Lesiones pre-maligna y CACU

1. Lesiones pre-malignas y CACU
DR. (MI)Nelson DAVID GAMEZ CASTILLO

2. Histología cervical

5. Displasia cervical (Maduración anormal)
o Espectro de epitelios escamosos anormales,
que comprenden desde alteraciones en la
estructuración y maduración, pero bien
diferenciados, hasta epitelios con ausencia total
de diferenciación, situados en la superficie o
rellenando glándulas, pero sin invasión.
Afecta al 2% de la población general con una
incidencia de 78 y 147 por cada 100,000. Afecta
entre los 20-35 años.

6. Factores de riesgo
Inicio temprano de relaciones sexuales
Promiscuidad sexual
Infecciones por VPH y VHS
Tabaco
Antecedentes de NIC
Multiparidad e inmunosupresión

7. Etiología
Virus del papiloma humano
Virus del Herpes simple
Trichomonas
Condilomas
Espermatozoos

8. Virus del papiloma humano
o El 90 – 95% de los canceres escamosos del cuello uterino, 100 tipos distintos,
35 afectan la mucosa de tracto ano genital
Bajo
Condilomas
VPH 6 y 11
Alto riesgo
Ca: 31, 33, 35,
39 y 43
Mas frecuente
16 y 18

9. Clasificación de BETHESDA
• NIC I
• VPH 6,11
• Condiloma exofiticos o planos
Lesión intraepitelial
escamosa de bajo
• NIC II
• NIC III
• VPH 16 asociado a condiloma plano
• Carcinoma in situ
Lesión intraepitelial
escamosa de alto grado

10. Clasificación de NIC
NIC I
• Displasia leve
• Tercio inferior de grosor
del epitelio
NIC II
• Displasia moderada
• 1 y 2 tercios del epitelio
NIC III
• Displasia grave
• Carcinoma in situ
• Todo el espesor del
epitelio

11. Características de la NIC
1. Afecta solo el epitelio superficial.
2. Perdida de la estratificación y polaridad celular.
3. Ausencia de diferenciación y maduración.
4. Células escamosas de diferente tamaño y forma, con aumento núcleo-
citoplasma.
5. Aumento en el numero de mitosis y mitosis anormal.
6. Alteraciones en el núcleo.

12. Historia natural
Zona de
transición
Displasia
Carcinoma
in situ
Carcinoma
invasivo
50% 43-60%
NIC I → NIC II: 3-5 años
NIC I → NIC III: 7 años
NIC III → Carcinoma micro invasivo: 3 años
5% NIC III → Carcinoma invasivo: 3 años

13. 1- Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado
NIC I
 Las células suelen aparecer sueltas con citoplasma de
aspecto maduro, núcleos mayores, uniformes
redondeados.
 Células binucleadas con grado leve de hipercromasia
nuclear.
 Se identifica coilocitos típicos.
 Edema o infiltrado.

14. 2- Lesión intraepitelial escamosa de alto
grado
NIC II
 Gran numero de células aisladas, redondas u ovaladas con citoplasma de
apariencia inmadura o de aspecto metaplásico.
 El incremento del tamaño de los núcleos es menor que en la lesión de bajo
grado.
 Los núcleos ocupan la mitad del total del volumen celular.
 La membrana nuclear es nítida con un contorno irregular.

15. NIC III
 Células con anomalías con intenso grado de hipercromasia.
 Histológicamente puede ser:
• Células pequeñas
• Queratinizantes
• No queratinizantes
 El estudio de la citología vaginal, no permite precisar la
gravedad de la displasia queratinizante por lo tanto todas son
consideradas SIL de alto grado

16. Diferencias de los NIC

17. Diagnostico
Citología exfoliativa
Colposcopia
Biopsia

18. 1- Citología exfoliativa
 Permite distinguir lesiones y su componente vírico.
 Tiene mayor sensibilidad en las lesiones de alto grado.
 Necesidad de control anual.
o

19. 2- Colposcopia
o Un elemento clave del examen colposcópico es la
observación de las características del epitelio cervical
después de la aplicación sucesiva de solución salina
isotónica, solución de ácido acético del 3% al 5% y
solución yodoyodurada de Lugol.

