO
  • 5. Displasia cervical (Maduración anormal) o Espectro de epitelios escamosos anormales, que comprenden desde alteraciones en la estructuración y maduración, pero bien diferenciados, hasta epitelios con ausencia total de diferenciación, situados en la superficie o rellenando glándulas, pero sin invasión. Afecta al 2% de la población general con una incidencia de 78 y 147 por cada 100,000. Afecta entre los 20-35 años.
  • 6. Factores de riesgo Inicio temprano de relaciones sexuales Promiscuidad sexual Infecciones por VPH y VHS Tabaco Antecedentes de NIC Multiparidad e inmunosupresión
  • 7. Etiología Virus del papiloma humano Virus del Herpes simple Trichomonas Condilomas Espermatozoos
  • 8. Virus del papiloma humano o El 90 – 95% de los canceres escamosos del cuello uterino, 100 tipos distintos, 35 afectan la mucosa de tracto ano genital Bajo Condilomas VPH 6 y 11 Alto riesgo Ca: 31, 33, 35, 39 y 43 Mas frecuente 16 y 18
  • 9. Clasificación de BETHESDA • NIC I • VPH 6,11 • Condiloma exofiticos o planos Lesión intraepitelial escamosa de bajo • NIC II • NIC III • VPH 16 asociado a condiloma plano • Carcinoma in situ Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
  • 10. Clasificación de NIC NIC I • Displasia leve • Tercio inferior de grosor del epitelio NIC II • Displasia moderada • 1 y 2 tercios del epitelio NIC III • Displasia grave • Carcinoma in situ • Todo el espesor del epitelio
  • 11. Características de la NIC 1. Afecta solo el epitelio superficial. 2. Perdida de la estratificación y polaridad celular. 3. Ausencia de diferenciación y maduración. 4. Células escamosas de diferente tamaño y forma, con aumento núcleo- citoplasma. 5. Aumento en el numero de mitosis y mitosis anormal. 6. Alteraciones en el núcleo.
  • 12. Historia natural Zona de transición Displasia Carcinoma in situ Carcinoma invasivo 50% 43-60% NIC I → NIC II: 3-5 años NIC I → NIC III: 7 años NIC III → Carcinoma micro invasivo: 3 años 5% NIC III → Carcinoma invasivo: 3 años
  • 13. 1- Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado NIC I  Las células suelen aparecer sueltas con citoplasma de aspecto maduro, núcleos mayores, uniformes redondeados.  Células binucleadas con grado leve de hipercromasia nuclear.  Se identifica coilocitos típicos.  Edema o infiltrado.
  • 14. 2- Lesión intraepitelial escamosa de alto grado NIC II  Gran numero de células aisladas, redondas u ovaladas con citoplasma de apariencia inmadura o de aspecto metaplásico.  El incremento del tamaño de los núcleos es menor que en la lesión de bajo grado.  Los núcleos ocupan la mitad del total del volumen celular.  La membrana nuclear es nítida con un contorno irregular.
  • 15. NIC III  Células con anomalías con intenso grado de hipercromasia.  Histológicamente puede ser: • Células pequeñas • Queratinizantes • No queratinizantes  El estudio de la citología vaginal, no permite precisar la gravedad de la displasia queratinizante por lo tanto todas son consideradas SIL de alto grado
  • 18. 1- Citología exfoliativa  Permite distinguir lesiones y su componente vírico.  Tiene mayor sensibilidad en las lesiones de alto grado.  Necesidad de control anual. o
  • 19. 2- Colposcopia o Un elemento clave del examen colposcópico es la observación de las características del epitelio cervical después de la aplicación sucesiva de solución salina isotónica, solución de ácido acético del 3% al 5% y solución yodoyodurada de Lugol.
  • 20. Técnica con solución salina Prueba con acido acético Prueba de Schiller(solución yodoyodurada de Lugol)
  • 21. 3- Biopsia o Estudio histológico de exactitud o 2 condiciones: 1. Que la toma del tejido sea adecuada. 2. Descartar otras lesiones histológicas a fines. Se acompañara de la colposcopia para ser dirigida y de la conizacion para casos de NIC III y de la exceresis.
  • 24. Tratamiento LASER  Deja intacto los tejidos vecinos  Edema posoperatorio pequeño  Aconsejable llegar a una profundidad de 5-7 mm  Desventaja: No se obtiene tejido para un estudio histológico.
  • 25. Crioterapia o Técnica de temperatura baja menor de 50 grados punto de congelación celular. o Poca hemorragia, mínima cicatriz. o Desventaja: Profundidad de 5 a 6 milímetros. o Unión escamo-cilindrica dentro del canal cervical o Recurrencia: o NIC I: 6.2% o NIC II: 8.2% o NIC III: 14.1%
  • 26. Extirpación electro-quirúrgica o El LEEP usa una corriente eléctrica pasada por un aro de alambre delgado que sirve como cuchilla para eliminar los tejidos afectados por la infección.
  • 27. Conizacion La conizacion consiste en la extracción de un pedazo de tejido en forma de cono en el lugar del cuello uterino donde se encuentra el tejido afectado (displasia). La conizacion puede emplearse para extraer un pedazo de tejido para hacer una biopsia, pero también puede utilizarse para el tratamiento del cáncer incipiente del cuello uterino.
  • 28. Indicaciones para Cono biopsia Citología compatible con NIC III y colposcopia normal o pequeña biopsia no concordante. Citología compatible con NIC II o I persistente con colposcopia normal y legrado endocervical negativo. Diagnostico histológico de NIC III en pequeña biopsia y la atipia colposcopia se extiende en conducto cervical Diagnostico histológico de NIC III con áreas de micro invasión.
  • 29. Complicaciones o Hemorragia inmediata o Infecciones o Estenosis cervical o Incidencia de aborto por insuficiencia ístmica de cuello uterino
  • 30. Definición o Alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero, inicialmente a través de lesiones precursoras, de lenta y progresiva evolución, que se suceden en etapas de displasia leve, moderada y severa. o Crecimiento incontrolado y anárquico de las células del cuello uterino. Desarrolla la capacidad de infiltrar órganos locales y desarrollar crecimiento a distancia. Segundo tipo de cáncer mas común en mujeres Cáncer in situ, todo el epitelio o la mayor parte de el, sin invasión del estroma subyacente. Cáncer invasor cuando el compromiso traspasa la membrana basal.
  • 31. Epidemiologia o A nivel mundial el cáncer del cuello uterino ocupa el cuarto lugar en la incidencia del cáncer ginecológico en los países desarrollados. o Estudios llevados a cabo por el Centro Nacional de Radioterapia en Managua estiman que el cáncer cérvico-uterino se sitúa en segundo lugar como causa de muerte. o En cuanto al tipo histopatológico, el cáncer epidermoide se presenta en mayor porcentaje (92%).
  • 32. Factores de riesgos Ambientales Fumar: Dañan el ADN de las células del cuello uterino. Infección por VPH Dependiente del virus Tipo viral. Persistencia de infecciones en exámenes repetidos. Carga viral (probable) Otros: Edad mayor 30, deficiencia de acido fólico, multiples parejas sexuales, sobrepeso, inicio temprano de relaciones (18), Antecedentes familiares, multiparidad, inmunosupresión. Infección por clamidia
  • 33. Patogenia El cáncer de cuello de útero está causado por el virus del papiloma humano (VPH), promotor de oncogenes, cuyo ADN puede ser demostrado en casi todos los cánceres de cuello. Desde el punto de vista genómico, el ADN del VPH se divide funcionalmente en 2 tipos de genes: los tempranos y los tardíos o Tempranos: son responsables de la replicación del DNA, regulación transcripcional, y transformación del DNA de la célula infectada. o Tardíos: codifican las proteínas de la cápside viral Estos a su vez inactivan a los productos génicos celulares supresores de tumores p53 y pRb, causando proliferación celular descontrolada (17, 18)
  • 34. Virus papiloma humano (VPH) es un virus DNA doble cadena de la familia papoviridae. Casi todos (99,8%) los casos de cáncer de cuello uterino se deben al virus del papiloma humano (VPH). Se han identificado mas de 100 genotipos. • 5% de las mujeres con IVPH contraerán CaCu. • Más del 70% de las mujeres sexualmente activas presentan IVPH. Constituido por 8,000 nucleótidos aproximadamente. Incubación: 4-6 sem hasta 8 meses.
  • 35. Clasificación VPH según su potencialidad o riesgo oncogénico BajoRiesgo 6, 11, 41, 42, 43 y 44 Riesgomedio 31, 33, 35, 39, 51 y 52 Altoriesgo 16, 18, 45 y 56
  • 36. Historia natural de la enfermedad o El 60 % de las lesiones de HPV y NIC I (bajo grado) regresan en unos 2 a 3 años. Sólo 15% desarrolla lesiones de mayor grado en 3 a 4 años y de este grupo entre 30 y 70% progresa en unos 10 años hacia cáncer invasor.
  • 37. Fisiopatología En las mujeres de edad reproductiva, UEC se mueve hacia afuera por influencia hormonal. Las células escamosas inmaduras metaplasicas son mas vulnerables a neoplasia El pH acido vaginal provoca irritación mecánica que induce a metaplasia escamosa.