20. Técnica con solución
salina
Prueba con acido
acético
Prueba de
Schiller(solución
yodoyodurada de
Lugol)

21. 3- Biopsia
o Estudio histológico de exactitud
o 2 condiciones:
1. Que la toma del tejido sea adecuada.
2. Descartar otras lesiones histológicas a fines.
Se acompañara de la colposcopia para ser
dirigida y de la conizacion para casos de NIC III y
de la exceresis.

24. Tratamiento
LASER
 Deja intacto los tejidos
vecinos
 Edema posoperatorio
pequeño
 Aconsejable llegar a una
profundidad de 5-7 mm
 Desventaja: No se obtiene
tejido para un estudio
histológico.

25. Crioterapia
o Técnica de temperatura baja menor de 50 grados
punto de congelación celular.
o Poca hemorragia, mínima cicatriz.
o Desventaja: Profundidad de 5 a 6 milímetros.
o Unión escamo-cilindrica dentro del canal cervical
o Recurrencia:
o NIC I: 6.2%
o NIC II: 8.2%
o NIC III: 14.1%

26. Extirpación electro-quirúrgica
o El LEEP usa una corriente eléctrica pasada por un aro de
alambre delgado que sirve como cuchilla para eliminar los
tejidos afectados por la infección.

27. Conizacion
La conizacion consiste en la extracción
de un pedazo de tejido en forma de
cono en el lugar del cuello uterino
donde se encuentra el tejido afectado
(displasia).
La conizacion puede emplearse para
extraer un pedazo de tejido para hacer
una biopsia, pero también puede
utilizarse para el tratamiento del cáncer
incipiente del cuello uterino.

28. Indicaciones para Cono biopsia
Citología compatible con NIC III y colposcopia normal o pequeña biopsia
no concordante.
Citología compatible con NIC II o I persistente con colposcopia normal y
legrado endocervical negativo.
Diagnostico histológico de NIC III en pequeña biopsia y la atipia
colposcopia se extiende en conducto cervical
Diagnostico histológico de NIC III con áreas de micro invasión.

29. Complicaciones
o Hemorragia inmediata
o Infecciones
o Estenosis cervical
o Incidencia de aborto por insuficiencia ístmica de cuello uterino

30. Definición
o Alteración celular que se origina en el
epitelio del cuello del útero, inicialmente a
través de lesiones precursoras, de lenta y
progresiva evolución, que se suceden en
etapas de displasia leve, moderada y severa.
o Crecimiento incontrolado y anárquico de las
células del cuello uterino. Desarrolla la
capacidad de infiltrar órganos locales y
desarrollar crecimiento a distancia.
Segundo tipo de cáncer mas
común en mujeres
Cáncer in situ, todo el epitelio
o la mayor parte de el, sin
invasión del estroma
subyacente.
Cáncer invasor cuando el
compromiso traspasa la
membrana basal.

31. Epidemiologia
o A nivel mundial el cáncer del cuello uterino ocupa el cuarto lugar en la
incidencia del cáncer ginecológico en los países desarrollados.
o Estudios llevados a cabo por el Centro Nacional de Radioterapia en Managua
estiman que el cáncer cérvico-uterino se sitúa en segundo lugar como causa
de muerte.
o En cuanto al tipo histopatológico, el cáncer epidermoide se presenta en mayor
porcentaje (92%).

32. Factores de riesgos
Ambientales
Fumar: Dañan el ADN de las células del cuello uterino.
Infección por VPH
Dependiente del virus
Tipo viral.
Persistencia de infecciones en exámenes repetidos.
Carga viral (probable)
Otros: Edad mayor 30, deficiencia de acido fólico, multiples
parejas sexuales, sobrepeso, inicio temprano de relaciones (18),
Antecedentes familiares, multiparidad, inmunosupresión.
Infección por clamidia

33. Patogenia
El cáncer de cuello de útero está causado por el virus del papiloma humano (VPH), promotor
de oncogenes, cuyo ADN puede ser demostrado en casi todos los cánceres de cuello.
Desde el punto de vista genómico, el ADN del VPH se divide funcionalmente en 2 tipos de
genes: los tempranos y los tardíos
o Tempranos: son responsables de la replicación del DNA, regulación transcripcional, y
transformación del DNA de la célula infectada.
o Tardíos: codifican las proteínas de la cápside viral
Estos a su vez inactivan a los productos génicos celulares supresores de tumores p53 y pRb,
causando proliferación celular descontrolada (17, 18)

34. Virus papiloma humano
(VPH) es un virus DNA doble
cadena de la familia
papoviridae.
Casi todos (99,8%) los casos de cáncer de
cuello uterino se deben al virus del
papiloma humano (VPH).
Se han identificado mas de
100 genotipos.
• 5% de las mujeres con IVPH contraerán
CaCu.
• Más del 70% de las mujeres
sexualmente activas presentan IVPH.
Constituido por 8,000
nucleótidos
aproximadamente.
Incubación: 4-6
sem hasta 8
meses.

35. Clasificación VPH según su
potencialidad o riesgo oncogénico
BajoRiesgo
6, 11,
41, 42,
43 y 44
Riesgomedio
31, 33,
35, 39,
51 y 52
Altoriesgo
16, 18,
45 y 56

36. Historia natural de la enfermedad
o El 60 % de las lesiones de HPV y
NIC I (bajo grado) regresan en unos
2 a 3 años. Sólo 15% desarrolla
lesiones de mayor grado en 3 a 4
años y de este grupo entre 30 y
70% progresa en unos 10 años hacia
cáncer invasor.

37. Fisiopatología
En las mujeres de edad
reproductiva, UEC se
mueve hacia afuera por
influencia hormonal.
Las células escamosas
inmaduras metaplasicas
son mas vulnerables a
neoplasia
El pH acido vaginal
provoca irritación
mecánica que induce a
metaplasia escamosa.

38. o En las capas intermedias,
tanto células como virus se
replican en tandem, sin
haber amplificación de las
copias del virus y con poca
expresión de los genes
anteriores.
o En las capas superiores,
donde el epitelio es
diferenciado, el virus se
amplifica sin replicación
celular, llegando a haber
1000 copias del genoma
viral por célula.
o En este momento,
comienzan a expresarse los
genes de las proteínas
estructurales (L1 y L2), así
como el de la proteína E4,
produciéndose el
ensamblaje de la cápside
del virus

39. Anatomía fisiopatológica
o Los tumores que se originan en el ectocérvix son
habitualmente carcinomas epidermodes (75%)
o Mientras que los adenocarcinomas tienen su
epicentro más a menudo en el endocervix (15-25%).

40. Tipos histológicos de CACU
Carcinoma de
células escamosas
75%
Carcinoma
adenoescamoso
Sarcoma 3-5%
Adenocarcinoma
15-25%
Melanoma maligno
Carcinoma
neuroendocrino
Carcinoma de células
grandes no
queratinizante 70%
Carcinoma de células
pequeñas
Carcinoma de células
grandes queratinizante
20%
Mucinoso
Endometriode
Células claras
Mesonefrico
Seroso

41. Estadificación de Bethesda

42. Clasificación de FIGO
Estadio O
• Carcinoma in
situ, carcinoma
intraepitelial
• Asintomático
Estadio I
• El carcinoma de
estadio I se
limita
estrictamente al
cuello uterino
Estadio IA1: La invasión medida en el estroma no
supera 3 mm de profundidad y 7 mm de
diámetro.
Estadio IA2: La invasión medida en el estroma
está entre 3 y 5 mm de profundidad y no supera 7
mm de diámetro.
Estadio IB: Las lesiones clínicas se limitan al cérvix,
o las lesiones preclínicas son mayores que en el
estadio IA. Toda lesión visible incluso con una
invasión superficial es un cáncer de estadio IB.
Estadio IB1: Lesiones clínicas de tamaño máximo
de 4 cm.
Estadio IB2: Lesiones clínicas de tamaño superior a
4 cm.