  • 38. o En las capas intermedias, tanto células como virus se replican en tandem, sin haber amplificación de las copias del virus y con poca expresión de los genes anteriores. o En las capas superiores, donde el epitelio es diferenciado, el virus se amplifica sin replicación celular, llegando a haber 1000 copias del genoma viral por célula. o En este momento, comienzan a expresarse los genes de las proteínas estructurales (L1 y L2), así como el de la proteína E4, produciéndose el ensamblaje de la cápside del virus
  • 39. Anatomía fisiopatológica o Los tumores que se originan en el ectocérvix son habitualmente carcinomas epidermodes (75%) o Mientras que los adenocarcinomas tienen su epicentro más a menudo en el endocervix (15-25%).
  • 40. Tipos histológicos de CACU Carcinoma de células escamosas 75% Carcinoma adenoescamoso Sarcoma 3-5% Adenocarcinoma 15-25% Melanoma maligno Carcinoma neuroendocrino Carcinoma de células grandes no queratinizante 70% Carcinoma de células pequeñas Carcinoma de células grandes queratinizante 20% Mucinoso Endometriode Células claras Mesonefrico Seroso
  • 42. Clasificación de FIGO Estadio O • Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial • Asintomático Estadio I • El carcinoma de estadio I se limita estrictamente al cuello uterino Estadio IA1: La invasión medida en el estroma no supera 3 mm de profundidad y 7 mm de diámetro. Estadio IA2: La invasión medida en el estroma está entre 3 y 5 mm de profundidad y no supera 7 mm de diámetro. Estadio IB: Las lesiones clínicas se limitan al cérvix, o las lesiones preclínicas son mayores que en el estadio IA. Toda lesión visible incluso con una invasión superficial es un cáncer de estadio IB. Estadio IB1: Lesiones clínicas de tamaño máximo de 4 cm. Estadio IB2: Lesiones clínicas de tamaño superior a 4 cm.
  • 44. EstadioII se extiende más allá del cérvix, pero sin alcanzar las paredes pelvianas. Afecta la vagina, pero no más allá de sus dos tercios superiores. EstadioIIA Ninguna afección parametrial evidente. La invasión afecta los dos tercios superiores de la vagina. IIA1: Menor 4cm IIA2: Mas de 4cm EstadioIIB Afección parametrial evidente, pero la pared pelviana no está afectada.
  • 45. Estadio III • Se extiende hacia la pared pelviana. En el examen rectal, todas la zonas están invadidas por el cáncer entre el tumor y la pared pelviana. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. III A • Ninguna extensión en la pared pelviana, pero afección del tercio inferior de la vagina. IIIB • Extensión a la pared pelviana, hidronefrosis o disfunción renal.
  • 47. Estadio IV • se extiende más allá de la pelvis verdadera o invade la mucosa de la vejiga y/o del recto. IV A • Extensión del tumor a los órganos pelvianos cercanos. IV B • Extensión a los órganos distante
  • 55. Manifestaciones Clínicas Mayoría de las pacientes son Asintomáticas En etapas tardía el síntomas mas precoz y característico es la Metrorragia Leucorrea (flujo blanquecino y viscoso fétido). Hemorragia postcoital. Sangrado intermenstrual. Sangrado postmenopáusico. Anemia ferropenica. Dolor pélvico. Síntoma de obstrucción urinaria
  • 56. Diagnostico 1. Anamnesis. 2. Examen físico. 3. Exámenes Auxiliares: A. Estudio de la citología cervicovaginal. B. Colposcopia. C. Prueba de Schiller. D. Conizacion E. Biopsia.
  • 57. Estudios de extensión Para todos los estadios: o Exámenes de laboratorio: BHC, Nitrógeno de Urea, Creatinina, pruebas de función hepática, EGO, urocultivo. o Radiografía de Tórax. ¾Ultrasonido Abdominal y Pélvico. o Si será llevada a cirugía: TP, TPT, tipo y RH. o Electrocardiograma y Valoración Cardiovascular si es mayor de 40 años o si tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular. Estadios clínicos del II al IV: o Urografía Excretora o Cistoscopia. o Rectosigmoidoscopia. o Tomografía computarizada si es posible.
  • 58. Exploración física o Minucioso examen tacto bimanual. o -Útero crecido: indica infiltración tumoral. o -Útero fijo: indica infiltración tumoral de los parametrios. Se incluirá siempre el tacto anal
  • 59. Citología cervical Es el método de elección y la forma sencilla para la detección oportuna del Cáncer Cérvico Uterino. Es un examen simple, barato e inocuo Condiciones: o Fuera del período menstrual. o Ausencia de metrorragias o Ausencia de medicación tópica vaginal o Abstenerse al coito 24 horas antes Se realizara en todas las mujeres entre 25 a 64 años. 3 anuales negativas: 1 cada tres años Muestra citológica inadecuada; repetir en un lapso no mayor a cuatro semanas. Cuando el resultado citológico reporte anormalidades realizar colposcopia.