44. EstadioII
se extiende más allá
del cérvix, pero sin
alcanzar las paredes
pelvianas. Afecta la
vagina, pero no más
allá de sus dos tercios
superiores.
EstadioIIA
Ninguna afección
parametrial evidente.
La invasión afecta los
dos tercios superiores
de la vagina.
IIA1: Menor 4cm
IIA2: Mas de 4cm
EstadioIIB
Afección parametrial
evidente, pero la
pared pelviana no
está afectada.

45. Estadio III
• Se extiende hacia la pared pelviana. En el examen rectal, todas la
zonas están invadidas por el cáncer entre el tumor y la pared
pelviana. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina.
III A
• Ninguna extensión en la pared pelviana, pero afección del tercio
inferior de la vagina.
IIIB
• Extensión a la pared pelviana, hidronefrosis o disfunción renal.

47. Estadio IV
• se extiende más
allá de la pelvis
verdadera o invade
la mucosa de la
vejiga y/o del recto.
IV A
• Extensión del
tumor a los
órganos pelvianos
cercanos.
IV B
• Extensión a los
órganos distante

50. Clasificación TNM

55. Manifestaciones Clínicas
Mayoría de las pacientes son Asintomáticas
En etapas tardía el síntomas mas precoz y característico es la
Metrorragia
Leucorrea (flujo blanquecino y viscoso fétido).
Hemorragia postcoital.
Sangrado intermenstrual.
Sangrado postmenopáusico.
Anemia ferropenica.
Dolor pélvico.
Síntoma de obstrucción urinaria

56. Diagnostico
1. Anamnesis.
2. Examen físico.
3. Exámenes Auxiliares:
A. Estudio de la citología cervicovaginal.
B. Colposcopia.
C. Prueba de Schiller.
D. Conizacion
E. Biopsia.

57. Estudios de extensión
Para todos los estadios:
o Exámenes de laboratorio: BHC, Nitrógeno de Urea, Creatinina, pruebas de función hepática, EGO, urocultivo.
o Radiografía de Tórax. ¾Ultrasonido Abdominal y Pélvico.
o Si será llevada a cirugía: TP, TPT, tipo y RH.
o Electrocardiograma y Valoración Cardiovascular si es mayor de 40 años o si tiene antecedentes de
enfermedad cardiovascular.
Estadios clínicos del II al IV:
o Urografía Excretora
o Cistoscopia.
o Rectosigmoidoscopia.
o Tomografía computarizada si es posible.

58. Exploración física
o Minucioso examen tacto bimanual.
o -Útero crecido: indica infiltración tumoral.
o -Útero fijo: indica infiltración tumoral de los parametrios.
Se incluirá
siempre el
tacto anal

59. Citología cervical
Es el método de elección y la forma sencilla para la detección oportuna del
Cáncer Cérvico Uterino. Es un examen simple, barato e inocuo
Condiciones:
o Fuera del período menstrual.
o Ausencia de metrorragias
o Ausencia de medicación tópica vaginal
o Abstenerse al coito 24 horas antes
Se realizara en todas las
mujeres entre 25 a 64 años.
3 anuales negativas: 1 cada
tres años
Muestra citológica
inadecuada; repetir en un
lapso no mayor a cuatro
semanas.
Cuando el resultado
citológico reporte
anormalidades realizar
colposcopia.

60. o Se recomienda citología cada año a usuarias de alto riesgo:
• Historia previa de ITS.
• Portadora de VPH o HIV.
• Fumadoras.
• Historia de múltiples parejas sexuales.
• Lesión preinvasora en cualquiera de los frotis previos.