  • 60. o Se recomienda citología cada año a usuarias de alto riesgo: • Historia previa de ITS. • Portadora de VPH o HIV. • Fumadoras. • Historia de múltiples parejas sexuales. • Lesión preinvasora en cualquiera de los frotis previos.
  • 61. Colposcopia Ideada por Hinselmann en 1925, consiste en una exploración más minuciosa del cuello del útero, realizada por medio de u sistema óptico que proporciona una visión estereoscópica y aumentada. Toma dirigida de biopsia del / las área/s sospechosa/s de lesión. Sensibilidad 95% Especificidad 30%. Evalúa:  Color de la lesión  Patrón de los capilares  Contorno de la supercie  Clasifica en grados
  • 62. Prueba de Schiller o Constituye un método muy simple, al alcance del médico general, y consiste en impregnar el cuello con solución de Lugol. Se basa en el principio de reacción del yodo con el glucógeno que contienen las células normales del epitelio cervicovaginal, el que en condiciones normales tomará una coloración caoba oscuro homogénea
  • 63. Conización o Usuarias con LIE alto grado y/o: • Microinvasión en la biopsia. • Colposcopía insatisfactoria. • Adenocarcinoma In Situ. • Discrepancia entre la citología, colposcopia y la biopsia guiada. • Legrado Endocervical (+). Consiste en extirpar una porción del Exocervix y Endocervix, su amplitud dependera de la anatomía cervical, extensión de la lesión, penetración en el canal cervical, sospecha de invasión y grado de la lesión. Procedimiento quirúrgico que tiene como finalidad extirpar del cuello un fragmento en forma de cono.
  • 64. Biopsia o Este método se practica, sobre todo, siempre que se traten de confirmar los resultados de los distintos métodos de diagnóstico precoz (prueba citológica, prueba de Schiller o colposcopia); es el método que dará el diagnóstico de certeza.
  • 65. TRATAMIENTO o Los tratamiento para el cáncer cervicouterino depende de la etapa en que se encuentra la enfermedad, del tamaño del tumor, de la edad de la paciente, su estado de salud general y deseo de tener hijos. o Etapa 0 Las opciones de tratamiento para el carcinoma de células escamosas in situ incluyen criocirugía, cirugía con láser, procedimiento de escisión electro quirúrgica. Para las mujeres que desean tener hijos, el tratamiento con una biopsia de cono puede ser una opción.
  • 66. Etapa IA1 • Las mujeres que quieren mantener la fertilidad: biopsia de cono para extraer el cáncer. La cervicectomía radical se prefiere si el cáncer muestra invasión linfovascular. • Las mujeres que no quieran mantener la fertilidad: histerectomía. Etapa IA2 • Mantener su fertilidad: cervicectomía radical con extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos • no quieran mantener la fertilidad: Histerectomía radical junto con extirpación de ganglios linfáticos en la pelvis, Radiación externa a la pelvis y braquiterapia Etapas IB y IIA • Las principales opciones de tratamiento son cirugía, radiación, o radiación administrada con quimioterapia.
  • 67. Etapa IB1 y IIA1 • El tratamiento convencional es histerectomía radical junto con extirpación de ganglios linfáticos en la pelvis. • se recomiende la cervicectomía radical en lugar de una histerectomía radical si la paciente aún quiere tener hijos. Etapa IB2 y IIA2 • quimioterapia administrada con la radioterapia. • Opción es una histerectomía radical con extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos. • La quimio puede ser cisplatino o cisplatino y fluorouracilo. La radioterapia incluye tanto radiación externa como braquiterapia. Etapas IIB, III y IVA • La radioterapia administrada con quimioterapia (quimiorradiación concurrente) es el tratamiento recomendado.
  • 68. Etapa IVB El cáncer se ha propagado de la pelvis a otras partes del cuerpo. La etapa IVB del cáncer cervical usualmente no se considera curable. Entre las opciones de tratamiento se encuentran la radioterapia para aliviar los síntomas del cáncer que se ha propagado a las áreas cercanas al cuello uterino o a lugares distantes (como a los pulmones o a los huesos).
  • 69. CANCER CERVICOUTERINO RECURRENTE Si el cáncer ha vuelto en la pelvis el tratamiento puede ser uno de los siguientes  Radioterapia combinada con quimioterapia.  Quimioterapia para aliviar los síntomas ocasionados por el cáncer