61. Colposcopia
Ideada por Hinselmann en 1925, consiste en una
exploración más minuciosa del cuello del útero,
realizada por medio de u sistema óptico que
proporciona una visión estereoscópica y
aumentada.
Toma dirigida de biopsia del / las área/s
sospechosa/s de lesión.
Sensibilidad 95% Especificidad 30%.
Evalúa:
 Color de la lesión
 Patrón de los capilares
 Contorno de la supercie
 Clasifica en grados

62. Prueba de Schiller
o Constituye un método muy simple, al alcance del médico general, y consiste
en impregnar el cuello con solución de Lugol. Se basa en el principio de
reacción del yodo con el glucógeno que contienen las células normales del
epitelio cervicovaginal, el que en condiciones normales tomará una coloración
caoba oscuro homogénea

63. Conización
o Usuarias con LIE alto grado y/o:
• Microinvasión en la biopsia.
• Colposcopía insatisfactoria.
• Adenocarcinoma In Situ.
• Discrepancia entre la citología, colposcopia y la biopsia guiada.
• Legrado Endocervical (+).
Consiste en extirpar una porción del Exocervix y Endocervix, su amplitud dependera de la
anatomía cervical, extensión de la lesión, penetración en el canal cervical, sospecha de invasión y
grado de la lesión.
Procedimiento quirúrgico que tiene como finalidad extirpar del cuello un fragmento en forma de
cono.

64. Biopsia
o Este método se practica, sobre todo, siempre que se traten de confirmar
los resultados de los distintos métodos de diagnóstico precoz (prueba
citológica, prueba de Schiller o colposcopia); es el método que dará el
diagnóstico de certeza.

65. TRATAMIENTO
o Los tratamiento para el cáncer cervicouterino depende de la etapa en que se encuentra
la enfermedad, del tamaño del tumor, de la edad de la paciente, su estado de salud
general y deseo de tener hijos.
o Etapa 0
Las opciones de tratamiento para el carcinoma de células escamosas in situ incluyen
criocirugía, cirugía con láser, procedimiento de escisión electro quirúrgica.
Para las mujeres que desean tener hijos, el tratamiento con una biopsia de cono puede
ser una opción.

66. Etapa IA1
• Las mujeres que quieren
mantener la fertilidad:
biopsia de cono para
extraer el cáncer. La
cervicectomía radical se
prefiere si el cáncer
muestra invasión
linfovascular.
• Las mujeres que no
quieran mantener la
fertilidad: histerectomía.
Etapa IA2
• Mantener su fertilidad:
cervicectomía radical con
extirpación de los
ganglios linfáticos pélvicos
• no quieran mantener la
fertilidad: Histerectomía
radical junto con
extirpación de ganglios
linfáticos en la pelvis,
Radiación externa a la
pelvis y braquiterapia
Etapas IB y IIA
• Las principales opciones
de tratamiento
son cirugía, radiación, o
radiación administrada
con quimioterapia.

67. Etapa IB1 y IIA1
• El tratamiento convencional
es histerectomía radical junto
con extirpación de ganglios
linfáticos en la pelvis.
• se recomiende la
cervicectomía radical en
lugar de una histerectomía
radical si la paciente aún
quiere tener hijos.
Etapa IB2 y IIA2
• quimioterapia administrada
con la radioterapia.
• Opción es una histerectomía
radical con extirpación de los
ganglios linfáticos pélvicos.
• La quimio puede ser
cisplatino o cisplatino y
fluorouracilo. La radioterapia
incluye tanto radiación
externa como braquiterapia.
Etapas IIB, III y IVA
• La radioterapia administrada
con quimioterapia
(quimiorradiación
concurrente) es el
tratamiento recomendado.

68. Etapa IVB
El cáncer se ha propagado de la
pelvis a otras partes del cuerpo.
La etapa IVB del cáncer cervical
usualmente no se considera curable.
Entre las opciones de tratamiento se
encuentran la radioterapia para
aliviar los síntomas del cáncer que
se ha propagado a las áreas
cercanas al cuello uterino o a
lugares distantes (como a los
pulmones o a los huesos).

69. CANCER CERVICOUTERINO RECURRENTE
Si el cáncer ha vuelto en la pelvis el tratamiento puede ser uno de los siguientes
 Radioterapia combinada con quimioterapia.
 Quimioterapia para aliviar los síntomas ocasionados por el cáncer

70. Clasificación de Kamura: Pronostico